Анатомія людини

Осмотръ и пальпація. На ладонной сторонѣ пальцевъ имѣются три поперечныхъ складки; складка, расположенная болѣе всего проксимально, не совсѣмъ точно соотвѣтствуетъ срединѣ первой фаланги, но ни въ коемъ случаѣ не пястнофалангеальному суставу. Дистальная поперечная линія ладони (volae manus) соотвѣтствуетъ (рис. 576) головкамъ трехъ локтевыхъ пястныхъ костей, болѣе сильно развитая поперечная складка на границѣ между первой и второй фалангой пальца (съ ладонной стороны) — суставной линіи; третья дистальная поперечная складка лежитъ проксимально отъ сустава между второй и третьей фалангами.

Ладонная сторона пальцевъ. Ладонная сторона пальцевъ отличается тѣмъ, что тамъ сухожилія сгибателей включены въ сухожильныхъ каналахъ. Эти каналы имѣются только на пальцахъ, за исключеніемъ каналовъ большого пальца и мизинца. Сухожильное влагалище большого пальца продолжается въ лучевой сухожильно-влагалищный мѣшокъ (m. flexor pollicis longus, рис. 573), сухожильное влагалище мизинца — въ локтевой мѣшокъ (mm. flexores digitorum sublimis и prof.). Если возьмемъ средній палецъ какъ типъ (см. рис. 573), то на немъ сухожильное влагалище простирается проксимально до головокъ пястныхъ костей, а дистально до средины конечной фаланги. Сухожильныя влагалища прикрѣпляются къ краямъ фалангъ, вогнутыхъ въ трансверсальномъ направленіи (см. также поперечный разрѣзъ на рисункѣ 582).

Сухожильныя влагалища включаютъ въ себя сухожилія мышцъ flexores digitorum sublimis и profundus. Сухожилія m. flexoris digitorum sublimis дѣлятся немедленно по вступленіи въ сухожильныя влагалища и образуютъ два зубца, которые направляются къ основаніямъ вторыхъ фалангъ и между которыми сухожиліе m. flexoris digitorum prof, тянется къ мѣсту прикрѣпленія къ основанію конечной фаланги. Сухожилія обоихъ сгибателей соединяются съ сухожильнымъ влагалищемъ посредствомъ сухожильныхъ пучковъ (vincula tendinum).

Артеріи и нервы ладонной поверхности пальцевъ (рис. 574). Отходящія отъ arcus volaris superficialis аа. digit, volares comm, дѣлятся между зубцами aponeurosis palmaris на аа. digitales propriae, идущія сбоку до концевой фаланги. А. digitalis volaris comm. I идетъ изъ arcus profundus или изъ а. radialis (отъ послѣдней тотчасъ же послѣ вступленія ея въ vola manus) и дѣлится на аа. digitales volares propriae къ большому пальцу и къ лучевой сторонѣ указательнаго пальца. Аа. digitales volares анастомозируютъ между собой особенно значительно на послѣдней фалангѣ и снабжаютъ также дорсальную поверхность послѣдней, а отчасти и предпослѣдней фаланги.

Нервы семи лучевыхъ сторонъ пальцевъ идутъ изъ n. medianus, нервы же трехъ локтевыхъ сторонъ — изъ n. ulnaris. Область распространенія пп. digital, volar, propr. на 2, 3 и 4 пальцѣ обширнѣе области распространенія nn. digital, propr. dorsal., при чемъ они иннервируютъ также кожу дорсальной стороны третьей фаланги и ногтевое ложе. На большомъ же пальцѣ и мизинцѣ тыльные нервы простираются до верхушки пальца.

Тыльная сторона пальцевъ. Кожныя складки на тыльной сторонѣ пальцевъ не имѣютъ значенія для опредѣленія суставныхъ линій.

Сухожилія разгибателей и тыльный апоневрозъ пальцевъ. Тыльная поверхность первой фаланги больше чѣмъ на половину покрыта треугольнымъ апоневрозомъ, образованнымъ сухожиліями mm. lumbrical. inteross. dorsal, и volar, и длинныхъ разгибателей. Отдѣленный отъ первой фаланги рыхлой соединительной тканью (рис. 582), апоневрозъ прикрѣпляется частью къо снованію концевой фаланги (это относится главнымъ образомъ къ сухожиліямъ mm. lumbrical. и inteross.), частью же къ основанію средней фаланги (сухожилія m. extensoris digit, comm.).

