Общія замѣчанія о формѣ и подраздѣленіи живота и стѣнокъ брюшного пространства

Форма живота. Она обусловливается, съ одной стороны, мягкими частями (мускулатура, сухожилія, подкожный жиръ, соединительная ткань и брюшныя внутренности), съ другой стороны-развитіемъ видимыхъ снаружи костныхъ границъ живота (нижняя грудная апертура и большой тазъ). Въ зависимости отъ своего развитія жировой слой придаетъ животу различную форму; болѣе сильно развитый жировой слой способствуетъ округленію формы живота, которымъ отличается женскій животъ, такъ что мышечные контуры рѣдко замѣчаются и только въ рѣдкихъ случаяхъ имѣютъ значеніе для топографической оріентировки. Только у тощихъ, но мускулистыхъ субъектовъ можно говорить объ опредѣленныхъ линіяхъ, являющихся границами отдѣльныхъ мышцъ (рис. 267).

граница отдѣльныхъ мышцъ

Linea alba отмѣчается въ качествѣ мелкой борозды, тянущейся отъ processus xiphoides до лобковаго сочлененія и прерывающейся немного ниже ея средины пупочной ямкой; она соотвѣтствуетъ медіальнымъ краямъ мышцъ recti abdominis. Латеральные края этихъ мышцъ также образуютъ борозду, соотвѣтствующую lineae semilunari (Spigeli), въ которой расходятся апоневрозы широкихъ брюшныхъ мышцъ для образованія передней и задней стѣнокъ влагалища прямыхъ мышцъ. Наконецъ, имѣется третья линія, идущая зигзагообразно внизъ по нижней части латеральной грудной стѣнки и соотвѣтствующая переплетающимся зубцамъ начальной части наружной косой мышцы живота и m. serrati anterioris (линія Gerdy). Иногда еще на передней брюшной стѣнкѣ двѣ или три поперечныхъ борозды соотвѣтствуютъ сухожильнымъ перемычкамъ (inscriptiones tendineae) прямыхъ мышцъ живота; въ весьма исключительныхъ случаяхъ, у атлетовъ, плоское брюшко наружной косой мышцы живота отдѣляется отъ ея сухожилія, видимой на нижней половинѣ живота, бороздой.

Обыкновенно жировой слой равномѣрно округляетъ форму живота и упомянутыя борозды исчезаютъ и, слѣдовательно, не могутъ служить для топографической оріентировки. Часто однако можно нащупать медіальные края прямыхъ мышцъ и въ случаяхъ, когда осмотромъ нельзя опредѣлить границы этихъ мышцъ; это бываетъ тогда, когда послѣ продолжительнаго растяженія живота, брюшные покровы быстро разслабляются, а разошедшіяся прямыя мышцы, еще не успѣли сократиться и сблизиться (расхожденіе прямыхъ мышцъ во время и послѣ беременности).

Что касается дальнѣйшаго момента, которымъ обусловливается форма живота, а именно развитія, образуемой нижней грудной апертурой и большимъ тазомъ рамы, въ которую какъ-бы вставлены мягкіе брюшные покровы, то отъ него зависитъ типъ живота. При большой нижней грудной апертурѣ и узкомъ тазѣ, что встрѣчается у новорожденныхъ обоихъ половъ, верхняя часть живота бываетъ будто немного вздута въ сравненіи съ нижней. Причиной этого явленія представляется у новорожденныхъ, наряду съ относительно незначительной величиной таза, мощное развитіе печени, расширяющей нижнюю грудную апертуру. Этотъ типъ формы живота (мужской типъ) встрѣчается, однако, менѣе сильно выраженнымъ и у мужчины, у котораго нижняя грудная апертура по сравненію съ тазомъ шире, чѣмъ у женщины. V женщины же сильное развитіе таза въ ширину обусловливаетъ также развитіе нижней части живота болѣе въ ширину (женскій типъ). Въ связи съ этимъ обыкновенно упоминаютъ еще измѣненія фермы живота, къ которымъ ведетъ употребленіе корсета. Послѣдній ведетъ къ усиленію женскаго типа, такъ какъ нижняя грудная апертура стягивается и уменьшается кольцомъ, образующимся на самомъ узкомъ мѣстѣ корсета; такимъ образомъ брюшныя внутренности оттѣсняются по направленію книзу, и нижняя часть живота увеличивается какъ въ трансверсальномъ, такъ и сагиттальномъ направленіяхъ.

Подраздѣленіе живота на отдѣльныя области. По старому способу животъ раздѣляется на отдѣльныя поля или области (regiones) линіями, соединяющими опредѣленныя точки (большей частью костные выступы). Области эти имѣютъ значеніе для описанія результата изслѣдованія (рис. 268). Двѣ горизонтальныя линіи дѣлятъ животъ на три участка, которые можно дополнить до «этажей», если черезъ эти линіи провести горизонтальныя плоскости. Одна изъ этихъ горизонтальныхъ линій — верхняя, —    соединяетъ нижнія точки десятой реберной пары, вторая линія — нижняя, соединяетъ наивысшія видимыя спереди точки cristarum  iliacarum. Этажи, получаемые отъ дѣленія горизонтальными плоскостями, называются: epigastrium, mesogastrium, hypogastrium. Epigastrium простирается кверху отъ риса mguinaiis реберной дуги и видимыхъ снаружи границъ живота въ сводъ діафрагмы; hypogastrium кончается внизу у лобковаго сочлененія, у ligg. inguinalia и cristae iliacae.

Подраздѣленіе живота на области

Посредствомъ двухъ другихъ линій, проведенныхъ перпендикулярно къ первымъ, черезъ средину ligg. inguinalium, три этажа живота раздѣляются на девять областей (regiones). Перечень ихъ мы видимъ на рис. 268, а также въ слѣдующей таблицѣ:
девять областей (regiones)

Подраздѣленіе стѣнки брюшного пространства на отдѣльные участки.

Брюшное пространство окружено стѣнками, состоящими большей частью изъ мягкихъ тканей, а въ меньшей части изъ костей. Для цѣлей топографо-анатомическаго описанія мы различаемъ слѣдующіе большіе участки стѣнокъ:

a) антеролатеральная стѣнка брюшного пространства (брюшные покровы),
b) дорсальная стѣнка (также нижняя часть спины),
c) верхняя стѣнка (образуемая діафрагмой),
d) нижняя стѣнка, образуется подвздошными костями съ мышцами iliopsoas.

