Прямая кишка (rectum)

Общія замѣчанія о прямой кишкѣ. Rectum представляетъ собою въ качествѣ конечной части кишечника «каловую кишку» (ampulla), которая переходитъ въ щелевидный каналъ, расширяющійся при испражненіи — pars analis recti — и открывается у задняго прохода (anus).

Граница между прямой кишкой и colon sigmoideum находится тамъ, гдѣ mesocolon sigmoideum кончается п вслѣдствіе этого часть задней стѣнки кишки соприкасается непосредственно съ соединительной тканью, покрывающей переднюю вогнутую поверхность крестцовой кости. Это мѣсто находится на уровнѣ тѣла III сакральнаго позвонка. Mesorectum такимъ образомъ отсутствуетъ, такъ какъ вся та часть кишки, которая прикрѣплена перитонеальной дупликатурой къ передней поверхности sacri, должна быть отнесена къ colon sigmoideum.

Mesocolon sigmoideum подходитъ къ sacrum (рис. 426) у promontorium и направляется отсюда медіанно и книзу по передней поверхности обоихъ первыхъ сакральныхъ позвонковъ, становится постепенно уже и совершенно прекращается у III сакральнаго позвонка, при чемъ брюшинные листки расходятся и освобождаютъ все болѣе увеличивающуюся книзу часть задней кишечной стѣнки. Строго говоря слѣдовало бы отнести къ тазовымъ внутренностямъ также и нижнюю часть coli sigmoidei, отъ promontorium до III сакральнаго позвонка; и въ дѣйствительности многими (также В. N.A.) границей между rectum и colon sigmoideum считается то мѣсто, гдѣ mesocolon sigmoideum подходитъ слѣва отъ медіанной плоскости къ promontorium, и такимъ образомъ можно послѣдовательно говорить и о mesorectum. Однако такое подраздѣленіе не соотвѣтствуетъ ни разнообразію въ структурѣ этихъ частей кишечника, ни ихъ функціи. Существеннымъ признакомъ coli sigmoidei является его подвижность благодаря образованію «meso». Особенностью прямой кишки, по крайней мѣрѣ ампуллы, является растяжимость, которая не увеличивается съ развитіемъ mesorecti и не уменьшается рыхлой соединительной тканью, съ которой граничитъ задняя стѣнка кишки. Слѣдовательно, и съ точки зрѣнія практика цѣлесообразнѣе считать верхней границей части кишечника, служащей «каловой кишкой», III сакральный позвонокъ, а не ту произвольную границу, которою считаютъ мѣстомъ перехода mesosigmoidei на стѣнку малаго таза.

Прямая кишка, видъ сбоку. Ampulla — синяго цвѣта, pars analis — зелен, цвѣта. Линія перехода брюшины на ампуллу. Послѣдняя сильно растянута каловыми массами.

Подраздѣленіе recti. Rectum, длиною 12—14 см., простирается отъ передней поверхности тѣла III сакральнаго позвонка до задняго прохода и распадается на два отдѣла, отличающіеся другъ отъ друга своей структурой, функціей и положеніемъ. Верхній отдѣлъ — ampulla recti, является настоящимъ резервуаромъ для каловыхъ массъ и обладаетъ значительной расширяемостью. Нижній отдѣлъ — pars analis recti зіяетъ только при дефекаціи, въ остальное же время она представляетъ собою сагиттальную щель, стѣнки которой прилегаютъ другъ къ другу. Понятно, что этотъ фактъ виденъ только на фронтальныхъ разрѣзахъ, на сагиттальныхъ же (рис. 430 у мужчины и соотвѣтствующій рис. 477, у женщины) разрѣзахъ просвѣтъ partis analis переходитъ просто въ просвѣтъ ампуллы.

Также съ точки зрѣнія топографа-анатома — упомянутое подраздѣленіе прямой кишки на два отдѣла правильно постолько, посколько ампулла расположена надъ diaphragma pelvis, т. е. въ cavum pelvis proprium, между тѣмъ какъ pars analis recti лежитъ въ cavum pelvis subcutaneum (= regio perinealis). Слѣдовательно подраздѣленіе recti на pars pelvina и pars perinealis recti вполнѣ сходится съ подраздѣленіемъ его согласно функціи и морфологіи кишки на ampulla и pars analis recti. Третье подраздѣленіе, исходящее изъ направленія recti, различаетъ flexuram sacral, recti и flexuram perineal, recti. Первая направляется по передней поверхности sacri и копчика впередъ и кончается на 2 см. выше конца копчика; дуга flexurae изогнута кзади, такъ что вогнутая сторона ея обращена къ symphysis. При прохожденіи черезъ діафрагму таза прямая кишка обращается кзади и образуетъ болѣе короткую дугу, вогнутая сторона которой обращена кзади и кверху (flexura perinealis).

Такимъ образомъ подраздѣленія recti, исходящія изъ физіологической, топографо-анатомиской и часто описательной точекъ зрѣнія вполнѣ совпадаютъ. Ampulla recti = pars pelvina = flexura sacralis; pars analis recti = pars perinealis = flexura perinealis.

