Анатомія людини

Границы и пальпація. Верхней границей плечевой области является легко обнаруживающаяся въ плечевомъ суставѣ при отведеніи плеча задняя аксиллярная складка (сухожилія mm. latissimi dorsi и ter. majoris); нижней границей считается линія, расположенная на 3 поперечныхъ пальца кверху отъ линіи, соединяющей оба epicoridyli.

При болѣе значительномъ развитіи жирового слоя (женщины и дѣти), рука (плечо) представляетъ собой цилиндръ, поперечникъ котораго едва замѣтно уменьшается дистально; у мускулистыхъ же лицъ, съ тонкимъ жировымъ слоемъ, объемъ плеча на границѣ съ fossa axillaris значительно больше, чѣмъ на границѣ съ regio cubiti и соотвѣтствуетъ сильно развитымъ брюшкамъ двуглавой и треглавой мышцъ, которыя становятся тоньше по направленію къ ихъ мѣстамъ прикрѣпленія.

Какъ часть скелета основой для плеча служитъ плечевая кость, которая такъ покрыта мышечными массами, что пальпація ея возможна только у лицъ худыхъ или съ слабо развитой мускулатурой. Соотвѣтственно расположенію мышцъ и направленію сосудовъ легче всего дойти до кости продольными разрѣзами, проведенными латерально или медіально.

Рельефъ плеча. Задняя или разгибательная сторона плеча имѣетъ большей частью болѣе округленную форму, отвѣчающую массѣ треглавой мышцы (m. triceps brachii). На передней или сгибательной сторонѣ (рис. 533) съ fossa axillaris на плечо переходитъ мелкая борозда (sulcus bicipitalis medialis), въ образованіи которой участвуютъ латерально m. biceps, медіально разгибательная мускулатура. Соотвѣтствующій sulcus bicipitalis lateralis у латеральнаго края двуглавой мышцы виденъ на живомъ только въ исключительныхъ случаяхъ. Особенно ясенъ sulcus bicipitalis medialis при отведенной и поднятой рукѣ. Оба sulci bicipitales ведутъ дистально въ Y-образную fossa cubiti (см. fossa cubiti), при чемъ sulci bicipitales изображаютъ верхнія палочки Y.

При среднемъ сгибаніи плеча и разслабленіи fasciae brachii очень часто можно прощупать пульсацію а. brachialis вплоть до fossa cubiti; нерѣдко прощупывается также тяжъ и. mediani, который расположенъ въ мѣстѣ перехода на плечо латерально отъ артеріи, а на границѣ съ regio cubiti — медіально отъ нея.

Фасція и фасціальныя пространства плеча. Кожа плеча очень рыхло связана съ фасціей; на поперечномъ разрѣзѣ кожа сильно сокращается и смѣщается назадъ; она легко отдѣляется отъ подлежащихъ тканей.

Fascia brachii (рисунки 545 и 546) является на сгибательной поверхности плеча продолженіемъ fasciae axillaris, на разгибательной же поверхности — продолженіемъ fasciae deltoideae. Она окутываетъ сгибательную и разгибательную мускулатуру плеча и прикрѣпляется къ костнымъ частямъ, расположеннымъ поверхностно, — такъ въ regio cubiti къ epicondyli humeri и къ olecranon. Затѣмъ она проходитъ между сгибательной и разгибательной мускулатурой въ качествѣ septum intermusculare mediale и laterale въ глубину къ медіальному и латеральному краямъ плечевой кости. Дистально оба septa intermuscularia идутъ до epicondyli humeri; проксимально же septum intermusculare lat. простирается до tuberositas deltoidea, septum intermusculare mediale — до сухожилія m. latissimi dorsi. Плечевая кость и septa intermuscular, вмѣстѣ раздѣляютъ плечо на два мышечныхъ ложа, переднее для сгибателей и заднее для разгибателей (рис. 548). Ложе для сгибателей является отчасти прямымъ продолженіемъ fossae axillaris; въ качествѣ содержимаго мы находимъ здѣсь сгибательную мускулатуру и продолженіе сосудисто-нервнаго пучка подкрыльцовой впадины (въ sulcus bicipitalis medialis). Ложе для сгибателей переходитъ дистально прямо въ fossa cubiti. Ложе для разгибателей содержитъ трехглавую мышцу плеча и развѣтвленія нервовъ и сосудовъ, вступающихъ изъ ложи сгибателей въ ложе разгибателей (n. radialis и а. profunda brachii).