Въ отличіе отъ задней стѣнки антеролатеральная стѣнка состоитъ только изъ мягкихъ тканей (кожа, подкожная жировая клѣтчатка, мышцы и фасціи), между тѣмъ какъ задняя стѣнка, являющаяся также нижней частью спины, включаетъ въ себя поясничную часть позвоночнаго столба, къ которой сзади прилегаетъ масса длинныхъ спинныхъ мышцъ, съ боковъ — mm. quadrati lumborum и mm. psoas; crura diaphragmatis направляются далеко внизъ по передней поверхности тѣлъ поясничныхъ позвонковъ. Верхняя стѣнка состоитъ только изъ мышечной пластинки діафрагмы, являющейся границей между грудной и брюшной полостью. Она отличается особымъ характеромъ благодаря отверстіямъ (hiatus oesophageus, aorticus, foramen venae cavae), которыя служатъ для прохода продольно расположенныхъ органовъ изъ грудной полости въ брюшное пространство (или наоборотъ). Нижняя стѣнка состоитъ главнымъ образомъ изъ подвздошныхъ костей и изъ mm. iliaci. Вслѣдствіе включенія малаго таза, съ которымъ она граничитъ по linea terminalis, нижняя стѣнка неполна.

Антеролатеральная стѣнка. Она граничитъ съ дорсальной стѣнкой по линіи, проведенной отъ конца послѣдняго ребра вертикально внизъ къ crista iliaca. Границу съ грудью представляютъ реберныя дуги, съ ребрами и regione glutaea — лобковое сочлененіе, ligamentum inguinale и crista iliaca.

Брюшная мускулатура натянута какъ бы на рамкѣ, образованной вверху реберными дугами и proc. xiphoides sterni, внизу — посредствомъ cristae iliacae, spinae iliacae ant. sup. и ligg. inguinalia съ лобковымъ сочлененіемъ. Дорсально присоединяются еще proc. laterales поясничныхъ позвонковъ. Начало resp. прикрѣпленіе широкихъ брюшныхъ мышцъ къ грудной клѣткѣ, къ поясничной части позвоночнаго столба и къ тазу, а также переходъ ихъ вентрально въ широкіе апоневрозы, которые сливаются въ linea alba, создаютъ отношенія, каковыхъ мы не находимъ въ другихъ мѣстахъ тѣла, такъ какъ образованный такимъ образомъ мышечный слой съ болѣе или менѣе фиксированными начальными частями resp. прикрѣпленіями, окружаетъ полое пространство, давленіе въ которомъ то повышается, то понижается при сокращеніи, resp. разслабленіи мышечнаго слоя (брюшное давленіе). Какимъ образомъ расположеніе мышечныхъ пучковъ и апоневрозовъ приспособлены къ этой функціи, будетъ указано ниже.

Въ антеролатеральной стѣнкѣ мы различаемъ слѣдующіе слои:

  • Поверхностный слой: кожа съ подкожной, жировой и соединительной тканью и съ fascia superficialis.
  • Средній слой: брюшная мускулатура.
  • Глубокій слой: fascia transversa и peritonaeum.

Поверхностным слой (кожа, подкожная, жировая и соединительная ткань и fascia abdominis superficialis). С. Langer первый указалъ, что натяженіе человѣческой кожи различно въ двухъ направленіяхъ перпендикулярныхъ другъ къ другу, такъ что края разрѣза, проведеннаго въ опредѣленномъ направленіи зіяютъ, между тѣмъ какъ края перпендикулярнаго къ нему разрѣза остаются въ соприкосновеніи другъ съ другомъ. Особенности анатомической структуры, лежащія въ основѣ этого явленія, еще не выяснены; вѣроятно играютъ роль направленіе соединительнотканныхъ пучковъ въ cutis, а также расположеніе эластическихъ волоконъ. При проведеніи операціонныхъ разрѣзовъ необходимо всегда обращать вниманіе на эту особенность кожи, если какія нибудь обстоятельства не требуютъ опредѣленнаго направленія разрѣза. Такъ, напримѣръ, вѣерообразное развѣтвленіе n. facialis на лицѣ, требуетъ во всѣхъ случаяхъ, когда необходимо беречь нервъ, направленія разрѣза параллельно ходу вѣтвей лицевого нерва. Въ общемъ, однако, предложены, соотвѣтственно направленію «линій расхожденія» кожи, опредѣленные нормальные разрѣзы (Rocher), при которыхъ края разрѣза возможно меньше зіяютъ и вслѣдствіе этого или вовсе не послѣдуетъ образованіе рубца или же крайне назначительнаго.

Направленіе, по которому при разрѣзахъ кожа живота не зіяетъ, въ общемъ идетъ сверху и латерально книзу и медіально, при чемъ на нижней части груди это направленіе почти горизонтально.

Волосы особенно густы на linea alba; здѣсь они могутъ простираться отъ mons Veneris до пупка или даже до грудной кости, гдѣ часто переходятъ въ сильно развитую у мужчины растительность передней грудной стѣнки.

Мощность подкожнаго жирового слоя индивидуально весьма различна; при сильно развитомъ жировомъ слоѣ часто наблюдается развитіе отдѣльныхъ жировыхъ слоевъ, отдѣленныхъ другъ отъ друга фасціальными листками. Послѣдніе посредствомъ соединительно-тканныхъ пучковъ находятся въ связи съ fascia abdominis superficialis, покрывающей m. obliq. ext., resp. влагалище прямой мышцы; эти появившіяся въ сильно развитомъ жировомъ слоѣ фасціи довольно тѣсно сращены со своей подкладкой въ области lineae albae, и онѣ у лицъ съ сильнымъ жировымъ слоемъ могутъ простираться дальше на бедра и scrotum. Ихъ слѣдуетъ разсматривать какъ дифференцированную подкожную соединительную ткань, чѣмъ онѣ и отличаются отъ fascia superficialis abdominis, которая появляется вмѣстѣ съ мускулатурой. Однако на первый взглядъ онѣ могутъ быть смѣшаны съ fascia superficialis abdominis, такъ что при разрѣзѣ брюшныхъ покрововъ кажется, что дошли уже до fascia superficialis abdom., между тѣмъ какъ даже жировой слой не совсѣмъ еще разсѣченъ.

