Анатомія людини

Непосредственно примыкая къ нижней поверхности діафрагмы, печень расположена въ верхней части брюшной полости; она покрыта на большомъ протяженіи ребрами, такъ что только небольшая часть ея передней поверхности непосредственно соприкасается съ передней брюшной стѣнкой. Главная масса ея лежитъ въ hypochondrium dextrum и въ epigastrium; однако, лѣвая доля ея простирается въ hypochondrium sinistrum (рис. 321). Обозначающее границу между правой и лѣвой долями печени ligam. falciforme hepatis прикрѣпляется къ верхней поверхности печени въ медіанной плоскости, такъ что правая доля печени остается справа отъ медіанной плоскости и лѣвая доля — слѣва отъ нея, и медіанный разрѣзъ черезъ животъ попадетъ между обѣими долями.

Форма печени и отношенія положенія ея въ общемъ.

Для изслѣдованія формы печени, а также отношеній ея къ другимъ органамъ обязательно необходимо вынуть ее только послѣ того, какъ было произведено уплотненіе in situ (формоломъ и пр.). Мягкая железистая масса получаетъ со стороны сосѣднихъ органовъ, вдавленія (impressiones), которыя опредѣляютъ форму печени, а также указываютъ отчасти на отношенія ея; эти вдавленія сглаживаются на мягкой печени, вынутой изъ брюшной полости.

Изслѣдованіе обработанной такимъ образомъ in situ печени обнаруживаетъ, особенно въ области правой доли, клиновидную форму, которая видна также на медіанныхъ разрѣзахъ замороженныхъ труповъ. Острый край клина обращенъ впередъ и внизъ, основаніе -— прилегаетъ дорсально къ позвоночному столбу и къ pars lumbalis діафрагмы; основаніе выше всего тамъ, гдѣ къ печени примыкаетъ ѵ. cava inf., чтобы пройти черезъ foramen ѵ. cavae въ грудную полость. Мы такимъ образомъ различаемъ, особенно въ области правой до ли печени, верхнюю, нижнюю и дорсальную (заднюю) поверхности печени, а также передній, верхній и нижній края печени. Оба послѣднихъ края переходятъ на лѣвой долѣ печени въ задній тупой край ея.

Передній край всегда остръ, верхній и нижній — болѣе или менѣе закруглены. Верхняя поверхность (рис. 322) расположена въ куполѣ діафрагмы на правой сторонѣ, а также прилегаетъ къ centrum tendineum, затѣмъ — къ передней брюшной стѣнкѣ подъ правой реберной дугой. Она дѣлится на правую и лѣвую долю прикрѣпленіемъ ligam. falciform, hepatis (часть mesogastrii ventral.), которое тянется отъ діафрагмы къ печени; грудобрюшной преградой она отдѣляется отъ основанія легкихъ, а также отъ facies diaphragmatica сердца. Послѣдняя образуетъ легкое вдавленіе (impressio cardiaca) на верхней поверхности лѣвой доли печени. Между тѣмъ какъ верхняя поверхность печени обнаруживаетъ равномѣрную выпуклость вслѣдствіе прилаживанія ея къ формѣ діафрагмы, нижняя поверхность представляетъ собой весьма неравномѣрный рельефъ (рис. 323), такъ какъ здѣсь, во-первыхъ, вступаютъ въ печень, у porta hepatis, большіе сосуды, а во-вторыхъ, прилегающія къ нижней поверхности внутренности образуютъ вдавленія, которыя важны для знакомства съ топографическими отношеніями (impressio gastrica, duodenalis, colica, renalis, suprarenalis). Кромѣ того еще имѣются борозды, соединяющіяся съ sulcus transversus portae hepatis (fossa sagittalis dextra и sinistra). Эти борозды, соединенныя между собою въ видѣ буквы Н, дѣлятъ нижнюю поверхность печени на поля, важныя для первой оріентировки и для описанія локализаціи. Fossa sagittalis sinistra соотвѣтствуетъ линіи прикрѣпленія ligam. falciformis на верхней поверхности печени; она отдѣляетъ лѣвую долю печени отъ правой и дѣлится на двѣ части. Передняя часть, fossavenae umbilicalis (рис. 323), содержитъ направляющуюся отъ пупка къ печени облитерированную у. umbilicalis, которая, какъ ligam. teres hepatis лежитъ въ ligam. falciforme и у porta hepatis первоначально впадала въ лѣвую вѣтвь v. portae.

