Анатомія людини

Сплющенныя бобовидныя почки вмѣстѣ съ примыкающими къ нимъ краніально надпочечниками лежатъ въ верхней части cavi retroperitonaealis, по обѣимъ сторонамъ верхнихъ поясничныхъ и нижнихъ грудныхъ позвонковъ. Различаютъ faciem anteriorem, которая обращена къ перитонеальному мѣшку и покрыта частью пристѣночной брюшиной, и faciem posteriorem, которая прилегаетъ къ задней стѣнкѣ брюшного пространства, затѣмъ еще верхній и нижній почечные полюсы (extremitas sup. и inf.), латеральный и медіальный края (margo lateralis и medialis) и у послѣдняго — ворота почки (hilus renalis). Передняя поверхность обработанныхъ (формоломъ) in situ почекъ можетъ обнаружить слабыя вдавленія, вызванныя сосѣдними органами (поджелудочная железа, селезенка, печень и желудокъ).

Продольныя оси почекъ направлены косо кверху и немного вентрально. Разстояніе между нижними почечными полюсами приблизительно 11 см., а между верхними полюсами — около 7 см. По отношенію къ позвоночному столбу почки соотвѣтствуютъ двумъ послѣднимъ груднымъ и тремъ верхнимъ поясничнымъ позвонкамъ. Классическія данныя гласятъ: лѣвая почка простирается отъ уровня XI грудного позвонка до межпозвоночнаго хряща между II и III поясничными позвонками; правая почка, вслѣдствіе болѣе мощнаго развитія правой доли печени, въ 2/3 случаевъ находится ниже лѣвой, при чемъ она простирается отъ уровня XII грудного позвонка до средины III поясничнаго позвонка. Разницу въ высотѣ обѣихъ почекъ можно на трупѣ опредѣлить посредствомъ пальпаціи со стороны sinus phrenicocostalis. Правая почка очень мало прощупывается между тѣмъ какъ отъ лѣвой пальпируются верхнія 2/3 ея. Медіальный край почки только еще доходитъ до processus laterales поясничныхъ позвонковъ. Задняя поверхность прилегаетъ (рис. 290) къ pars lumbalis діафрагмы, къ послѣднему ребру и къ части partis costalis діафрагмы, затѣмъ къ верхней части передней поверхности мышцъ psoas и quadratus lumborum; она покрываетъ имѣющуюся въ діафрагмѣ, надъ послѣднимъ ребромъ, щель между pars lumbalis и pars costalis грудобрюшной преграды (trigonum costolumbale), гдѣ fascia endogastrica непосредственно граничитъ съ fascia endothoracica. Проецированныя дорсальио почки мало выступаютъ за латеральный край m. erectoris trunci, чѣмъ и объясняется невозможность вполнѣ точнаго перкуторнаго опредѣленія границъ почечнаго проекціоннаго поля на дорсальной стѣнкѣ туловища, такъ какъ перкуторный звукъ почки не различается отъ перкуторнаго звука лежащей надъ нею мышечной массы.

Варіаціи въ высотѣ положенія почекъ. Онѣ весьма значительны; особенно это относится къ положенію нижняго полюса по отношенію къ crista iliaca, по которому мы судимъ о положеніи почки вообще. На рис. 372 изображены въ схематической формѣ результаты изслѣдованій Helm’a. Съ обѣихъ сторонъ изображено по двѣ почки; верхняя, болѣе короткая, представляетъ крайнюю варіацію въ протяженіи почки въ проксимальномъ направленіи, между тѣмъ какъ длинная почка, отмѣченная штриховкой значительно выступаетъ за crista iliaca въ дистальномъ направленіи и нижнимъ полюсомъ своимъ расположена въ fossa iliaca почти на высотѣ promontorii. Колебанія въ положеніи почекъ, такимъ образомъ, весьма значительны, при чемъ онѣ могутъ встрѣтиться на протяженіи двухъ нижнихъ грудныхъ и всѣхъ пяти поясничныхъ позвонковъ. Низкое положеніе почекъ встрѣчается чаще высокаго положенія. У мужчинъ правая почка достигаетъ cristam iliacam одинъ разъ на 9 случаевъ, у женщинъ справа — одинъ разъ въ 2¹/₂ случаевъ, слѣва — одинъ разъ на 7 случаевъ (Helm). Почка можетъ, впрочемъ, выступить за crista iliaca и тогда, когда не можетъ быть и рѣчи о настоящемъ низкомъ положеніи почки (по отношенію къ позвоночному столбу); въ такихъ случаяхъ скорѣе слѣдуетъ говорить о высокомъ положеніи cristae.

