Анатомія людини

Наружное изслѣдованіе области. При поднятіи руки вверхъ выше плеча обнаруживается впадина (рис. 533), ограниченная спереди переднимъ тупымъ краемъ m. pectoralis majoris, сзади m. latissimo dorsi. Медіанно эта впадина постепенно становится мельче по направленію къ боковой грудной стѣнкѣ, поверхностнымъ слоемъ которой является m. serratus anterior. По направленію же къ сгибательной поверхности плеча fossa axillaris переходитъ въ борозду, которая расположена вдоль медіальнаго края m. bicipitis brachii до fossa cubiti (sulcus bicipitalis medialis). Въ мѣстѣ перехода fossae axillaris въ боковую грудную стѣнку черезъ m. serratus anterior пальпируются ребра.

При отведеніи руки иногда видна кругловатая выпуклость, которую обусловливаетъ caput humeri (рис. 533); во всѣхъ случаяхъ суставная головка доступна пальпаціи при глубокомъ надавливаніи. Между этой выпуклостью и переднимъ краемъ m. pectoralis majoris тянется валикъ, образованный m. coracobrachiali и короткой головкой m. bicipitis, начинающейся на processus согасоides; валъ этотъ переходитъ на плечо и участвуетъ въ отграниченіи съ латеральной стороны sulci bicipitalis medialis. Медіально отъ этого валика имѣется иногда еще второй валикъ, направляющійся отъ fossa axillaris на плечо; этомъ продольный валикъ вызывается сосудисто-нервнымъ пучкомъ, который изъ fossa axillaris вступаетъ въ sulcus bicipitalis medialis (а. brachialis, ѵ. brachialis съ nn. medianus, radialis и ulnaris). Этотъ продольный валикъ доступенъ пальпаціи и опредѣленію его отношенія къ плечевой головкѣ и къ m. coracobrachialis даже при сильно развитомъ жировомъ слоѣ, затрудняющемъ обыкновенно осмотръ. При хорошо развитой мускулатурѣ, тонкомъ жировомъ слоѣ и при подниманіи и отведеніи руки видно сухожиліе длинной головки m. tricipitis brachii (рис. 533).

Въ этомъ положеніи руки какъ большіе нервы и сосуды въ подкрыльцовой впадинѣ, такъ и мышцы, образующія стѣнки послѣдней, находятся въ сильно натянутомъ состояніи. Для пальпаціи отдѣльныхъ образованій (сосудисто-нервный пучокъ, головка плеча, лимфатическія железы и др.) болѣе удобнымъ является отведеніе руки; тогда мышцы, сумка плечевого сустава и особенно fascia axillaris не напряжены и допускаютъ пальпацію на большей глубинѣ.

Границы стѣнокъ подкрыльцовой впадины. Подкрыльцовая впадина представляетъ собою пространство, расположенное между боковой грудной стѣнкой и плечомъ, черезъ которое проходятъ сосуды и нервы, идущіе изъ нижней шейной области (regio supraclavicularis), прежде чѣмъ они доходятъ до свободной конечности. Окруженное мышцами и фасціями пространство сообщается съ сосѣдними пространствами (передней, задней и латеральной областями надплечья); сосуды подкрыльцовой впадины образуютъ также главный источникъ кровеснабженія для всей области надплечья.

Изслѣдованіе стѣнокъ и сообщеній fossae axillaris производится, какъ и осмотръ, при отведенной рукѣ. Если изъ подкрыльцовой впадины удалить содержимое ея — нервы, сосуды, лимфатическія железы, жировую и соединительную ткань, ее можно сравнить съ четырехсторонней пирамидой, основаніе которой расположено внизу и латерально, а вершина соотвѣтствуетъ приблизительно срединѣ ключицы, гдѣ а. axillaris вступаетъ въ fossa axillaris изъ fossa supraclavicularis. Сравненіе съ четырехсторонней пирамидой вѣрно только при поднятой и отведенной рукѣ; съ приведеніемъ же конечности латеральная и медіальная стѣнки сближаются и тогда пространство это лучше сравнить со щелью.

Стѣнки пирамиды образуются мышцами и фасціями. Мы различаемъ переднюю, заднюю, латеральную и медіальную стѣнки.

Передняя стѣнка (рис.534) образуется на большемъ протяженіи большой грудной мышцей, частью же также малой грудной мышцей. Вмѣстѣ взятыя эти мышцы образуютъ слой, простирающійся отъ передней стороны грудной клѣтки и ключицы къ конечности (прикрѣпленіе m. pectoralis majoris къ crista tuberculi maj.) и къ scapula (прикрѣпленіе m. pectoralis minoris къ proc. coracoides). Доступъ къ подкрыльцовой впадинѣ спереди въ trigonum deltoideopectorale описанъ уже выше (рис. 530), на рис. 535 большая часть большихъ грудныхъ мышцъ удалена, чтобы показать fossam axillarem спереди.

Медіальная стѣнка образуется боковой грудной стѣнкой, покрытой m. serrato anteriore. Эта мышца начинается 8—9 зубцами на 8—9 верхнихъ ребрахъ и прикрѣпляется къ margo vertebralis scapulae, направляясь дорсально по латеральной сторонѣ грудной клѣтки.

Латеральная стѣнка образуется посредствомъ головки плечевой кости, посредствомъ m.coracobrachialis, начинающейся на proc. coracoides и прикрѣпляющейся къ crista tuberculi minoris и посредствомъ короткой двухглавой мышцы (рис. 534 и 535).

