Анатомія людини

Поджелудочная железа представляетъ собою (рис. 313) продолговатую железистую массу, которая простирается отъ facies pancreatica селезенки слѣва до вогнутой стороны двѣнадцатиперстной кишки и которая огибаетъ поясничный позвоночный столбъ. Мы различаемъ сильно вздутое caput pancreatis, прилегающее къ двѣнадцатиперстной кишкѣ, затѣмъ corpus, прилегающее къ поясничному позвоночному столбу на высотѣ II поясничнаго позвонка и возвышающееся въ качествѣ tuber omentale pancreatis надъ малой кривизной желудка, и, наконецъ, тонкій, языкообразный хвостъ поджелудочной железы (cauda pancreatis), простирающійся до hilus селезенки.

Форма поджелудочной железы, какъ мы ее видимъ на обработанныхъ формоломъ трупахъ, въ значительной степени опредѣляется сосѣдними органами (печень, желудокъ, селезенка, большіе сосуды), давящими на мягкую железистую массу; такъ, поджелудочная железа, поскольку она покрыта дорсальнымъ листкомъ bursae omentalis, прилаживается къ задней поверхности желудка и образуетъ часть такъ называемаго желудочнаго ложа (рис. 303).

На сагиттальномъ разрѣзѣ тѣло поджелудочной железы обнаруживаетъ призматическую форму, такъ что мы можемъ различать заднюю (дорсальную), переднюю и нижнюю поверхности. Передняя и нижняя поверхности встрѣчаются въ переднемъ краѣ, къ которому прикрѣпляется mesocolon transversum (линія прикрѣпленія mesocoli transversi; см. рис. 397, направленіе пристѣночной брюшины). Въ дорсовентральномъ направленіи головка поджелудочной железы слегка сплющена и образуетъ широкую массу, которую часто сравниваютъ съ обухомъ топора; граница между головкой железы и тѣломъ проходитъ тамъ, гдѣ у нижняго края железы а. и ѵ. mesenterica sup. переходятъ на переднюю сторону partis inferioris duodeni, чтобы пройти къ radix mesenterii (рис. 313). Здѣсь головка бороздой отдѣляется отъ тѣла железы.

Задняя поверхность поджелудочной железы обращена къ поясничному позвоночному столбу и получаетъ отъ послѣдняго, а также отъ аорты и ѵ. cava inf. на задней поверхности железы сагиттальное вдавленіе; такое же вдавленіе оставляютъ и а. и ѵ. mesenterica sup., которыя вступаютъ въ radix mesenterii между нижнимъ краемъ поджелудочной железы и pars inferior duodeni.

Положеніе и взаимоотношенія отдѣльныхъ частей поджелудочной железы. Caput pancreatis помѣщается въ изгибѣ двѣнадцатиперстной кишки и соединяется особенно тѣсно съ pars descendens duodeni, въ которую впадаетъ у papilla duodeni, по срединѣ этой части кишки, ductus pancreaticus, послѣ своего соединеніи съ ductus choledochus. Вогнутость кишечной петли не совсѣмъ выполняется головкой поджелудочной железы, а приблизительно соотвѣтственно границѣ между pars inferior и pars ascendens duodeni имѣется щель (рис. 313), черезъ которую идетъ вверхъ изъ radix mesenterii — ѵ. mesenterica sup., чтобы соединиться съ ѵ. lienalis и образовать т. обр. venam portae. Черезъ эту же щель въ обратномъ направленіи попадаетъ къ radix mesenterii а. mesenterica superior. Въ видимомъ спереди желобѣ, между caput pancreatis и вогнутой стороной duodeni, лежитъ соединеніе а. pancreaticoduodenalis inf. (изъ а. mesenterica sup.) съ а. pancreaticoduodenalis sup. (изъ ramus descendens а. hepaticae). Соединеніе это представляетъ собою сосудистую дугу, которая доставляетъ артеріальные сосуды для caput pancreatis и для duodenum.