Задняя половина fossae sagittalis sinistrae (fossa ductus yenosi) содержитъ остатокъ ductus yenosi (Arantii), который соединялъ лѣвую вѣтвь у. portae съ у. caya inf. Fossa sagittalisdextra распадается на переднюю и заднюю части; для воспріятія желчнаго пузыря передняя часть расширена и носитъ названіе fossa vesicae felleae; въ заднюю часть, fossa yenae cavae, ложится у. cava inf. Porta hepatis образуетъ трансверсальную впадину, у которой вѣтви а. hepaticae и ѵ. portae входятъ въ печень, между тѣмъ какъ ductus hepaticus выходитъ изъ нея. Область, ограниченная съ боковъ передними отдѣлами обѣихъ fossae sagittales, сзади — porta hepatis и спереди — печеночнымъ краемъ, представляетъ собою lobum quadratum. Задними частями обѣихъ fossae sagittales съ боковъ и porta hepatis сзади ограничивается область, которая съ нижней поверхности печени отчасти переходитъ на заднюю ея поверхность и представляетъ lobum caudatum (Spigeli). Непосредственно за porta hepatis подымается processus papillaris. Остальная часть нижней поверхности печени, справа отъ fossa sagittalis dextra, составляетъ lobus dexter, хотя lobus caudatus (Spigeli) и lobus quadratus въ сущности относятся къ lobus dexter.

Топографическія отношенія печени. Facies superior (рис. 322). Рельефъ ея, въ сравненіи съ задней и особенно съ нижней поверхностями, нѣсколько однообразенъ и обусловливается куполомъ діафрагмы, къ которому верхняя поверхность большею частью прилегаетъ. Верхняя поверхность здѣсь обнаруживаетъ impressionem cardiacam, вызванную давленіемъ fac. diaphragmaticae сердца и расположенную, главнымъ образомъ, на лѣвой долѣ печени.

Верхняя поверхность печени внизу и спереди прилегаетъ къ ребернымъ началамъ грудобрюшной преграды вплоть до реберной дуги. Книзу отъ реберной дуги она имѣетъ непосредственныя отношенія къ передней брюшной стѣнкѣ въ области угла, образуемаго обѣими реберными дугами. Здѣсь она покрыта мышцами: recti abdominis, obliquus ext. и int. и transversus, кромѣ того еще fascia transversa и брюшиной. Протяженіе этой части верхней поверхности печени, расположенной ниже ребернаго края, у живого можно опредѣлить перкуссіей (рис. 300); полученный здѣсь тупой перкуторный звукъ наверху точно отличается отъ яснаго легочнаго звука, а также внизу отъ перкуторнаго звука внутренностей и желудка.

Facies inferior (рис. 323) можетъ быть также названа facies visceralis вслѣдствіе отношеній ея къ брюшнымъ внутренностямъ. Рельефъ ея опредѣляется прилегающими къ ней внутренностями, будь онѣ плотныя массы (правая почка и надпочечникъ) или же полые органы, подверженные измѣненію степени наполненія ихъ и напряженія ихъ стѣнокъ (желудокъ, colon transversum, flexura coli dextra, duodenum). Такимъ образомъ образуется на нижней поверхности печени упомянутыя impressiones, которыя вмѣстѣ съ fossa sagittalis dextra и sinistra и porta hepatis придаютъ ей столь характерный рельефъ. Прилегающія къ печени внутренности моделлируютъ ее, хотя и въ очень разнообразномъ видѣ, смотря по степени наполненія ихъ. Мы опишемъ ниже отношенія при наполненіи средней степени желудка, duodeni и coli transversi.

Къ нижней поверхности лѣвой доли прилегаетъ часть передней стѣнки желудка съ curvatura minor. Выпуклость стѣнки желудка (при умѣренномъ или сильномъ наполненіи) образуетъ здѣсь impressionem gastricam, идущую приблизительно параллельно переднему острому краю печени (рис. 323). Съ другой стороны печень примыкаетъ къ вырѣзкѣ малой кривизны и образуетъ здѣсь валикъ (tuber omentale hepatis), который направляется кзади и посредствомъ ligam. hepatogastricum отдѣляется отъ bursa omentalis, а также отъ прилегающаго къ дорсальной стѣнкѣ ея tuber omentale pancreatis.