Кромѣ разницы въ растяжимости, въ положеніи по отношенію къ діафрагмѣ таза и въ направленіи обоихъ отдѣловъ recti — имѣются еще различія въ структурѣ. Стѣнка ампуллы образуетъ plicas transversales recti (раньше назывались неправильно «клапанами» прямой кишки), которыя идутъ въ 2—3 мѣстахъ поперекъ или косо и вдаются въ просвѣтъ кишки. Plicae эти —- не обыкновенныя складки слизистой оболочки, а постоянныя образованія, изъ которыхъ одна, начинаясь на правой сторонѣ ампуллы, расположена сантим, на 6 надъ анальнымъ отверстіемъ и отличается своей значительной высотой и плотностью. Она изображена на медіанномъ сагиттальномъ разрѣзѣ черезъ мужской тазъ (рис. 430). Plicae transversales обязаны своимъ происхожденіемъ тому обстоятельству, что rectum обладалъ первоначально, подобно ободочной кишкѣ, сильными выпячиваніями (haustrae), которыя впослѣдствіи отчасти сгладились, Складки стѣнки, которыя отдѣляютъ haustra другъ отъ друга, могутъ сохраниться и образовать plicas transversales или «клапаны прямой кишки», которыя лишены, конечно, функціи, соотвѣтствующей ихъ названію. При аномальномъ развитіи ихъ могутъ образоваться суженія просвѣта, имѣющія практическое значеніе (стенозы прямой кишки).

Гладкая неравномѣрно развитая въ видѣ taeniae продольная мускулатура ободочной кишки расходится при переходѣ на ampulla recti равномѣрнымъ слоемъ, при чемъ волокна ея переплетаются въ области pars analis recti съ волокнами m. levatoris ani. Гладкій циркулярный мышечный слой образуетъ въ области pars analis мышцу sphincter ani int., между тѣмъ какъ снаружи въ нижней части partis analis и вокругъ анальнаго отверстія имѣется m. sphincter ani ext,, образующій дальнѣйшее подкрѣпленіе. Вмѣсто поперечныхъ и косыхъ складокъ ampullae въ pars analis recti находятся продольныя складки — columnae rectales (Morgagni), которыя получились вслѣдствіе образованія венозныхъ сплетеній (см. ниже; вены прямой кишки и рис. 429). Columnae rectales отдѣляются другъ отъ друга углубленіями (sinus rectales).

На pars analis мы различаемъ три отдѣла (F. P. Johnson), а именно:

1. Zona columnaris съ одно- и многослойнымъ цилиндрическимъ эпителіемъ, переходящимъ книзу въ многослойный плоскій эпителій. Слизистая оболочка здѣсь образуетъ продольныя складки, columnas rectales, которыя отдѣляются другъ отъ друга посредствомъ simis rectales и въ которыхъ находятся особыя расширенія геморроидальныхъ венъ;

2. Zona intermedia. Здѣсь имѣется многослойный плоскій эпителій съ сосочками, но безъ волосъ и потовыхъ железъ. Эта зона рѣзко отдѣляется отъ zona columnaris;

3. Zona cutanea съ потовыми железами и съ glandulae circumanales; она въ общемъ соотвѣтствуетъ той части эктодермы, которою послѣдняя участвуетъ въ образованіи прямой кишки.

Эмбріонально pars analis составляетъ гораздо болѣе значительную часть прямой кишки, чѣмъ это наблюдается впослѣдствіи; она расположена въ тазу гораздо выше.

Къ указаннымъ особенностямъ присоединяется еще разница въ растяжимости и подвижности обоихъ отдѣловъ. Ампулла покрыта въ верхней части своей спереди и съ боковъ брюшиной; остальная же часть стѣнокъ прилегаетъ непосредственно къ рыхлой соединительной ткани таза; задняя сторона recti отдѣляется этой тканью отъ передней поверхности крестцовой кости.

Такимъ образомъ ампулла можетъ расширяться только въ стороны и впередъ, но не кзади. При растяженіи впередъ предстательная железа, дно мочевого пузыря и внутреннее отверстіе мочевого канала (orificium urethrae int.) смѣщаются, при чемъ, по наблюденіямъ Garson’a (см. мочевой пузырь), они поднимаются вверхъ въ полости таза. Сильно наполненная ампулла можетъ занять больше половины полости таза. Отношенія, въ которыхъ ампулла находится къ паріетальнымъ образованіямъ таза, будутъ описаны ниже.

По сравненію съ ампуллой pars analis обладаетъ только незначительной смѣщаемостыо; растяженіе ея при прохожденіи каловыхъ массъ также болѣе равномѣрное; при этомъ боковыя смѣщенія почти совершенно исключаются.