Задняя стѣнка образуется начинающейся въ fossa subscapularis и прикрѣпляющейся къ tuberculum minus humeri подлопаточной мышцей (m. subscapularis), а также примыкающими къ ней дистально mm. latissimus dorsi и teres major, конечныя сухожилія которыхъ направляются вмѣстѣ къ crista tuberculi minoris.

Вершина пирамиды подкрыльцовой впадины простирается наверху до латеральныхъ отверстій передней и задней лѣстничной щели у верхней поверхности перваго ребра, гдѣ въ подкрыльцовую впадину вступаютъ а. subclavia, ѵ. subclavia и стволы плечевого сплетенія (рис. 536). Передняя лѣстничная щель ограничивается ключицей съ m. subclavius, верхней поверхностью перваго ребра и m. scaleno ant., прикрѣпляющимся къ tuberculum scaleni; задняя лѣстничная щель образуется m. scaleno ant. и med. (см. шею) и переходитъ на шеѣ въ желобъ, образуемый начальными частями обѣихъ мышцъ (на переднихъ и заднихъ выступахъ поперечныхъ отростковъ); въ этомъ желобѣ направляются книзу nn. cervicales IV до VIII къ латеральному отверстію задней лѣстничной щели, гдѣ они образуютъ плечевое сплетеніе (plexus brachialis). Черезъ переднюю лѣстничную щель (рис. 536) вступаетъ въ подкрыльцовую впадину ѵ. subclavia, черезъ заднюю лѣстничную щель — а. subclavia и дорсально прилегающіе къ ней стволы плечевого сплетенія. Стѣнка v. subclaviae непосредственно прилегаетъ къ fascia subclavia (рис. 537) и сращена съ нею посредствомъ плотныхъ соединительнотканныхъ пучковъ, такъ что вена фиксирована въ мѣстѣ вступленія ея въ подкрыльцовую впадину, чего нѣтъ у артеріи. Она здѣсь покрыта латеральнымъ брюшкомъ m. omohyoidei.

Основаніе пирамиды подкрыльцовой впадины при отведенной конечности обращено внизъ и латерально и отграничивается посредствомъ fascia axillaris, которая идетъ дальше на fossa axillaris съ мышцъ, составляющихъ границы подкрыльцовой впадины (нижній край m. pectoralis majoris, передній край m. latissimi dorsi, m. serratus anterior и m. coracobrachialis). Особенно тѣсно она связана съ fascia clavipectoralis, и нѣкоторые авторы прямо считаютъ ее продолженіемъ этой фасціи. Связь фасцій иллюстрируется схематическимъ рис. 537.

Fascia axillaris обнаруживаетъ отверстія, черезъ которыя нервы и артеріи изъ полости подкрыльцовой впадины направляются къ кожѣ области, resp. черезъ которыя вены и лимфатическіе сосуды идутъ къ венамъ и лимфатическимъ железамъ подмышечной впадины.

Нерѣдко въ связи съ fascia axillaris имѣются двѣ мышечныя аномаліи, которыя слѣдуетъ имѣть въ виду при розыскѣ артеріи и нервныхъ стволовъ. Въ одномъ случаѣ (болѣе частомъ) (рис. 538) мышечные пучки отходятъ отъ сухожилія m. latissimi dorsi и переходятъ черезъ сосудисто-нервный пучокъ и mm. coracobrachialis и biceps къ m. pectoralis major или къ его сухожилію (плечевая дуга Langer’a). Рѣже подобные поверхностно расположенные мышечные пучки прикрѣпляются къ processus coracoides (подкрыльцовая Рис. 538. дуга Langer’a). Въ обоихъ случаяхъ мышечные пучки представляютъ вѣроятно остатки первоначально широко распространенной кожной мускулатуры, изъ которой у человѣка до нѣкоторой срепени развиты только platysma и мимическая лицевая мускулатура (Tobler).

Пирамиду подкрыльцовой впадины можно разсматривать какъ большое соединительнотканное пространство, находящееся въ связи съ сосѣдними соединительнотканными пространствами. Она примыкаетъ непосредственно спереди къ fascia clavipectoralis, медіально къ фасціи m. serrati anterioris, дорсально къ фасціямъ мышцъ latissimus dorsi, teres major и subscapularis (см. схемы рис. 534 и 537). Въ вершинѣ пирамиды фасціи отчасти соединяются съ оболочками сосудисто-нервнаго пучка (рис. 537); соединительнотканное пространство подкрыльцовой впадины сообщается вдоль а. и ѵ. subclavia надъ ключицей со средней соединительнотканной щелью шеи (regio suprascapularis).

По направленію къ основанію пирамиды на задней стѣнкѣ имѣются двѣ щели (латеральная и медіальная подкрыльцовыя щели, рис. 535), черезъ которыя пространство подкрыльцовой впадины сообщается съ spatium subdeltoideum, а также съ spatium infraspinatum. Обѣ подмышечныя щели расцоложены у аксиллярнаго края лопатки. Латеральная подкрыльцовая щель ограничивается латерально головкой плечевой кости и посредствомъ collum chirurgicum humeri, resp. сумкой плечевого сустава, медіально — начинающейся подъ cavitas glenoidalis длинной головкой m. tricipitis brachii, внизу — прикрѣпляющимися къ crista tuberculi minoris сухожиліями мышцъ latissimus dorsi и teres major. Черезъ нее проходитъ а. circumflexa humeri posterior и n. axillaris, сгибающіе плечевую кость и идущіе къ regio deltoidea. Медіальная подкрыльцовая щель ограничивается длинной головкой ш. tricipitis brachii, аксиллярнымъ краемъ scapulae и мышцей teres major, начинающейся на angulus inferior scapulae.