Понятно, что въ зависимости отъ степени наполненія желудка, большая или меньшая часть нижней поверхности печени придетъ въ соприкосновеніе съ передней стѣнкой желудка. Часть желудка, прилегающая къ привратнику (рис. 325), и отмѣченное посредствомъ sulcus pyloricus мѣсто перехода желудка въ duodenum примыкаютъ къ lobus quadratus, слѣва отъ fundus и шейки желчнаго пузыря (impressio pylorica). Pars superior duodenalis перекрещиваетъ правую вѣтвь ductus hepatici, а. hepaticae и venae portae, а также ductum cysticum и прилегаетъ къ правой сторонѣ шейки желчнаго пузыря, при чемъ онаобразуетъ impressionem duodenalem на нижнихъ поверхностяхъ правой доли печени и lobi quadrati. Этими отношеніями и объясняется возможность прорыва желчныхъ камней въ duodenum, послѣ спаянія стѣнокъ желчнаго пузыря и двѣнадцатиперстной кишки.

Къ нижней поверхности правой доли печени прилегаетъ, справа отъ тѣла желчнаго пузыря, на большемъ или меньшемъ протяженіи colon transversum (impressio colica); и здѣсь можетъ имѣть мѣсто прорывъ желчныхъ камней въ кишечникъ.

Дореально отъ colon transversum и flexura coli dextra правая почка и надпочечникъ образуютъ на нижней поверхности правой доли impressionem renalem и impressionem suprarenalem. Послѣдняя граничитъ непосредственно съ правой стороной ѵ. cavae inf. тамъ, гдѣ сосудъ подходитъ къ задней поверхности правой доли печени, чтобы по fossa venae cavae направиться къ foramen venae cavae diaphragmatis. Часто impressio suprarenalis переходитъ на заднюю поверхность печени, при чемъ здѣсь нѣтъ перитонеальнаго покрова, такъ что капсула надпочечника непосредственно соединяется съ капсулой печени; impressio же renalis въ большей части своей покрыта брюшиной.

Facies posterior hepatis (рис. 324), топографическія отношенія которой выражаются названіемъ facie§ diaphragmatico-vertebralis, существуетъ только въ области правой доли печени, между тѣмъ какъ она у лѣвой доли печени переходитъ въ тупой край печени, становящійся все острѣе по мѣрѣ удаленія влѣво. На высотѣ X—XII грудныхъ позвонковъ она прилегаетъ къ передней поверхности начальныхъ частей діафрагмы, дальше же латерально — непосредственно къ pars lumbalis діафрагмы, съ которой она спаяна посредствомъ соединительной ткани. Слѣва эта область отдѣляется посредствомъ глубокой, сагиттально направляющейся fossa venae cavae (задняя часть fossae sagittalis dextrae, въ которой располагается ѵ. cava inf.), отъ части lobi caudati, относящейся къ задней поверхности печени, въ противоположность processus papillaris., непосредственно расположенному за porta hepatis. Lobus caudatus имѣетъ перитонеальный покровъ, который переходитъ на нижнюю поверхность діафрагмы только на высотѣ верхняго края печени.

Слѣва отъ lobus caudatus кверху направляется ductus venosus (Arantii) и переходитъ въ ѵ. cava inf. непосредственно передъ ея прохожденіемъ черезъ foramen venae cavae. Также слѣва отъ lobus caudatus на задней поверхности печени образуется сагиттальная impressio oesophagea, которая предназначена для pars abdominalis oesophagi. И здѣсь имѣется перитонеальный покровъ. Т. обр. на этомъ уровнѣ ѵ. cava inferior отдѣляется отъ pars abdominalis oesophagi только шириной lobi caudati.