Отношенія ампуллы recti къ соединительной ткани таза и къ брюшинѣ. Lamina visceralis fasciae pelvis, примыкающая къ верхней поверхности m. levatoris ani, направляется къ прямой кишкѣ и переходитъ на нее, срастаясь съ соединительнотканной оболочкой ея (рис. 417). Она продолжается также по передней и задней сторонѣ recti, образуя съ lamina visceralis другой стороны фасціальныя перегородки, которыя дополняютъ фасцію, окружающую прямую кишку. Перегородка особенно сильно развита спереди, гдѣ она въ качествѣ плотной мембраны (septum rectovesicale) отдѣляетъ переднюю стѣнку прямой кишки отъ задней стороны предстательной железы, сѣменныхъ пузырьковъ и мочевого пузыря (см. топографію тазовой соединительной ткани). Задняя же сторона прямой кишки соединена съ передней поверхностью крестцовой кости только рыхлой клѣтчаткой; это обстоятельство облегчаетъ обнаженіе recti сзади, послѣ резекціи нижнихъ крестцовыхъ позвонковъ (рис. 437).

Rectum и peritonaeum. Брюшина спускается между ampulla recti и задней стороной мочевого пузыря для образованія excavationis rectovesicalis; при этомъ часть задней стѣнки мочевого пузырѣ покрыта брюшиной, такъ же, какъ концы сѣменныхъ пузырьковъ (рис. 432 пунктированная линія), между тѣмъ какъ при нормальныхъ условіяхъ брюшина не доходитъ до предстательной железы. Брюшина excavationis rectovesicalis частично покрываетъ сзади верхнія 2/3 ампуллы; при чемъ, начиная отъ мѣста перехода coli sigmoidei въ ампуллу (гдѣ перитонеальный покровъ еще полный) брюшина сперва покидаетъ боковыя стѣнки ампуллы, а затѣмъ уже переднюю стѣнку ея, такъ что она на днѣ excavationis rectovesicalis переходитъ съ прямой кишки на сѣменные пузырьки, а также на заднюю стѣнку мочевого пузыря. Линія перехода брюшины соотвѣтствуетъ прямой соединяющей верхушки сѣменныхъ пузырьковъ.

Протяженіе перитонеальнаго покрова на передней и боковыхъ сторонахъ ампуллы подвержено индивидуальнымъ варіаціямъ, такъ какъ мѣняется глубина excavationis rectovesicalis. У новорожденнаго брюшина покрываетъ заднюю поверхность мочевого пузыря, сѣменные пузырьки in toto и часть задней поверхности предстательной железы (Zuckerkandl), т. е. брюшина простирается гораздо дальше книзу, чѣмъ у взрослаго; у послѣдняго глубокая excavatio rectovesicalis указываетъ на недостаточное обратное развитіе фетальнаго состоянія.

Въ извѣстномъ стадіи фетальнаго развитія excavatio rectovesicalis, вѣроятно, простирается у обоихъ половъ до diaphragma pelvis. Остановка на этой ступени развитія способствуетъ, быть можетъ, образованію хотя и весьма рѣдкихъ, грыжъ, которыя исходятъ изъ excavatio rectovesicalis и появляются сбоку отъ anus (herniae perineales) или въ области большихъ половыхъ губъ у женщинъ (herniae labiales post.) и могутъ также выпятить заднюю стѣнку влагалища (enterocele vaginalis).

Если изслѣдовать сверху excavationem rectovesicalem при умѣренно наполненной прямой кишкѣ (рис. 427), то видны двѣ перитонеальныя складки, которыя тянутся на обѣихъ сторонахъ отъ боковой стѣнки мочевого пузыря къ pars ampullaris recti и отдѣляютъ входъ въ excavatio rectovesicalis отъ остального cavum pelvis peritonaeale. Эти перитонеальныя дупликатуры (plicae vesicorectales) содержатъ тяжи гладкой мускулатуры; имъ приписывалось также значеніе для фиксаціи мочевого пузыря, о чемъ свидѣтельствуетъ ихъ названіе, — ligg. vesicorectalia. Однако на нихъ слѣдуетъ смотрѣть только какъ на резервныя складки брюшины, покрывающія тазовые органы при болѣе сильномъ наполненіи ихъ. При пустой ампуллѣ и умѣренно наполненномъ мочевомъ пузырѣ по обѣимъ сторонамъ отъ верхней части ампуллы имѣются выпячиванія брюшины, которыя ограничиваются латерально пристѣночной брюшиной (fossa pararectalis) и исчезаютъ при сильномъ наполненіи ampullae recti.

Входъ въ мужской тазъ

Артеріи, вены и лимфатическіе сосуды прямой кишки. Прямая кишка снабжается одной непарной артеріей (а. haemorrhoidalis sup. изъ а. mesenterica inf.) и двумя парными артеріями (аа. haemorrhoidales mediae изъ а. hypogastrica и аа. haemorrhoidales inf. изъ а. pudenda int.). Вѣтви артерій сообщаются между собой многочисленными анастомозами, такъ что перевязка даже довольно большихъ сосудистыхъ стволовъ recti не ведетъ къ значительному разстройству кровообращенія, какъ это можетъ случиться на тонкихъ кишкахъ и ободочной кишкѣ.