Поверхностныя образованія, расположенныя внѣ фасціи. Съ предплечья переходятъ на плечо экстрафасціально два большихъ венозныхъ ствола. V. cephalica идетъ у латеральнаго края m.    bicipitis (въ sulcus bicipitalis lat.) вверхъ и наконецъ направляется въ глубину въ trigonum deltoideopectorale къ мѣсту впаденія въ ѵ. axillaris. V. basilica, въ качествѣ второго крупнаго венознаго ствола въ regio cubiti, соединяется посредствомъ у. mediana съ ѵ. cephalica; она идетъ въ sulcus bicipitalis medialis проксимально, пронизываетъ на весьма различной высотѣ fascia brachii и впадаетъ въ одну изъ обѣихъ ѵѵ. brachiales. Черезъ это же отверстіе фасціи часто проходитъ n. cutaneus antibrachii medialis, развѣтвляющійся въ подкожной клѣтчаткѣ.

На сгибательной сторонѣ имѣются nn. cutanei brachii и antibrachii mediales, а также еще вѣтви n. intercostobrachialis. Стволъ n. cutanei antibrachii medialis идетъ съ мѣста, гдѣ онъ становится поверхностнымъ, къ regio cubiti, причемъ онъ лежитъ медіально отъ у. basilica; на olecranon онъ дѣлится на двѣ болѣе крупныя вѣтви, иннервирующія кожу сгибательной поверхности и медіальной стороны предплечья.

На разгибательной сторонѣ n. cutaneus brachii lat. изъ n. axillaris переходитъ на плечо; кромѣ него здѣсь еще имѣются два nn. cutanei brachii post, и antibrachii dors, изъ n. radialis; эти nn. cutanei пронизываютъ фасцію надъ epicondylus lateralis. Нижняя вѣтвь обыкновенно сильнѣе развита и проходитъ дальше на разгибательной сторонѣ предплечья.

Передняя сторона плеча (ложе сгибателей). Ложе сгибателей ограничивается плечевой костью и fascia brachii съ septa intermuscularia mediale и laterale. Проксимально ложе сгибателей переходитъ въ соединительнотканное пространство подкрыльцовой впадины; дистально оно продолжается въ соединительнотканное пространство fossae cubiti (см. описаніе соединительнотканныхъ щелей предплечья и кисти руки).

Въ качествѣ содержимаго ложа мы здѣсь находимъ раньше всего сгибательную мускулатуру, именно m. coracobrachialem, длинную и короткую го ловки двуглавой мышцы и m. brachialem. M. coracobrachialis начинается вмѣстѣ съ короткой головкой двуглавой мышцы на processus coracoides и прикрѣпляется къ срединѣ передней поверхности плечевой кости. Caput longum m. bicipitis начинается на tuberositas supraglenoidalis, сливается съ caput breve и прикрѣпляется къ tuberositas radii; m. brachialis начинается двумя зубцами, окружающими мѣсто прикрѣпленія дельтовидной мышцы на передней поверхности плечевой кости вплоть до верхней линіи прикрѣпленія сумки локтевого сустава къ humerus, и прикрѣпляется къ tuberositas ulnae.

Медіальной стороной двуглавой мышцы и передней поверхностью m. brachialis ограничивается открытая кпереди и медіанно борозда sulci bicipitalis medialis, представляющая собою главный путь, по которому идутъ образованія, направляющіяся изъ подкрыльцовой впадины къ плечу и отчасти также къ предплечью (а. brachialis, n. medianus, nn. cutanei brachii и antibrachii mediales). Соотвѣтственно sulco bicipital, med. у латеральной стороны двуглавой мышцы расположенъ sulcus bicipitalis lateralis, въ которомъ внѣ фасціи проходитъ ѵ. cephalica отъ локтевого сгиба до trigonum deltoideopectorale.

При переходѣ а. axillaris на плечо у нижней границы fossae axillaris (сухожиліе m. latissimi dorsi) большіе нервные стволы, артерія и вена образуютъ вмѣстѣ продолженіе сосудисто-нервнаго пучка подкрыльцовой впадины, который ниже располагается  въ sulcus bicipitalis medialis (рис. 547). Латерально и кпереди отъ а. brachialis находится n. medianus, позади артеріи — n. radialis, медіально — n. ulnaris и n. cutaneus antibrachii medialis. Это отношеніе мѣняется уже надъ срединой плеча; если мы и здѣсь будемъ руководствоваться плечевой артеріей въ качествѣ путеводной нити, то изъ всѣхъ трехъ крупныхъ нервныхъ стволовъ только одинъ n. medianus остается вѣренъ артеріи, но онъ мѣняетъ свое положеніе въ томъ отношеніи, что располагается около средины плеча впереди артеріи, причемъ онъ ее перекрещиваетъ, такъ что у дистальной границы плеча (2 сантиметра надъ линіей мыщелковъ) онъ лежитъ уже медіально отъ артеріи. N. radialis и n. ulnaris уклоняются отъ направленія артеріи. Пронизывая septum intermusculare mediale, n. radialis вступаетъ въ ложе разгибателей, проходитъ между caput mediale и longum трехглавой мышцы черезъ такъ называемую сумку (карманъ) m. tricipitis къ sulcus n. radialis humeri, примыкаетъ непосредственно къ кости и идетъ кругомъ задней стороны плечевой кости (см. направленіе n. radialis и рис. 549). N. ulnaris покидаетъ артерію около средины плеча, при чемъ онъ беретъ направленіе къ задней сторонѣ epicondyli medialis, пронизываетъ septum intermusculare mediale и располагается въ regio cubiti между epicondylus medialis и olecranon въ sulcus n. ulnaris (рис. 549). Направленіе и развѣтвленіе кожныхъ нервовъ (nn. cutaneus brachii и antibrachii mediales) уже описаны при изложеніи топографіи поверхностныхъ образованій.

А. brachialis и ея вѣтви съ ѵѵ. brachiales. Направленіе артеріи соотвѣтствуетъ линіи, соединяющей медіальную сторону m. coracobrachialis сосерединой fossae cubiti. Начальной частью своей она прилегаетъ медіально къ m. coracobrachialis, дальше же она лежитъ въ sulcus bicipitalis medialis.

Къ артеріи примыкаютъ двѣ ѵѵ. comitantes (ѵѵ. brachiales), которыя между собой имѣютъ многочисленныя соединенія. Всѣ эти сосуды окружены общимъ сосудистымъ влагалищемъ, въ которомъ и лимфатическіе сосуды направляются къ подкрыльцовой впадинѣ.

Вѣтви а. brachialis съ одной стороны идутъ прямо къ мышцамъ (rami musculares къ mm. biceps, coracobrachialis и brachialis int.), съ другой же стороны онѣ имѣютъ особенное значеніе для возстановленія коллатеральнаго кровообращенія при перевязкѣ а. brachialis, а. radialis и а. ulnaris въ fossa cubiti (см. описаніе коллатеральнаго кровообращенія и схему рис. 555). Такихъ вѣтвей на плечѣ мы находимъ не меньше трехъ: а. collateralis radialis и аа. collaterales ulnares sup. и inf. А. collateralis radialis идетъ изъ а. profunda brachii, которая отходитъ обыкновенно непосредственно подъ сухожиліемъ m. latissimi dorsi отъ первой части а. brachialis, примыкаетъ къ n. radialis и проходитъ вмѣстѣ съ нимъ въ sulcus и. radialis вокругъ плечевой кости, при чемъ она посылаетъ вѣтви къ разгибателямъ и анастомозируетъ съ а. recurrens изъ а. radialis. Изъ аа. collaterales ulnares верхняя обыкновенно сильнѣе развита и сопровождаетъ n. ulnarem къ задней сторонѣ epicondyli medialis, гдѣ она соединяется съ а. recurrens ulnaris post, изъ а. ulnaris. А. collateralis ulnaris inf. въ первую очередь является мышечной вѣтвью къ m. brachialis (рис. 547); она соединяется впереди epicondylus medialis съ ramus ant. a. recurrentis ulnaris.