Вся задняя поверхность lobi caudati образуетъ часть стѣнки bursae omentalis; можно,такимъ образомъ, пальцемъ, введеннымъ въ foramen epiploicum дорсально отъ печени, проникнуть съ одной стороны до foramen venae cavae, съ другой же до hiatus oesophageus. Слѣва отъ impressio oesophagea задняя поверхность печени больше не обнаруживается, т. какъ верхняя и задняя поверхности ея сливаются и образуютъ тупой, обращенный дорсально, край. Часть impressionis suprarenalis лежитъ у задней поверхности печени, справа отъ ствола ѵ. cavae inferioris, и примыкаетъ къ нижнему концу fossae venae cavae.

Проекціонное поле печени на передней брюшной стѣнкѣ. Положеніе печени въ брюшной полости значительно зависитъ отъ высоты стоянія діафрагмы, такъ какъ печень непосредственно сращена большой частью своей задней поверхности съ грудо-брюшной преградой, а въ остальномъ тѣсно примыкаетъ къ покрытой брюшиной поверхности діафрагмы. При выдыханіи она смѣщается вверхъ, при вдыханіи — внизъ; эти дыхательныя смѣщенія, измѣренныя у передняго края печени, равны 3 см. Такимъ образомъ печень стоитъ на правой сторонѣ, соотвѣтственно болѣз высокому положенію діафрагмы, выше, чѣмъ на лѣвой; если мы теперь отнесемъ также къ печени данныя, указанныя для діафрагмы, то слѣдуетъ считать, что въ трупѣ верхняя поверхность печени достигаетъ на правой сторонѣ плоскости, проведенной черезъ стернальное прикрѣпленіе IV праваго ребернаго хряща, между тѣмъ какъ на лѣвой сторонѣ она стоитъ ниже на одно ребро. Соотвѣтственно верхней поверхности печени основанія обоихъ легкихъ располагаются на покрытой посредствомъ pleura diaphragmatica верхней поверхности діафрагмы такимъ образомъ, что основаніе праваго легкаго занимаетъ болѣе значительную плоскость, чѣмъ основаніе лѣваго (рис. 223), такъ какъ лѣвая доля печени простирается въ hypochondrium sinistrum только до лѣвой маммиллярной линіи. Если проецировать верхнюю поверхность печени на переднюю брюшную и грудную стѣнки, то на проекціонной фигурѣ можно различать три участка. Наверху печень покрыта легкимъ, которое смѣщается при дыханіи въ sinus phrenicocostalis; колотая или огнестрѣльная рана, нанесенная спереди, вскроетъ плевральную полость, повредитъ легкое и проникнетъ сквозь діафрагму въ брюшную полость и въ печень. Дальше книзу печень покрыта еще только той частью sinus phrenicocostalis, въ которую нижній легочный край спускается только при крайне глубокомъ вдыханіи; здѣсь поврежденіе вскроетъ только плевральную полость и проникнетъ сквозь діафрагму въ брюшную полость и къ печени. Въ третьемъ полѣ печень непосредственно прилегаетъ къ передней брюшной стѣнкѣ; здѣсь пораненію подвергается только брюшная полость и печень; здѣсь печень легче всего доступна для оперативнаго вмѣшательства.

Проекцію печени на антеро-латеральную грудную стѣнку обнаруживаютъ на живомъ лишь на томъ протяженіи, на которомъ органъ этотъ не покрытъ мощнымъ слоемъ легочной ткани, ясный звукъ которой заглушаетъ глухой перкуторный звукъ, свойственный глубже расположенной плотной железистой ткани. Обнаруживаемая перкуссіей область печеночной тупости имѣетъ слѣдующія границы (рис. 300). Верхняя граница начинается справа у стернальнаго края VI ребернаго хряща, соотвѣтствуетъ направленію хряща до перехода его въ VI ребро и спускается косо внизъ по боковой и задней грудной стѣнкамъ, чтобы подойти къ XI ребру у позвоночнаго столба. Эта линія соотвѣтствуетъ приблизительно нижней границѣ праваго легкаго. Нижняя граница печеночной тупости соотвѣтствуетъ направленію передняго остраго края печени. Она указывается также дугообразной линіей, которая начинается на лѣвой сторонѣ приблизительно посрединѣ между парастернальной и маммиллярной линіями, по медіанной линіи она раздѣляетъ пополамъ разстояніе между основаніемъ мечевиднаго отростка и пупкомъ; по правой маммиллярной линіи она пересѣкаетъ реберную дугу, а по скапулярной линіи доходитъ до XI ребра.