Главной артеріей ampullae recti является а. haemorrhoidalis sup.; она простирается до pars analis (рис 428). Въ мѣстѣ перехода coli sigmoidei въ rectum стволъ этой артеріи примыкаетъ къ задней сторонѣ recti и тотчасъ же дѣлится на 2—3 вѣтви, изъ которыхъ одна вѣтвь, обыкновенно, идетъ дальше за ампуллой, между тѣмъ какъ обѣ другія вѣтви развѣтвляются на боковыхъ и передней стѣнкахъ ампуллы.

Артеріи прямой кишки, видъ спереди.

Аа. haemorrhoidales mediae отходятъ или непосредственно отъ ствола а. hypogastricae или отъ а. pudenda int., направляются къ нижней части ампуллы и посылаютъ также вѣтви къ предстательной железѣ и къ сѣменнымъ пузырькамъ.

Аа. haemorrhoidales inf. изъ а. pudenda int. являются главнымъ образомъ кожными артеріями, идущими съ обѣихъ сторонъ къ анальному отверстію, и снабжаютъ его и m. sphincter ani.

Вены прямой кишки. Онѣ собираются изъ plexus venosi haemorrhoidalis въ стволы, которые идутъ вмѣстѣ съ артеріями. Мы такимъ образомъ должны различать ѵ. haemorrhoidalem sup., двѣ ѵѵ. haemorrhoidales mediae и двѣ ѵѵ. haemorrhoidales inf. Plexus venosi, изъ которыхъ собираются ѵѵ. haemorrhoidales, расположены отчасти въ подслизистой (plexus haemorrh. int.), частью же кнаружи отъ мышечнаго слоя прямой кишки (plexus haemorrhoid, ext.). V. haemorrhoidalis sup. является главнымъ путемъ оттока венозной крови; нижнія вѣтви ея берутъ свое начало въ венозныхъ подслизистыхъ сплетеніяхъ, образуемыхъ валиками columnarum rectalium непосредственно надъ anus (рнс. 429). Эти венозные клубки постоянно обнаруживаютъ расширенія или венозныя ампуллы, которыя сильно увеличиваются при патологическихъ условіяхъ и даже соединяются между собой (образованіе геморроидальныхъ узловъ). У новорожденныхъ эти расширенія никогда не наблюдаются, зато они постоянно встрѣчаются у взрослыхъ; появленіе ихъ вызывается давленіемъ на. вены partis analis; при значительномъ увеличеніи этого давленія венозныя ампуллы могутъ расшириться и образовать геморроидальные узлы.

Всѣ columnae rectales вмѣстѣ взятыя образуютъ кольцо непосредственно надъ анальнымъ отверстіемъ (annulus haemorrhoidalis). Кромѣ ѵ. haemorrhoidalis sup. еще и другія вены отвозятъ кровь изъ венозныхъ сплетеній columnarum; вены эти идутъ по двумъ направленіямъ: во-первыхъ вѣтви, пронизывающія горизонтально мышечный слой partis analis и впадающія въ ѵѵ. haemorrhoidales mediae (рис. 429), во-вторыхъ вены, расположенныя подъ слизистой оболочкой и направляющіяся вокругъ sphincter ani къ ѵѵ. haemorrhoidales inf. и къ ѵѵ. scrotales post.

Вены прямой кишки.

Если по какой-нибудь причинѣ набухаютъ венозныя сплетенія columnarum, то появляется раздраженіе слизистой оболочки, въ свою очередь ведущее къ рефлекторному сокращенію сжимателей (sphincter) partis analis и вызывающее прекращеніе оттока венозной крови по нижнимъ путямъ. Если при этомъ еще имѣется запоръ, то каловыя массы давятъ на ѵѵ. haemorrhoidales sup. и mediae, направляющіяся по бокамъ и кверху, и здѣсь препятствуютъ оттоку венозной крови. Вслѣдствіе этого усиливается растяженіе венозныхъ ампуллъ, а также увеличиваются columnae rectales; послѣднія образуютъ тогда настоящія опухоли, которыя сначала свисаютъ въ просвѣтъ partis analis, а затѣмъ выпячиваются черезъ анальное отверстіе наружу и иногда подвергаются ущемленію со стороны наружнаго сфинктера (наружные геморроидальные узлы). Въ общемъ m. sphincter ani ext. играетъ важную роль при образованіи и увеличеніи геморроидальныхъ узловъ.

