Анатомія людини

Regio antibrachii простирается отъ нижней границы regionis cubiti (3 поперечныхъ пальца дистально отъ линіи мыщелковъ) до линіи, проведенной на 1 сантиметръ проксимально отъ processus styloideus radii и ulnae.

Форма предплечья и наружное изслѣдованіе. Объемъ предплечья значительнѣе всего проксимально, такъ какъ здѣсь мощнѣе всего развиты начальныя брюшки сгибателей и разгибателей; дистально .же мускулатура все уменьшается, причемъ отдѣльныя мышцы переходятъ въ свои сухожилія. Часто прямо говорятъ о конической формѣ предплечья.

При благопріятныхъ обстоятельствахъ (сильно развитая мускулатура и тонкій жировой слой) на сгибательной сторонѣ удается различить оба мышечныхъ вала, съ одной стороны валъ сгибателей, а съ другой — валъ латеральныхъ разгибателей (mm. brachioradialis и extensores carpi radiales longus и brevis); валы эти ограничиваютъ fossam cubiti и образуютъ sulcum radialem, который идетъ дистально до processus styloides radii въ качествѣ продолженія fossae cubiti. Изъ сухожилій сгибателей на рис. 560 выдаются m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus (при сгибаніи въ кистевомъ суставѣ). Менѣе ясна ульнарно вторая борозда, которая параллельно первой находится въ дистальной половинѣ предплечья (sulcus ulnaris). При помощи пальпаціи удается опредѣлить сухожилія m. brachioradialis, m. flexoris carpi radialis и m. flexoris carpi ulnaris, а иногда также m. palmaris longi. На дистальной половинѣ предплечья прощупывается въ sulcus radialis пульсація а. radialis.

Разгибательная сторона предплечья. Margo dorsalis ulnaenp ощупывается на всемъ его протяженіи отъ локтевого отростка (olecrani) до кистевого сустава. M. brachioradialis и оба mm. extensores carpi radialis отдѣляются отъ остальныхъ разгибателей бороздой, простирающейся до processus styloides radii (рис. 561).

Фасція предплечья (рисунки 545 и 546). Получивъ подкрѣпленія отъ локтевого отростка и обоихъ мыщелковъ, фасція переходитъ съ regio cubiti на предплечье и въ своей проксимальной части служитъ мѣстомъ прикрѣпленія начальныхъ частей сгибателей и разгибателей; она на всемъ своемъ протяженіи соединяется съ поверхностно расположеннымъ дорсальнымъ краемъ локтевой кости (ulnae). Дистально фасція отдѣляется отъ сухожилій посредствомъ рыхлой жировой и соединительной ткани, между тѣмъ какъ она проксимально непосредственно прилегаетъ къ мышечнымъ брюшкамъ, при чемъ мышцы на ней отчасти и начинаются.

Отъ fascia antibrachii отходятъ septa, соединяющіяся съ костяіМіі и образующія ложа, стѣнки которыхъ дополняются посредствомъ membrana interossea. Мы различаемъ (рис. 562) три большихъ мышечныхъ ложа: 1. ложе мышцъ сгибателей, 2. ложе латеральнихъ разгибателей (mm. brachioradialis и extensores carpi radiales longus и brevis) и 3. ложе дорсальныхъ разгибателей. Ложе латеральныхъ разгибателей начинается на плечѣ, ложа же сгибателей и дорсальныхъ разгибателей на высотѣ линіи мыщелковъ.

Ложе сгибателей раздѣляется посредствомъ фасціальнаго листка, идущаго параллельно fasciae antibrachii, на глубокое и поверхностное отдѣленіе; въ послѣднемъ лежатъ mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus и flexor carpi ulnaris, затѣмъ а. и n. ulnaris, радіально находится a. radialis и ramus superficialis n. radialis, а дальше еще m. flexor digitorum sublimis. Въ глубокомъ отдѣленіи мы находимъ mm. flexor, digit, prof., flexor, long, и pronator, quadratum, затѣмъ n. medianum, a. interosseam volarem и n. interosseum volarem.

Всѣ три ложа простираются дальше на dorsum resp. vola manus (сравн. замѣчанія о соединительнотканныхъ пространствахъ кисти и соединеніяхъ ихъ съ «ложами» предплечья).

Regio antibrachii ant. (сгибательная сторона предплечья) (рис. 545). При тонкой кожѣ хорошо видны поверхностныя (экстрафасціальныя) вены. Оставляя въ сторонѣ весьма многочисленные варіанты, мы имѣемъ здѣсь три большихъ ствола, соединяющихся между собой въ локтевомъ сгибѣ: ѵ. basilica, ѵ. mediana и ѵ. cephalica.