Нервы и артеріи тыльной стороны пальцевъ. Артеріи приходятъ въ видѣ аа. digitales dorsales изъ ram. carpeus, а также изъ ствола а. radialis. Онѣ дѣлятся на аа. digitales dorsales propriae и оканчиваются уже на второй фалангѣ. То же наблюдается и у нервовъ, которые отъ ramus dorsalis n. ulnaris и ram. superfio, n. radialis получаются отъ каждаго для пяти сторонъ пальцевъ.

Поперечные и продольные разрѣзы черезъ пальцы. Рис 582 представляетъ поперечный разрѣзъ черезъ первую фалангу. Фаланга больше чѣмъ на половину покрыта дорсально треугольнымъ апоневрозомъ, отдѣляющимся отъ надкостницы фаланги слоемъ рыхлой соединительной ткани. Съ ладонной стороны къ кости примыкаетъ сухожильное влагалище для сухожилій мышцъ-сгибателей; сухожиліе m. flexoris digitorum sublimis раздѣлено на свои оба зубца, между которыми проходитъ сухожиліе m. flexoris digitorum profundi. Сбоку отъ сухожильнаго влагалища лежатъ по обѣимъ сторонамъ поперечные разрѣзы аа. digital, volar, propr. съ nn. digitales volares proprii; по обѣимъ сторонамъ дорсальнаго апоневроза аа. и nn. digitales dorsales.

Рис. 583 представляетъ продольный разрѣзъ черезъ обѣ послѣднихъ фаланги указательнаго пальца съ мѣстами прикрѣпленія сухожилій разгибателей на тыльной сторонѣ основанія конечной фаланги, сухожилій сгибателей (m. flexor digitorum prof.) съ ладонной стороны на основаніи и отчасти также на діафизѣ конечной фаланги. Слѣдуетъ обратить вниманіе на связь сухожилій съ суставной сумкой съ тыльной и ладонной сторонъ; благодаря этому соединенію избѣгается возможность ущемленія суставной сумки между суставными поверхностями при сгибаніи или разгибаніи.

Поперечные и продольные разрѣзы черезъ ручную кисть (рисунки 585, 586, 587, 588).

Рис. 585. Поперечный разрѣзъ черезъ область запястья. Дистальный рядъ костей запястья образуетъ дугу, вогнутая сторона которой обращена въ сторону ладони. Эта дуга превращается въ canalis carpalis при помощи ligam. carpi transversi, отмѣченнаго на рисункѣ синимъ цвѣтомъ. Болѣе слабо развитыми фасціями, идущими отъ aponeurosis palmaris въ лучевую и локтевую сторону, окружаются мышцы thenaris и hypothenaris. Съ лучевой стороны отъ hypothenar расположены а. и n. ulnaris, покрытые m. palmari brevi. Canalis carpalis включаетъ въ себѣ сухожилія mm. flexor, digitorum sublimis и profundi и m. flexoris pollicis longi; n. medianus расположенъ въ canalis carpalis непосредственно подъ ligament, carpi transversum. Дорсально fascia manus dorsalis ограничиваетъ при помощи связокъ, покрывающихъ тыльную поверхность костей запястья, spatium dorsale manus, въ которомъ встрѣчаются сухожилія разгибателей, а также, между сухожиліями mm. extensor, pollicis brevis и longi въ foveola radialis (tabatiere), поперечный разрѣзъ a. radialis.

Рис. 586. Поперечный разрѣзъ черезъ средину области пястныхъ костей. Поперечные разрѣзы пястныхъ костей могутъ быть соединены дугообразной линіей, выпуклостью своей обращенной дорсально, и вогнутостью, обращенной въ ладонную сторону. Spatia intermetacarpalia замыкаются съ тыльной и ладонной сторонъ посредствомъ fascia interossea dorsalis и volaris; на тыльной сторонѣ расположены поверхностно сухожилія разгибателей и поперечные разрѣзы аа. metacarpearnm dorsal. Fascia manus dorsalis не обозначена. На ладонной сторонѣ мы можемъ различить мускулатуру thenaris (mm. flexor pollicis brevis, abductor pollicis brevis и opponens pollicis) и мускулатуру hypothenaris (mm. abductor digiti V, opponens и flexor brevis); между thenar и hypothenar находятся сухожилія mm. flexor, digitorum sublimis и prof, съ mm. lumbricales; всѣ они покрыты aponeurose palmari. Непосредственно подъ фасціей находятся поперечные разрѣзы аа. digitalis volar, comm, съ nn. digitales volares. Mm. interossei сильно выдаются въ ладонную сторону и въ области перваго и второго spatium intermetacarpale покрыты поперечной начальной частью m. adductoris pollicis; между m. adductor pollicis и mm. interossei второго spatium intermetacarpale лежатъ поперечные разрѣзы aa. metacarpearum volar., которыя отходятъ отъ arcus volaris profundus. Между mm. adductor pollicis и m. flexor pollicis brevis лежитъ сухожиліе m. flexoris pollicis longi.

Рис. 587. Поперечный разрѣзъ черезъ дистальную часть пясти (metacarpus). Въ разрѣзъ попали головки пястныхъ костей. Fascia interossea dorsalis и fascia manus dorsalis являются границами spatii manus dorsalis; сильно сплющенныя сухожилія разгибателей расположены на головкахъ пястныхъ костей, чередуясь съ поперечными разрѣзами аа, metacarpearum dorsal, и дорсальныхъ нервовъ пальцевъ. Mm. interossei отчасти перешли уже въ свои конечныя сухожилія; они уже не совсѣмъ выполняютъ spatia intermetacarpalia. Съ ладонной стороны мы поверхностно находимъ aponeurosem palmarem. Сухожилія сгибателей включены въ свои влагалища; mm. lumbricales лежатъ въ промежуткахъ между сухожильными каналами, точно также аа. и nn. digitales comm.

Продольный разрѣзъ черезъ ручную кисть (рис. 588). Разрѣзъ проходитъ черезъ radius, lunatum, capitatum, черезъ третью пястную кость и фаланги средняго пальца. Дорсально сухожилія разгибателей можно прослѣдить до второй фаланги; на ладонной сторонѣ сухожилія сгибателей перерѣзаны еще передъ ихъ мѣстомъ прикрѣпленія.

Сочлененія и скелетъ ручной кисти. Для движеній ручной кисти какъ цѣлаго имѣютъ значеніе: 1. лучезапястный суставъ (articulatio radiocar pea) между лучевой костью и discus articularis съ одной стороны и проксимальнымъ рядомъ костей запястья — съ другой стороны; 2. межзапястное сочлененіе (articulatio interсагреа) между обоими рядами костей запястья.

Соприкасающіяся въ лучезапястномъ суставѣ суставныя поверхности образуются: во-первыхъ нижнимъ вогнутымъ концомъ лучевой кости съ треугольной волокнистохрящевой пластиной (discus articularis), прикрѣпляющейся своимъ основаніемъ къ incisura ulnaris radii, а своей вершиной къ processus styloides ulnae; во-вторыхъ выпуклой поверхностью проксимальнаго ряда костей запястья, являющейся суставной головкой (os naviculare, os lunatum и os triquetrum).

Сумка лучезапястнаго сустава прикрѣпляется у самаго края суставныхъ поверхностей и подкрѣпляется какъ съ тыльной, такъ и съ ладонной стороны вспомогательными связками. Съ ладонной стороны она подкрѣпляется волокнистыми пучками глубокаго связочнаго аппарата запястнаго желоба (ligg. carpi volaria prof.), а именно проксимальной частью его, которая извѣстна подъ названіемъ ligam. radiocarpeum volare; послѣдняя идетъ отъ дистальнаго конца radii и ulnae къ ладонной сторонѣ проксимальнаго ряда костей запястья. На тыльной сторонѣ направляются волокна, въ качествѣ ligam. rhomboides (ligam. radiocarpeum dorsale), отъ дистальнаго конца лучевой кости къ проксимальному ряду костей запястья.

Ладонная сторона лучезапястнаго сустава покрыта сухожиліями сгибателей, которыя создаютъ препятствіе для пальпаціи сустава съ этой стороны. Дорсально черезъ отдѣленія ligam. carpi dorsal, идутъ надъ суставной сумкой менѣе тѣсно сжатыя сухожилія разгибателей. Слѣдовательно, выпоты въ суставѣ особенно замѣтны дорсально и по бокамъ сустава. На разгибательной сторонѣ почти непосредственно надъ суставной сумкой проходитъ а. radialis, которая переходитъ черезъ ligament, collaterale radiale и направляется къ foveola radialis («tabatiere»).

Направленіе линіи лучезапястнаго сочлененія можно опредѣлить при помощи пальпаціи обоихъ processus styloidei; оно соотвѣтствуетъ дугообразной линіи, соединяющей processus styloidei, и вогнутость которой обращена дистально. Средина суставной щели лежитъ приблизительно на 1 см. проксимально отъ прямой линіи, соединяющей оба processus styloidei.

Межзапястное сочлененіе (articulatio intercarpea). Articulatio intercarpea болѣе сложно, чѣмъ лучезапястный суставъ; суставная полость сообщается дистально съ суставной щелью между дистальнымъ рядомъ костей запястья и основаніями пястныхъ костей (рис. 589). Суставная линія между проксимальнымъ и дистальнымъ рядами костей запястья изогнута въ видѣ буквы «S».

Os hamatum и os capitatum образуютъ дистальную суставную головку, вдающуюся въ суставную впадину, образуемую ossa naviculare, lunatum и triquetrum; os naviculare въ свою очередъ представляетъ проксимальную суставную головку, соприкасающуюся съ суставной впадиной, образуемой ossa multangulum majus и minus.

Связочный аппаратъ между отдѣльными костями сильнѣе развитъ на ладонной сторонѣ (ligamenta carpi volaria profunda). Обыкновенно имѣется также ligam. interosseum capitatohamatum, не изображенное на рис. 589. Такъ какъ подобной связки нѣтъ между multangulum majus и minus, то наблюдается соединеніе articulationis intercarpeae съ тремя медіальными запястно- пястными суставами.

Положеніе костей запястья (рис. 590). Положеніе это видно изъ рисунка, сдѣланнаго по рентгеновскому снимку и скелетному препарату (видъ со стороны ладони). Кости находятся въ ихъ естественномъ положеніи, а не въ томъ, которое имъ придаютъ при изготовленіи скелетныхъ препаратовъ и которое едва ли соотвѣтствуетъ естественнымъ условіямъ. Для сужденія о линіяхъ переломовъ, которыя проходятъ черезъ кости запястья, важно опредѣленіе естественнаго положенія костей; вѣдь часто принимали за сверхкомплектныя кости запястья части костей, отдѣлившіяся при переломахъ.

Эпифизы ручной кисти. На рис. 591 изображенъ продольный разрѣзъ черезъ ручную кисть годовалаго ребенка; онъ соотвѣтствуетъ продольной оси руки, которая проходитъ черезъ лучевую кость, os lunatum, os capitatum и средній палецъ. Слѣдуетъ обратить вниманіе на діафизарное окостенѣніе лучевой кости, пястныхъ костей и пальцевъ, между тѣмъ какъ въ os lunatum отсутствуетъ костное ядро.

Фасціальныя ложа ручной кисти и предплечья. Рис. 592 изображаетъ фасціальныя ложа volae manus въ связи съ ложами предплечья. Ложа spatiorum intermetacarpalium thenaris et hypothenaris ограничиваются ручной кистью и закрыты со стороны предплечья. Среднее же ложе ладони (см. также поперечный разрѣзъ рис. 570), содержащее сухожилія и сухожильныя влагалища mm. flexor, digit, sublimis и profundi, а также n. medianum, переходитъ проксимально въ ложе сгибателей предплечья, окружаетъ поверхностные и глубокіе мышцы-сгибатели и простирается до epicondylus medialis humeri. Въ fossa cubiti a. ulnaris вступаетъ въ ложе сгибателей; въ области запястья артерія лежитъ поверхностно по отношенію къ ligamentum carpi transversum.

На рисункѣ изображено также ложе латеральныхъ разгибателей (оно содержитъ m. brachioradialem и mm. extensores carpi radiales long, и brev.). Ложе это простирается отъ мѣста прикрѣпленія mm. extensor, carpi radial, у основанія II и III oss. metacarpalis и до мѣста отхожденія m. braehioradialis отъ латеральнаго края humeri надъ epicondylus lateralis. Къ этимъ двумъ ложамъ, переходящимъ съ ручной кисти на предплечье, присоединяется еще ложе дорсальныхъ разгибателей (не изображено на рис. 592), окружающее m. extensor, communem и др. (см. схематическій поперечный разрѣзъ на рис. 562) и простирающееся до высоты olecrani и epicondyli lateralis humeri. На рис. 592 изображены, еще кромѣ упомянутыхъ ложъ ручной кисти и предплечья, также ложе разгибателей и оба ложа сгибателей плеча, изъ которыхъ послѣднія содержатъ mm. bicipitem и brachialem (рис. 548).

Рис. 593 изображаетъ сгибательную сторону всей руки, которая описана подробно выше.

На рисункахъ 594 и 595 данъ общій обзоръ топографіи областей кожной иннерваціи верхней конечности. Рис. 594 А — Е изображаютъ смѣщеніе, при ростѣ конечности, участковъ кожныхъ нервовъ, расположенныхъ первоначально сегментально; конечность изображена въ видѣ массы, выпячивающейся изъ тѣла сбоку. Рисунки 595 А и В изображаютъ отдѣльные кожные участки конечности съ указаніемъ спинномозговыхъ нервовъ, которые снабжаютъ ихъ чувствующими волокнами. Болѣе подробное описаніе этихъ обоихъ рисунковъ представляется излишнимъ.

Рис. 596 представляетъ топографію типичныхъ мѣстъ перевязокъ артерій въ области плеча, предплечья и ручной кисти. Въ верхнемъ окончатомъ разрѣзѣ обнажена а. brachialis въ sulcus bicipitalis medialis послѣ удаленія fasciae brachii. Покрывающій въ этомъ мѣстѣ артерію спереди n. medianus оттянутъ медіанно. Медіально отъ артеріи лежатъ у. brachialis и n. cutaneus antibrachii medialis.

Второй окончатый разрѣзъ показываетъ артерію въ fossa cubiti. N. medianus лежитъ кверху отъ линіи мыщелковъ, медіально отъ артеріи. Послѣдняя сопровождается двумя венами, соединенными небольшимъ анастомозомъ, расположеннымъ впереди артеріи. Lacertus fibrosus разсѣченъ.

Въ рамкѣ двухъ слѣдующихъ окончатыхъ разрѣзовъ изображены аа. radialis и ulnaris на проксимальной половинѣ предплечья. Для изображенія а. radialis въ образуемой мышцами brachioradialis и pronator teres части sulci radialis, m. brachioradialis оттянутъ въ лучевую сторону. Артерія сопровождается двумя венами, а съ лучевой стороны примыкаетъ какъ разъ еще замѣтный ramus superficialis n. radialis. Второй чуть дальше дистально расположенный окончатый разрѣзъ показываетъ а. и n. ulnarem сейчасъ послѣ ихъ вступленія въ sulcus ulnaris; оба образованія покрыты здѣсь посредствомъ m. flexor, carpi ulnaris, который срѣзанъ на нѣкоторомъ протяженіи. Латерально виденъ m. palmaris longus. N. ulnaris находится съ лучевой стороны артеріи.    

Дальнѣйшіе два окончатыхъ разрѣза изображаютъ аа. radialem и ulnarem у лучезапястнаго сустава непосредственно проксимально отъ послѣдняго. А. radialis расположена поверхностно въ sulcus radialis, который образуется здѣсь сухожиліями mm. brachioradialis и flexoris carpi radialis. Ramus superficialis n. radialis уже перешелъ на тыльную сторону предплечья проксимально отъ этого мѣста. А. nlnaris лежитъ въ sulcus ulnaris, ограниченномъ сухожиліями mm. flexoris carpi ulnaris и palmaris longi. Съ локтевой стороны артеріи лежитъ n. ulnaris; оба образованія изображены до границы гороховидной кости (os pisiforme), гдѣ они переходятъ на ладонь.

Послѣдній окончатый разрѣзъ показываетъ arc. volarem superficialem съ nn. digitales volares comm, и съ сухожиліями m. flexoris digit, sublimis послѣ удаленія aponeurosis palmaris.