Лимфатическіе сосуды и районныя лимфатическія железы прямой кишки. Мы различаемъ три района лимфатическихъ сосудовъ: 1. лимфатическіе сосуды анальнаго отверстія соотвѣтствуютъ аа. и vv.haemorrhoidal. inf. и направляются къ lymphoglandulae inguinales, а именно большей частью къ верхней — медіальной группѣ ихъ; 2. лимфатическіе сосуды, собирающіеся изъ слизистой оболочки и изъ muscularis какъ ампуллы, такъ и partis analis recti и примыкающіе къ а. haemorrhoidalis sup. или къ аа. haemorrhoidales mediae. Первыя прерываются нѣкоторыми нижними lymphoglandulae sacrales, расположенными на задней стѣнкѣ recti и покрытыми lamina viscerale fasciae pelvis; остальные же лимфатическіе сосуды recti имѣютъ своимъ главнымъ этапнымъ пунктомъ верхнія lymphoglandulae sacrales, расположенныя въ нижней части mesosigmoidei; 3. лимфатическіе сосуды изъ области annulus haemorrhoidalis идутъ вмѣстѣ съ аа. haemorrhoidales mediae къ лимфатическимъ железамъ, расположеннымъ вдоль ствола а. hypogastricae (lymphoglandulae hypogastricae). Такимъ образомъ мы различаемъ на прямой кишкѣ три района лимфатическихъ сосудовъ: нижній (anus) съ оттокомъ лимфы къ lymphoglandulae inguinales, средній (соотвѣтст. columnae rectales) съ оттокомъ къ lymphoglandulae hypogastricae и верхній (часть partis analis recti и вся ампулла) — къ lymphoglandulae sacrales.

Нервы прямой кишки. Они происходятъ изъ симпатическихъ сплетеній, сопровождающихъ аа. haemorrhoidales. Главными сплетеніями являются: plexus mesentericus inf. (онъ посылаетъ вѣтви вдоль а. haemorrhoidalis sup. къ прямой кишкѣ), plexus hypogastricus (его вѣтви идутъ вмѣстѣ съ aa. haemorrhoidales media и inf.), наконецъ, вѣтви отъ rami perinei n. pudendi int., иннервирующія главную часть ani.

Отношепія прямой кишки къ сосѣднимъ внутренностямъ (syntopia recti). Отношенія эти различны для обоихъ отдѣловъ recti; у ампуллы они мѣняются въ зависимости отъ степени наполненія ея.

Ampulla recti. Отношенія кзади. Сзади ампулла отдѣляется отъ передней поверхности III—V сакральныхъ позвонковъ и копчика посредствомъ lamina visceralis fasciae pelvis и рыхлой соединительной ткани. Здѣсь ампулла находится въ опредѣленныхъ отношеніяхъ съ pars sacralis симпатическаго пограничнаго ствола, съ а. sacralis media (прямое продолженіе aortae abdominalis) и съ аа. sacrales laterales изъ а. hypogastrica.

Книзу отъ верхушки копчика нижняя часть ампуллы покоится на мышечно-сухожильной пластинкѣ, которая образуется соединяющимися позади anus волокнами обоихъ mm. levatores s ani. Книзу отъ этой мышечной пластинки, представляющей собой заднюю часть diaphragmatis pelvis, лежитъ плотная жировая масса, пронизанная мышечными волокнами, которая, прилегая къ верхушкѣ копчика, является какъ бы его продолженіемъ (анально-копчиковая жировая масса, рис. 430); вокругъ этой жировой массы pars analis recti поворачиваетъ къ anus, образуя здѣсь острую, обращенную кпереди дугу — curvatura perinealis.

Медіанный разрѣзъ черезъ мужской тазъ

Сбоку отъ умѣренно растянутой ampullae recti расположены обѣ fossae pararectales cavi peritonaei, въ которыхъ обыкновенно расположены, при опорожненныхъ или умѣренно наполненныхъ тазовыхъ органахъ, петли ilei или ректальная часть coli sigmoidei. При болѣе значительномъ растяженіи ампуллы кишечныя петли вытѣсняются изъ fossae pararectales, брюшина этихъ углубленій отчасти покрываетъ ампуллу, и тогда послѣдняя можетъ вступить въ прямыя отношенія какъ къ plexus sacralis, такъ и къ аа. glutaea inf. и pudenda, которыя выступаютъ изъ таза черезъ нижній отдѣлъ foram. ischiadici majoris. При сильномъ растяженіи (см. горизонтальные разрѣзы черезъ мужской тазъ, рисунки 433 и 434) ампулла занимаетъ почти всю заднюю часть таза и можетъ давить на расположенные по бокамъ сосуды, особенно на тонко-стѣнныя вены.

Мужскіе тазовые органы справа.

Кпереди ampulla recti имѣетъ отношенія къ брюшинѣ excavationis rectovesicalis и къ расположеннымъ въ послѣднихъ кишечнымъ петлямъ; затѣмъ, книзу отъ дна excavationis, имѣются отношенія къ задней стѣнкѣ fundi vesicae, къ предстательной железѣ, къ сѣменнымъ пузырькамъ и къ ductus deferentes. Форма и содержимое excavationis мѣняются: при сильномъ наполненіи ampullae recti и мочевого пузыря excavatio принимаетъ форму щели, при чемъ встрѣчающіяся въ ней часто кишечныя петли вытѣсняются въ брюшную полость. Передняя стѣнка ampullae recti отдѣляется отъ предстательной железы, сѣменныхъ пузырьковъ и дна мочевого пузыря посредствомъ lamina visceralis fasciae pelvis; здѣсь фасція часто весьма плотна и представляетъ septum rectovesicale, которое не только образуетъ часто фасціальное влагалище ampullae recti, но окружаетъ также ductus deferentes и сѣменные пузырьки (см. фасціи мужскихъ тазовыхъ внутренностей).

