Мышцы и фасціи тазовыхъ стѣнокъ

Стѣнки тазоваго канала покрыты мышцами и фасціями, а выходъ изъ таза запирается совершенно за исключеніемъ мѣстъ, черезъ которыя проходятъ тазовыя внутренности (мочеиспускательный каналъ, прямая кишка, влагалище). Мы, такимъ образомъ, можемъ раздѣлить всѣ эти мягкія части на два отдѣла, въ зависимости отъ того, примыкаютъ листѣ къ стѣнкамъ тазоваго канала, не вступая въ отношеніе съ тазовыми внутренностями (паріетальныя мышцы и фасціи таза, см. схему рис. 417), или же начинаются на стѣнкахъ таза и направляются къ внутренностямъ, выступающимъ изъ таза, при чемъ онѣ переходятъ въ стѣнки этихъ внутренностей и запираютъ полость малаго таза снизу (висцеральная мускулатура и фасціи таза). Отчасти онѣ фиксируютъ внутренности (см. fascia trigoni urogenitalis inf. и urethra), отчасти же онѣ обусловливаютъ положеніе этихъ внутренностей (m. levator ani).

Пристѣночныя мышцы таза. Пристѣночная мускулатура таза состоитъ изъ mm. obturator int. и piriformis, которые начинаются на стѣнкахъ тазоваго канала, вступаютъ изъ таза въ regio glutaea черезъ описанныя выше отверстія — foramen ischiadicum majus и minus, и направляются къ мѣсту прикрѣпленія на бедренной кости.

М. obturator int. начинается съ краевъ foram. obturati (рис. 416), съ внутренней поверхности membranae obturatoriae и съ медіальной поверхности ossis pubis, посколько она участвуетъ въ образованіи краевъ foram. obturati, — затѣмъ еще съ медіальной поверхности ossis ischii, вплоть до incisura ischiadica major. Мышечные пучки сильно конвергируютъ по направленію къ foramen ischiadicum minus, которое они, выступая изъ таза, почти совершенно выполняютъ; затѣмъ m. obturator int. соединяется у spina ischiadica и tuber ischiadicum съ начинающимися внѣ полости таза — mm. gemelli и направляется къ мѣсту прикрѣпленія на внутренней поверхности большого вертела. M. piriformis начинается на передней поверхности 2—4 крестцовыхъ позвонковъ, латерально отъ 2—4 foramen sacrale ant.; его волокна конвергируютъ книзу, выступаютъ черезъ foramen ischiadicum majus изъ таза и направляются къ медіальной поверхности большого вертела, гдѣ они круглымъ сухожиліемъ прикрѣпляются надъ m. obturator int.

Боковая стѣнка таза, покрытая мускулатурой.

Сильно сжатыя волокна m. obturatoris int. почти совершенно выполняютъ foram. ischiadicum min., m. piriformis же только дѣлитъ foramen ischiadicum на верхній и нижній отдѣлы (рис. 416 а и 416 b), — foramen supra- и infrapiriforme. Такимъ образомъ мы получаемъ три отверстія у покрытой паріетальной тазовой мускулатурой боковой стѣнки таза, къ которымъ присоединяется четвертое — canalis obturatorius, отъ нижняго края котораго отходятъ волокна m. obturator, int. Эти четыре отверстія служатъ для прохожденія сосудовъ и нервовъ, направляющихся или въ regio glutaea (черезъ foramen supra- и infrapirif orme) или въ regio perinealis (foram. ischiadicum minus),  или, наконецъ, къ медіальной части бедра (canalis obturatorius). Здѣсь только вкратцѣ указываемъ на значеніе этихъ отверстій въ качествѣ puncta minoris resistentiae, которыя могутъ, хотя и очень рѣдко, вести къ образованію грыжъ.

Foramen suprapiriforme ограничивается incisura ischiadica majore и верхнимъ краемъ m. piriformis, которому приписываютъ нѣкоторую податливость по отношенію къ выступающимъ изъ таза частямъ внутренностей. Foram. infrapirif orme (рис. 416) образуется наверху нижнимъ краемъ m. piriformis, внизу — spina ischiadica и ligam. sacrospinoso. Foram. ischiadicum minus почти совершенно выполняется волокнами m. obturat, int., который идетъ вокругъ incisura ischiadica minor, чтобы выступить изъ таза. Внутреннее отверстіе canalis obturatorii образуется внизу острой вырѣзкой membranae obturatoriae, отъ которой отходятъ волокна m. obturator, int., наверху — началомъ sulci obturatorii, идущаго дальше параллельно lineae terminal, къ верхней сторонѣ foram. obturati и ограничивающаго вмѣстѣ съ membrana obturatoria, canalem obturatorium (см. топографію canalis obturatorii). Благодаря плотности и неподатливости мембраны появляющаяся здѣсь грыжа (hernia obturatoria) бываетъ обыкновенно небольшой, но зато легко ущемляется острымъ краемъ membranae obturatoriae, такъ что оперативное вмѣшательство со стороны передней поверхности бедра является необходимымъ.

Lamina parietalis fasciae pelvis. Пристѣночная мускулатура таза (mm. obturator int. и piriformis) покрыта фасціями, которыя слѣдуетъ описать въ совокупности какъ lamina parietalis fasciae pelvis. Послѣдняя соединяется (рис. 417) какъ съ жировой и соединительной тканью, окружающей выступающія изъ отверстій стѣнокъ таза образованія, такъ и съ краями этихъ отверстій. Она слѣдовательно закрываетъ стѣнки таза кнутри и не пронизывается выходящими образованіями у foram. supra- и infrapiriforme, у foram. ischiadicum minus и у внутренняго отверстія canalis obturatorii, но она переходитъ на эти образованія и сливается съ влагалищемъ сосудовъ и нервовъ. Отношеніе это поясняется прилагаемой схемой, рис. 418; оно дѣйствительно не только для отношеній между lamina parietalis fasciae pelvis и выступающими изъ таза сосудами и нервами, но также и для перехода тазовыхъ фасцій на внутренности, выступающія изъ полости таза (на рис. 421).

Фронтальный разрѣзъ черезъ мужской тазъ (сзади). Прямая кишка и фасціи таза.

Отношеніе тазовой фасціи къ выступающему изъ таза сосуду. Схема.

Соединительнотканная оболочка этихъ внутренностей усиливается фасціей; послѣдняя нигдѣ не обнаруживаетъ отверстій, черезъ которыя выступаютъ внутренности, а переходитъ всегда на послѣднія. Благодаря этому внутренности получаютъ нѣкоторую фиксацію въ полости таза; эта фиксація будетъ описана ниже вмѣстѣ съ pars visceralis тазовой мускулатуры и съ тазовой фасціей.

Висцеральная мускулатура таза. Висцеральной мускулатурой таза называютъ мышечную пластинку (m. levator ani), волокна которой отходятъ но дугообразной линіи, простирающейся отъ задней стороны corporis ossis pubis и до spina ischiadiaca (рис. 419), отъ образуемаго lamina parietali fasciae pelvis затвора боковой стѣнки таза. Волокна этой мышечной пластинки конвергируютъ къ выходу таза (рис. 419) и переходятъ частью на rectum, переплетаясь съ его мышечнымъ слоемъ, частью же идутъ мимо прямой кишки къ копчику.

Diaphragma pelvishi trigonum urogenitale сверху; lamina visceralis fasciae pelvis отрѣзана непосредственно подъ arcus tendineus m. levatoris ani; мочевой пузырь и ampulla recti удалены.

Линія, на которой начинается m. levator ani, простирается въ качествѣ сухожильнаго усиленія laminae parietalis fasciae pelvis (arcus tendineus) отъ задней поверхности corporis ossis pubis до spina ischiadica. Она видна на рис. 419, изображающемъ начало и направленіе m. levatoris ani при видѣ сверху, а также на рис. 420 и 421, гдѣ мышца изображена въ связи съ покрывающими ее фасціальными листками. Треугольное отверстіе, остающееся спереди, соотвѣтственно angulus pubicus, между обѣими пластинками m. levatoris ani, выполняется сухожильной мембраной, прикрѣпляющейся къ angulus pubicus (trigonum urogenitale); на этой мембранѣ мы различаемъ верхній и нижній листки (fascia superior и infer, trigoni urogenitalis).

Тазовыя фасціи, изображенныя полусхематически.

M. levator ani и trigonum urogenitale составляютъ вмѣстѣ такъ называемое diaphragma pelvis, въ которой мы можемъ слѣдовательно различать мышечную часть (pars muscularis — m. levator ani) и перепончатую часть (pars membranacea — trigonum urogenitale). Diaphragma pelvis пронизывается внутренностями (rectum, urethra, vagina); діафрагма pelvis дѣлитъ тазовой каналъ на верхній и нижній отдѣлы.

Тазовыя фасціи. Переходъ laminae visceralis fasciae pelvis па мочевой пузырь и прямую кишку.

Къ верхнему отдѣлу относится, во-первыхъ, та часть перитонеальной полости, которая расположена подъ linea terminalis въ полости малаго таза (cavum pelvis peritоnaeale), во-вторыхъ соединительнотканное пространство, расположенное между брюшиной и верхней поверхностью diaphragmatis pelvis (cavum pelvis subperitonaeale). Подъ diaphragma pelvis находится, какъ нижняя часть полости таза, cavum pelvis subcutanaeum, которое является доступнымъ со стороны промежности (рис. 422).

Схематическій фронтальный разрѣзъ черезъ женскій тазъ съ тремя «этажами» таза (cavum pelvis peritonaeale, cavum pelvis subperitonaeale и cavum pelvis subcutaneum). По рисунку Band Г я въ А. Martin, Pathologie und Therapie der Frauenkrankheite

На пластинкѣ m. levatoris ani (pars muscularis diaphragmatis pelvis) можно различить переднюю и заднюю части. Передняя часть (рис. 419) находится у мужчины вдоль латеральной стороны предстательной железы, у женщины — вдоль латеральной стороны влагалища, при чемъ она у мужчины отдаетъ нѣсколько волоконъ къ предстательной железѣ и къ мочевому пузырю, у женщины — къ влагалищу, — а главной своей массой переходитъ въ продольную мускулатуру прямой кишки. Нѣкоторыя волокна этой передней начальной части мышцы примыкаютъ къ волокнамъ задней части мышцы и прикрѣпляются съ ними къ кончику копчика,. Большая часть задней половины мышцы направляется воронкообразно къ прямой кишкѣ и переходитъ въ продольную мускулатуру прямой кишки resp. задняго прохода; остальная часть мышцы переходитъ позади задняго прохода въ сухожильную пластинку, которая покрыта снизу прикрѣпляющимися къ концу копчика волокнами мышцы sphincter ani и прикрѣпляется къ концу, а также къ латеральному краю копчика. Можно было бы еще отнести къ pars muscularis diaphragmatis pelvis и m. coccygeum (рис. 419); онъ расположенъ на ligam. sacrospinosum и идетъ въ видѣ тонкой мышечной пластинки отъ spina ischiadica къ краю копчика,

Изъ направленія волоконъ слѣдуетъ, что m. levator ani въ состояніи не только поднимать анальный каналъ, но-также и потянуть его впередъ и вверхъ по направленію къ передней стѣнкѣ таза, такъ что отверстіе задняго прохода обращается кзади, и задняя ректальная стѣнка, которая первая приходитъ въ соприкосновеніе съ направляющимися книзу каловыми массами, какъ бы стираетъ послѣднія. Самая задняя часть мышцы или прикрѣпляется къ копчику, не входя въ отношенія къ canalis analis, или соединяется въ raphe съ мышечными волокнами другой стороны; она не имѣетъ особаго вліянія на rectum, а важна главн. обр. какъ часть diaphragmatis pelvis.

Pars membranacea diaphragmatis pelvis (trigonum urogenitale) будетъ описано ниже при описаніи промежности; здѣсь отмѣтимъ только, что она выполняетъ снизу щель, которая находится позади тѣла ossis pubis между обоими mm. levatores ani; у мужчины эта часть діафрагмы таза пропускаетъ мочевой каналъ, у женщины — влагалище и уретру.

Lamina visceralis fasciae pelvis. Lamina visceralis fasciae pelvis расположена на верхней поверхности m. levatoris ani. На рис. 420 и 421 она изображена зеленымъ цвѣтомъ. Lamina parietalis (синяго цв.) простирается отъ linea terminalis до выхода таза, гдѣ она прикрѣпляется къ tuber ischiadicum, ligamentum sacrotuberosum и angulus pubicus. На рис. 420 lamina visceralis fasciae pelvis отходитъ отъ arcus tendineus, на которомъ начинается m. levator ani; она покрываетъ верхнюю поверхность этой мышцы, направляется къ срединѣ къ тазовымъ внутренностямъ, чтобы перейти на нихъ. Переходъ сухожильнаго листка на мочевой пузырь и прямую кишку у мужчины изображенъ схематически на рис. 423; онъ изображенъ также самымъ простымъ образомъ на схематическомъ фронтальномъ разрѣзѣ на рис. 417. Переходъ этотъ состоитъ въ томъ, что lamina visceralis кверху и книзу образуютъ усиленіе влагалища даннаго отдѣла внутренностей.

Схематическій фронтальный разрѣзъ черезъ тазъ для поясненія подраздѣленія его на cavum pelvis peritonaeale, cavum pelvis subperitonaeale n cavum pelvis subcutaneum.

Подробное описаніе отдѣльныхъ взаимоотношеній, а также оцѣнка ихъ значенія для фиксаціи внутренностей можетъ послѣдовать только послѣ описанія послѣднихъ (см. фасціи и мужскія тазовыя внутренности съ рисунками).

Пока же необходимо указать, кромѣ направленія laminae visceralis и parietalis, а также ихъ отношеній къ паріетальной и висцеральной тазовой мускулатурѣ, на вытекающее изъ этихъ отношеній подраздѣленіе таза съ топографической точки зрѣнія. Мы оставляемъ пока въ сторонѣ половыя различія.

Рис. 422 изображаетъ схематическій фронтальный разрѣзъ черезъ женскій тазъ съ маткой и влагалищемъ. Брюшина запираетъ сверху все пространство и переходитъ на uterus; затѣмъ изображенъ m. levator ani съ lamina visceralis fasciae pelvis, которая тянется по направленію къ canalis analis. Сбоку изображенъ мышечный покровъ тазового канала (m. obturator int.) съ lamina parietalis fasciae pelvis. Внизу картина кончается кожей и fascia perinei superficiale.

На этой схемѣ мы можемъ различить три большихъ отдѣла или «этажа» полости таза. Верхній «этажъ» ограничивается плоскостью, проведенной черезъ входъ въ тазъ, и брюшиной, спускающейся въ полость таза и переходящей на тазовыя внутренности (мочевой пузырь, прямая кишка, матка и др.). Этотъ отдѣлъ таза носитъ названіе cavum pelvis peritonaeale. Второй этажъ, изображенный на схемѣ рис. 422 чернымъ цвѣтомъ, отграничивается брюшиной и верхней поверхностью m. levatoris ani, покрытою lamina viscerale fasciae pelvis, — cavum pelvis subperitonaeale: здѣсь находится большое количество сосудовъ и нервовъ, особенно такіе, которые направляются къ тазовымъ внутренностямъ, окруженные рыхлой соединительной тканью, служащей основаніемъ для брюшины и соединяющейся также съ lamina parietalis и visceralis fasciae pelvis. Третій, нижній «этажъ» расположенъ по обѣимъ сторонамъ выступающихъ изъ таза внутренностей, трансверсальный діаметръ этого «этажа» въ передней части выхода таза меньше, чѣмъ въ задней, гдѣ онъ, соотвѣтственно diametr. transversae шире. Этотъ «этажъ» образуетъ cavum pelvis subcutaneum; его границами являются наверху нижняя поверхность diaphragmatis pelvis (m. levator ani и ligam. triangulare), сбоку та часть тазовыхъ стѣнокъ, которая расположена книзу отъ линіи, на которой начинается diaphragma pelvis, внизу fascia perinei superficialis и кожа промежности.

Обыкновенно оба верхнихъ «этажа» описываютъ вмѣстѣ съ внутренностями таза; третій же «этажъ» (cavum pelvis subcutaneum) трактуютъ въ отдѣльной главѣ какъ область промежности — (regio pinealis), вмѣстѣ съ наружными половыми органами.

Нервы и сосуды, расположенные въ тазу. Нервы и сосуды таза расположены кверху или книзу отъ diaphragma pelvis. Кверху отъ діафрагмы они находятся въ соединительной ткани cavi pelvis subperitonaealis; частью они проходятъ со своими конечными вѣтвями черезъ діафрагму (напримѣръ a. pudenda int. и n. pudendus) и располагаются тогда уже въ cavum pelvis subcutanaeum; нервы и сосуды, находящіеся выше діафрагмы, считаются нервами и сосудами таза; стволы, проходящіе черезъ diaphragma pelvis идутъ дальше въ cavum pelvis subcutaneum и причисляются къ regio perinealis и описываются вмѣстѣ съ послѣдней и съ наружными половыми органами.

Расположенные въ cavum pelvis subperitonaeale сосудистые и нервные стволы мы можемъ раздѣлить, подобно мышцамъ и фасціямъ, на паріетальные и висцеральные. Первые прилегаютъ къ той части боковой стѣнки тазоваго канала, которая кверху отъ arcus tendineus покрыта посредствомъ lamina parietale fasciae pelvis (рис. 424). Они снабжаютъ мышцы и фасціи тазовыхъ стѣнокъ. Отъ нихъ отходятъ, rami viscerales, идущіе по верхней поверхности diaphragmatis pelvis къ тазовымъ внутренностямъ. Затѣмъ, во вторыхъ, какъ нервные, такъ и сосудистые стволы проходятъ черезъ тазовую діафрагму внизъ въ cavum pelvis subcutaneum. Наконецъ, въ-третьихъ, другіе стволы покидаютъ черезъ отверстія въ стѣнкѣ тазоваго канала полость таза и направляются или къ regio glutaea (черезъ foram. supra- и infrapiriforme), или къ приводящей мускулатурѣ бедра (черезъ canalis obturatorius).

Боковая стѣнка малаго таза женщины съ сосудами и нервами (снутри).

Всѣ сосуды и нервы таза окружены болѣе или менѣе обильной соединительной тканью и обладаютъ нѣкоторой способностью смѣщенія, что соотвѣтствуетъ мѣняющейся степени наполненія тазовыхъ внутренностей. Большіе нервные стволы смѣщаются меньше, чѣмъ сосуды, такъ что нерѣдко, при физіологическомъ увеличеніи матки во время беременности и особенно при прохожденіи дѣтской головки черезъ тазовый каналъ наблюдается давленіе на прилегающіе къ тазовымъ стѣнкамъ стволы plexus ischiadici resp. n. obturatorii; это давленіе вызываетъ парестезіи или анестезіи въ области этихъ нервовъ и можетъ даже вести къ параличу отдѣльныхъ мышечныхъ группъ.

Паріетальные сосуды и нервы. Главная артерія таза, а. hypogastrica, отходитъотъ а, iliaca communis и идетъ медіально отъ m. psoas, соотвѣтственно суставной линіи articulationis sacroiliacae, въ малый тазъ (рис. 424), гдѣ она распадается нарядъ вѣтвей. Изъ послѣднихъ rami parietales направляются: въ видѣ а. obturatoria параллельно lineae terminal, къ внутреннему отверстію canalis obturatorii, въ видѣ аа. gluteae sup. и inf. — черезъ foram. supra- и infrapiriforme къ regio glutaea, въ видѣ а. pudenda int.— черезъ foram. infrapiriforme вокругъ spina ischiadica къ cavum pelvis subcutaneum и къ наружнымъ половымъ органамъ; кромѣ того имѣются аа. iliolumbalis и sacralis lat. Какъ rami viscerales идутъ: а. uterina — къ маткѣ и къ влагалищу, аа. vesicales — къ мочевому пузырю, къ предстательной железѣ и къ ductus deferens, а. haemorrhoidalis media — къ прямой кишкѣ. Къ артеріямъ присоединяются вены; паріетальныя вены имѣются въ двойномъ числѣ соотвѣтственно артеріямъ; висцеральныя вены образуютъ венозныя сплетенія таза — plexus venosi pelvis (plexus haemorrhoidalis, plexus vesicalis, plexus pudendalis, plexus uterovaginalis), сильное развитіе которыхъ находится въ связи съ мѣняющейся степенью наполненія тазовыхъ органовъ. Вены собираются въ ѵ. hypogastrica, которая примыкаетъ сзади къ соотвѣтствующему артеріальному стволу.

Нервные стволы таза тѣснѣе примыкаютъ къ тазовой стѣнкѣ, чѣмъ аа. и ѵѵ. которыя перекрещиваютъ ихъ у медіальной стороны. Кромѣ сакральныхъ частей пограничныхъ стволовъ n. sympathici нервные стволы эти слѣдующіе (рис. 424): 1. n. obturatorius, изъ nn. lumbales II—IV; онъ подходитъ къ боковой стѣнкѣ малаго таза у медіальнаго края m. psoas, соотвѣтственно articulatio sacroiliaca; онъ покрытъ а. и ѵ. hypogastrica и надъ а. obturatoria направляется параллельно Ип. terminal, къ внутреннему отверстію canalis obturatorii; 2. сакральная часть plexus lumbosacralis, образующаяся изъ части trunci lumbosacralis IV поясничнаго нерва, изъ V поясничнаго и I—III сакральныхъ нервовъ. Эти стволы спускаются въ малый тазъ черезъ linea terminalis resp. изъ for. sacralia anteriora. Отъ сплетенія отходятъ главнымъ образомъ вѣтви, выступающія изъ таза черезъ оба отдѣла foram. ischiadici majoris (for. supra- и infrapiriforme); черезъ foramen suprapiriforme выступаетъ, вмѣстѣ съ a. glutaea, sup. n. glutaeus sup., а черезъ foramen infrapiriforme — nn. glutaeus inf., cutaneus femoris post, и ischiadicus съ а. glutaea inferior. Къ нимъ примыкаетъ еще n. pudendus изъ II, III и IV сакральныхъ нервовъ, при чемъ онъ также выступаетъ изъ таза черезъ foramen infrapiriforme вмѣстѣ съ а. pudenda int., и развѣтвляется затѣмъ на промежности и наружныхъ половыхъ органахъ.

Характернымъ для паріетальныхъ сосудовъ и нервовъ является положеніе главныхъ стволовъ на уровнѣ articulationis sacroiliacae или на partes laterales sacri. Это мѣсто соотвѣтствуетъ латеральной и задней сторонѣ стѣнокъ тазоваго канала, надъ высшимъ пунктомъ incisura ischiadica major. Отсюда вѣтви направляются къ стѣнкамъ таза и къ тазовымъ внутренностямъ или же, черезъ foram. supra- и infrapiriforme, къ ягодичной области и промежности.

Слѣдуетъ описать въ отдѣльности: направленіе а. и п. obturatorii у стѣнки таза и въ canalis obturatorius, положеніе сосудовъ и нервовъ, выступающихъ черезъ foram. supra- и infrapiriforme и доступъ къ большимъ стволамъ (особенно къ а. hypogastrica) для оперативнаго вмѣшательства.

N. obturatorius, а. и ѵ. obturatoria и canalis obturatorius. А. и n. obturatorius идутъ параллельно lin. terminalis къ внутреннему отверстію canalis obturatorii. Нервъ лежитъ чуть выше (т. е. ближе къ входу въ тазъ), чѣмъ артерія и сопровождающія ее вены. Артерія или прямо отходилъ отъ ствола а. hypogastricae сейчасъ же по вступленіи послѣдней въ тазъ, или отъ главной вѣтви ея, напр. отъ а. glutaea sup. или inf. Достойно вниманія также нерѣдкое отхожденіе а. obturatoriae отъ а. epigastrica inf., при чемъ имѣющееся нормально соединеніе ram. pubic, обѣихъ артерій (рис. 425, слѣва) представляетъ собою сильно развитый стволъ. Наблюдается и обратное отношеніе, когда а. epigastrica inf. отходитъ отъ а. obturatoria. Въ 75% случаевъ а. obturatoria отходитъ отъ а. hypogastrica, въ 25% — отъ а. epigastrica inferior.

Варіаціи въ отхожденіи и направленіи а. obturatoriae

Брюшина покрываетъ стѣнку тазоваго канала, отъ linea terminalis до arcus tendineus m. levatoris ani; затѣмъ примыкаетъ къ верхней поверхности laminae visceralis fasciae pelvis и переходитъ на тазовыя внутренности; такимъ образомъ какъ а. и ѵѵ. obturatoriae съ n. obturatorius, такъ и внутреннее отверстіе canalis obturatorii покрыты брюшиной; это обстоятельство имѣетъ значеніе для образованія грыжевого мѣшка herniae obturatoriae.

У внутренняго отверстія canalis obturatorii ramus sup. ossis pubis образуетъ начало открытаго книзу, къ foram. obturatum, sulcus obturatorius. Нижнимъ краемъ внутренняго отверстія канала является острая вырѣзка membranae obturatoriae. Длина самого канала 2—3 см.; направленіе его косое сверху и латерально книзу и медіально; границами канала, съ одной стороны, является sulcus obturatorius, съ другой — membrana obturatoria, прикрѣпляющаяся къ краямъ sulci. Со стороны тазового канала къ membrana obturatoria примыкаетъ m. obturator int., со стороны же бедра — m. obturator ext. Содержимое канала состоитъ изъ нервовъ и сосудовъ и жировой пробки, болѣе или менѣе окутывающей сосуды и соединяющейся съ подбрюшинной соединительной тканью. Сосуды и нервы дѣлятся уже внутри канала на вѣтви, которыя типичнымъ распредѣленіемъ идутъ къ приводящей мускулатурѣ бедра (m.m. adductores femoris).

Foramen ischiadicum majus. Стволы сакральнаго сплетенія, которые образуютъ n. ischiadicum, мощностью своею значительно усиливаютъ стѣнку таза. Они расположены отчасти на внутренней поверхности m. piriformis, т. е. такимъ образомъ на lamina parietalis fasciae pelvis, и окружены рыхлой соединительной тканью cavi pelvis subperitonaealis. Медіально они покрыты частью вѣтвей а. hypogastricae и ѵ. hypogastricae.

Изъ появляющихся изъ сакральнаго сплетенія большихъ стволовъ пять — покидаютъ тазъ, а именно слѣдующіе: черезъ foram. suprapiriforme — n. glutaeus sup. съ а. glutaea sup. и соотвѣтствующими венами, черезъ foramen infrapiriforme — nn. ischiadicus, glutaeus inf., cutaneus femoris post, и pudendus съ aa. glutaea inf., pudenda int. и съ сопровождающими ихъ венами. О положеніи въ foram. supra- и infrapiriforme этихъ выступающихъ образованій можно сказать, что а. glutaea sup. часто идетъ въ углу между V поясничнымъ и I сакральнымъ нервами и примыкаетъ здѣсь къ n. glutaeus sup., который образуется изъ truncus lumbosacralis (IV поясничный нервъ) и вѣтви n. sacralis I. Нервъ и артерія тѣсно примыкаютъ къ костной вырѣзкѣ incisurae ischiadicae majoris (см. regio glutaea).

Стволы, участвующіе въ образованіи n. ischiadici, конвергируютъ книзу, къ foram. infrapiriforme. Какъ n. ischiadicus, такъ и начальные стволы его расположены на внутренней поверхности m. piriformis. Aa. glutaea inf. и pudenda int. лежатъ по направленію къ полости таза на n. ischiadieus вмѣстѣ съ сопровождающими ихъ венами; рис. 424 изображаетъ обѣ артеріи, отходящія отъ общаго ствола. А. pudenda int. тянется вокругъ наружной поверхности spinae ischiadicae, при чемъ она вступаетъ въ cavum pelvis subcutaneum черезъ foramen ischiadicum minus. Вмѣстѣ съ a. pudenda int. идетъ n. pudendus изъ II—IV сакральныхъ нервовъ (см. топографію region, glutaeae). Вмѣстѣ съ и. ischiadicus оставляютъ тазъ также и. glutaeus inf. (изъ I—III сакральныхъ нервовъ) и n. cutaneus femoris post, (изъ III сакральнаго нерва); послѣдній бываетъ покрытъ спереди n. ischiadico.

Доступъ къ паріетальнымъ сосудамъ и нервамъ таза. Что касается розыска артерій съ цѣлью перевязки ихъ, то здѣсь можетъ быть рѣчь только о стволѣ а. hypogastricae. Перевязка выступающихъ изъ таза вѣтвей а. hypogastricae можетъ быть произведена со стороны regio glutaea (аа. glutaea sup. и inf.), со стороны промежности (а. pudenda int.) или съ передней стороны бедра (а. obturatoria). Перевязка же а. hypogastricae производится внутри таза, а именно въ томъ мѣстѣ, гдѣ короткій (4—5 см.) стволъ артеріи достигаетъ на высотѣ articulat, sacroiliacae стѣнки малаго таза. Онъ здѣсь перекрещиваетъ n. obturatorium и, обыкновенно, также trunc. lumbosacralem, которые оба расположены латерально отъ артеріальнаго ствола. Сзади мы встрѣчаемъ ѵ. hypogastricam, а непосредственно впереди артеріи — мочеточникъ, тамъ гдѣ онъ у мѣста дѣленія а. iliacae comm, доходитъ до края малаго таза и переходитъ въ свою pars pelvina (см. ureter).

При обращеніи вниманія на всѣ эти отношенія, а. hypogastrica можетъ быть розыскана даже экстраперитонеально разрѣзомъ, проведеннымъ черезъ брюшные покровы параллельно ligam. inguinale.

Вены таза собираются кверху къ ѵ. hypogastrica; послѣдняя, длиной не больше 5 см., прилегаетъ сзади къ а. hypogastrica и перекрещиваетъ верхніе стволы plex. sacralis. Корни ихъ въ общемъ соотвѣтствуютъ вѣтвямъ а. hypogastricae; они широко анастомозируютъ между собой; эти анастомозы, на стѣнкѣ таза и особенно въ тѣхъ частяхъ венъ, которыя прилегаютъ непосредственно къ внутренностямъ, принимаютъ характеръ венозныхъ сплетеній (см. матка и мочевой пузырь).