Fascia abdominis superficialis какъ конецъ мышечнаго слоя простирается на всѣ сосѣднія области, такъ вверхъ въ качествѣ fascia pectoralis superficialis на mm. pectoralis major и serratus ant., внизъ какъ fascia cremasterica (Cooperi) на scrotum и на сѣменной канатикъ, какъ fascia penis на стволъ penis и въ качествѣ fascia perinei superficialis на regio perinealis. Она прикрѣпляется къ ligam. inguinale, къ краямъ annuli inguinalis subcutanei и къ labium ext. cristae iliacae. Болѣе сильнымъ развитіемъ эластическихъ волоконъ, находящихся въ связи съ linea alba, фасція эта образуетъ надъ лобковымъ сочлененіемъ ligamentum suspensorium penis.

Поверхностные сосуды и нервы. Поверхностные сосуды принадлежатъ частью къ области межреберныхъ или поясничныхъ артерій и венъ, сегментально расположенныхъ и направляющихся между слоями мускулатуры, которыя подходятъ къ поверхности, особенно латерально, посредствомъ rami perforantes; частью же мы встрѣчаемъ двѣ продольно направляющихся артеріи (а. epigastrica superficialis и а. circumflexa ilium superficialis), отходящія отъ а. femoralis прямо подъ ligam. inguinale. А. epigastrica superficialis идетъ приблизительно до уровня пупка, причемъ она отдаетъ многочисленныя тонкія вѣтви, между тѣмъ какъ а. circumflexa ilium superficialis направляется къ spina iliaca ant. sup. Къ нимъ присоединяются еще вѣтви изъ а. epigastrica inf. (изъ а. iliaca ext.) и a. epigastrica sup. (изъ a. mammaria ini), которыя пронизываютъ переднюю стѣнку влагалища прямой мышцы и распространяются въ кожныхъ покровахъ. Соотвѣтственно этому идутъ и вены. Въ fascia superficialis abdominis, а также въ подкожномъ жировомъ слоѣ вены образуютъ весьма густую сѣть, которая можетъ расшириться при застойныхъ явленіяхъ въ области ѵ. cavae inferioris или при закупоркѣ этой вены, и образовать коллатеральное кровообращеніе для венозной крови нижней половины тѣла. Тогда венозная кровь направляется изъ нижнихъ конечностей по поверхностнымъ, впадающимъ въ ѵ. femoralis, венамъ epigastricae superficiales и circumflexae ilium superficialis, а также по ѵѵ. epigastricae inferiores, кверху въ ѵѵ. mammariae internae и ѵѵ. аnоnуmае или но ѵѵ. intercostales въ ѵѵ. azygos и hemiazygos.

Туловище спереди съ изображеніемъ дерматомъ (по Bolk’y) и направленія межреберныхъ нервовъ (по Grosser и Frohlich, Morph. Jahrb. Bd. 30, 1912).

Нервы (рис. 269) происходятъ въ качествѣ rami cutanei изъ rami anteriores nn. intercostal. Rami cutanei abdoin. laterales шести нижнихъ межреберныхъ нервовъ проникаютъ черезъ fascia superficialis abdominis по зигзагообразной линіи начала in. obliqui abdominis ext. и дѣлятся до или сейчасъ послѣ прохожденія черезъ фасцію на болѣе сильно развитый ramus ventralis и слабо развитый ramus dorsalis. Rami cutanei abdom. ant. происходятъ изъ нижнихъ межреберныхъ нервовъ и подходятъ къ поверхности часто попарно; одна вѣтвь пронизываетъ lineam albam, между тѣмъ какъ вторая идетъ къ колеѣ черезъ апоневрозъ m. obliqui ext,, латерально отъ linea semilimaris (Spigeli), соотвѣтственно латеральному краю m. recti. Участки, снаб- жаемые кожными нервами туловища (дерматомы), а также распредѣленіе кожныхъ нервовъ по нимъ видны на рис. 269; мѣста вступленія кожныхъ нервовъ въ подкожную ткань указаны кружками. Впрочемъ необходимо отмѣтить, что отдѣльные сегментальные районы не отдѣляются строго другъ отъ друга; въ каждомъ отдѣльномъ сегментѣ распространяются также спинальные нервы ближайшаго высшаго и нижняго сегмента, такъ что каждый пунктъ кожи иннервируется тремя, а возможно, и четырьмя спинальными нервами (Seifferth). Соотвѣтствующіе спинномозговые сегменты лежатъ выше, чѣмъ сегментные участки кожи; это обстоятельство объясняется направленіемъ книзу какъ нервныхъ корней къ foramina intervertebralia, такъ и спинальныхъ нервовъ къ кожѣ. Разница въ уровнѣ спинномозговыхъ сегментовъ и сегментныхъ участковъ кожи увеличивается по направленію книзу. Лимфатическіе сосуды (рис. 270) идутъ изъ верхней половины поверхностныхъ слоевъ въ области антеролатеральной брюшной стѣнки къ lymphoglandulae axillares, изъ нижней же половины — къ lymphoglandulae inguinales; они сообщаются также съ лимфатическими стволами, направляющимися между слоями широкихъ брюшныхъ мышцъ вдоль аа. и уѵ. intercostales къ lymphogiandulae intercostales posteriores и къ lymphogiandulae lumbales.

Районы лимфатическихъ сосудовъ передней грудной и брюшной стѣнокъ.

Средній слой: брюшная мускулатура. Расположеніе брюшной мускулатуры соотвѣтствуетъ функціи ея какъ брюшного пресса; это продольныя, круговыя и косыя волокна, группирующіяся отдѣльными слоями. Продольная мускулатура (m. rectus abdem. и m. pyramidalis) имѣется только на вентральной части стѣнки по обѣ стороны отъ средней линіи; зато косо и циркулярно идущая мускулатура (mm. obliquus abdom. ext., obliquus abdominus int. и transversus abdominis) расположена тройнымъ слоемъ и участвуетъ также въ образованіи задней стѣнки брюшного пространства.

Поперечный разрѣзъ черезъ переднюю брюшную стѣнку надъ пупкомъ.

М. rectus abdominis и его влагалище. М. rectus образуетъ плоское мышечное брюшко, которое становится уже по мѣрѣ удаленія отъ мѣста отхожденія его отъ 5—7 реберныхъ хрящей и proc. xiphoides sterni книзу, къ мѣсту прикрѣпленія его къ os pubis, между tuberculum pubicum и лобковымъ сочлененіемъ. M. pyramidalis отходитъ отъ os pubis, частью спереди отъ мѣста прикрѣпленія прямой мышцы, и направляется кверху къ linea alba, которую онъ и напрягаетъ. 3—4 inscriptiones tendineae m. recti сращены съ передней стѣнкой влагалища прямой мышцы. Обѣ мышцы лежатъ въ мѣшкѣ или ложѣ, образованномъ апоневрозами широкихъ брюшныхъ мышцъ (влагалище и ложе прямой мышцы, см. рис. 272). Апоневрозы эти проходятъ спереди и сзади отъ m. rectus къ вентральной средней линіи, гдѣ они переплетаются и образуютъ сухожильную полосу lineae albae, простирающуюся отъ proc. xiphoides до лобкового сочлененія и отдѣляющую другъ отъ друга оба влагалища прямыхъ мышцъ. Что касается описанія отдѣльныхъ апоневрозовъ, участвующихъ въ образованіи влагалищъ прямыхъ мышцъ, то мы здѣсь только напоминаемъ, что передняя стѣнка влагалища образуетъ плотную, сухожильную мембрану, съ которой сращены inscriptiones tendineae, такъ что по удаленіи жирового слоя видны мелкія, поперечныя борозды, соотвѣтствующія сухожильнымъ перемычкамъ (inscriptiones). Зато задняя стѣнка влагалища имѣетъ сухожильный характеръ только въ своей верхней части; подъ расположенной книзу отъ пупка поперечной или дугообразной линіей (linea semicircularis Douglas!) задняя стѣнка влагалища прямыхъ мышцъ живота представляетъ уже только обыкновенную фасцію, которая является мышечной фасціей, покрывающей внутреннюю поверхность m. transversi (fascia transversa). Къ этой части задней стѣнки влагалища, расположенной книзу отъ linea semicircularis (Douglasi), прилегаетъ пристѣночная брюшина, связанная со стѣнкой влагалища посредствомъ рыхлой ткани.

Брюшная стѣнка спереди

Къ fascia transversa, которая книзу отъ linea semicircularis одна только образуетъ заднюю стѣнку влагалища, прилегаетъ обыкновенно нѣкоторое количество жировой ткани, рыхло связанной какъ съ fascia transversa, такъ и съ брюшиной. Задняя стѣнка влагалища никогда не бываетъ сращена съ задней поверхностью m. recti, самое большое здѣсь имѣется связь посредствомъ рыхлой, легко отдѣляемой соединительной ткани.

Сосуды и нервы прямой мышцы. Во влагалище, къ mm. rectus и pyramidalis, входятъ сбоку: nn. intercostales съ аа. и ѵѵ. intercostales, снизу — а. epigastrica inferior съ ѵѵ. epigastricae inferiores (изъ а. и ѵ. iliaca ext.), сверху, изъ а. mammaria int. — а. epigastrica sup. съ сопровождающими ее венами. Аа. intercostales замѣщаются главнымъ образомъ а. epigastrica sup. и inf., однако и передніе концы сегментальныхъ артерій проникатоть во влагалище, при чемъ они сопровождаютъ пп. intercostales n. анастомозируютъ сь обоими продольными стволами.

На изображенномъ на рис. 272 препаратѣ передняя стѣнка влагалища прямой мышцы, а также большая часть m. recti удалены на обѣихъ сторонахъ, чтобы показать lineam semicircularem (Douglasi), lineam semilunarem (Spigeli) и образуемую артеріями epigastricae sup. и inf. продольную сѣть анастомозовъ, а также соединеніе ея съ аа. intercostales и мѣсто вступленія послѣднихъ и межреберныхъ нервовъ въ ложе прямой мышцы.

А. epigastrica inf. отходитъ отъ а. iliaca ext. непосредственно передъ прохожденіемъ ея подъ ligam. inguinale въ trigonum iliopectineum бедра; она направляется кверху медіально отъ angulus inguinalis abdominalis, между fovea inguinalis medialis и lateralis (см. trigonum inguinale и рисунки). Сейчасъ же по отхожденіи артеріи, она перекрещивается ductu deferente, тянущимся отъ annulus inguinalis abdominalis къ краю малаго таза. Непосредственно послѣ встрѣчи съ ductus deferens а. epigastrica inf. расположена между fascia transversa и брюшиной и часто образуетъ plicam epigastricam, имѣющую нѣкоторое значеніе для отграниченія foveae inguinalis medialis отъ fovea inguinalis lat. Затѣмъ артерія вступаетъ сквозь fascia transversa въ ложе прямой мышцы и идетъ кверху, прилегая къ задней поверхности мышцы, при чемъ она анастомозируетъ съ аа. intercostales и а. epigastrica sup.

Отходящая отъ а. subclavia а. mammaria int. идетъ у самаго латеральнаго края грудной кости, сзади реберныхъ хрящей; она прилегаетъ къ mm. intercostales int. или же направляется книзу между послѣдними и m. transversus thoracis, и дѣлится у реберной дуги на а. musculophrenica (къ діафрагмѣ) и на а. epigastrica sup., вступающую сверху въ ложе прямей мышцы. Хрящевой конецъ VII ребра соотвѣтствуетъ мѣсту вхожденія артеріи въ ложе. Здѣсь она расположена между задней поверхностью мышцы и задней стѣнкой влагалища, развѣтвляется въ прямой мышцѣ к соединяется съ аа. intercostales к а. epigastrica inf. Самые передніе концы шести нижнихъ межреберныхъ артерій вступаютъ сбоку въ ложе прямой мышцы вмѣстѣ съ соотвѣтствующими межреберными нервами. Вены соотвѣтствуютъ въ своемъ направленіи артеріямъ и имѣютъ, подобно поверхностнымъ брюшнымъ венамъ, извѣстное практическое значеніе для возстановленія коллатеральнаго кровообращенія при закупоркѣ ѵ. cavae inferioris.

Въ общемъ можно сказать, что расположеніе сосудовъ въ ложѣ прямой мышцы таково, что при вскрытіи брюшной полости медіаннымъ разрѣзомъ не повреждаются большіе сосуды, при поперечныхъ же разрѣзахъ перерѣзается продольный анастомозъ артерій epigastrica sup. и inf., а при боковыхъ продольныхъ разрѣзахъ повреждаются проникающіе въ ложе прямой мышцы аа. intercostales и nn. intercostales. Поэтому самымъ лучшимъ и является медіанный продольный разрѣзъ.

Лимфатическіе сосуды идутъ частью съ ѵ. epigastrica inf. къ нижнимъ lymphoglandulae iliacae вдоль а. iliaca ext., частью же они направляются вдоль ѵѵ. epigastricae sup. къ цѣпи lymphoglanclul. intercostal, ant., которыя идутъ кверху въ сопровожденіи ѵѵ. mammariarum int. въ вентральныхъ концахъ межреберныхъ промежутковъ; лимфа ихъ вливается на лѣвой сторонѣ въ ductus thoracicus, на правой — въ truncus subclavius dexter.

М. rectus иннервируется передними вѣтвями VII до XII межреберныхъ нервовъ, а также еще вѣтвыо rami anterioris I поясничнаго нерва. Нервы попадаютъ вентрально между in. transversus abdominis и m. obliquus internus, пронизываютъ влагалище прямой мышцы и развѣтвляются, образуя много петлеобразныхъ соединеній.

Linea alba. Linea alba образуется соединеніемъ медіально отъ прямыхъ мышцъ апоневрозовъ широкихъ брюшныхъ мышцъ, участвующихъ въ образованіи влагалища прямыхъ мышцъ; апоневрозы здѣсь переплетаются, такъ что образуется сухожильная пластинка, простирающаяся въ медіанной плоскости отъ processus xiphoides до лобковаго сочлененія. Ширина ея значительнѣе всего на высотѣ пупка, гдѣ она и отличается образованіемъ пупочнаго кольца (см. ниже).

При повышеніи внутрибрюшного давленія linea alba можетъ значительно расшириться, при чемъ mm. recti расходятся (діастазъ прямыхъ мышцъ); состояніе это физіологически бываетъ при беременности, затѣмъ еще при различныхъ заболѣваніяхъ, ведущихъ къ сильному расширенію брюшной полости.

Пупокъ и пупочное кольцо. У взрослаго пупокъ находится обыкновенно въ срединѣ линіи, проведенной отъ processus xiphoides до лобковаго сочлененія. Проецированный на позвоночный столбъ пупокъ соотвѣтствуетъ межпозвоночному хрящу между третьимъ и четвертымъ поясничными позвонками.

При видѣ снаружи онъ представляетъ собой яму, на днѣ которой виденъ въ качествѣ маленькаго сосочка (papilla umbilicalis) остатокъ пуповины. Пупочная яма образуется вслѣдствіе того, что въ области papillae umbilicalis отсутствуетъ жировая подкладка, такъ что папилла находится ниже уровня кожи живота, образующей вмѣстѣ съ жировой тканью края ямы. Послѣдняя соотвѣтствуетъ оставшейся въ linea alba щели съ острыми краями — annulus umbilicalis, которая ограничивается кругомъ дугообразными сухожильными волокнами. Кожа тянется съ краевъ пупочной ямы въ нее же и срастается съ papilla umbilicalis, такъ что дно ямы образуется рубцевидной, мало эластичной тканью (рис. 273) (пупочная пластинка). Со стороны брюшной полости эта пластинка покрыта посредствомъ fascia transversa abdominis, съ которой брюшина передней брюшной стѣнки тѣсно сращена.

Горизонтальный разрѣзъ черезъ пупокъ взрослаго.

По направленію къ annulus umbilicalis конвергируютъ четыре тяжа, прилегающіе къ передней брюшной стѣнкѣ и покрытые брюшиной (рис. 274). Три изъ нихъ приходятъ отъ боковыхъ и верхней областей мочевого пузыря (ligg. umbilicalia lat. и lig. umbilicale medium), четвертый направляется въ качествѣ lig. teres hepatis отъ sulcus longitudinalis sin. печени къ пупку въ свободномъ, вогнутомъ книзу краю ligam. falciformis. Въ основѣ этихъ четырехъ сходящихся у пупочнаго кольца тяжей лежатъ образованія, бывшія въ утробной жизни важными составными частями связи между матерью и плодомъ. Ligg. umbilicalia lat. происходятъ изъ облитерированныхъ аа. umbilicales, которыя идутъ въ качествѣ вѣтвей а. hypogastricae по обѣимъ сторонамъ iirachi, веретенообразно расширяющагося въ мочевой пузырь; онѣ направляются къ пупочному кольцу, вступаютъ здѣсь въ пуповину и идутъ дальше къ плацентѣ. Ligamentum vesicoumbilicale medium представляетъ собой облитерированный urachus, идущій отъ apex мочевого пузыря къ пупку; вслѣдствіе высокаго положенія и веретенообразной формы мочевого пузыря у новорожденнаго, а также у плода, связка эта сравнительно короче, чѣмъ у взрослаго.

Видъ внутренней поверхности брюшной стѣнки въ области пупка.

Lig. teres происходитъ изъ остатковъ входящей черезъ пупочныя ворота у. umbilicalis, которая у зародыша въ болѣе поздніе мѣсяцы развитія впадаетъ въ лѣвую вѣтвь у. portae и по которой течетъ изъ плаценты, артеріальная кровь; продолженіемъ ея является ductus venosus (Arantii) на нижней поверхности печени, въ лѣвой продольной бороздѣ; онъ идетъ къ у. cava inf., соединяющейся такимъ образомъ съ лѣвой вѣтвью ѵ. portae. Посредствомъ облитераціи у. umbilicalis образуется плотный тяжъ lig. teretis hepatis, который подходитъ сверху къ пупочному кольцу и тѣсно соединяется съ пупочной пластинкой.

Кромѣ остатковъ уже непроходимой у. umbilicalis въ lig. teres hepatis имѣется еще рядъ небольшихъ венъ (vv. parumbilicales), которыя расширяются при разстройствахъ кровообращенія у. cavae inf. или у. portae (напр. при нѣкоторыхъ болѣзняхъ печени) для того, чтобы создать соединеніе между венами передней брюшной стѣнки и воротнымъ кровообращеніемъ.

Сходящіеся по направленію къ пупку четыре тяжа (рис. 274) покрыты сухожильными волокнистыми пучками fasciae transversae (fascia umbilicalis) и прикрѣплены къ задней поверхности влагалища прямой мышцы надъ linea semicircularis (Douglasi), а также къ пупочному кольцу. Кромѣ того они получаютъ покровъ еще отъ peritonaeum parietale, которое поднимается надъ тяжами складками. Тяжи эти проходятъ черезъ пупочное кольцо по бѣлой линіи и сливаются съ рубцовой тканью papillae umbilicales.

Hernia umbilicalis. Мы должны разсматривать пупокъ какъ punctum minoris resistentiae, у котораго внутренности могутъ выпячивать брюшную стѣнку и вести къ образованію грыжи (пупочная грыжа, hernia umbilicalis). Появленію подобныхъ грыжъ во многихъ случаяхъ благопріятствуетъ то обстоятельство, что пупочная papilla представляетъ собою, вмѣстѣ съ переходящими въ нее упомянутыми тяжами, обладающую весьма малой эластичностью, рубцовую ткань, которая вмѣстѣ съ fascia transversalis (fascia umbilicalis) и peritonaeum parietale образуетъ единственное закрытіе щели пупочнаго кольца. Различаютъ грыжи, появляющіяся послѣ полнаго закрытія пупка — herniae acquisitae, и грыжи, появляющіяся вслѣдствіе разстройствъ развитія съ неполнымъ закрытіемъ пупочнаго кольца — herniae congenitales. Въ теченіе третьяго мѣсяца эмбріональнаго развитія физіологически появляется пупочная грыжа вслѣдствіе того, что ростъ кишечника въ длину уходитъ далеко впередъ по сравненію съ развитіемъ брюшной полости, такъ что кишечныя петли выпячиваютъ мягкую ткань въ мѣстѣ прикрѣпленія пуповины къ брюшной стѣнкѣ; такія выпячиванія встрѣчаются въ начальной части пуповины и внѣ брюшной полости (Mall). При нормальномъ теченіи развитія эти кишечныя петли переходятъ опять обратно въ брюшную полость, образовавшійся въ начальной части пуповины грыжевой мѣшокъ исчезаетъ и находящіяся въ пупочномъ кольцѣ грыжевыя ворота закрываются. При аномальномъ развитіи это закрытіе не наблюдается, если физіологическая пупочная грыжа сохраняется въ большей или меньшей степени и при рожденіи образуетъ конгенитальную пупочную грыжу. Послѣдняя отличается отъ пріобрѣтенной грыжи тѣмъ, что грыжевой мѣшокъ расположенъ внутри самой пуповины и окруженъ снаружи амніотическимъ покровомъ пуповины; грыжевой мѣшокъ при hernia acquisita окруженъ снаружи рубцовой тканью papillae umbilicalis и кожей, окружающей пупочную яму.

Предрасположеніе къ образованію пупочныхъ грыжъ обусловливается тѣмъ, что въ первое послѣ рожденія время ткань papillae umbilical, мягка и часто не въ состояніи въ достаточной мѣрѣ сопротивляться повышенію внутрибрюшного давленія, когда ребенокъ кричитъ. У взрослыхъ, хотя и гораздо рѣже, могутъ появиться, пупочныя грыжи, когда брюшныя стѣнки ослабѣваютъ вслѣдствіе частыхъ беременностей и т. д.

Во всѣхъ случаяхъ грыжевыми воротами является сухожильное кольцо бѣлой линіи -— annulus umbilicalis. Пупочныя грыжи у дѣтей обыкновенно исходятъ изъ верхней стороны пупочнаго кольца, справа или слѣва отъ мѣста прикрѣпленія ligamenti teretis hepatis.

Часто встрѣчающійся при пупочныхъ грыжахъ типъ изображенъ на рис. 275. Грыжевыя ворота пупочнаго кольца здѣсь расширены не расположенными въ грыжевомъ мѣшкѣ большимъ количествомъ кишечныхъ петель; грыжевой мѣшокъ здѣсь, по направленію къ поверхности, образуется отчасти тканью пупочной papillae, отчасти же сосѣдней кожей съ подкожнымъ жировымъ слоемъ. Содержимымъ здѣсь является часть сальника (omentum majus), который часто встрѣчается въ пупочныхъ грыжахъ.

Hernia umbilicalis acquisita, продольный разрѣзъ

Широкія брюшныя мышцы. Расположенныя тремя слоями широкія брюшныя мышцы образуютъ часть антеролатеральной и задней брюшныхъ стѣнокъ. М. transversus abdominis представляетъ собою внутренній слой этой стѣнки и простирается на горизонтальныхъ разрѣзахъ на уровнѣ пупка отъ linea alba до processus laterales поясничныхъ позвонковъ.

При описаніи ихъ слѣдуетъ раньше всего коснуться вопроса о началѣ, направленіи и прикрѣпленіи широкихъ брюшныхъ мышцъ; затѣмъ долженъ быть описанъ составъ и топографическія взаимоотношенія передней брюшной стѣнки въ области треугольнаго поля, расположеннаго надъ медіальной третью lig. inguinalis (trigonum inguinale), гдѣ часто образуются грыжи (herniae inguinales).

М. obliquus abdom. ext. Линія перехода плоской мышцы въ ея апоневрозъ ясно видна на рис. 267, гдѣ она идетъ дугой отъ латеральнаго края m. recti книзу. Ниже пупка эта линія уходитъ далеко отъ латеральнаго края m. recti, такъ что мышечнаго вещества совершенно нѣтъ въ этомъ слоѣ на протяженіи области, ограниченной внизу — медіальными двумя третями или медіальной половиной lig. inguinalis, медіально — латеральнымъ краемъ m. recti и латерально — упомянутой дугообразной линіей. Здѣсь брюшная стѣнка образуется (не считая поверхностнаго слоя) апоневрозомъ m. obliqui ext., отходящими отъ латеральной трети ligamenti inguinalis волокнами m. obliqui int. и посредствомъ fascia transversalis съ брюшиннымъ покровомъ передней брюшной стѣнки (см. ниже подробное описаніе trigoni inguinalis).