Положеніе большихъ нервныхъ стволовъ по отношенію къ а. brachialis уже выше упомянуто; здѣсь нужно еще разъ указать на отношенія къ n. medianus, которыя слѣдуетъ имѣть въ виду при разыскѣ артеріи на всякой высотѣ.

Аномаліи ствола а. brachialis. Высокое дѣленіе а. brachialis на аа. ulnaris и radialis встрѣчается сравнительно часто и почти всегда связано съ извѣстными измѣненіями въ положеніи н. mediani по отношенію къ артеріи.

Дѣленіе главной артеріи плеча на а. radialis и ulnaris можетъ имѣть мѣсто на любой высотѣ, начиная отъ подкрыльцовой впадины и до локтевого сгиба. Обыкновенно одна изъ этихъ артерій расположена поверхностно, т. е. спереди отъ n. medianus, вторая — кзади отъ него. Глубоко расположенная артерія обнаруживаетъ тогда тѣ же особенности въ отношеніи къ n. medianus, какъ и а. brachialis; во многихъ случаяхъ глубже расположенная артерія сильнѣе развита, чѣмъ поверхностный стволъ, однако относительное развитіе обоихъ стволовъ колеблется такъ же, какъ и высота дѣленія а. brachialis. Если мы оставимъ въ сторонѣ морфологическое значеніе этихъ соотношеній, то практически важно, что во всѣхъ тѣхъ случаяхъ, когда, при розыскѣ артеріи, находятъ болѣе или менѣе сильно развитый стволъ поверхностно по отношенію къ n. medianus, слѣдуетъ искать еще второй сосудъ, расположенный глубже. Подобная аномалія изображена на рисункѣ 540.

У дистальной границы плеча нерѣдко начало m. pronatoris teretis переходитъ на плечевую кость и прикрѣпляется къ изогнутому крючкомъ processus supracondyloideus приблизительно на 5—6 см. надъ epicondylus medialis. Эта верхняя начальная часть мышцы pronator teres покрываетъ обыкновенно n. medianum, а иногда и а. brachialem; нервъ постоянно находится латерально отъ processus supracondyloideus.

Разгибательная сторона плеча (ложе мышцъ-разгибателей). Мускулатура. Если не считать прикрѣпленія дельтовидной мышцы къ tuberositas deltoidea humeri, то главнымъ содержимымъ задняго ложа (ложа разгибателей) плеча являетъ трехглавая мышца плеча. Caput longum, tricipitis начинается на tuberositas infraglenoidalis и отдѣляетъ медіальную подкрыльцовую щель отъ латеральной. Caput laterale начинается на латеральной сторонѣ плечевой кости, дистально отъ crista tuberculi majoris humeri, а также отъ septum intermusculare laterale, a caput mediale — на медіальной сторонѣ плечевой кости, дистально отъ crista tuberculi minoris, отъ дистальнаго края sulci n. radialis, а также отъ septum intermusculare mediale. Конечное сухожиліе прикрѣпляется къ olecranon.

Къ области плеча относится еще начало m. brachioradialis и обоихъ mm. extensores carpi radiales на латеральной сторонѣ плечевой кости.

Сосуды и нервы (n. radialis, n. ulnaris и а. profunda brachii) изъ ложа сгибателей вступаютъ въ ложе разгибателей (рис. 549). Для n. radialis и сопровождающей его а. profunda brachii характерно расположеніе ихъ въ sulcus n. radialis, а для ствола n. ulnaris — болѣе поверхностное положеніе позади septum intermusculare mediale.