Опредѣленіе перкуссіей проекціоннаго поля печени, особенно нижней границы его, даетъ возможность судить о величинѣ и положеніи органа. При увеличеніи печени, а также при опущеніи ея, нижняя граница смѣщается книзу; слѣдуетъ однако помнить, что печень, какъ и грудныя внутренности и діафрагма, физіологически опускаются въ старшемъ возрастѣ, при чемъ, понятно, нижняя граница печени смѣщается книзу. Опредѣленіе верхней границы не является рѣшающимъ для распознанія положенія печени, такъ какъ опредѣленіе этой границы значительно зависитъ отъ расширенія легкаго. При сильно расширенномъ легкомъ верхняя граница печеночной тупости можетъ смѣститься книзу, по при этомъ нельзя говорить о смѣщеніи или увеличеніи печени, разъ нижняя граница обнаруживаетъ нормальныя границы.

Измѣненія въ положеніи печени въ извѣстныхъ границахъ наблюдаются и нормально. Дыханіе вліяетъ одновременно на положеніе печени, желудка и селезенки. При вдыханіи происходитъ сжатіе печени, при выдыханіи — расширеніе ея, которое оказывается не безъ значенія для оттока венозной крови по ѵѵ. hepaticae въ ѵ. cava inf. О дыхательныхъ смѣщеніяхъ уже упомянуто выше; они (при спокойномъ дыханіи) — 2—3 см. и опредѣляются перкуссіей нижняго края печени.

При перемѣнѣ положенія тѣла печень до нѣкоторой степени смѣщается. При горизонтальномъ положеніи она имѣетъ наклонность приблизиться къ задней брюшной стѣнкѣ, при вертикальномъ положеніи тѣла — опуститься внизъ. Эти смѣщенія, однако, не имѣютъ практическаго значенія.

Изъ патологическихъ измѣненій формы печени мы укажемъ здѣсь только на перетянутую (корсетомъ, тесемкой н т. п.) печень, которая часто наблюдается одновременно съ перетянутымъ желудкомъ. Рисунки 311 и 326 иллюстрируютъ вліяніе такого кольцеобразнаго перетягиванія (корсета) на форму печени. Типичная перетянутая печень — высока и узка; нижняя граница печени имѣетъ крутое направленіе и правая доля печени обнаруживаетъ кольцеобразную борозду, которая бываетъ мельче или глубже въ зависимости отъ степени перетягиванія. Что это измѣненіе формы печени встрѣчается у женщинъ чаще, чѣмъ у мужчинъ, не требуетъ особаго обоснованія.

Перитонеальный покровъ печени. Печень образуется выпячиваніемъ вентральной стѣнки двѣнадцатиперстной кишки между листками mesogastrii ventralis, а потому она въ раннихъ стадіяхъ имѣетъ полный перитонеальный покровъ, продолжающійся вентрально и вверхъ къ передней брюшной стѣнкѣ и къ діафрагмѣ (ligam. falciforme и ligam. coronarium hepatis); дорсально этотъ покровъ соединяетъ portam hepatis съ малой кривизной желудка и съ двѣнадцатиперстной кишкой (ligg. hepatogastricum и hepatoduodenale, рис. 302 и 303). При увеличеніи печени для покрытія поверхности ея привлекаются все большія части перитонеальныхъ листковъ, образующихъ mesogastrium ventrale, такъ что происходитъ замѣтное укороченіе оставшихся отдѣловъ. Кромѣ того мощная правая доля печени, увеличиваясь по направленію къ нижней поверхности діафрагмы, совершенно раздвигаетъ оба перитонеальныхъ листка и прилегаетъ своей задней поверхностью прямо къ діафрагмѣ, при чемъ здѣсь капсула печени срастается съ fascia endogastrica, покрывающей нижнюю поверхность діафрагмы.