Рис. 432 изображаетъ предстательную железу и сѣменные пузырьки по удаленіи septi rectovesicalis (видъ сзади), съ указаніемъ отношеній между ними и передней стороной ampullae recti (пунктированная линія). Непосредственныя отношенія къ задней стѣнкѣ мочевого пузыря имѣются только въ треугольной области, основаніемъ которой является прямая, соединяющая верхушки сѣменныхъ пузырьковъ, а сторонами — ductus deferentes, или ихъ ампуллы (trigonum rectovesicale). Основаніе этой треугольной области соотвѣтствуетъ линіи перехода брюшины съ задней стѣнки мочевого пузыря на переднюю стѣнку ampullae recti (у дна excavationis rectovesicalis); вышина этого треугольника не превышаетъ 2,5 см. Въ области этого треугольника передняя стѣнка ampullae recti отдѣляется отъ задней стѣнки мочевого пузыря однимъ только septum rectovesicale; такимъ образомъ возможно, хотя бы теоретически, вскрыть въ этомъ мѣстѣ мочевой пузырь безъ поврежденія брюшины. На форму сѣменныхъ пузырьковъ, ампуллы ductuum deferentium и задней стороны предстательной железы вліяетъ ampulla recti, что видно на рис. 432 (формалиновый перепаратъ). При сильномъ растяженіи ампуллы прямой кишки, сѣменные пузырьки и ductus deferentes прилегаютъ къ передней стѣнкѣ recti на болѣе значительномъ протяженіи; на рис. 432 отношенія изображены при среднемъ наполненіи прямой кишки.

Мочевой пузырь, предстательная железа, сѣменные пузырьки и ductus deferentes; видъ сзади, по удаленіи recti и задней половины таза.

Pars pelvina мочеточника лежитъ съ обѣихъ сторонъ еще у боковой стѣнки таза въ области fossae pararectales. При пустой прямой кишкѣ разстояніе между латеральной стороной ампуллы и мочеточникомъ на обѣихъ сторонахъ 2—см.; при наполненіи ампуллы разстояніе уменьшается. Однако никогда не бываютъ непосредственныя отношенія между мочеточниками и стѣнкой ampullae recti; при косомъ направленіи мочеточниковъ по боковой стѣнкѣ таза впередъ и внизъ они помѣщаются между сѣменными пузырьками и задней стѣнкой мочевого пузыря и такимъ образомъ совершенно исключается возможность соприкосновенія ихъ съ передней стороной ампуллы (рис. 432).

Отношенія partis analis recti. Pars analis отличается мышечнымъ подкрѣпленіемъ стѣнокъ, которое получается частью отъ обоихъ сжимателей (m. sphincter ani int. — изъ гладкой мускулатуры и m. sphincter ani ext. — изъ поперечно-полосатой мускулатуры), частью же отъ mm. levatores ani.

По обѣимъ сторонамъ отъ pars analis обѣ fossae ischiorectales вмѣстѣ со своимъ содержимымъ, состоящимъ изъ жировой и соединительной ткани (см. regio perinealis), образуютъ двѣ подушки, совершенно не препятствующія расширенію анальной щели при дефекаціи. Сзади pars analis покоится на anococcygaPnoft (заднепроходно-копчиковой) жировой массѣ, до нѣкоторой степени являющейся подстилкой для задней стѣнки прямой кишки въ видѣ какъ бы продолженія копчика. Pars analis направляется чуть кзади (рис. 430; еще, можетъ быть, яснѣе на медіанномъ разрѣзѣ черезъ женскій тазъ); передняя стѣнка ея отдѣляется отъ bulbus urethrae только мускулатурой, соединяющейся въ centrum perinei (рис. 430). Введенный въ мочеиспускательный каналъ до мочевого пузыря зондъ можно прощупать пальцемъ, введеннымъ въ pars analis, особенно если произвести давленіе по направленію кзади.

Горизонтальный разрѣзъ черезъ мужской тазъ на уровнѣ верхняго края лобковаго сочлененія и incisur. ischiad. minor.

Изслѣдованіе прямой кишки. О растяжимости какъ partis analis, такъ и ampullae recti свидѣтельствуетъ то обстоятельство, что подъ наркозомъ можно ввести въ rectum нѣсколько пальцевъ, такъ что поддаются пальпаціи какъ слизистая оболочка кишки, такъ и граничащіе съ прямой кишкой органы. Удается обнаружить опухоли задней половины стѣнки таза, также можно нащупать дно пузыря, особенно если оно растянуто камнями, затѣмъ прощупывается задняя сторона предстательной железы съ сѣменными пузырьками (увеличеніе предстательной железы, заболѣваніе сѣменныхъ пузырьковъ). Для изслѣдованія увеличенной предстательной железы часто достаточно ввести только одинъ палецъ въ прямую кишку, при чемъ конецъ пальца можетъ еще достигнуть простаты, расположенной около 6 см. надъ анальнымъ отверстіемъ.