Вблизи подкрыльцовой впадины расположены два большихъ соединительнотканныхъ пространства, одно подъ m. pectoralis major, второе подъ m. serratus anterior (см. схематическій рисунокъ 537). Первое отдѣлено отъ подкрыльцовой впадины посредствомъ m. pectoralis minor и fascia clavipectoralis; пространство это соединяется съ пространствомъ подкрыльцовой впадины вдоль ѵ. cephalica, направляющейся изъ sulcus deltoideopectoralis въ глубину. Второе пространство ограничивается глубокой поверхностью m. serrati anterioris, а также боковой грудной стѣнкой (слой наружныхъ межреберныхъ мышцъ и ребра); здѣсь нѣтъ непосредственной связи съ пространствомъ подкрыльцовой впадины.

Содержимое подкрыльцовой (подмышечной) впадины. Къ содержимому подкрыльцовой впадины относятся прежде всего сосудистые и нервные стволы (а. и ѵ. axillaris, стволы plex. brachialis), которые проходятъ черезъ эту область, направляясь изъ regio supraclavicularis къ свободной конечности, при чемъ они вступаютъ въ пирамиду подмышечной впадины у вершины ея и выступаютъ изъ нея у основанія пирамиды, направляясь къ плечу. Внутри подкрыльцовой впадины отъ нихъ отходятъ вѣтви, направляющіяся отчасти къ стѣнкамъ впадины, отчасти же въ сосѣднія области (regio deltoidea, fossa supra- и infraspinata). Стволы plex. brachialis, прилегающіе дорсально къ стволу а. subclaviae въ мѣстѣ прохожденія его черезъ заднюю лѣстничную щель, внутри подкрыльцовой впадины располагаются въ другомъ порядкѣ; они посылаютъ вѣтви къ стѣнкамъ впадины; кромѣ того 7 главныхъ стволовъ plex. brachialis направляются къ свободной конечности.

Большой сосудисто-нервный пучокъ подкрыльцовой впадины состоитъ изъ ѵ. axillaris (спереди и медіально), а. axillaris и стволовъ plex. brachialis, которые наверху прилегаютъ дорсально къ а. axillaris, дальше же дистально они группируются болѣе или менѣе постояннымъ образомъ вокругъ ствола артеріи и образуютъ 7 стволовъ плечевого сплетенія. Въ верхней части подкрыльцовой впадины сосудисто-нервный пучокъ прилегаетъ къ обоимъ верхнимъ зубцамъ m. serrati anterioris (рис. 539), затѣмъ къ m. subscapularis тамъ, гдѣ волокна его конвергируютъ къ мѣсту прикрѣпленія къ tuberculum minus humeri, и наконецъ примыкаетъ къ медіальной сторонѣ m. coracobrachialis и доходитъ къ нижней границѣ подкрыльцовой впадины (нижній край сухожилія m. latissimi dorsi). У артеріи, или вообще у сосудисто-нервнаго пучка, можно различать три части, — верхнюю, расположенную надъ верхнимъ краемъ m. pectoralis minoris и покрытую посредствомъ fascia clavipectoralis, среднюю, покрытую малой грудной мышцей и нижнюю часть простирающуюся отъ нижняго края m. pectoralis minoris до мѣста выступленія пучка изъ regio axillaris на плечо. Въ верхней части ѵ. axillaris лежитъ (рис. 539) медіально отъ а. axillaris, нервные стволы плечевого сплетенія находятся латерально отъ артеріи. Позади m. pectoralis minor нервные стволы мѣняютъ свое расположеніе; они окружаютъ артерію (см. внизу описаніе нервныхъ стволовъ); вена передвигается въ направленіи медіанномъ. То .же самое отношеніе мы находимъ еще подъ m. pectoralis minor, но здѣсь перегруппировка нервныхъ стволовъ уже закончилась, и они частью опять начинаютъ (nn. axillaris и musculocutaneus) удаляться отъ артеріи.

Топографія а. axillaris. А. axillaris простирается отъ мѣста, гдѣ а. subclavia вступаетъ подъ ключицей изъ задней лѣстничной щели въ вершину пирамиды подкрыльцовой впадины (приблизительно у средины ключицы), до нижняго края сухожилія m. latissimi dorsi. Здѣсь она по sulcus bicipitalis medialis переходитъ на плечо въ качествѣ а. brachialis.

Первая часть артеріи. Она простирается отъ clavicula до верхняго края m. pectoralis minoris (рис. 539). Артерія прилегаетъ къ верхнимъ зубцамъ m. serrati anterioris на высотѣ II—III ребра; спереди она покрыта m. subclavio и fascia clavipectorali и еще поверхностнымъ слоемъ, большой грудной мышцей. Медіально и впереди артеріи лежитъ ѵ. axillaris, латерально находятся стволы плечевого сплетенія, которые примкнули къ артеріи уже въ задней лѣстничной щели. Отъ этой части артеріи отходятъ: кпереди а. thoracoacromialis, которая пронизываетъ fasciam clavipectoralem непосредственно подъ ключицей и распадается на ramus acromialis и deltoideus и rami pectorales. Кпереди отходитъ также а. thoracalis suprema къ mm. pectorales; она часто отходитъ отъ а. thoracoacromialis. Затѣмъ первая часть артеріи отдаетъ еще а. thoracalem lateralem, направляющуюся по m. serratus anter. внизъ и снабжающую боковую грудную стѣнку, а также частью грудную железу.