На развитомъ органѣ мы можемъ различить перитонеальныя дупликатуры, направляющіяся сагиттально и фронтально, и дупликатуру, отходящую отъ печени трансверсально. Всѣ онѣ произошли изъ первоначальнаго mesogastrium ventrale, однако трансверсальная дупликатура (ligam. coronarium) образовалась вторично, вслѣдствіе роста печени въ ширину, между тѣмъ какъ сагиттальная и фронтальная дупликатуры (ligam. hepatogastroduodenale и ligam. falciforme hepatis) представляютъ собою первоначальное mesogastrium ventrale. Ligam, hepatogastro duodenale занимало первоначально также сагиттальное положеніе; измѣненіе положенія произошло не вслѣдствіе роста печени въ ширину, какъ это предполагается у ligam. coronarium, а вслѣдствіе образованія bursae omentalis и поворота желудка и duodeni изъ ихъ первоначально медіаннаго положенія (см. развитіе брюшины).

Ligam, falciforme больше всего сохранило прежнія свойства mesogastrii ventralis, при чемъ оно отходитъ отъ пупка и содержитъ въ своемъ вогнутомъ, обращенномъ дорсально, остромъ краѣ облитерированную пупочную вену (ligam. teres hepatis), подходящую къ нижней поверхности печени у лѣвой fossa sagittalis и впадающую въ лѣвую вѣтвь ѵ. portae. Оба листка ligam. falciformis переходятъ на верхнюю поверхность печени и покрываютъ ее; линія прикрѣпленія идетъ приблизительно медіанно. Ligam, falciforme hepatis прикрѣпляется вентрально къ діафрагмѣ и къ передней брюшной стѣнкѣ по средней плоскости.

Ligg. hepatogastricum и hepatoduodenale морфологически являются только частями одной перитонеальной дупликатуры, отходящей отъ правой стороны cardiae, идущей дальше вдоль curvatura minor къ duodenum и соединяющей желудокъ съ печенью. Разница въ строеніи даетъ право различать два отдѣла. Между тѣмъ какъ ligam. hepatogastricum представляетъ собою брюшинную дупликатуру, содержащую скудныя образованія (соединительная ткань и вѣтви plex. gastric, блуждающихъ нервовъ, идущія къ печени), ligam. hepatoduodenale, кончающееся вправо свободнымъ краемъ, представляетъ плотный тяжъ, содержащій вступающія и выступающія у porta hepatis образованія, — ѵ. portae, ramus ascendens а. hepaticae и ductus choledochus (см. топографію portae hepatis и ligam. hepatoduodenalis).

Ligam, hepatogastro duodenale проходитъ отъ мѣста прикрѣпленія своего у желудка, resp. у pars superior duodeni — въ косомъ или фронтальномъ направленіи къ porta hepatis, а также къ задней части fossae sagittalis sin. (рис. 302). Листки брюшинной дупликатуры расходятся у porta hepatis, чтобы покрыть нижнюю поверхность печени и нижнюю поверхность желчнаго пузыря, расположеннаго въ fossa sagittalis dextra. Ligam, hepatogastricum, перитонеальные листки котораго переходятъ у задней части fossae sagittalis sinistrae, слѣва отъ lobus caudatus, на послѣдній, а также на нижнюю и заднюю поверхности печени, — окружаетъ по линіи прикрѣпленія своего къ печени ductus venosus (Arantii), направляющійся отъ лѣвой вѣтви ѵ. portae къ ѵ. cava inf.

Трансверсальная перитонеальная дупликатура, происходящая отъ роста печени въ ширину (ligam. coronarium hepatis), изображена на рис. 324 (задняя поверхность печени). У лѣвой доли печени имѣется брюшинная душшкатура, отходящая отъ лѣвой стороны venae cavae inf. въ томъ мѣстѣ, гдѣ первоначально впадаетъ ductus venosus (Arantii), и направляющаяся сбоку къ нижней поверхности діафрагмы (ligam. triangulare sin.) На задней поверхности правой доли печени условія другія, такъ какъ здѣсь перитонеальные листки, покрывающіе верхнюю и нижнюю поверхности, совсѣмъ болѣе не соединяются (рис. 324), а наблюдается непосредственное сращеніе задней поверхности печени съ нижней поверхностью діафрагмы, имѣющее столь важное значеніе для фиксаціи печени.

Справа отъ этого, мѣста перитонеальный покровъ верхней и нижней поверхностей соединяются въ дупликатуру, которая доходитъ до діафрагмы въ качествѣ ligam. triangulare dextrum.