У новорожденнаго почки сравнительно велики, между тѣмъ какъ поясничная часть позвоночнаго столба сравнительно коротка, такъ что имѣетъ мѣсто низкое положеніе почекъ по отношенію къ cristae iliacae. При этомъ вѣроятно играетъ роль и величина печени. Положеніе почекъ нѣсколько лѣтъ спустя послѣ рожденія только въ незначительной мѣрѣ отличается отъ положенія у взрослаго (Symington).

Надпочечники тѣсно связаны съ почками, при чемъ они расположены на части верхняго полюса и передней поверхности почекъ и сращены соединительной тканью съ почечной оболочкой (капсулой). Правый надпочечникъ представляетъ собою треугольную пирамиду (рис. 371), между тѣмъ какъ лѣвый надпочечникъ имѣетъ форму полумѣсяца. Соотвѣтственно этому также отношенія ихъ къ почкамъ различны справа и слѣва; справа надпочечникъ лежитъ въ видѣ колпака на верхнемъ полюсѣ почки, слѣва же онъ прилегаетъ къ передней почечной поверхности и къ медіальному почечному краю до почечныхъ воротъ (hilus). Изъ поверхностей лѣваго надпочечника одна обращена кпереди, другая кзади; изъ поверхностей трехсторонней пирамиды праваго надпочечника основаніе его покрываетъ верхній полюсъ почки, одна сторона обращена кпереди, одна — кзади и латерально, а третья — кзади и медіанно.

Тѣсное примыканіе къ почкамъ обусловливаетъ, понятно, высокое или низкое стояніе надпочечниковъ. По классическимъ даннымъ, послѣдніе соотвѣтствуютъ въ своемъ положеніи XI и XII груднымъ позвонкамъ; правый надпочечникъ своей задней и медіальной поверхностью прилегаетъ къ pars lumbalis diaphragmatis и связанъ съ fascia endogastrica, покрывающей нижнюю поверхность діафрагмы (рис. 371). Часть задней поверхности лѣваго надпочечника имѣетъ отношенія къ передней поверхности лѣвой почки, другая часть— къ pars lumbalis diaphragmatis, съ фасціей которой она и соединяется.

Оболочки и прикрѣпленіе почекъ и надпочечниковъ. Эти органы окружены оболочками, которыя частью относятся отдѣльно къ каждому органу, частью же обхватываютъ оба органа вмѣстѣ. Железистая оболочка, встрѣчающаяся у каждой железы, особенно сильно развита у почки въ качествѣ capsula fibrosa renis.

Оболочками, окружающими оба органа (рис. 373), являются capsula adiposa renis и fascia renalis. Первая состоитъ изъ дольчатой жировой ткани, которая особенно мощно развита у дорсальной поверхности почекъ и надпочечниковъ; на выпуклости же передней поверхности эта оболочка весьма тонка или совершенно отсутствуетъ, при чемъ брюшина здѣсь отдѣляется отъ capsula fibrosa только посредствомъ fascia renalis. Продолженіемъ capsulae adiposae по направленію книзу является жировая масса (рис. 371), которая расположена въ бороздѣ между m. psoas и m. quadratus lumborum; эта масса соприкасается справа съ задней поверхностью coli ascendentis, слѣва же съ задней стороной coli descendentis.