Изъ нервовъ мы здѣсь имѣемъ вѣтви n. cutanei antibrachii lateral, изъ n. musculocutaneus; n. cutaneus antibrachii lat. пронизываетъ фасцію латерально отъ сухожилія двуглавой мышцы и развѣтвляется въ кожѣ передней и латеральной сторонъ предплечья.

Ложе сгибателей предплечья отдѣляется лучевой и локтевой костью вмѣстѣ съ membrana interossea отъ дорсальнаго ложа разгибателей.

Къ передней области предплечья относится еще ложе латеральныхъ разгибателей, которое отдѣляется отъ ложа сгибателей посредствомъ septi, идущаго въ глубину къ лучевой кости (рис. 562); между обоими ложами sulcus radialis образуетъ борозду, простирающуюся отъ fossa cubiti до кистевого сустава.

Описательная анатомія различаетъ три слоя мышцъ-сгибателей: поверхностный, средній и глубокій. Къ поверхностному слою принадлежатъ четыре мышцы, которыя главнымъ образомъ начинаются общимъ мышечнымъ брюшкомъ на epicondylus medialis (рис. 563). M. pronator teres ограничиваетъ съ локтевой стороны fossam cubiti; между caput humerale и ulnare (начинается на proc. coronoides ulnae) этой мышцы n. medianus попадаетъ въ ложе сгибателей; подъ caput ulnare (глубокая часть) а. ulnaris вступаетъ въ canalis ulnaris (рис. 553). Эта мышца образуетъ съ m. brachioradialis проксимальную часть sulci radialis; дальше дистально m. flexor carpi radialis примыкаетъ къ m. pronator teres въ качествѣ ульнарной границы sulci radialis. Конечное сухожиліе его часто легко прощупывается проксимально отъ кистевого сустава, а иногда видно даже при простомъ осмотрѣ; вотъ почему этой мышцей можно руководствоваться при розыскѣ прилегающей къ ней радіально а. radialis, при чемъ разрѣзъ проводятъ радіально отъ сухожилія. Весьма непостояненъ въ своемъ развитіи m. palmaris longus, — третья мышца поверхностнаго слоя. Послѣдняя начинается узкимъ брюшкомъ на epicondylus medialis и скоро образуетъ тонкое сухожиліе, расширяющееся на высотѣ кистевого сустава и переходящее въ aponeurosis palmaris руки. Мышца эта часто совершенно отсутствуетъ. Flexor carpi ulnaris начинается на epicondylus medialis humeri и olecranon двумя частями, между которыми n. ulnaris вступаетъ въ ложе сгибателей и направляется дистально въ sulcus ulnaris. Мышечное брюшко широко и образуетъ, начиная съ того мѣста, гдѣ мышца отдѣляется отъ общаго начальнаго брюшка сгибателей (рис. 563), ульнарную границу sulci ulnaris, радіальной границей котораго являются сухожилія и мышечное брюшко m. flexoris digit, sublimis.

Средній слой сгибателей состоитъ изъ m. flexor digitor. sublimis, который начинается съ одной стороны на epicondylus medialis и processus coronoides ulnae, а съ другой стороны на ладонной поверхности проксимальнаго конца лучевой кости; между обѣими начальными частями имѣется отверстіе, черезъ которое а. ulnaris выходитъ изъ fossa cubiti, идетъ no canalis ulnaris по направленію къ локтевой сторонѣ и переходитъ въ sulcus ulnaris. По оси предплечья идетъ n. medianus, покрытый m. flexor, digit, sublimi.

Въ качествѣ глубокаго слоя мы во-первыхъ имѣемъ m. flexor, digit, profundum, который начинается на верхнихъ ²/₃ ладонной поверхности локтевой кости и на membrana interossea, во-вторыхъ — m. pronator quadratus, между дистальными концами костей предплечья на ладонной сторонѣ, въ-третьихъ — m. flexor pollicis longus, расположенный на ладонной поверхности лучевой кости.

На лучевой сторонѣ лежатъ m. brachioradialis и оба nifri. extensores carpi radiales longus и brevis. M. brachioradialis образуетъ латеральную границу sulci radialis, сперва своимъ начальнымъ брюшкомъ, а дальше дистально своимъ сухожиліемъ, прикрѣпляющимся къ processus styloides radii.