Фиксація печени въ ея положеніи. Названіе «связокъ» (ligamenta), данное перитонеальнымъ дупликатурамъ, отъ сосѣднихъ органовъ тянущимся къ печени, передней брюшной стѣнки и діафрагмы, вводитъ въ заблужденіе. Только тогда брюшинныя дупликатуры могутъ играть роль фиксаціоннаго аппарата, когда онѣ вслѣдствіе содержанія соединительной ткани имѣютъ плотный характеръ. Изъ перитонеальныхъ дупликатуръ, направляющихся къ печени, это свойственно только lig. hepatoduodenali; но послѣднее представляетъ собой, вслѣдствіе направленія своего отъ porta hepatis книзу, скорѣе фиксацію partis superioris duodeni и pylori, чѣмъ печени, которая вслѣдствіе своей тяжести имѣетъ наклонность смѣщаться книзу.

Фиксація печени достигается въ первую очередь соединеніемъ задней поверхности правой доли печени съ нижней поверхностью діафрагмы; во-вторую — давленіемъ снизу внутренностями, прилегающими къ нижней поверхности цечени. Можно прямо сказать, что печень подвѣшана у нижней поверхности діафрагмы и покоится на мягкой подушкѣ, образованной разными внутренностями. Въ третью очередь слѣдуетъ еще указать на брюшное давленіе. При измѣненіяхъ въ положеніи діафрагмы или верхнихъ брюшныхъ внутренностей фиксація печени можетъ оказаться недостаточной, она тогда опускается и особенно значительно смѣщается въ тѣхъ случаяхъ, когда ослабѣваетъ ея плотное соединеніе съ грудобрюшной преградой (блуждающая печень, hepar mobile). Ligam, suspensorium и ligam. coronarium удлиняются, при чемъ перитонеальные покровы верхней и нижней поверхностей печени и въ области задней поверхности правой доли болѣе или менѣе соединяются. Подробное описаніе этихъ измѣненій не относится сюда.

Топографія portae hepatis и ligamenti hepatoduodenalis. Въ porta hepatis (fossa transversa hepatis) вступаютъ ram. ascendens a. hepaticae и стволъ v. portae, между тѣмъ какъ ductus hepaticus покидаетъ печень въ качествѣ выводного протока и, книзу отъ porta hepatis въ ligam. hepatoduodenale соединившись съ ductus cysticus, образуетъ ductum choledochum. Положеніе этихъ образованій у porta hepatis видно изъ рис. 323. Дальше всего вправо находится ductus hepaticus, образующійся изъ ram. sinister и ramus dexter. Послѣдніе лежатъ кпереди отъ вѣтвей а. hepaticae. Глубже всего, непосредственно передъ processus papillaris lobi caudati, въ печень вступаетъ v. portae и также дѣлится на правую и лѣвую вѣтви, которыя покрыты при видѣ спереди развѣтвленіями а. hepaticae и ductus hepatici. Всѣ эти образованія, а также вступающіе и выступающіе у porta hepatis нервы и лимфатическіе сосуды обхватываются соединительной тканью, которая сопровождаетъ развѣтвленія v. portae, а. hepaticae и ductus hepatici (capsula fibrosa Glissoni).