Дорсальная сторона головки поджелудочной железы (рисунки 313 и 314) покрываетъ ѵ. cavam и ѵ. renalem dextram, затѣмъ къ медіанной плоскости, она также покрываетъ начальную часть образующейся изъ сліянія ѵ. lienalis и ѵ. mesentericae superioris venae portae (около 1 см.), до ея вступленія въ ligam. hepatoduodenale, чтобы здѣсь, находясь между брюшинными листками этой связки, направиться кверху къ porta hepatis. Ductus choledochus лежитъ справа отъ ѵ. portae въ желобѣ между дорсальной стороной головки поджелудочной железы и двѣнадцатиперстной кишкой до средины partis descendentis (рис. 314), гдѣ онъ обыкновенно соединяется съ горизонтально направляющимся ductus pancreaticus, который выступаетъ изъ железистой массы головки поджелудочной железы. Очень часто ductus choledochus совершенно окруженъ железистой массой головки.

Тѣло поджелудочной железы. Передняя поверхность тѣла поджелудочной железы (рис. 303), какъ и хвоста ея, покрыта брюшиной дорсальной стѣнки bursae omentalis и отдѣлена отъ задней поверхности желудка этой перитонеальной щелью. Задняя (дорсальная) поверхность огибаетъ II поясничный позвонокъ и начальныя части діафрагмы и здѣсь прикрѣплена забрюшпнной соединительной ткань. Прилегая къ задней поверхности тѣла поджелудочной железы (рис. 314), а. и у. lienalis идутъ влѣво къ hilus селезенки. Обыкновенно оба сосуда выступаютъ изъ подъ верхняго края железы у cauda pancreatis, такъ что они просвѣчиваютъ сквозь дорсальную стѣнку bursae omentalis при видѣ спереди. Нижняя поверхность тѣла поджелудочной железы узка; она отдѣляется отъ верхней поверхности переднимъ краемъ, къ которому прикрѣпляется mesocolon transversum, и покрыта пристѣночной брюшиной. Снизу съ ней соприкасаются тонкія кишки.

Хвостъ поджелудочной железы имѣетъ впадину, въ которой помѣщается fundus ventriculi; онъ тянется ретроперитонеалыю (рис. 303) до селезенки и прилегаетъ къ ней у facies pancreatica медіальной поверхности селезенки, книзу отъ hilus ея. Хвостъ поджелудочной железы покрываетъ совсѣмъ или только частью а. и ѵ. renales sin., а также hilus и переднюю поверхность лѣвой почки такимъ образомъ, что часто видны спереди, при оставленномъ in situ pancreas, только нижняя половина почки, иногда только нижній полюсъ ея. Впрочемъ, всѣ эти отношенія сильно мѣняются въ зависимости отъ высоты положенія почки. (Слѣдуетъ сравнить замѣчанія о разнообразіи въ высотѣ положенія почекъ.)

Сосуды поджелудочной железы и сосудистые стволы вблизи pancreas. Вслѣдствіе центральнаго положенія поджелудочной железы, а также продолговатой формы ея, рядъ сосудистыхъ стволовъ вступаетъ въ отношенія съ нею. А. coeliaca, отходящая отъ брюшной аорты непосредственно надъ тѣломъ поджелудочной железы, дѣлится, иногда надъ pancreas, иногда же позади нея, на три вѣтви, изъ которыхъ а. gastrica sin. совершенно не имѣетъ никакого отношенія къ pancreas, а а. hepatica идетъ къ ligam. hepatoduodenale иногда у верхняго края поджелудочной железы, иногда же сзади нея. Ея ramus descendens направляется книзу по желобу между caput pancreatis и duodenum и отдаетъ вѣтви къ обоимъ. По задней поверхности и по верхнему краю тѣла и хвоста идетъ къ hilus селезенки а. lienalis. А. mesenterica sup. начинается дорсально отъ тѣла поджелудочной железы, проходитъ книзу и чуть вправо и выступаетъ вмѣстѣ съ ѵ. mesenterica sup. между pars inferior duodeni и головкой поджелудочной железы. Бри этомъ стволъ а. mesentericae superioris перекрещиваетъ у. mesentericam inf., также идущую по задней поверхности головки поджелудочной железы къ мѣсту впаденія ея въ уголъ, образуемый венами mesenterica sup. и lienalis. Обѣ эти вены и происходящая изъ нихъ vena portae лежатъ дорсально отъ caput раncreatis и спереди отъ v. cava inf. Если мы еще упомянемъ а. pancreaticoduodenalem inf., которая отходитъ отъ а. mesenterica sup. въ мѣстѣ выступленія ея между головкой поджелудочной железы и pars inferior duodeni, то мы перечислили всѣ сосудистые стволы, имѣющіе отношеніе къ железѣ и посылающіе къ ней вѣтви, resp. принимающіе изъ нея вены. Изъ артерій мы, кромѣ а. pancreaticoduodenalis sup. и inf., имѣемъ еще небольшія вѣтви изъ а. linealis. Вены поджелудочной железы идутъ къ стволу у. portae или къ vena lienalis.

Лимфатическіе сосуды поджелудочной железы (рис. 317) направляются влѣво къ lymphoglandulae pancreaticolienales у hilus селезенки, вправо — къ lymphoglandulae aorticae, mesentericae, mesocolicae, pancreaticae inferiores, вверхъ — къ lymphoglandulae pancreaticae superiores или pancreaticolienales, затѣмъ къ lymphoglandulae gastricae superiores, особенно къ железамъ, близко прилегающимъ къ cardia. Едва ли другой органъ брюшной полости обладаетъ районными лимфатическими железами, такъ далеко расположенными другъ отъ друга.

Развитіе поджелудочной железы и топографія ея выводныхъ протоковъ. Положеніе поджелудочной железы и топографія ея выводныхъ протоковъ находятъ свое объясненіе въ развитіи железы. Мы различаемъ (рис. 318) дорсальный зачатокъ и два вентральныхъ зачатка. Дорсальный зачатокъ, считавшійся раньше единственнымъ, врастаетъ въ ту часть mesogastrii dorsalis, которая составляетъ при образованіи bursae omentalis заднюю стѣнку ея, сращенную съ пристѣночной брюшиной. Оба вентральныхъ зачатка образуются въ качествѣ лѣво- и правосторонняго выпячиваній ductus choledochi, непосредственно передъ его впаденіемъ въ duodenum; эти зачатки увеличиваются путемъ образованія вторичныхъ ростковъ. Лѣвосторонній вентральный зачатокъ поджелудочной железы (b) очень рано теряетъ свою связь съ ductus choledochus, срастается съ правостороннимъ вентральнымъ зачаткомъ (а) и образуетъ съ нею железистую массу, растущую въ дорсальномъ направленіи и примыкающую къ дорсальному зачатку поджелудочной железы. Выводной протокъ послѣдняго зачатка теряетъ свою связь съ двѣнадцатиперстной кишкой и замѣняется въ своей функціи выводнымъ протокомъ правосторонняго вентральнаго зачатка, который, соединившись съ ductus choledochus, впадаетъ въ duodenum на papilla duodeni (ductus pancreaticus seu Wirsungi). Часто встрѣчающійся ductus pancreaticus accessorius seu Santorini, впадающій въ duodenum кверху отъ ductus Wirsungi, представляетъ собой сохранившійся выводной протокъ дорсальнаго главнаго зачатка, который сохраняетъ первоначальныя отношенія и впадаетъ въ duodenum непосредственно. Рѣже ductus accessorius является единственнымъ выводнымъ протокомъ или превосходитъ по своей длинѣ и діаметру нормальный ductus pancreaticus (Wirsungi).

Обыкновенно ductus pancreaticus идетъ внутри железы слѣва вправо, ближе къ задней поверхности ея, чѣмъ къ передней; въ головной части железы онъ принимаетъ ductum accessorium; затѣмъ онъ соединяется съ ductus choledochus и совмѣстно съ нимъ впадаетъ въ duodenum на papilla duodeni. Взаимоотношенія обоихъ выводныхъ протоковъ поджелудочной железы, въ связи съ ихъ происхожденіемъ изъ дорсальнаго и вентральнаго зачатковъ, иллюстрируются на рис. 319.

Протокъ впадаетъ въ двѣнадцатиперстную кишку весьма разнымъ образомъ (рис. 320). Очень часто оба протока попадаютъ въ кишку совмѣстно и образуютъ расширеніе, называемое diverticulum Vateri (рис. 320 А). Отъ этой формы впаденія наблюдаются переходы (рис. 302 В) къ другимъ формамъ, при которыхъ оба протока попадаютъ въ duodenum отдѣльно съ образованіемъ papillae или безъ нея. Никогда ductus pancreaticus не впадаетъ надъ ductus choledochus. Чаще всего наблюдается по Letulle и Nattan-Larrier форма, изображенная на рис. 320 В и С, рѣже всего — изображенная на рис. 320 А.

Доступъ къ поджелудочной железѣ. При операціяхъ на поджелудочной железѣ большія препятствія чинятъ отношенія pancreatis къ большимъ сосудамъ, а также глубокое и скрытое положеніе органа. Практически весьма важны отношенія поджелудочной железы къ большимъ сосудистымъ стволамъ, прилегающимъ къ железѣ или находящимся въ близкомъ сосѣдствѣ съ нею (ср. рис. 387 и 388). Кромѣ соединительной вѣтви между обѣими аа. pancreaticoduodenales въ желобѣ между передней поверхностью головки и двѣнадцатиперстной кишкой, къ дорсальной поверхности головки прилегаетъ а. renalis dextra, между тѣмъ какъ а. renalis sinistra, въ зависимости отъ высоты положенія тѣла pancreatis, то покрывается имъ, то виднѣется у нижняго края его. Аа. hepatica и lienalis въ начальной части своего пути покрыты поджелудочной железой; то же самое наблюдается относительно ѵѵ. lienalis, renalis dextrae и sin., а также ѵ. mesentericae inf. V. portae позади верхней части головки составляется изъ ѵѵ. lienalis, mesentericae sup. и mesentericae inf. Къ дорсальной поверхности головки pancreatis или его тѣла прилегаютъ также аорта и ѵ. cava inf. Сосудистые стволы, однако, отдѣляются отъ железы плотнымъ соединительнотканнымъ слоемъ (оболочка поджелудочной железы), такъ что представляется возможнымъ вылущить железу безъ поврежденія прилегающихъ сосудистыхъ стволовъ.

При сильно оттянутомъ книзу желудкѣ или также при низкомъ положеніи его (гастроптозъ) можно видѣть надъ малой кривизной не только tuber omentale pancreatis, но и часть передней поверхности corporis pancreatis (см. рис. 308). Возможно, такимъ образомъ, подойти въ этомъ мѣстѣ къ поджелудочной железѣ, послѣ предварительнаго разъединенія ligam. hepatogastrici (omentum minus); все же отсюда нельзя пройти ни къ головкѣ поджелудочной железы, ни къ хвосту ея. Лучше всего обнажается железа, если по разсѣченіи lig. gastrocolici, проникнуть въ глубину подъ большой кривизной и надъ пластинкой mesocoli transversi; при этомъ перерѣзаются только не имѣющіе значенія, идущіе къ omentum majus rami epiploici артерій gastroepiploicae, и, если оттянуть кверху большую кривизну, можно обозрѣть всю переднюю поверхность pancreatis, отъ петли двѣнадцатиперстной кишки справа и до hilus селезенки слѣва. Стараться подойти къ pancreas снизу, по разсѣченіи mesocoli, потому не рекомендуется, что анастомозы между вѣтвями а. colicae mediae (вѣтвь а. mesentericae superioris) и а. colicae sin. (изъ а. mesenterica inf.), снабжающими colon transversum, недостаточны, чтобы, по разсѣченіи снабжающихъ mesocolon transversum стволовъ, обезпечить притокъ крови и предотвратить гангрену даннаго отдѣла кишечника.

При вылущеніи правой почки доходятъ до головки поджелудочной железы, особенно въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ pars descendens duodeni лежитъ на hilus почки далеко латерально и головка поджелудочной железы простирается, соотвѣтственно этому, до почки и почечной лоханки (см. топографію почки).