Вторая общая оболочка почки и надпочечника, въ весьма значительной мѣрѣ участвующая въ фиксаціи этихъ органовъ въ ихъ положеніи — это fascia renalis (рис. 373). Въ качествѣ уплотненія ретроперитонеальной соединительной ткани она окружаетъ оба органа вмѣстѣ съ ихъ жировой капсулой; Начиная съ почекъ она однимъ листкомъ направляется медіанно къ передней сторонѣ тѣлъ поясничныхъ позвонковъ; кверху же и латерально она переходитъ въ fascia endogastrica. Въ области почекъ и надпочечниковъ fascia renalis дѣлится на вентральный и дорсальный листки, изъ которыхъ первый служитъ подкладкой для брюшины.

Fascia renalis участвуетъ въ фиксаціи почекъ и надпочечниковъ благодаря своему соединенію съ поясничными позвонками и грудобрюшной преградой. Этому способствуетъ еще сращеніе оболочки надпочечниковъ съ fascia endogastrica въ области partis lumbalis діафрагмы, а также съ соединительной тканью, окружающей аорту (лѣвый надпочечникъ) и нижнюю полую вену (правый надпочечникъ). Жировая оболочка не имѣетъ непосредственнаго значенія для фиксаціи обоихъ органовъ; однако, послѣ внезапнаго уменьшенія или исчезновенія ея часто наблюдается разслабленіе fasciae renalis, такъ что почка тогда лежитъ въ мѣшкѣ, дающемъ ей нѣкоторую подвижность. Вслѣдствіе своей тяжести почка будетъ имѣть наклонность къ опущенію, особенно тогда, когда сюда еще присоединяется разслабленіе брюшныхъ покрововъ, напримѣръ, у женщины послѣ повторныхъ и частыхъ беременностей; это обстоятельство и объясняетъ большую частоту смѣщеній почекъ (такъ назыв. блуждающія почки) у женскаго пола. Справа блуждающая почка наблюдается чаще чѣмъ слѣва; она можетъ опуститься въ fossa iliaca и даже въ полости малаго таза.

Отношенія почекъ и надпочечниковъ къ сосѣднимъ органамъ (syntopia почекъ и падночечинковъ). Отношенія различны справа и слѣва. На рисункахъ 374 и 375 изображены обѣ почки спереди послѣ уплотненія ихъ in situ. Какъ на нижней поверхности печени, сосѣдніе органы могутъ вызвать рельефныя отношенія, которыя свободно объясняютъ соотношенія почекъ и надпочечниковъ. Верхняя половина правой почки и передняя поверхность праваго надпочечника образуютъ на нижней поверхности, а также на задней поверхности печени, непосредственно у ѵ. cava inf., impressionem renalem и suprarenalem. Соотвѣтствующая часть передней поверхности почки и надпочечника отмежевывается въ качествѣ facies hepatica (рис. 374, hepar). На почкѣ послѣдняя покрыта брюшиной, между тѣмъ какъ facies hepatica надпочечника соединяется непосредственно съ капсулой печени. Нижняя половина передней почечной поверхности (справа) покрыта посредствомъ flexura coli dextra (facies colica) и pars descendens duodeni (facies duodenalis).

При средней высотѣ duodeni facies duodenalis лежитъ латерально отъ hilus renis. Отношенія къ duodenum и flexura coli dextra — непосредственныя, T. e. обѣ эти кишечныя части непосредственно прилегаютъ къ fascia renalis, а двѣнадцатиперстная кишка обыкновенно покрываетъ также почечный тазъ и мѣсто отхожденія отъ него мочеточника.

Въ зависимости отъ высоты положенія правой почки и направленія ея оси ѵ. сама inferior касается медіальнаго края верхняго полюса почки; стѣнка вены обыкновенно состоитъ въ связи посредствомъ соединительнотканныхъ пучковъ съ задне-медіальной поверхностью надпочечниковъ.

Отношенія лѣвой почки и надпочечника еще разнообразнѣе (рис. 375). Здѣсь играютъ роль:    селезенка, желудокъ, поджелудочная железа, flexura coli sinistra и colon descendens. Къ передней поверхности надпочечника, а также къ верхней части передней почечной поверхности прилегаетъ дно желудка (facies gastrica), хотя не непосредственно, т. к. онъ отдѣленъ отъ нихъ щелью bursae omentalis, а также посредствомъ fascia renalis и capsula adiposa renis (рис. 337). Латерально и внизу слѣдуетъ facies lienalis, къ которой прилегаетъ facies renalis селезенки; затѣмъ поджелудочная железа покрываетъ своимъ хвостомъ на уровнѣ почечныхъ воротъ (hilus) часть поверхности почки — facies pancreatica renis; при этомъ дорсальная поверхность поджелудочной железы непосредственно соприкасается съ fascia renalis. Нижній полюсъ лѣвой почки и часть ея передней поверхности покрыты flexura coli sinistra (facies colica), стѣнка которой также непосредственно граничитъ съ fascia renalis.

Слѣдуетъ особенно отмѣтить, что эти отношенія, описанныя какъ типичныя, индивидуально бываютъ весьма различны, при чемъ вмѣстѣ съ варіаціями положенія и направленія duodeni и flexurarum coli (рис. 315, 316) наблюдается и разнообразіе отношеній ихъ къ передней поверхности почекъ.

Отношенія почекъ и надпочечниковъ къ брюшинѣ. Эти отношенія разны на лѣвой и правой сторонѣ. На рисункахъ 376 и 377 изображены взаимоотношенія между брюшиной и передней поверхностью почекъ и надпочечниковъ (брюшина отмѣчена синяго цв.). Справа часть передней поверхности почки и надпочечника, которая соотвѣтствуетъ faciei hepaticae, имѣетъ брюшинный покровъ. Самая значительная часть передней поверхности надпочечника лежитъ въ impressio suprarenalis и прилегаетъ къ задней поверхности печени, справа отъ у. cava inf. Facies duodenalis лишена перитонеальнаго покрова, а также часть нижней трети почки, къ которой прилегаетъ flexura coli dextra, его не имѣетъ; нижній же полюсъ почки имѣетъ на небольшомъ протяженіи брюшинный покровъ. Слѣдуетъ сравнить съ этимъ рисункомъ изображеніе дорсальной пристѣночной брюшины (рис. 397). Перитонеальный покровъ faciei hepaticae идетъ влѣво черезъ стволъ нижней долой вены въ качествѣ границы для foram. epiploicum (Winslowi).

Слѣва (рис. 377) facies lienalis получаетъ перитонеальный покровъ, а также и facies gastrica почки и надпочечника. Хвостъ поджелудочной железы покрываетъ почечный hilus и, вмѣстѣ съ а. и ѵ. lienalis, между обоими брюшинными листками bursae omentalis направляется къ hilus селезенки. У передняго края поджелудочной железы проходитъ mesocolon transversum до почки и дальше черезъ нижнюю треть ея. Задняя стѣнка coli descendentis прилегаетъ еще къ латеральному краю почки. Въ остальномъ же нижняя треть почки (facies colica) покрыта брюшиной. Отъ того мѣста, гдѣ кончается mesocolon transversum, перитонеальная дупликатура доходитъ въ качествѣ ligam. phrenicocolicum латерально до діафрагмы и образуетъ основаніе, на которомъ покоится extremitas inf. селезенки (saccus lienalis).

Почечная лоханка, почечныя ворота (hilus) и почечные сосуды. У почечнаго hilus’a выступаютъ почечный тазъ, почечная вена и vasa lymphatica renalia и вступаетъ почечная артерія. Почечный тазъ происходитъ изъ почечныхъ чашъ (calyces renales), въ которыя открываются papillae renales, и воронкообразно переходитъ въ мочеточникъ.

Форма почечной лоханки различна (рис. 378 А—С). Почечныя чаши (calyces renales) разной величины, а въ зависимости отъ этого и почечный тазъ развитъ сильнѣе или слабѣе; благодаря сліянію отдѣльныхъ почечныхъ чашъ образуется расщепленная форма почечной лоханки (рис. 378 С).

Спереди почечный тазъ покрывается почечной артеріей и веной (а. и ѵ. renalis), которыя дѣлятся здѣсь на свои конечныя вѣтви. Вена лежитъ вентральнѣе всего, затѣмъ слѣдуетъ артерія, а сзади отъ нея — почечный тазъ. Когда имѣется только одна почечная артерія, она дѣлится у hilus renis на rami anteriores и posteriores (рис. 379), при чемъ на мѣстѣ дѣленія артерія сидитъ верхомъ на почечномъ тазѣ; вѣтви неодинаково сильно развиты, такъ что приблизительно 3/4 кровеснабженія принимаютъ на себя rami anteriores, a 1/4 rami posteriores. Это типическое дѣленіе артерій, которымъ соотвѣтствуютъ венозные стволы, имѣетъ практическое значеніе для вскрытія почечной лоханки, которое удается съ латеральнаго края почки (въ направленіи стрѣлки на рис. 379) безъ поврежденія большихъ сосудистыхъ стволовъ, при чемъ разрѣзъ проходитъ по границѣ между переднимъ и заднимъ сосудистыми районами.

На рисункѣ 371 на обѣихъ сторонахъ имѣется по одной только почечной артеріи, которая снабжаетъ артеріальной кровью почку и часть надпочечника; подобное отношеніе считается типичнымъ. Артерія отходитъ отъ аорты на различной высотѣ, въ зависимости отъ положенія почки; въ 2/3 всѣхъ случаевъ она отходитъ отъ аорты на уровнѣ межпозвоночнаго хряща между I и II поясничными позвонками; въ половинѣ всѣхъ случаевъ обѣ почечныя артеріи начинаются на одномъ уровнѣ, а при разномъ уровнѣ правая артерія начинается ниже лѣвой.

Артеріальное развѣтвленіе въ почкахъ и надпочечникахъ въ типичной формѣ изображено на рис. 380. Здѣсь а. renalis является единственной артеріей, вступающей въ почку (конечная артерія). Кромѣ того она досылаетъ еще вѣтви къ жировой капсулѣ; эти вѣтви анастомозируютъ съ вѣтвями сосѣднихъ артерій; затѣмъ а. renalis отдаетъ еще а. suprarenalem inf., а также вѣтви къ почечному тазу. А. spermatica inf. resp. а. ovarica посылаетъ вѣтвь къ capsula adiposa, идущую по латеральному краю почки и надпочечника и анастомозирующую съ другими вѣтвями, доходящими до жировой сумки (arcade exorenale французовъ); затѣмъ идутъ еще небольшія вѣтви къ почечному тазу и къ верхней части мочеточника. Glandula suprarenalis получаетъ свои артеріальныя вѣтви изъ трехъ различныхъ источниковъ: 1. изъ а. suprarenalis superior (обыкновенно вѣтвь а. phrenicae inf.), 2. изъ а. suprarenalis media, которая приходитъ прямо изъ аорты, 3. изъ а. suprarenalis inferior, вѣтви а. renalis. Впрочемъ аа. suprarenales варьируютъ еще больше, чѣмъ аа. renales.

Приблизительно въ 25% всѣхъ случаевъ наблюдаются добавочныя почечныя артеріи, появленіе которыхъ, можетъ быть, объясняется процессами ранняго зародышеваго развитія, когда почка составлялась изъ отдѣльныхъ долей, каждая изъ которыхъ имѣла свою собственную артерію. Процессъ концентраціи и сліянія долей сопровождался, правда, также концентраціей артерій; эта концентрація достигла своей высшей степени образованіемъ одной единственной почечной артеріи. Случаи же съ одной или многими акцессорными почечными артеріями являются переходивши ступенями. На рис. 381, 382, 383 изображены варіаціи, имѣющія извѣстное значеніе при почечныхъ операціяхъ. Въ основу этихъ рисунковъ положены препараты, которые наблюдались довольно быстро одинъ за другимъ. Въ одномъ случаѣ стволъ а. renalis весьма коротокъ и дѣлится уже у начала своего на нѣсколько вѣтвей (рис. 381, слѣва); въ другихъ случаяхъ имѣется нѣсколько аа. renales, самостоятельно отходящихъ отъ аорты (рис. 383, справа и слѣва). Мѣста вступленій прибавочныхъ аа. renales, а также вѣтвей, дѣлящейся рано, единственной а. renalis не всегда ограничиваются почечнымъ hilus’омъ; наоборотъ, артеріи могутъ вступать въ почки какъ въ области верхняго, такъ и нижняго полюсовъ ея, т. е. внѣ почечныхъ воротъ.

Почечныя вены лежатъ дальше вентрально и книзу отъ артерій. Вслѣдствіе положенія ѵ. cavae inf. справа отъ медіанной плоскости, ѵ. renalis sin. значительно длиннѣе, чѣмъ ѵ. renalis dextra; она идетъ къ hilus renis sin. спереди аорты, книзу отъ начала а. mesentericae sup. Въ ѵ. renalis sinistra впадаетъ ѵ. spermatica sin. (plexus pampiniformis); v. spermatica dextra же соединяется непосредственно съ ѵ. cava inf., книзу отъ v. renalis dextra. Расположеніе венозныхъ стволовъ въ общемъ то же самое, какъ расположеніе артерій, такъ что здѣсь можно сослаться на описаніе послѣднихъ. Прибавочныя почечныя вены также наблюдаются, хотя не требуется обязательно, чтобы онѣ сопровождались прибавочными почечными артеріями.

Лимфатическіе сосуды почекъ сливаются у hilus renis въ нѣсколько стволовъ, которые идутъ вмѣстѣ съ v. renalis и впадаютъ въ lymphoglandulae lumbales, расположенныя вдоль аорты и нижней полой вены.

Положеніе почекъ но отношенію къ задней стѣнкѣ брюшного пространства. При операціяхъ на почкахъ особенное значеніе имѣетъ отношеніе почекъ къ задней стѣнкѣ брюшного пространства; хотя къ почкѣ можно подойти и спереди, но при этомъ вѣдь бываетъ необходимо вскрыть брюшную полость; кромѣ того оперативное вмѣшательство осложняется еще органами, покрывающими почки спереди. Подобныхъ затрудненій не бываетъ, если подойти къ почкѣ сзади; стоитъ только разсѣчь слои дорсальной брюшной стѣнки, какъ тотчасъ же показывается capsula adiposa renis, изъ которой можно легко и безъ поврежденія брюшины вылущить почку.

Медіальная половина или медіальныя двѣ трети почекъ покрыты мощными mm. erectores trunci (рис. 384), которые расположены въ sulcus dorsalis по обѣимъ сторонамъ отъ processus spinosi поясничныхъ позвонковъ. Эти мышцы имѣютъ для почекъ значеніе настолько, посколько ихъ латеральный край указываетъ линію, по которой сквозь слои широкихъ брюшныхъ мышцъ проникаютъ къ латеральному краю почекъ. Поверхностнѣе m. erectoris trunci лежитъ lamina superficialis fasciae lumbo dorsalis, отъ которой отходитъ m. latissimus dorsi. Латеральная часть задней почечной поверхности покрыта широкими брюшными мышцами (рис. 384); здѣсь имѣются въ виду mm. obliquus int. и transversus abdominis, затѣмъ m. quadratus lumborum, на передней поверхности котораго отчасти покоится почка, при чемъ она выступаетъ за латеральный край ея и непосредственно,соприкасается съ m. transversi abdominis.