Образованія, начинающія развѣтвляться у porta hepatis, включены въ ligam. hepatoduodenale (рис. 327), гдѣ они, связанныя соединительной тканью, образуютъ тяжъ, тянущійся отъ porta hepatis до pars superior duodeni. Ligam. hepatoduodenale является передней стѣнкой foram. epiploici (Winslowi), ведущаго изъ cavum peritonaei majus влѣво въ bursa omentalis (cavum peritonaei minus). Этотъ тяжъ можно легко взять пальцами, если ввести палецъ влѣво въ foramen epiploicum вдоль нижней поверхности правой доли печени, соотвѣтственно шейкѣ желчнаго пузыря; при этотъ ligamentum hepatoduodenale лежитъ на пальцѣ вентрально. Для большей наглядности, можно удалить желудокъ и partem superiorem duodeni, при чемъ отдѣляютъ отъ duodenum передній листокъ ligamenti hepatoduodenalis, разрѣзаютъ поджелудочную железу въ мѣстѣ перехода головки ея въ тѣло и растягиваютъ обѣ части. Все это изображено на рис. 327. Въ ligam. hepatoduodenale образованія такъ расположены, что ductus choledochus, по образованіи изъ сліянія ductus hepatici и ductus cystici, помѣщается сначала справа, у свободнаго края ligam. hepatoduodenalis, а затѣмъ идетъ дальше книзу по желобу между задней поверхностью головки поджелудочной железы и задней стороной двѣнадцатиперстной кишки къ papilla duodeni. Слѣва отъ ductus choledochus, но въ той же плоскости, лежитъ ramus ascendens а. hepaticae, который на нашемъ препаратѣ отдаетъ начинающіяся общимъ стволомъ а. pancreaticoduodenalem sup. и а. cysticam. Въ болѣе глубокой плоскости находится ѵ. portae, образующаяся позади головки поджелудочной железы изъ соединенія у. mesentericae sup. и ѵ. lienalis. Первая идетъ изъ radix mesenterii надъ pars inferior duodeni; затѣмъ, прилегая къ задней поверхности поджелудочной железы, она направляется вверхъ, чтобы, вмѣстѣ съ ѵ. lienalis, приходящей слѣва и также покрытой поджелудочной железой, впастъ вмѣстѣ въ у. portae. Стволъ ѵ. portae — приблизительно 5—6 см., а за вычетомъ 1 2 см. за счетъ отдѣла ея, покрытаго головкой поджелудочной железы, остается около 4—5 см., составляющихъ длину ligamenti hepatoduodenalis.

Варіаціи печеночной артеріи въ общемъ рѣдко наблюдаются, онѣ представляются обыкновенно въ видѣ болѣе или менѣе ранняго дѣленія rami ascendentis а. hepaticae въ ligam. hepatoduodenale. Практически важны также случаи, въ которыхъ а. mesenterica sup. участвуетъ въ снабженіи печени. Я видѣлъ два случая, когда, при нормальномъ направленіи rami ascendentis а. hepaticae, а. mesenterica sup. отдавала вѣтвь къ печени. Въ одномъ случаѣ отходящая отъ а. mesenterica sup. вѣтвь перекрещивала переднюю сторону partis superioris duodeni, направлялась затѣмъ въ ligam. hepatoduodenale къ porta hepatis и, вступивъ въ нее, отдала ram. cysticum. Въ другомъ случаѣ (рис. 328) отъ а. mesenterica sup. отходила весьма развитая вѣтвь, почти равная до величинѣ ramo ascend, а. hepaticae, она направлялась позади головки поджелудочной железы и pars superior duodeni къ ligam. hepatoduodenale, гдѣ находилась у его свободнаго края, обращеннаго вправо. Она также отдавала а. cysticam. Въ этомъ случаѣ имѣлась еще вѣтвь а. gastricae sin., также равная по величинѣ восходящей вѣтви печеночной артеріи, которая проходила въ ligam. hepatoduodenale къ porta hepatis и развѣтвлялась въ правой долѣ печени.

Лимфатическіе сосуды печени. Различаютъ поверхностные и глубокіе лимфатическіе сосуды. Поверхностные лимфатическіе сосуды выпукл ости печени собираются въ стволы, сопровождающіе ѵ. cavam inf. и впадающіе въ лимфатическія железы, расположенныя на верхней поверхности діафрагмы, непосредственно надъ мѣстомъ выступленія ѵ. cavae. Другіе стволы, собирающіеся изъ верхней поверхности лѣвой доли печени, идутъ къ pars abdominalis oesophagi и впадаютъ въ лимфатическія железы, расположенныя подъ діафрагмой. Глубокіе лимфатическіе сосуды собираются вдоль развѣтвленій rami ascendentis а. hepaticae и заканчиваютъ частью свой первый этапъ въ лимфатическихъ железахъ у porta hepatis, частью же они идутъ вдоль а. hepatica къ lymphoglandulae coeliacae у начала а. coeliacae. Лимфатическіе сосуды стѣнокъ желчнаго пузыря направляются въ ligam. hepatoduodenale, частью къ lymphoglandulae retropyloricae, частью къ цѣпи лимфатическихъ железъ, расположенныхъ вдоль а. gastroduodenalis; къ послѣднимъ направляются также лимфатическіе сосуды двѣнадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы.