Анатомія людини

Границами передней области надплечья являются: наверху — clavicula, медіально — вертикальная прямая, проведенная отъ средины ключицы внизъ. Являясь пограничной областью между грудной стѣнкой и конечностью, regio scapularis ant. можетъ быть описана какъ въ той, такъ и въ другой главѣ; мы описываемъ ее вмѣстѣ съ конечностью, такъ какъ она частью образуетъ переднюю стѣнку подкрыльцовой впадины и даетъ возможность подойти къ образованіямъ послѣдней, расположеннымъ ниже ключицы.

Встрѣчающіеся въ передней области надплечья слои содержатъ mm. pectorales major и minor съ ихъ фасціями, сосудами и нервами. Тупой нижній край m. pectoralis maj. образуетъ передній край подкрыльцовой впадины.

Осмотръ и пальпація. При благопріятныхъ условіяхъ выпуклую сторону ключицы удается пальпировать на всемъ ея протяженіи отъ articulatio sternoclavicularis до acromion; при тонкихъ кожныхъ покровахъ направленіе ключицы видно уже при одномъ осмотрѣ (рис. 150). Рельефъ области подъ ключицей опредѣляется развитіемъ m. pectoralis majoris; если мускулатура сильно развита, то вся эта область выпукла, при слабо развитой мускулатурѣ рельефъ плоскій. Нерѣдко латерально отъ средины ключицы имѣется небольшое углубленіе или впадина; она соотвѣтствуетъ trigono deltoideopectorali (треугольникъ Mohrenheim`a) и продолжается внизъ въ видѣ sulcus deltoideopeetoralis, который отдѣляетъ дельтовидную мышцу отъ m. pectoralis major. При сильномъ развитіи жирового слоя это углубленіе исчезаетъ. Иногда удается въ этой ямкѣ прощупать proc. coracoides.

Поверхностныя образованія. Внѣ фасціи расположены направляющіяся къ кожѣ конечныя вѣтви пп. supraclavicularium (изъ plexus cervicalis), затѣмъ еще, въ зависимости отъ развитія мышцы, часть платизмы. Fascia pectoralis superficialis покрываетъ наружную поверхность m. pectoralis maj. и, переходя черезъ sulcus deltoideopeetoralis въ качествѣ fascia deltoidea, переходитъ на m. deltoides, затѣмъ у передняго тупого края m. pectoralis majoris въ fossa axillaris какъ fascia axillaris и дальше на шею въ качествѣ fascia colli superficialis. Въ этомъ отношеніи она обладаетъ тѣми же особенностями, какъ fascia superficialis другихъ областей (напримѣръ fascia abdominis superficialis).

Мышечные слои. Первый слой. По удаленіи fasciae pectoralis superficialis появляется передняя поверхность m. pectoralis majoris. Латеральный край этой мышцы отдѣляется отъ передняго края дельтовидной мышцы посредствомъ sulcus deltoideo-pectoralis, который оканчивается наверху у треугольнаго trigonum deltoideopectorale (треугольникъ Mohrenheim’a), ограниченнаго ключицей, дельтовидной и большой грудной мышцами. Дистально sulcus deltoideopeetoralis переходитъ на плечѣ въ sulcus bicipitalis lateralis, образуемый мышцами biceps и brachialis. Въ этомъ sulcus проходитъ ѵ. cephalica, которая дугой заворачиваетъ въ глубину въ trigonum deltoideopectorale и впадаетъ въ ѵ. subclavia; ею руководствуются при розыскѣ ѵ. или а. subclaviae.

Во второмъ слоѣ мы находимъ m. subclavium, m. pectoralem min. и глубокій фасціальный листокъ — fasciam pectoralem profundam или fasciam clavipectoralem (рис. 529). M. subclavius начинается на верхней поверхности перваго ребра, латерально отъ ребернаго хряща, и идетъ косо латерально къ нижней поверхности partis acromialis claviculae. M. pectoralis minor начинается тремя зубцами отъ 3—5 реберъ и прикрѣпляется къ processus coracoides.

M. subclavius окруженъ плотной сухожильной фасціей, соединяющейся съ надкостницей ключицы и продолжается дальше внизъ какъ fascia clavipectoralis, при чемъ покрываетъ щель между нижнимъ краемъ m. subclavii и верхнимъ краемъ m. pectoralis minoris и переходитъ на послѣднюю мышцу (рис. 529). Латерально фасція прикрѣпляется плотными, сухожильными волокнистыми пучками къ processus coracoides. У нижняго края m. pectoralis majoris она соединяется съ fascia pectoralis superficialis и fascia axillaris. Верхняя часть фасціи, покрывающая треугольную щель между m. subclavius и верхнимъ краемъ m. pectoralis minoris, отличается сухожильнымъ характеромъ, особенно латерально, по направленію къ processus coracoides. Имѣющіяся въ фасціи отверстія пропускаютъ нервы и сосуды, въ числѣ нихъ и ѵ. cephalicam, которой мы руководимся при препаровкѣ этой области.