Вторая часть артеріи покрыта спереди посредствомъ m. pectoral, minor; при приведенной рукѣ артерія лежитъ на m. serratus anterior, при отведенной и поднятой вверхъ конечности она расположена на той части m. subscapularis, которая идетъ надъ плечевой головкой къ мѣсту прикрѣпленія ея къ tuberculum minus humeri.

Нервные стволы начинаютъ группироваться вокругъ артеріи. N. medianus образуется двумя стволами (рис. 539), которые обхватываютъ артерію медіально и латерально и соединяются въ нервный стволъ, расположенный впереди артеріи («зубцы» n. mediani). Отъ медіальнаго «зубца» отходятъ n. ulnaris и оба nn. cutanei brachii и antibrachii mediales, которые прилегаютъ къ медіальной и передней сторонамъ артеріи. Изъ латеральнаго зубца происходитъ n. musculocutaneus, который сейчасъ же удаляется отъ артеріи латерально, пронизываетъ m. coracobrachialem, иннервируетъ своими двигательными волокнами сгибательную мускулатуру предплечья и своими чувствующими волокнами переходитъ на предплечье въ качествѣ n. cutaneus antibrachii lateralis. Позади артеріи расположенъ стволъ, который уже здѣсь распадается на n. radialis и n. axillaris.

Третья часть артеріи простирается отъ нижняго края m. pectoralis minoris до мѣста выступленія артеріи изъ fossa axillaris у нижняго края сухожилія m. latissimi dorsi. Здѣсь артерія окружена семью стволами плечевого сплетенія (plexus brachialis), направляющимися къ свободной конечности, и прилегаетъ медіально къ m. coracobrachialis. Позади артеріи находимъ nn. radialem и axillarem; послѣдній направляется черезъ латеральную подкрыльцовую щель кзади къ m. deltoides въ сопровожденіи а. circumflexae humeri post. Спереди и чуть латерально отъ артеріи расположенъ n. medianus, медіально n. ulnaris и оба nn. cutanei brachii и antibrachii mediales.

Латерально къ артеріи прилегаетъ сначала и. musculocutaneus, но онъ скоро удаляется и переходитъ въ m. coracobrachialis. V. axillaris отдѣляется отъ артеріи посредствомъ n. ulnaris, къ которому эта вена прилегаетъ медіально.

Кромѣ извѣстныхъ отношеній артеріи къ большимъ стволамъ плечевого сплетенія, третья часть артеріи характеризуется еще тѣмъ, что отъ нея отходятъ главныя вѣтви, съ одной стороны развѣтвляющіяся въ подкрыльцовой впадинѣ, съ другой же стороны попадающія изъ fossa axillaris въ сосѣднія области (въ regio deltoidea и spatium infraspinatum). Здѣсь слѣдуетъ назвать: аа. circumflexae humeri ant. и post., а. subscapularis, а иногда еще небольшія вѣтви къ лимфатическимъ железамъ подкрыльцовой впадины.

Обѣ аа. circumflexae humeri начинаются надъ сухожиліемъ m. latissimi dorsi; а. circumflexa ant. идетъ слабой вѣтвью подъ m. coracobrachialis къ sulcus intertubercularis, который она снабжаетъ вѣтвями, какъ и сумку плечевого сустава и caput humeri. Болѣе крупная а. circumflexa humeri post, направляется къ латеральной подкрыльцовой щели, гдѣ она идетъ въ сопровожденіи n. axillaris вокругъ collum chirurgicum humeri и развѣтвляется въ дельтовидной мышцѣ въ spatium subdeltoideum; здѣсь она анастомозируетъ съ а. circumflexa scapulae. N. axillaris отдаетъ вокругъ задняго края дельтовидной мышцы n. cutaneum brachii lateralem къ кожѣ regionis deltoideae и развѣтвляется двигательными вѣтвями въ m. deltoides. А. subscapularis часто начинается общимъ стволомъ съ а. circumflexa humeri post., обыкновенно же прямо изъ а. axillaris. Въ своемъ направленіи она слѣдуетъ аксиллярному краю лопатки, снабжаетъ близлежащую мускулатуру (mm. latissimus dorsi, teres maj. и subscapularis), черезъ медіальную подкрыльцовую щель она отдаетъ а. circumflexam scapulae въ fossa infraspinata и затѣмъ идетъ дальше въ качествѣ а. thoracodorsalis у margo axillaris scapulae къ боковой грудной стѣнкѣ. А. circumflexa scapulae попадаетъ въ остеофиброзное пространство fossae infraspinatae и анастомозируетъ здѣсь съ конечными вѣтвями аа. transversae colli и transversae scapulae.

А. subcsapularis перекрещивается одноименными нервами (nn. subscapulares), направляющимися къ mm. latissimus dorsi и teres major.