Сосуды и нервы ладонной стороны предплечья. Главные стволы сосудовъ и нервовъ предплечья идутъ въ продольномъ направленіи. Если прослѣдимъ ихъ, начиная съ regio cubiti дистально, то мы видимъ двѣ болѣе поверхностно расположенныя артеріи (аа. radialis и ulnaris), которыя въ сопровожденіи нервныхъ стволовъ (ram. superfic. n. radialis и n. ulnaris) доходятъ въ sulcus radialis и ulnaris до границы кистевого сустава. Между среднимъ и глубокимъ слоемъ сгибателей приблизительно по оси предплечья расположенъ n. medianus; наконецъ на membrana interossea находится а. interossea volaris съ n. interosseus volaris, который оканчивается въ m. pronator quadratus. Такое расположеніе сосудистыхъ и нервныхъ стволовъ требуетъ конечно продольныхъ разрѣзовъ при розыскѣ ихъ.

Arteria radialis (рис. 563). На всемъ своемъ протяженіи она расположена поверхностно; въ крайнемъ случаѣ она покрывается посредствомъ m. brachioradialis въ мѣстѣ вступленія ея въ sulcus radialis, дальше дистально она часто находится непосредственно подъ fascia antibrachii. Въ проксимальной части sulci radialis къ артеріи примыкаетъ ramus superficialis n. radialis, который переходитъ на разгибадельную сторону между radius и сухожиліемъ m. brachioradialis въ срединѣ предплечья; здѣсь онъ какъ кожный нервъ иннервируетъ радіальную сторону dorsi manus и радіальныя стороны пяти пальцевъ. Направляясь по sulcus radialis, артерія отдаетъ мышечныя вѣтви къ сгибателямъ и латеральнымъ разгибателямъ, а непосредственно надъ кистевымъ сочлененіемъ она посылаетъ ram. volarem superficialem (рис. 563) къ ладони. А. radialis сопровождается двумя venae comitantes.

Arteria ulnaris и nervus ulnaris. Начальная часть a. ulnaris покрыта начинающейся на epicondylus medialis общей массой сгибателей; здѣсь она расположена между mm. flexor digitorum sublimis и profundus, въ canalis ulnaris; отсюда она идетъ косо ульнарно и дистально и вступаетъ въ sulcus ulnaris посрединѣ предплечья. Здѣсь она встрѣчается съ n. ulnaris, который переходитъ сюда съ задней стороны epicondyli medialis между обѣими начальными частями m. flexoris carpi ulnaris; этотъ нервъ прилегаетъ къ а. ulnaris съ локтевой стороны и остается вѣренъ ей своимъ ramus volaris вплоть до vola manus. Артерія и нервъ покрыты низко спускающимся мышечнымъ брюшкомъ, а затѣмъ сухожиліемъ m. flexoris carpi ulnaris, такъ что положеніе ихъ менѣе поверхностно, чѣмъ положеніе а. radialis, почему ее найти труднѣе.

Кромѣ небольшихъ мышечныхъ артерій, а также аа. recurrentes, артерія отдаетъ, еще до вступленія своего въ ложе мышцъ-сгибателей, а. interosseam communem, — короткій, но сильно развитый стволъ, который дѣлится на а. interossea dorsalis и volaris. Первая выступаетъ подъ chorda obliqua на разгибательную сторону предплечья и снабжаетъ дорсальные разгибатели; а. interossea volaris идетъ по ладонной поверхности membranae interosseae, вмѣстѣ съ n. interosseus volaris (изъ n. medianus), до границы кистевого сустава, при чемъ она отдаетъ вѣтви къ сгибателямъ глубокаго слоя, а также къ m. pronator quadratus и еще небольшія вѣтви, пронизывающія membranam interosseam и анастомозирующія съ а. interossea dorsalis.

Кромѣ вѣтвей къ m. flexor carpi ulnaris и къ медіальной части m. flexoris digitorum prof., n. ulnaris отдаетъ еще ramum ulnarem dorsal., который направляется дорсально, будучи покрытъ m. flexor, carpi ulnari, и развѣтвляется на медіальной части dorsi manus и на локтевой сторонѣ пяти пальцевъ.

N. medianus. Онъ оставляетъ fossam cubiti и ложится между обоими начальными брюшками мышцы pronator teres. Здѣсь онъ перекрещиваетъ спереди а. ulnarem, которая направляется ульнарно къ canalis ulnaris. Затѣмъ нервъ идетъ по оси предплечья въ сопровожденіи довольно слабо развитой а. mediana, вѣтви а. ulnaris. Уже въ предѣлахъ regionis cubiti вѣтки нерва идутъ къ поверхностному слою сгибателей; вѣтви къ мышцамъ средняго и глубокаго слоевъ отходятъ лишь по вступленіи нерва въ ложе сгибателей. Только m. flexor carpi ulnaris и медіальная часть m. flexoris digitorum profundi иннервируются посредствомъ n. ulnaris. Высоко наверху, еще въ предѣлахъ ложа сгибателей, отъ нерва отходитъ n. interosseus volaris къ ладонной поверхности membranae interosseae. Въ начальной части своего пути n. medianus расположенъ на преднлечьи между mm. flexores digitorum sublimus и profundus, дальше дистально стволъ становится поверхностнѣе между сухожиліями сгибателей (рис. 563); однако онъ никогда не лежитъ непосредственно подъ fascia antibrachii. Здѣсь проксимально отъ кистевого сустава нервъ подверженъ опасности поврежденія. Обыкновенно нервъ можетъ быть найденъ посредствомъ разрѣза вдоль медіальнаго края сухожилія m. flexoris carpi radialis (рис. 563).

Варіанты артерій предплечья. Практическое значеніе можетъ имѣть ненормальное направленіе а. radialis или (рѣже) а, ulnaris. При высокомъ дѣленіи а, brachialis на плечѣ или въ подкрыльцовой впадинѣ а. radialis можетъ лежать поверхностно и встрѣчается тогда подъ кожей внѣ fascia antibrachii. Въ рѣдкихъ случаяхъ эта же аномалія бываетъ при нормальномъ развитіи а. radialis; главнымъ русломъ является тогда поверхностно расположенный сосудъ. А. ulnaris также можетъ быть замѣщена поверхностно расположеннымъ стволомъ, не идущимъ вмѣстѣ съ n. ulnaris въ sulcus ulnaris.

Разгибательная сторона regionis antibrachii. Сюда относятся ложа латеральныхъ и дорсальныхъ разгибателей съ ихъ содержимымъ — мышцами, сосудами и нервами.

Ложе латеральныхъ разгибателей простирается вверхъ до плеча (начало m. brachioradialis на нижней трети наружнаго края плечевой кости); ложе дорсальныхъ разгибателей начинается вмѣстѣ съ отхожденіемъ разгибателей на epicondylus lateralis. Fascia antibrachii служитъ для мышцъ мѣстомъ прикрѣпленія и посылаетъ въ глубину фасціальныя перегородки, отдѣляющія мышечныя брюшки другъ отъ друга.

Мышцы ложа латеральныхъ разгибателей уже упомянуты. Въ дорсальномъ ложѣ мы различаемъ поверхностный и глубокій слой. Мышцы поверхностнаго слоя, къ которому относятся mm. extensor carpi ulnaris, extensor digitorum comm. n extensor digiti quinti, начинаются общимъ брюшкомъ разгибателей у epicondylus lateralis; сухожилія этихъ мышцъ направляются вмѣстѣ съ сухожильями мышцъ глубокаго слоя подъ ligamentum carpi dorsale къ тыльной поверхности руки (dorsum manus) и къ пальцамъ.

Къ глубокому слою принадлежатъ mm. abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus и extensor indicis proprius. Всѣ они начинаются, книзу отъ мѣста прикрѣпленія m. supinatoris, на задней сторонѣ лучевой и локтевой костей и membrana interossea, ихъ сухожилія расположены радіально отъ сухожилій поверхностнаго слоя.

Сосуды и нервы разгибательной стороны. Субфасціальные сосуды и нервы приходятъ со сгибательной стороны regionis cubiti и изъ regio antibrachii volaris; оттуда они вступаютъ въ ложе разгибателей. Въ качествѣ артеріи мы здѣсь встрѣчаемъ а. interosseam dorsalem, которая отходитъ отъ а. interossea communis и сопровождается двумя venae comitantes. А. interossea dorsalis попадаетъ въ ложе разгибателей дистально отъ chorda obliqua между radius и ulna. Она отдаетъ а. recurrentem interosseam къ rete articulare cubiti и отдаетъ рядъ мышечныхъ вѣтвей къ разгибателямъ (рис. 565), при чемъ она постоянно соединяется съ rete carpi dorsale (на дорсальной поверхности костей запястья), а также съ конечной вѣтвыо а. interosseae volaris, проникающей сквозь membranа interossea.