 
Въ жировой ткани, расположенной на m. quadratus lumborum, сзади отъ почки и внѣ fasciae renalis, проходятъ косо латерально и книзу m. subcostalis, ileoinguinalis и ileohypogastricus, которые могутъ быть вовлечены въ процессъ при воспалительныхъ измѣненіяхъ въ почечной сумкѣ или въ окружающей ткани (перинефритическіе абсцессы).

Верхняя часть задней почечной поверхности прилегаетъ къ діафрагмѣ и покрываетъ щель между pars costalis и lumbalis diaphragmatis, которую мы назвали — trigonum costolumbale (рис. 290). Такимъ образомъ діафрагма создаетъ также взаимоотношенія между почками и sinus phrenicocostales pleurae. При производствѣ экстирпаціи почки эти отношенія слѣдуетъ имѣть ввиду, а также и отношенія почки къ обоимъ послѣднимъ ребрамъ (рис. 385). Задняя поверхность обѣихъ почекъ покрыта наверху щелью sinus phrenicocostalis, при чемъ линія перехода плевры начинается нормально немного книзу отъ сочлененія XII ребра съ XII груднымъ позвонкомъ, и при приблизительно горизонтальномъ направленіи пересѣкаетъ XII, XI и X ребра. — Такъ какъ XII ребро обоікновенно простирается до задней поверхности почки, за исключеніемъ только случаевъ низкаго положенія послѣдней, то часть задней поверхности почки должна лежать кверху отъ линіи перехода плевры и покрыта дорсально sinu phrenicocostali. Послѣдній никогда не бываетъ заполненъ смѣщающимся при дыханіи вверхъ и внизъ нижнимъ краемъ легкаго, такъ что мы можемъ различать какъ на почкахъ, такъ и на селезенкѣ часть, покрытую легкимъ и плевральной полостью, часть, покрытую только sinu phrenicocostali и часть, непосредственно прилегающую къ мышцамъ задней стѣнки брюшного пространства.

Длина и направленіе XII ребра весьма разнообразны, что весьма важно для хирурга. На рис. 385 изображены крайніе случаи А и В. Длина XII ребра колеблется между 1,5 и 14 см. Если XII ребро длинно, оно направляется параллельно XI ребру косо книзу (рис. 385 А); если же оно коротко, направленіе его болѣе горизонтальное (рис. 385 В). При длинномъ XII ребрѣ, для увеличенія операціоннаго поля при обнаженіи почки, можно резецировать латеральную треть безъ опасности вскрытія плевральной полости, при короткомъ XII ребрѣ резекція латеральнаго конца его можетъ вести къ вскрытію этой полости. Слѣдуетъ, такимъ образомъ во всѣхъ случаяхъ опредѣлять сначала длину и направленіе ребра, раньше чѣмъ приступать къ резекціи ребра для увеличенія операціоннаго поля.

Относительно картины расположенія почекъ при видѣ сзади ср. рис. 405.

Аномаліи почекъ. Кромѣ варіацій въ высотѣ положенія почекъ, нормальныя колебанія которой иллюстрируются на рис. 372, наблюдаются еще dystopia почекъ и аномальныя формы развитія ихъ, имѣющія большое практическое значеніе. Чаще всего мы находимъ болѣе или менѣе значительное соединеніе обѣихъ почекъ, высшая степень котораго представляется такъ называемой блинообразной почкой, имѣющей два мочеточника, отходящіе отъ общей почечной массы. У изображенной на рис. 386 подковообразной почки связью между обѣими почками является только мостикъ, отходящій отъ обоихъ нижнихъ полюсовъ; мостикъ этотъ въ подобныхъ случаяхъ является или чисто соединительнотканнымъ или же состоящимъ изъ почечной ткани. Этотъ мостикъ расположенъ поперекъ позвоночнаго столба, спереди аорты и ѵ. cavae inferioris. Мочеточники отходятъ на обѣихъ сторонахъ отъ передней поверхности почекъ, такъ какъ вслѣдствіе легкаго поворота послѣднихъ вокругъ продольной оси почечныя ворота обращены не медіанно, а вентрально.