Vena axillaris. На мѣстѣ прохожденія ея черезъ переднюю лѣстничную щель она расположена медіально отъ артеріи, отъ которой она отдѣлена прикрѣпленіемъ m. scaleni ant. къ верхней поверхности I ребра. Въ подкрыльцовой впадинѣ она сначала прилегаетъ медіально къ а. axillaris и окружена общимъ съ артеріей сосудистымъ влагалищемъ. Во второй и третьей частяхъ артеріи вена оттѣсняется отъ нея посредствомъ nn. ulnaris и cutaneus antibrachii medialis и, начиная съ этого мѣста, и не имѣетъ непосредственнаго значенія при розыскѣ артеріи.

Непосредственно подъ ключицей впадаетъ въ ѵ. axillaris ѵ. cephalica; остальныя вены, собирающіяся въ fossa axillaris, примыкаютъ въ качествѣ ѵѵ. comitantes къ соотвѣтствующимъ вѣтвямъ а. axillaris и не требуютъ поэтому особаго описанія. Нерѣдко встрѣчается небольшой венозный стволъ, идущій вдоль латеральной стороны а. axillaris; его слѣдуетъ разсматривать какъ ѵ. comitans артеріи; онъ впадаетъ въ ѵ. axillaris на разной высотѣ.

«V. axillaris можетъ быть перевязана безъ вреда для циркуляціи, пока еще открытъ для венозной крови путь для оттока по ѵ. cephalica и по анастомозамъ съ венами лопатки» (Schiiller).

Положеніе нервныхъ стволовъ внутри подкрыльцовой впадины. Всѣ нервы, кромѣ n. intercostobrachialis (задняя вѣтвь rami lateralis II межребернаго нерва) происходятъ изъ стволовъ, образующихъ плечевое сплетеніе (plexus brachialis) (cervic. V до VIII + thorac. I). Trunci ventrales этихъ спинальныхъ нервовъ, по выходѣ своемъ изъ foramina intervertebralia (рис. 539), соединяются въ жело.бѣ, образуемомъ мышцами scalenus ant. и medius (см. шею), въ нѣсколько тяжей, направляющихся къ латеральной сторонѣ а. subclaviae у задней лѣстничной щели и вступающихъ съ артеріей въ вершину пирамиды подкрыльцовой впадины. Перегруппировка нервныхъ стволовъ по отношенію къ артеріи заставляетъ различатьтри крупныхъ первичныхъ ствола плечевого сплетенія; латеральный образуется изъ cervic.V,VI,VII, медіальный — изъ cervic. VIII + thorac. I и задній стволъ — изъ всѣхъ нервовъ сплетенія. Изъ латеральнаго ствола происходитъ n. musculocutaneus, являющійся продолженіемъ его; изъ латеральнаго и медіальнаго стволовъ происходятъ оба зубца n. mediani, которые соединяются впереди артеріи въ n. medianus; изъ медіальнаго ствола происходятъ nn. ulnaris, cutaneus brachii medialis и cutaneus antibrachii medialis; изъ задняго ствола — nn. radialis и axillaris.

Внутри подкрыльцовой впадины отъ plexus brachialis отходятъ: nn. thoracales ant. къ mm. pectorales major и minor, nn. subscapulares (2—3) къ mm. subscapularis, latissimus dorsi и teres major. Nn. subscapulares перекрещиваютъ часто a. subscapularem.

Другія вѣтви plex. brachialis, какъ n. suprascapularis, n. dorsalis scapulae, n. subclavius и n. thoracalis longus отходятъ отъ plexus brachialis кверху отъ задней лѣстничной щели. N. suprascapularis (изъ cervic. V или cervic. V + VI) примыкаетъ къ нижнему брюшку m. omohyoidei, чтобы достигнуть верхняго края лопатки у incisura scapulae; здѣсь онъ подъ ligam. transversum вступаетъ въ fossa supraspinata (рис. 532). N. dorsalis scapulae (cervic. V) пронизываетъ m. scalenum medium, затѣмъ покрывается мыщцами levator scapulae и rhomboides, которыя и иннервируются имъ. N. thoracalis longus (состоящій изъ разныхъ nn. cervicales: V и VI, ѴІ+ѴІІ или VI, VII и VIII) пронизываетъ m. scalenum medium и проходитъ по наружной поверхности m. serrati anterioris книзу, при чемъ отъ посылаетъ вѣтви къ этой мыщцѣ.

Изъ болѣе крупныхъ стволовъ плечевого сплетенія (plexus brachialis) два уклоняются въ сторону отъ артеріи, являющейся путеводителемъ. Обыкновенно n. musculocutaneus направляется высоко кверху къ m. coracobrachialis, который имъ пронизывается, и иннервируетъ какъ эту мышцу, такъ и другихъ два сгибателя плеча (mm. biceps и brachialis ini). N. axillaris происходитъ изъ задняго ствола, довольно высоко и проходитъ къ латеральной подкрыльцовой щели по m. subscapularis, расположенному между нервомъ и сумкой плечевого сустава; черезъ эту латеральную щель нервъ вступаетъ въ regio deltoidea въ сопровожденіи а. cirumflexa humeri post. (n. axillaris подвергается опасности при вывихахъ плечевой головки).