Лимфатическіе сосуды стѣнокъ таза большей частью слѣдуютъ направленію венъ и на своемъ пути соприкасаются съ лимфатическими железами, изъ которыхъ lymphoglandulae hypogastricae, расположенныя въ углу дѣленія а. iliacae comm., имѣютъ практическое значеніе какъ сборный пунктъ большого количества лимфатическихъ сосудовъ изъ тазовыхъ внутренностей. Топографія тазовыхъ лимфатическихъ сосудовъ и железъ будетъ изложена при описаніи тазовыхъ внутренностей (лимфатическіе сосуды мочевого пузыря, предстательной железы, прямой кишки, матки, влагалища и т. д.).

Висцеральные сосуды и нервы таза. Подробное описаніе ихъ можетъ имѣть мѣсто только въ связи съ изложеніемъ топографіи тазовыхъ внутренностей. Въ общемъ укажемъ здѣсь только на ихъ положеніе въ рыхлой соединительной ткани cavi pelvis subperitonaealis, а также на происхожденіе артерій изъ ствола а. hypogastricae; кромѣ того слѣдуетъ еще отмѣтить образованіе сплетеній со стороны венъ, имѣющихъ свой оттокъ большей частью въ ѵ. hypogastrica. Сплетенія простираются отъ лобковаго сочлененія до прямой кишки по обѣимъ сторонамъ тазовыхъ внутренностей, надъ diaphragma pelvis. Какъ топографически, такъ и функціонально, ихъ слѣдуетъ разсматривать какъ цѣлое; они отличаются, особенно у женщины, на боковыхъ стѣнкахъ матки, богатымъ развитіемъ гладкихъ мышечныхъ клѣтокъ, которыя придаютъ имъ характеръ прямо пещеристой ткани. Клапаны совершенно отсутствуютъ. Они окружены рыхлой соединительной тканью, на которую слѣдуетъ обратить особое вниманіе вслѣдствіе ея практической важности, особенно у женщинъ, при воспалительныхъ процессахъ въ тазу (см. топографію соединительной ткани таза).

Висцеральные нервы таза происходятъ изъ симпатическихъ нервныхъ сплетеній, окружающихъ большіе сосуды,какъ а. mesentericam inf., а. hypogastricam и ея вѣтви (рис. 390). Они еще получаютъ подкрѣпленія посредствомъ волоконъ изъ сакральной части симпатическаго пограничнаго ствола. Отдѣльныя висцеральныя нервныя сплетенія различаются по внутренностямъ, къ которымъ они подходятъ и отъ нихъ получаютъ названія; такъ, напримѣръ, различаютъ plexus vesicalis, haemorrhoidalis, uterinus и т. д.; сплетенія эти сильнѣе всего развиты тамъ, гдѣ они въ сопровожденіи сосудовъ подходятъ къ внутренностямъ, непосредственно надъ diaphragma pelvis (см. иннервацію матки и мочевого пузыря).

Категорія: Топографическая анатомія |
Переглядів: 43 | Теги: Висцеральная мускулатура таза, фасціи тазовыхъ стѣнокъ, Foramen ischiadicum majus., Lamina visceralis fasciae pelvis, Мышцы тазовыхъ стѣнокъ, Lamina parietalis fasciae pelvis, Пристѣночныя мышцы таза | Рейтинг: 0.0/0
Пальці стопи
Пошарова топографія. Шкіра тильної поверхні пальців тонка, підошвової — щільна, особливо в ділянці проксимальної фаланги. Підшкірна жирова клітковина на тильній поверхні пальців розвинена слабко, на підошвовій пронизана сполучнотканинними перетинками та має виражену комірчасту будову. Тильний апоневроз пальців укріплений сухожилками м'язів-розгиначів які кріпляться до фаланг пальців. З підошвового боку сухожилки м'... Читати далі...


Підошва
Пошарова топографія. Шкіра підошвової поверхні стопи товста та міцно зрощена з підлеглим підошвовим апоневрозом (aponeurosis plantaris) за допомогою великої кількості сполучнотканинних перегородок, які пронизують підшкірну жирову клітковину. Підшкірна жирова клітковина добре розвинена в ділянці п'яткового горба і головок плеснових кісток, де вона виконує роль амортизатора. Завдяки її вираженій комірковій будові нагнійні проц... Читати далі...


close