Горизонтальный разрѣзъ черезъ мужской тазъ на уровнѣ средины лобковаго сочлененія, сѣдалищныхъ бугровъ и большихъ вертеловъ.

Въ послѣднее время также развилась эндоскопія recti и coli sigmoidei (Schreiber); съ помощью ея возможно точно изслѣдовать какъ слизистую оболочку ампуллы, такъ отчасти и прямокишечной петли coli sigmoidei. «При сильномъ наполненіи прямой кишки, она прощупывается слѣва отъ ягодичной щели обыкновенно въ видѣ валика, толщиною съ большой палецъ или еще немного толще, который начинается латералыю отъ конца копчика пли еще выше и простирается до анальнаго отверстія» (Epstein). По Мегкеl`ю это объясняется наполненіемъ послѣдняго sacculi, который находится слѣва на нижней поверхности ampullae recti.

Оперативный доступъ къ прямой кишкѣ. Ampulla recti недоступна для оперативнаго вмѣшательства ни спереди, ни сбоку; остается такимъ образомъ только доступъ снизу, сверху (входъ въ тазъ) или сзади. Упомянутый послѣднимъ методъ, дающій возможность примѣнить на прямой кишкѣ крупнѣйшіе оперативные способы, требуетъ точнаго знанія топографіи задней и латеральной сторонъ ampullae recti, а также слоевъ, покрывающихъ ее сзади (рис. 435 и 437).

Горизонтальный разрѣзъ черезъ мужской тазъ. Взаимоотношенія между брюшиной, прямой кишкой и крестцомъ.

Горизонтальный разрѣзъ черезъ мужской тазъ. Взаимоотношенія между прямой кишкой, брюшиной и послѣднимъ крестцовымъ позвоншшъ.

Прямая кишка отдѣляется отъ передней поверхности крестцовой кости и копчика посредствомъ рыхлой жировой и соединительной ткани, и ее можно прекрасно видѣть послѣ удаленія этихъ костей. Отношеніе костей къ прямой кишкѣ видно на рис. 437. Сюда не относится изложеніе оперативныхъ методовъ, но слѣдуетъ отмѣтить, что при оперативномъ вмѣшательствѣ доходили вплоть до второго foramen sacrale и при этомъ даже обнажали заднюю поверхность прямой кишки на протяженіи 20 см. При этомъ встрѣчаются съ rami coccygei и съ нижней частью пограничныхъ стволовъ и. sympathici, затѣмъ еще съ а. sacralis media, которая идетъ точно медіанно по передней поверхности sacri. Дальше латерально лежатъ стволы plexus ischiadici у выхода ихъ изъ for. sacralia ant. (рис. 437), затѣмъ медіально отъ нихъ примыкающія къ нимъ аа. pudenda int. и glutaea inf. (на рис. 437 вмѣстѣ съ sacrum удалена также часть подвздошной кости). Прилегая непосредственно къ задней стѣнкѣ recti, проходитъ а. haemorrhoidalis sup., которая дѣлится на двѣ вѣтви, обхватывающія ампуллу съ боковъ; къ артеріямъ примыкаютъ ѵѵ. haemorrhoidales sup. На рис. 437 изображены также аа. haemorrhoidales mediae. По обѣимъ сторонамъ отъ ампуллы брюшина образуетъ обѣ fossae pararectales; мочеточники изображены на всемъ протяженіи отъ мѣста, въ которомъ они, перекрещивая а. iliacam comm., вступаютъ въ тазъ, и до мѣста, въ которомъ они, конвергируя по направленію кпереди, проходятъ мимо сильно наполненной ампуллы прямой кишки къ мѣсту впаденія въ мочевой пузырь. Для освобожденія задней стѣнки прямой кишки необходимо еще отрѣзать m. levatorem ani въ мѣстѣ его прикрѣпленія къ боковому краю и къ верхушкѣ копчика.

Видъ прямой кишки съ тазовыми сосудами и мочеточниками сзади по удаленіи задней стѣнки таза

Аномаліи прямой кишки. Аномаліи recti встрѣчаются столь часто, что съ точки зрѣнія практика является необходимымъ краткое изложеніе ихъ развитія, которое иллюстрируется рис. 438 и 439. Концевая часть кишечника и существующіе въ раннее эмбріональное время до образованія почекъ ходы Wolff’а и Mulier’а открываются въ общую полость, энтодермальную клоаку, закрытую мембраной клоаки, состоящей изъ экто- и эндодермальнаго эпителіальныхъ пластовъ (рис. 438 А). Эта первоначально общая полость дѣлится впослѣдствіи посредствомъ фронтальной перегородки (septum urorectale) на вентральную и дорсальную полости; она въ видѣ складки отходитъ отъ верхней и латеральной частей стѣнокъ; изъ вентральной полости образуется часть мочевого пузыря, а также sinus urogenitalis, а изъ дорсальной полости — rectum. Существующее во время развитія sinus urogenitalis сообщеніе между обѣими полостями постепенно суживается вслѣдствіе увеличенія septi urorectalis (рис. 438 В и С); наконецъ, когда septum urorectale подходитъ къ мембранѣ клоаки и соединяется съ нею, то получается полное раздѣленіе на двѣ отдѣльныхъ полости (рис. 438 D).