Лимфатическіе сосуды и лимфатическія железы подкрыльцовой впадины (рис. 202). Въ лимфатическихъ железахъ подкрыльцовой впадины собираются лимфатическіе сосуды, съ одной стороны изъ свободной конечности, съ другой же — изъ боковой стороны груди (также изъ грудной железы). Соотвѣтственно этому лимфатическія железы болѣе или менѣе ясно раздѣляются на два тяжа; одинъ идетъ вмѣстѣ съ ѵ. axillaris (главный тяжъ); другой принимаетъ также лимфатическіе стволы изъ поверхностныхъ слоевъ боковой грудной стѣнки и направляется, съ а. subscapularis, по переднему краю scapulae вверхъ, гдѣ онъ, приблизительно на высотѣ латеральной подкрыльцовой щели, соединяется съ главнымъ тяжемъ. Начиная съ этого мѣста лимфатическіе сосуды образуютъ съ лимфатическими железами подкрыльцовой впадины одну цѣпь, примыкающую къ ѵ. axillaris; вмѣстѣ съ послѣдней эта цѣпь проходитъ черезъ переднюю лѣстничную щель и впадаетъ въ truncus lymphaticus subclavius. Какъ на исключенія указывалось на небольшіе лимфатическіе стволы, которые переходятъ черезъ ключицу и впадаютъ прямо въ нижнія цервикальныя лимфатическія железы.

Подобный случай изображенъ на рис. 202. Другое важное въ практическомъ отношеніи уклоненіе отъ нормы состоитъ въ томъ, что лимфатическіе стволы изъ верхней части женской грудной железы направляются къ верхнимъ аксиллярнымъ лимфатическимъ железамъ, такъ что въ исключительныхъ случаяхъ при карциномѣ грудной железы метастазы могутъ появляться въ верхнихъ аксиллярныхъ лимфатическихъ железахъ безъ вовлеченія въ болѣзненный процессъ тяжа лимфатическихъ железъ вдоль а. subscapularis. Первая лимфатическая железа этого тяжа расположена на наружной поверхности III ребра.

Примыкающій къ ѵ. axillaris тяжъ лимфатическихъ сосудовъ и железъ легко отдѣляемъ отъ артеріи. Лимфатическія железы, примыкающія къ а. и ѵ. subscapularis, окружаютъ ихъ и перекрещиваются нервами subscapulares, направляющимися къ m. latissimus dorsi и m. teres major; поврежденіе этихъ нервныхъ стволовъ ведетъ, понятно, къ параличу обѣихъ мышцъ съ ограниченіемъ движенія плеча кзади. N. thoracalis longus (къ m. serratus anterior) встрѣчается только тогда, когда приходится удалить лимфатическія железы высоко въ подмышечной впадинѣ въ связи съ нижними lymphoglandulae supraclaviculares.

Перевязка а. axillaris. Направленіе артеріи соотвѣтствуетъ линіи, проведенной отъ средины ключицы къ началу sulci bicipitalis medialis. При отведенной рукѣ (положеніе, въ которомъ обыкновенно производится перевязка этого сосуда) артерія прилегаетъ къ processus coracoides, а подъ нимъ — къ латеральной стѣнкѣ пирамиды подкрыльцовой впадины, которая образуется мышцей coracobrachialis и короткой головкой двуглавой мышцы (m. biceps).

Разрѣзъ проводится отъ sulcus bicipitalis medialis вверхъ вдоль видимаго или прощупываемаго валика musculi coracobrachialis. По разсѣченіи кожи, подкожной жировой и соединительной ткани, а также fasciae axillaris встрѣчается сосудисто-нервный пучокъ. Латерально (рис. 539) къ артеріи прилегаетъ n. musculocutaneus; латерально и спереди и.medianus, медіально — n. ulnaris и nn. cutanei brachii и antibrachii mediales, сзади — nn. radialis и axillaris. Медіально лежитъ у. axillaris, которая отдѣляется отъ артеріи посредствомъ nn. ulnaris и cutaneus brachii medialis. При перевязкѣ артеріи n. medianus оттягивается медіально или латерально.

Образованіе коллатеральнаго кровообращенія въ подкрыльцовой впадинѣ. Для этого играютъ роль (при перевязкѣ а. axillaris кверху отъ начала а. subscapularis и обѣихъ аа. circumflexae humeri): 1. а. thoracalis lateralis, которая анастомозируетъ съ а. thoracodorsalis изъ а. subscapularis; 2. сообщенія а. circumflexae scapulae и аа. circumflex. humeri ant. и post, съ аа. transversa scapulae и transversa colli; эти соединенія расположены въ fossa supra- и infraspinata.

Аномаліи сосудовъ въ нодкрыльцовон впадинѣ. Въ рѣдкихъ случаяхъ артерія уже въ подкрыльцовой впадинѣ дѣлится на а. radialis и ulnaris; а. ulnaris тогда покрыта n. mediano, между тѣмъ какъ а. radialis лежитъ на нервѣ. Часто а. subscapularis и а. circumflexa humeri post, начинаются общимъ стволомъ; также часто встрѣчается варіація а. circumflexae humeri post.; она можетъ происходить изъ а. brachialis или а. profunda brachii книзу отъ сухожилія m. latissimi dorsi; тогда она проходитъ за этимъ сухожиліемъ до уровня colli chirurgici humeri, гдѣ она пользуется латеральной подкрыльцовой щелью, чтобы пройти въ regio deltoidea.

Возможность поврежденія сосудисто-нервнаго пучка подкрыльцовой впадины. Немедленно по вступленіи въ пирамиду подкрыльцовой впадины сосудисто-нервный пучокъ окружается рыхлой жировой и соединительной тканью. На высотѣ proc. coracoides пучокъ доходитъ до m. coracobrachialis, примыкая къ нему медіально, и идетъ дистально къ m. subscapularis и сухожилію m. latissimi dorsi. Между первымъ ребромъ и началомъ coracobrachialis на proc. coracoides сосудисто-нервный пучокъ расположенъ свободно въ жировой и соединительной ткани подмышечной впадины, не примыкая ни къ одной изъ стѣнокъ ея. При приведенной конечности пучокъ разслабляется, при отведенной же — наоборотъ натягивается, при чемъ онъ, такъ сказать, растягивается надъ головкой плечевой кости, при этомъ а. axillaris можетъ быть сплющена, сжата. При дальнѣйшемъ отведеніи руки суставная головка можетъ выступить изъ cavitas glenoidalis и повредить давленіемъ сосудисто-нервный пучокъ.

Въ зависимости отъ положенія руки огнестрѣльныя или колотыя раненія или повредятъ сосудисто-нервный пучокъ, или минуютъ его. При приведенной верхней конечности сосудистонервный пучокъ такъ далеко удаляется отъ латеральной стѣнки подкрыльцовой впадины, что колотая или огнестрѣльная рана, нанесенная спереди, можетъ проникнуть спереди кзади, не повреждая пучка. При этомъ пуля все же пробьетъ плечевой суставъ или по крайней мѣрѣ шейку лопатки.

При отведенной рукѣ сосудисто-нервный пучокъ приближается къ латеральной стѣнкѣ подкрыльцовой впадины, и становится еще болѣе вѣроятнымъ, что нанесенная спереди огнестрѣльная рана задѣнетъ какъ плечевой суставъ, такъ и сосудисто-нервный пучокъ. Особенно при этомъ подверженъ опасности n. axillaris, который проходитъ въ regio deltoidea вмѣстѣ съ а. circumflexa humeri post, черезъ латеральную подкрыльцовую щель. Такимъ образомъ положеніе конечности весьма важно при сужденіи о поврежденіи (Schuller).

Горизонтальные разрѣзы черезъ подкрыльцовую впадину. Рис. 534 изображаетъ схему подкрыльцовой впадины на горизонтальномъ разрѣзѣ. Получается представленіе о четырехъ участкахъ стѣнки, изъ которыхъ латеральный, состоящій изъ m. coracobrachialis и короткой головки двуглавой мышцы, очень малъ въ сравненіи съ другими. Сосудисто-нервный пучокъ расположенъ ближе къ латеральной и передней стѣнкамъ, чѣмъ къ задней и медіальной.

Рисунки 541 и 542 изображаютъ два горизонтальныхъ разрѣза..

На рис. 541 (уровень III грудного позвонка) имѣется caput humeri на большомъ протяженіи. Mm. pectorales maj. и min. образуютъ переднюю, m. serratus ant. — медіальную стѣнку; задней границей является m. subscapularis; латерально надрѣзанъ proc. coracoides. А. axillaris расположена на первомъ зубцѣ m. serrati anterioris; впереди нея и чуть медіанно расположенъ поперечный разрѣзъ вены, латерально — стволы plexus brachialis. Въ sulcus deltoideopectoralis виденъ поперечный разрѣзъ ѵ. cephalicae.

Изображенный на рис. 542 разрѣзъ проходитъ черезъ VI грудной позвонокъ. Передняя стѣнка подкрыльцовой впадины образуется обѣими грудными мышцами; медіальную стѣнку образуетъ m. serratus anterior, заднюю стѣнку — m. subscapularis. Сосудисто-нервный пучокъ лежитъ въ углу, образованномъ съ одной стороны поперечнымъ разрѣзомъ m. coracobrachialis и короткой головкой двуглавой мышцы, а съ другой — сухожиліемъ m. latissimi dorsi. Артерія окружена нервами сплетенія; латерально расположенъ n. musculo — cutaneus, впереди артеріи — и. medianus, медіально между артеріей и веной, встрѣчаются n. ulnaris и nn. cut. brachii и antibrachii medialis, позади артеріи находится поперечный разрѣзъ n. radialis (сравн. рис. 539).

Топографія плечевого сустава. Выпуклость надплечья образуется частью акроміономъ, частью же латеральной стороной capitis humeri съ tuberculum majus. Обѣ послѣднія части костей покрыты дельтовидной мышцей; при слабо развитой мускулатурѣ удается прослѣдить движенія плечевой головки при помощи глубокой пальпаціи, а также tuberculum maj. приблизительно на поперечный палецъ книзу отъ acromion.

При приведенномъ плечѣ можно, при благопріятныхъ обстоятельствахъ, но отнюдь не всегда, нащупать оба tubercula и sulcus intertubercularis, при чемъ пальпирующій палецъ прикладываютъ подъ acromion. Tuberculum majus лежитъ прямо латерально, tuberculum minus — медіально и спереди. При поочередномъ приведеніи и отведеніи плеча удается пальпировать со стороны подкрыльцовой впадины суставную головку и медіальную часть суставной сумки; послѣдняя здѣсь покрыта мышцами subscapularis и coracobrachialis, а также короткой головкой двуглавой мышцы. При сильномъ отведеніи и значительномъ подъемѣ руки вверхъ суставная головка обусловливаетъ выпуклость въ fossa axillaris (рис. 533).