Широкій плоскій апоневрозъ переходитъ на m. rectus въ качествѣ части передней стѣнки его влагалища и участвуетъ въ образованіи lineae albae. Онъ обнаруживаетъ, особенно въ нижней части, многочисленныя, направляющіяся косо къ срединѣ, волокна, которыя образуютъ плотный тяжъ ligam. inguinalis, тянущійся отъ spina iliaca ant. sup. къ tuberculum pubicum. Отъ медіальнаго конца lig. inguinalis отдѣляются сухожильныя волокна, образующія прикрѣпляющуюся къ pecten ossis pubis трехугольную пластинку lig. lacunaris (Gimbernati). Послѣднее выполняетъ уголъ, образованный ligamento inguinali съ pecten ossis pubis; его свободный вогнутый край обращенъ латерально; при вертикальномъ положеніи тѣла пластинка имѣетъ приблизительно горизонтальное положеніе (рис. 279).

Непосредственно надъ мѣстомъ, въ которомъ lig. lacunare отдѣляется отъ ligam. inguinale, т. е. въ trigonum inguinale, апоневрозъ m. obliqui ext. прерывается щелью annuli inguinalis subcutanei, которая образуется слѣдующимъ образомъ: волокна апоневроза расходятся, чтобы пропустить ductum deferentem съ образованіями сѣменнаго канатика у мужчины, а ligam. teretem uteri у женщины.

M. obliquus abdominis int. начинается на всемъ labium medium гребня подвздошной кости до spina iliaca ant. sup., затѣмъ на латеральной половинѣ ligamenti inguinalis, а также, дорсально, на глубокомъ листкѣ fasciae lumbo dorsalis. Заднія волокна идутъ приблизительно вертикально къ хрящевымъ концамъ X—XII реберъ; остальные пучки переходятъ въ апоневрозъ, участвующій въ образованіи передней и задней стѣнки влагалища прямой мышцы и прикрѣпляющійся наверху къ реберной дугѣ. Апоневрозъ расщепляется въ области той части m. recti, которая лежитъ надъ linea semicircularis (Douglasi); онъ образуетъ тамъ два листка, изъ которыхъ передній участвуетъ въ образованіи передней стѣнки влагалища прямой мышцы, а задній — переходитъ въ заднюю стѣнку влагалища. Ниже linea semicircularis весь апоневрозъ m. obliqui abdom. int. входитъ въ переднюю стѣнку влагалища прямой мышцы. Отходящія отъ латеральной половины ligam. inguinalis нижнія мышечныя волокна частью не идутъ въ апоневрозъ, а образуютъ m. cremaster., который направляется къ сѣменному канатику и оболочкамъ яичка (рис. 280); эти волокна покрыты въ области trigoni inguinalis нижней частью апоневроза m. obliqui abdom. ext.

Направленія волоконъ наружной и внутренней косыхъ мышцъ пересѣкаются подъ прямымъ угломъ, и удается доказать, что сухожильные пучки m. obliqui ext. одной стороны переходятъ въ пучки m. obliqui int. другой стороны, такъ что обѣ мышцы дополняютъ другъ друга подобно обоимъ брюшкамъ m. digastrici и соотвѣтственно этому и дѣйствуютъ вмѣстѣ для повышенія внутрибрюшного давленія (дѣйствія брюшного пресса) (Luschkа).

M. transversus abdominis образуетъ внутренній слой мышечной брюшной стѣнки; сама по себѣ эта мышца закрываетъ брюшное пространство (вентрально, латерально и дорсально). Онъ отходитъ отъ внутренной поверхности хрящей шести нижнихъ реберъ, чередуясь съ зубцами діафрагмы, посредствомъ lamina profunda fasciae lumbo dorsalis отъ processus laterales поясничныхъ позвонковъ, отъ labium int. cristae iliacae и отъ латеральной трети ligam. inguinalis. У linea semilunaris (Spigeli) мышца переходитъ въ апоневрозъ, находящійся надъ linea semicircularis позади m. rectus, и образуетъ часть задней стѣнки влагалища прямой мышцы, между тѣмъ какъ подъ linea semicircularis онъ тѣсно соединяется съ передней стѣнкой влагалища.

Глубокая, обращенная къ брюшной полости, поверхность m. transversi abdom. покрыта fascia transversale, за которой по направленію кнутри слѣдуетъ брюшина. Фасція переходитъ за m. transversum на верхній покровъ брюшного пространства, т. е. на — діафрагму, затѣмъ на mm. iliopsoas, переднюю сторону поясничнаго позвоночнаго столба и спускается дальше въ малый тазъ. Въ области забрюшиннаго пространства фасція связана съ соединительной тканью, окружающей ретроперитонеально расположенные органы. Можно такимъ образомъ разсматривать fasciam transversalem какъ часть соединительнотканнаго слоя, образующаго внутренній слой брюшного пространства и служащаго основаніемъ для брюшины. Фасція сравнивается съ подобнымъ же слоемъ грудной полости (fascia endothoracica) и малаго таза (fascia endopelvina), и въ совокупности своей называется fascia endogastrica.

Сосуды и нервы мышечныхъ слоевъ аитеролатералыюй брюшной стѣнки. Для артеріальнаго снабженія служатъ rami ant. шести послѣднихъ межреберныхъ и всѣхъ четырехъ поясничныхъ артерій. Главные стволы проходятъ вмѣстѣ съ mi. intercostales между m. transversus и m. obliquus int. Rami cutanei laterales артерій идутъ къ кожѣ вмѣстѣ съ одноименными вѣтвями нервовъ. Въ ложѣ прямой мышцы артеріи анастомозируютъ съ продольно направляющимися аа. epigastricae sup. et inf. Nn. intercostales идутъ сначала вмѣстѣ съ сосудами въ межреберныхъ промежуткахъ, затѣмъ между mm. transversus и obliquus int., при чемъ они отдаютъ ramos laterales, и оканчиваются въ прямой мышцѣ, а также ramo perforante ant. — въ кожѣ по обѣимъ сторонамъ отъ linea alba.

Вены и лимфатическіе сосуды въ направленіи своемъ примыкаютъ къ артеріямъ; лимфатическіе сосуды впадаютъ частью въ lymphoglandulae lumbales, частью же въ ductus thoracicus. Глубокіе лимфатическіе сосуды пупка примыкаютъ въ своемъ направленіи къ а. epigastrica inf. и идутъ къ lymphoglandulae iliacae, расположеннымъ вдоль а. iliaca ext. Лимфатическіе сосуды пупка соединяются вдоль ѵ. umbilicalis съ лимфатическими сосудами мочевого пузыря. Вдоль а. epigastrica inf. расположены малыя лимфатическія железы.