Иннервирующій дорсальные разгибатели нервъ (ramus profundus n. radialis) попадаетъ въ ложе другимъ путемъ. Отдѣлившись въ бороздѣ между m. brachioradialis и m. brachialis отъ ramus superficialis (рис. 553), этотъ нервъ на днѣ fossae cubiti вступаетъ въ m. supinator и идетъ дистально отъ tuberositas radii вокругъ лучевой кости къ разгибательной сторонѣ предплечья. Такимъ путемъ нервъ вступаетъ въ дорсальное ложе разгибателей, гдѣ онъ распадается на рядъ вѣтвей къ мускулатурѣ; одна вѣтвь примыкаетъ въ качествѣ n. interosseus dorsalis къ дорсальной поверхности membranae interosseae.

Поперечные разрѣзы черезъ предплечье. При‘сравненіи обоихъ поперечныхъ разрѣзовъ черезъ верхнюю и нижнюю трети предплечья бросается въ глаза рѣзкая разница въ развитіи мускулатуры и въ положеніи большихъ сосудистыхъ и нервныхъ стволовъ. Наверху — большія мышечныя массы, совершенно окружающія кости, безъ поперечныхъ разрѣзовъ сухожилій; въ нижнемъ разрѣзѣ незначительныя мышечныя массы, значительное развитіе сухожилій; медіальная сторона локтевой кости лежитъ поверхностно подъ фасціей.

Рис. 566. Разрѣзъ прошелъ черезъ четыре поверхностныхъ сгибателя (mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus и flexor carpi ulnaris), кромѣ того въ разрѣзъ попали еще m. flexor digit, sublimis и m. flexor digitorum profund., покрывающій ладонную и медіальную сторону локтевой кости. Радіально расположены брюшки радіальной группы разгибателей, а именно широкаго m. brachioradialis и mm. extensores carpi radiales longus и brevis. Сухожиліе двуглавой мышцы разрѣзано на высотѣ tuberositatis radii. M. supinator покрываетъ ладонную, латеральную и дорсальную стороны лучевой кости. Изъ дорсальныхъ разгибателей въ разрѣзъ попали: mm. extensor digitorum communis, extensor carpi ulnaris и anconaeus.

Фасція покрываетъ мускулатуру и посылаетъ въ глубину перегородки (septa), отдѣляющія мышцы другъ отъ друга. Поверхностно расположены единичныя вѣтви n. cutanei antibrachii medialis съ подкожными венами.

А. radialis съ ея venae comitantes покрыта посредствомъ m. brachioradialis; съ лучевой стороны она граничитъ съ поперечнымъ разрѣзомъ m. pronatoris teres. Латерально отъ артеріи лежитъ ramus superficialis n. radialis, а рядомъ двѣ aa. recurrentes radiales. A. ulnaris со своими vv. comitantes находится совсѣмъ въ глубинѣ, съ локтевой стороны — n. medianus, оба какъ разъ надъ мѣстомъ вступленія ихъ въ ложе мышцъ-сгибателей. N. ulnaris прилегаетъ къ поперечному разрѣзу m. flexoris carpi ulnaris съ лучевой стороны.

Рис. 567. (Нижняя треть предплечья.) Здѣсь мышцы уже перешли большею частью въ свои сухожилія. Непосредственно подъ фасціей на сгибательной сторонѣ расположены сухожилія mm. brachioradialis (ульнарно отъ него — а. radialis), flexoris carpi radialis, palmaris longi и flexoris carpi ulnaris. Послѣднее сухожиліе весьма широко, еще имѣетъ связь съ мышечными волокнами и покрываетъ а. и n. ulnarem. Остальные поперечные разрѣзы спереди отъ membrana interossea принадлежатъ къ mm. flexor, digitorum sublimis и prof, и къ m. pronator quadratus. N. medianus покрытъ мышцей flexor digitorum sublimis; до него въ этомъ мѣстѣ можно было бы дойти посредствомъ разрѣза, проведеннаго съ локтевой стороны сухожилія m. flexoris carpi radialis. N. ulnaris раздѣлился на ramus volaris и dorsalis. Сгибательная мускулатура, по сравненію съ рис. 566, значительно потеряла въ объемѣ; mm. extensor digit, comm, и extensor carpi ulnaris перешли въ свои сухожилія; mm. extensores pollicis brevis и longus и m. extensor indicis proprius попали въ разрѣзъ на этой высотѣ еще своими брюшками.