Надъ плечевымъ суставомъ расположенъ acromion и processus coracoides, которые связаны посредствомъ ligam. coracoacromiale такъ, что образуется т. сказать «крыша», — fornix humeri или сводъ надплечья надъ плечевымъ суставомъ, препятствующая слишкомъ сильному подниманію руки, при чемъ collum humeri упирается въ fornix humeri.

Широкая суставная сумка начинается на краю cavitatis glenoidalis и прикрѣпляется надъ tubercula humeri къ collum anatomicum humeri, медіально же и дорсально она простирается до collum chirurgicum, т. е. книзу отъ эпифизарной линіи.

Для функціи, а также топографіи сустава имѣютъ значеніе мышцы, прикрѣпляющіяся къ tuberculum majus и minus. На отпрепарированномъ и освобожденномъ отъ мышцъ суставѣ сумка даетъ возможность у далить суставныя поверхности другъ отъ друга на 1—1¹/₂ см. Контактъ суставныхъ поверхностей поддерживается воздушнымъ давленіемъ и особенно мускулатурой (mm. supraspinatus, infraspinatus и subscapularis). Конечныя сухожилія этихъ мышцъ покрываютъ суставную сумку вверху, сзади и медіально и связаны съ нею.

Въ фиксаціи сумки участвуетъ еще ligamentum coracohumerale, волокна котораго идутъ отъ processus corocoides дистально и прикрѣпляются двумя пучками къ краямъ sulci intertubercularis.

Толщина суставной сумки неодинакова на всемъ протяженіи, такъ какъ, благодаря неравномѣрному распредѣленію на ней сухожилій мышцъ надплечья и волоконъ ligamenti coracohumeral, болѣе плотныя части сумки чередуются съ болѣе слабыми. Болѣе слабое мѣсто находится у нижняго края сухожилія m. subscapularis, другое подъ processus coracoides; оба это — мѣста, которыя могутъ быть прорваны плечевой головкой при вывихахъ въ плечевомъ суставѣ.

Находящіяся въ извѣстнымъ отношеніяхъ къ суставной сумкѣ bursae mucosae перечислены уже выше (regio deltoidea и рис. 531). Bursae subdeltoidea и subacromialis часто соединены между собой и являются тогда только частями одной большой bursa mucosa. При нормальныхъ условіяхъ не наблюдается сообщенія ея съ суставной полостью. Bursa subscapularis находится ниже сухожилія m. subscapularus и сообщается обыкновенно съ суставной полостью посредствомъ отверстія, то весьма широкаго, то имѣющаго видъ щели. Часто на основаніи proc. coracoides находится еще одна bursa mucosa, которая нерѣдко сообщается съ bursa subscapularis (bursa subcoraco- idea). Слѣдуетъ обратить вниманіе на отношеніе между эпифизомъ и суставной сумкой, resp, суставной полостью у дѣтей и у лицъ болѣе молодого возраста (рис. 543). До cavitas glenoidalis еще доходитъ эпифизарный хрящъ, отдѣляющій processus coracoides отъ scapula и переходящій въ хрящевой покровъ cavitatis glenoidalis. Надъ cavitas glenoidalis образуется на мѣстѣ отхожденія длинной головки двуглавой мышцы особое небольшое костное ядро; при форсированномъ сгибаніи это ядро можетъ быть оторвано начальнымъ сухожиліемъ capitis longi bicipitis, при чемъ вскрывается суставная полость (Schuller).

Въ головкѣ плечевой кости развивается эпифизарное ядро, а также по одному ядру въ tubercula minus et majus; эти послѣднія ядра сливаются въ теченіе четвертаго года жизни съ эпифизарнымъ ядромъ. На 26—22 году жизни эпифизарное ядро соединяется съ діафизомъ. На латеральной сторонѣ плечевого сустава эпифизарная линія (рис. 543) лежитъ внѣ прикрѣпленія сумки, медіально же она находится еще въ области суставной полости, такъ какъ только здѣсь суставная сумка прикрѣпляется къ collum chirurgicum humeri. Такимъ образомъ можно со стороны regio deltoidea прямо пройти къ эпифизу плечевой головки, не вскрывая плечевого сустава. Заболѣванія эпифизарнаго хряща могутъ перейти и на суставную полость.

Рис. 544 представляетъ фронтальный разрѣзъ черезъ плечевой суставъ. Суставная щель простирается медіально дальше книзу, чѣмъ латерально. На разрѣзѣ имѣется также «крыша» плечевого сустава, образуемая акроміономъ, клювовиднымъ отросткомъ и ligamento coracoacromiali. Подъ медіальнымъ концомъ косо разрѣзанной ключицы лежатъ m. subclavius, медіально отъ него — поперечный разрѣзъ а. transversae scapulae, одноименной вены и и. suprascapularis, къ которому примыкаетъ сверху поперечный разрѣзъ нижняго брюшка m. omohyoidei. А. axillaris косо перерѣзана въ мѣстѣ вступленія ея въ пирамиду подкрыльцовой впадины, вена разрѣзана чуть дистальнѣе вмѣстѣ съ боковой грудной стѣнкой. Латерально отъ артеріи расположены стволы плечевого сплетенія (plexus brachialis). Медіально къ плечевому суставу примыкаетъ косой разрѣзъ m. subscapularis, латерально суставъ покрытъ дельтовидной мышцей. На высотѣ colli chirurgici находимъ сухожилія мышцъ latissimus dorsi и teres major, а надъ ними поперечный разрѣзъ а, circumflexae humeri posterioris.