На сосуды, а особенно на нервы глубокихъ слоевъ антеролатеральной брюшной стѣнки слѣдуетъ обращать вниманіе при проведеніи разрѣзовъ для вскрытія брюшной полости. Преимущества вентральнаго срединнаго разрѣза уже упомянуты. Боковыми продольными или косыми разрѣзами пересѣкающими направленіе нервовъ подъ прямымъ угломъ (т. е. идущими отъ linea alba косо дорсально и книзу), нервы въ большомъ числѣ перерѣзаются. Это ведетъ къ частичному параличу прямой мышцы и широкихъ брюшныхъ мышцъ соотвѣтствующей стороны. При пункціяхъ брюшной полости слѣдуетъ обращать вниманіе на сосуды; обыкновенно проколъ производится посрединѣ линіи, соединяющей пупокъ съ spina iliaca ant. sup. Здѣсь избѣгается а. epigastrica inf., которая направляется кверху, прилегая къ задней поверхности m. recti; артерія эта пересѣкаетъ линію, проведенную между пупкомъ и spina iliaca ant. sup. на границѣ между верхней и средней третью ея. Кромѣ того въ этомъ мѣстѣ прокалываются только соединяющіеся въ переднюю стѣнку влагалища прямой мышцы апоневрозы широкихъ брюшныхъ мышцъ, а также тонкій мышечный слой m. obliqui int.; такимъ образомъ избѣгается поврежденіе большихъ мышечныхъ массъ и артерій.

Глубокій слой антеролатеральной брюшной стѣнки. Брюшина покрываетъ обращенную внутрь брюшной полости поверхность антеролатеральной брюшной стѣнки и сращена болѣе или менѣе тѣсно съ fascia transversalis (endogastrica), на которой она расположена. Съ бѣлой линіей брюшина крѣпко спаяна, особенно съ fascia umbilicalis и окружностью пупка, между тѣмъ какъ на остальномъ протяженіи связь такъ рыхла, что легко удается отдѣлить брюшину пальцемъ или тупымъ инструментомъ. Въ общемъ это отношеніе брюшины яснѣе ниже пупка, чѣмъ надъ нимъ; это находится въ связи съ расширеніемъ наполняющагося мочевого пузыря вдоль внутренней поверхности передней брюшной стѣнки, при чемъ этотъ органъ вдается между fascia transversalis и брюшиной. Брюшина покрываетъ тянущіеся отъ мочевого пузыря къ пупку тяжи и образуетъ съ ними складки (plicae umbilicales laterales и plica umbilicalis media), которыя ограничиваютъ на внутренней поверхности передней брюшной стѣнки ниже пупка извѣстныя области, имѣющія особенныя взаимоотношенія съ мѣстами выхожденія паховыхъ грыжъ (см. ниже).

Схема направленія сосудовъ и нервовъ на передней брюшной стѣнкѣ съ указаніемъ различныхъ разрѣзовъ для вскрытія брюшной полости.

Разрѣзы для вскрытія брюшной полости. Далеко не безразлично, въ какомъ направленіи и въ какомъ мѣстѣ вскрывается брюшная полость. На рис. 276 изображены эти отношенія. Разрѣзы 1, 2, 3 проведены по linea alba; они рекомендуются во-первыхъ потому, что здѣсь не проходятъ большіе сосуды и нервы, а во-вторыхъ потому, что здѣсь разрѣзъ можетъ быть продолженъ какъ краніально, такъ и каудально безъ поврежденія важныхъ образованій. Разрѣзъ 4 проведенъ по linea semilunaris (Spigeli) параллельно латеральному краю in. recti; онъ имѣетъ тотъ недостатокъ, что повреждаетъ нервныя вѣтви, идущія къ прямой мышцѣ. Разрѣзы 5 и 6 разъединяютъ m. obliquum externum вдоль его волоконъ, mm. obliquus int. и transversus разсѣкаются поперекъ направленія ихъ волоконъ, однако при менѣе значительныхъ разрѣзахъ возможно также растянуть края раны и, въ образованномъ такимъ образомъ пространствѣ разсѣчь вдоль направленія ихъ волоконъ также m. obliquum int. и m. transversum, не повреждая при этомъ большого числа нервныхъ стволовъ. Разрѣзъ можетъ быть также продолженъ черезъ прямую мышцу до средней линіи. Разрѣзъ 7 идетъ поперекъ волоконъ m. obliqui ext.; и здѣсь часто удается вскрыть брюшную полость по разсѣченіи волоконъ наружной косой мышцы параллельно волокнамъ внутренней косой мышцы и m. transversi безъ поврежденія межреберныхъ нервовъ. Разрѣзъ 7 ведетъ къ желчному пузырю. Разрѣзъ 8 на лѣвой сторонѣ соотвѣтствуетъ разрѣзу 7. Разрѣзъ 9 проведенъ параллельно волокнамъ прямой мышцы и разсѣкаетъ направляющіяся къ соотвѣтственнымъ частямъ m. recti вѣтви межреберныхъ нервовъ.

Категорія: Топографическая анатомія |
Переглядів: 54 | Теги: пупочное кольцо, Стѣнки брюшного пространства, Форма живота, Linea alba, Подраздѣленіе живота на области, М. rectus abdominis, Fascia abdominis superficialis, HERNIA UMBILICALIS, брюшная мускулатура | Рейтинг: 0.0/0
Пальці стопи
Пошарова топографія. Шкіра тильної поверхні пальців тонка, підошвової — щільна, особливо в ділянці проксимальної фаланги. Підшкірна жирова клітковина на тильній поверхні пальців розвинена слабко, на підошвовій пронизана сполучнотканинними перетинками та має виражену комірчасту будову. Тильний апоневроз пальців укріплений сухожилками м'язів-розгиначів які кріпляться до фаланг пальців. З підошвового боку сухожилки м'... Читати далі...


Підошва
Пошарова топографія. Шкіра підошвової поверхні стопи товста та міцно зрощена з підлеглим підошвовим апоневрозом (aponeurosis plantaris) за допомогою великої кількості сполучнотканинних перегородок, які пронизують підшкірну жирову клітковину. Підшкірна жирова клітковина добре розвинена в ділянці п'яткового горба і головок плеснових кісток, де вона виконує роль амортизатора. Завдяки її вираженій комірковій будові нагнійні проц... Читати далі...


close