Развитіе прямой кишки и мочевого пузыря.

Мембрана клоаки суживается съ боковъ вслѣдствіе разрастанія мезодермы, такъ что въ болѣе позднихъ стадіяхъ (рис. 438 С) она уже не такъ широка, какъ раньше, а представляетъ собою высокій эпителіальный выступъ, который переходитъ на нижнюю сторону появляющагося у передняго конца мембраны клоаки полового члена и превращается здѣсь у мужского зародыша въ pars cavernosa urethrae.

Мембрана клоаки не прорывается до тѣхъ поръ, пока клоака посредствомъ увеличивающагося septum urorectale не распадается съ одной стороны на мочевой пузырь и sinus urogenitalis, а съ другой на ampulla recti. Послѣ того какъ septum сраслось съ мембраной клоаки, получается двойной прорывъ эпителіальной пластинки, сначала впереди промежности, а потомъ значительно позднѣе позади нея.

Промежность образуется слѣдующимъ образомъ: послѣ срастанія septi urorectalis съ мембраной клоаки вырастаютъ боковые валики мезодермы, которые соединяются между собой въ медіанной плоскости и кромѣ того еще съ нижнимъ концомъ septi urorectalis.

Къ обѣимъ полостямъ, отдѣленнымъ другъ отъ друга посредствомъ septum urorectale, присоединяются еще, послѣ прорыва, участки, образующіеся изъ эктодермы той ямки, въ глубинѣ которой первоначально лежала клоачная мембрана. Къ sinus urogenitalis у мужского зародыша примыкаетъ, происходящая вѣроятно изъ эктодермы pars cavernosa penis, у женщины — часть vestibuli vaginae. Что касается дополненія прямой кишки эктодермой, то нѣкоторые авторы полагаютъ, что большая часть partis analis образуется эктодермой, между тѣмъ какъ другіе того мнѣнія, что участіе эктодермы ограничивается лишь анальной ямкой постолько, посколько имѣется многослойный эпителій.

Исторіей развитія recti объясняется также наиболѣе часто встрѣчающаяся аномалія — atresia ani. Ее слѣдуетъ разсматривать какъ задержку въ развитіи, при которой не происходитъ прорывъ анальной мембраны, вмѣстѣ съ отсутствіемъ partis ectodermalis апі. Часто вмѣстѣ съ atresia ani наблюдается аномальное сообщеніе recti съ sinus urogenitalis, при чемъ septum urorectale не обособляетъ полностью прямой кишки спереди. На рис. 439 А—Е изображены нѣкоторыя формы этой аномаліи, особенно интересующія хирурга. Рис. 439 А изображаетъ типичную atresia ani, при которой прямая кишка спускается далеко внизъ и оканчивается слѣпо. Рис. 439 В изображаетъ случай полнаго отсутствія recti; послѣдняя здѣсь вѣроятно подверглась обратному развитію. На рис. 439 С rectum впадаетъ въ sinus urogenitalis мужского зародыша. На рис. 439 D имѣется только небольшое отверстіе въ видѣ свища позади scrotum; на рис. 439 Е свищевой ходъ ведетъ изъ слѣпо оканчивающейся прямой кишки въ влагалище. При болѣе низкихъ степеняхъ atresiae ani (наир. рис. 439 А и D) оперативное вмѣшательство можетъ имѣть успѣхъ; въ другихъ случаяхъ (рис. 439 В и С) хирурги безпомощны.

atresia ani
 

Категорія: Топографическая анатомія |
Переглядів: 40 | Теги: Артеріи прямой кишки, rectum, прямая кишка, Ampulla recti, peritonaeum, syntopia recti, вены прямой кишки, лимфатическіе сосуды прямой кишки. | Рейтинг: 0.0/0
Пальці стопи
Пошарова топографія. Шкіра тильної поверхні пальців тонка, підошвової — щільна, особливо в ділянці проксимальної фаланги. Підшкірна жирова клітковина на тильній поверхні пальців розвинена слабко, на підошвовій пронизана сполучнотканинними перетинками та має виражену комірчасту будову. Тильний апоневроз пальців укріплений сухожилками м'язів-розгиначів які кріпляться до фаланг пальців. З підошвового боку сухожилки м'... Читати далі...


Підошва
Пошарова топографія. Шкіра підошвової поверхні стопи товста та міцно зрощена з підлеглим підошвовим апоневрозом (aponeurosis plantaris) за допомогою великої кількості сполучнотканинних перегородок, які пронизують підшкірну жирову клітковину. Підшкірна жирова клітковина добре розвинена в ділянці п'яткового горба і головок плеснових кісток, де вона виконує роль амортизатора. Завдяки її вираженій комірковій будові нагнійні проц... Читати далі...


close