N. radialis покидаетъ заднюю сторону а. brachialis сейчасъ книзу отъ сухожилія m. latissimi dorsi и проходитъ между caput longum и caput mediale m. tricipitis brachii, въ такъ называемой сумкѣ m. tricipitis, къ плечевой кости. А. profunda brachii примыкаетъ къ нерву. Оба образованія посылаютъ вѣтви къ m. triceps; прилегая непосредственно къ плечевой кости и покрытыя мышцей, они по sulcus n. radialis переходятъ съ медіальной стороны плечевой кости на латеральную сторону ея. Около 4—5 см. проксимально отъ epicondylus lateralis нервъ вмѣстѣ съ артеріей проходитъ сквозь septum intermusculare laterale, и дальше оба расположены между начальнымъ брюшкохмъ m. brachioradialis и m. brachialis, гдѣ они уже относятся къ области regionis cubiti (см. топографію fossae cubiti).

Кромѣ вѣтвей къ m. triceps — n. radialis отдаетъ еще оба nn. cutanei brachii post, и antibrachii dors., изъ которыхъ послѣдній иннервируетъ кожу разгибательной стороны предплечья. Этотъ нервъ изображенъ на рис. 549. Стволъ а. profundae brachii анастомозируетъ съ а. recurrens radialis изъ а. radialis.

Въ дистальной трети плеча n. ulnaris расположенъ въ ложѣ разгибателей, примыкая непосредственно къ septum intermusculare mediale; вмѣстѣ съ нимъ идетъ а. collateralis ulnaris superior, съ которой и анастомозируетъ ramus post. а. recurrentis ulnaris изъ а. ulnaris.

Отысканіе артерій и нервовъ плеча. Пульсацію а. brachialis можно обыкновенно ощущать на всемъ протяженіи sulci bicipitalis medialis и такимъ путемъ опредѣлить направленіе разрѣза при розыскѣ артеріи.

На рисункѣ 596 изображенъ окончатый разрѣзъ посрединѣ плеча. Для розыска артеріи руководствуются n. mediano, который часто прощупывается на всемъ протяженіи sulci bicipitalis medialis при отведенномъ плечѣ; разрѣзъ проводятъ надъ этимъ нервомъ, при чемъ разсѣкаютъ кожу, подкожную жировую клѣтчатку и фасцію. N. medianus расположенъ посрединѣ плеча впереди а. brachialis; онъ оттягивается медіально, и тогда видна артерія съ обѣими ѵѵ. brachiales, изъ которыхъ медіальная, на рис. 596, болѣе сильно развита. На этой высотѣ n. ulnaris уже уклонился отъ артеріи медіанно, хотя онъ еще виденъ въ окончатомъ разрѣзѣ.

Поперечный разрѣзъ черезъ плечо (рис. 548). Разрѣзъ проведенъ немного книзу отъ средины плеча. Fascia brachii окружаетъ всѣ мышцы и прикрѣпляется въ качествѣ septum intermusculare mediale и laterale къ боковымъ краямъ humeri. Въ ложѣ сгибателей мы находимъ поперечныя разрѣзы m. brachialis и m. bicipitalis, въ ложѣ разгибателей m. tricipitem, а у латеральной стороны поперечнаго разрѣза плечевой кости впереди septum intermusculare laterale расположенъ поперечный разрѣзъ m. brachioradialis.

Поверхностно отъ фасціи расположена, соотвѣтственно sulcus bicipitalis lateralis (здѣсь едва замѣтенъ), ѵ. cephalica, а у медіальной стороны поперечнаго разрѣза — обѣ вѣтви n. cutanei antibrachii medialis. На этой высотѣ sulcus bicipitalis medialis образуется спереди посредствомъ двуглавой мышцы, латерально при помощи m. brachialis, а сзади посредствомъ septum intermusculare mediale и fascia brachii. Въ немъ расположена поверхностно одна ѵ. brachialis, затѣмъ слѣдуетъ n. medianus, который покрываетъ артерію, а за послѣднею — вторая у. brachialis (ѵ. comitans). N. ulnaris здѣсь уже находится вмѣстѣ съ а. collateralis ulnaris superior позади septum intermusculare mediale въ ложѣ разгибателей. N. radialis уже обогнулъ заднюю поверхность плечевой кости и здѣсь встрѣчается вмѣстѣ съ а. collateralis radialis въ бороздѣ между m. brachialis и m. brachioradialis, т. е. позади septum intermusculare laterale.