На рис. 530 удалена большая часть fasciae clavipectoralis, чтобы представить глубокія образованія, которыхъ можно достигнуть со стороны trigonum deltoideopectorale. Это — а. и ѵ. axillaris непосредственно по вступленіи ихъ въ подкрыльцовую впадину черезъ щель между ключицей и первымъ ребромъ (см. fossa axillaris); латерально и дорсально здѣсь имѣются еще стволы плечевого сплетенія, которые на этой высотѣ еще не окружаютъ а. subclaviam. Медіально отъ нервныхъ стволовъ лежитъ а. subclavia, а еще дальше впередъ и медіально ѵ. subclavia.

Черезъ щели въ fascia clavipectoralis, непосредственно подъ m. subclavius и надъ m. pectoralis minor (рис. 530) идутъ рядъ сосудовъ и нервовъ, раньше всего ѵ. cephalica, расположенная поверхностно въ sulcus deltoideopectoralis (она изображена на рис. 529, по удаленіи partis clavicularis m. pectoralis majoris), затѣмъ въ обратномъ направленіи — а. thoracoacromialis.

А. thoracoacromialis отходитъ въ качествѣ первой вѣтви отъ а. axillaris сейчасъ же по вступленіи послѣдней въ подкрыльцовую впадину; она дѣлится на свои конечныя вѣтви часто еще до пронизыванія ею fasciae clavipectoralis. Изъ этихъ конечныхъ вѣтвей ramus acromialis направляется къ acromion и образуетъ тамъ rete acromiale; rami pectorales развѣтвляются въ mm. pectoralis maj. и minor, a ramus deltoideus проходитъ no sulcus deltoideopectoralis дистально къ mm. pectoralis maj. и deltoides. Наконецъ nn. thoracales ant. (изъ V—VII n. cervicalis) отходятъ

высоко наверху отъ plexus brachialis, пронизываютъ fasciam clavipectoralem и развѣтвляются въ mm. pectorales (два изъ этихъ нервовъ изъ nn. thoracales ant. изображены на рис. 530).

Положеніе и отношенія ключицы. Какъ уже указано было раньше, ключица является легко прощупывающейся границей между шеей съ одной стороны, грудью и передней областью надплечья — съ другой стороны. Передняя поверхность кости лежитъ непосредственно подъ кожей, также — соединеніе ключицы съ грудной костью въ articulatio sternoclavicularis и съ acromion въ articulatio acromioclavicularis. Такимъ образомъ переломы ключицы, а также вывихи въ обоихъ суставахъ легко и весьма точно опредѣляются осмотромъ и пальпаціей.

Прикрѣпляющіяся къ ключицѣ или начинающіяся на ней мышцы, сокращаясь, ведутъ къ смѣщенію костныхъ концовъ, столь часто наблюдаемому при переломахъ. На нижней сторонѣ partis sternalis начинается pars clavicularis m. pectoralis majoris, а на pars acromialis — pars clavicularis дельтовидной мышцы. Къ нижней поверхности partis acromialis claviculae прикрѣпляется m. subclavius, покрытый сращенной съ надкостницей плотной fascia clavipectoralis. Къ верхнему краю ключицы прикрѣпляется латерально m. trapezius, медіально же, до articulatio sternoclavicularis, на немъ начинается pars clavicularis m. sternocleidomastoidei.

Чуть латерально отъ средины ключицы подъ послѣдней вступаютъ въ вершину пирамиды подкрыльцовой впадины стволы плечевого сплетенія, а медіально отъ нихъ — а. и ѵ. subclavia. Вена находится далѣе всего медіально и проходитъ черезъ переднюю лѣстничную щель, спереди отъ пк scalenus anterior, затѣмъ слѣдуетъ а. subclavia (черезъ заднюю лѣстнйчную щель) и латерально отъ нея лежатъ стволы плечевого сплетенія. Сосуды окружены сосудистымъ влагалищемъ, кромѣ того они защищены еще подключичной мышцей (m subclavius) (служащей какъ бы подушкой), такъ что при переломахъ ключицы рѣдко наблюдаются поврежденія сосудовъ.