Анатомія людини

Матка и влагалище расположены между мочевымъ пузыремъ и мочеиспускательнымъ каналомъ (спереди) и прямой кишкой (сзади). Яичники и трубы связаны какъ съ тѣломъ матки, такъ и съ боковыми стѣнками таза посредствомъ брюшинной дупликатуры широкой связки (ligam. latum), которая окружаетъ отчасти направляющіеся къ женскимъ половымъ органамъ сосуды и нервы (висцеральные) и соединяетъ кромѣ того рыхлую соединительную ткань cavi subperitonaeal. pelvis съ соединительной тканью, окружающей тѣло матки. Мы изслѣдуемъ сначала топографію матки и влагалища, а затѣмъ уже отношенія этихъ органовъ вмѣстѣ къ тазовой фасціи (fascia pelvis).

Uterus и vagina. Матку часто сравниваютъ съ грушей; стебель ея обращенъ книзу и вдается въ верхнюю часть влагалищнаго канала (рис. 479). Мы различаемъ на мяткѣ три отдѣла: fundus uteri — дно матки, надъ мѣстомъ впаденія въ матку маточныхъ трубъ (tubarum uterinarum), средній отдѣлъ — тѣло матки, — corpus uteri — которое суживается по направленію книзу и переходитъ въ шейку матки, cervix uteri. Боковые края матки отдѣляютъ переднюю поверхность (facies vesicalis) отъ задней поверхности (facies intestinalis); первая обращена къ мочевому пузырю вторая — къ ампуллѣ прямой кишки.

Шейка матки (cervix uteri) (рис. 479) имѣетъ цилиндрическую форму, иногда рѣзко отдѣляется отъ тѣла матки, иногда же постепенно переходитъ въ него. Длина cervicis uteri приблизительно 3 см. Мы различаемъ нижнюю часть шейки, вдающуюся въ влагалище — влагалищную часть шейки (portio vaginalis cervicis), и часть, расположенную надъ влагалищемъ, надвлагалищную часть шейки — (portio supravaginalis cervicis). Отверстіе шейки въ влагалищѣ — orificium uteri ext. у nullipara имѣетъ круглую форму; у женщинъ же, много разъ рожавшихъ, оно имѣетъ форму поперечной щели, ограниченной передней и задней маточной губой.

Orificium uteri ext. обращено къ задней стѣнкѣ влагалища, при чемъ cervix вдается въ влагалищную стѣнку не на самомъ высокомъ мѣстѣ влагалищнаго свода, а чуть кпереди отъ него.

Полость матки представляется на фронтальномъ разрѣзѣ (рис. 479) въ видѣ треугольника соотвѣтственно наружному виду органа; книзу полость переходитъ у часто ясно выраженнаго orificium uteri internum въ шеечный каналъ — canalis cervicis. Ширина послѣдняго не равномѣрна, при чемъ orificium uteri ext. и int. уже средины канала, который поэтому имѣетъ веретенообразную форму.

Стѣнка матки состоитъ изъ слѣдующихъ слоевъ (считая снутри кнаружи на горизонтальномъ разрѣзѣ: рис. 480):

1. изъ слизистой оболочки (mucosa) (endometrium),
2. гладкой мускулатуры (myometrium),
3. подбрюшинной соединительной ткани resp. тазовой соединительной ткани (parametrium),
4. перитонеальнаго покрова corporis и fundi uteri (perimetrium).

При слабомъ увеличеніи, а также невооруженнымъ глазомъ можно замѣтить въ myometrium цѣлый рядъ сосудистыхъ разрѣзовъ, главнымъ образомъ венъ, которыя впадаютъ въ plexus venosus uterovaginalis.

Влагалище (vagina). Оно примыкаетъ снизу къ cervix uteri, проходитъ сквозь diaphragma pelvis и открывается въ sinus urogenitalis (vestibulum vaginae). Ось влагалища образуетъ съ осью матки открытый кпереди уголъ, величина котораго въ среднемъ превышаетъ 90 °, при чемъ величина этого угла мѣняется съ измѣненіемъ положенія uteri; при пустомъ мочевомъ пузырѣ и перегнутой впередъ маткѣ уголъ меньше, чѣмъ при полномъ мочевомъ пузырѣ и выпрямленной маткѣ. При нормальныхъ условіяхъ передняя и задняя стѣнка влагалища соприкасаются; вслѣдствіе этого просвѣтъ влагалища на медіанныхъ разрѣзахъ (рис. 477) имѣетъ видъ щели. Cervix uteri проходитъ черезъ стѣнку влагалища кпереди отъ наивысшей точки влаг. канала, слѣдовательно самый высокій пунктъ влагалища расположенъ кзади отъ portio vaginalis cervicis и образуетъ сводъ влагалища (fornix vaginae), которому соотвѣтствуетъ меньшій сводъ впереди portio vaginalis cervicis. Между тѣмъ какъ этотъ передній сводъ не имѣетъ практическаго значенія, fornix vaginae (задній сводъ) играетъ практически роль; этотъ сводъ достижимъ пальцемъ, введеннымъ въ влагалище и, такъ какъ влагалищная стѣнка здѣсь покрыта только брюшиной excavationis rectouterinae (рис. 477), то можно отсюда, изъ fornix vaginae, распознать извѣстные болѣзненные процессы, развивающіеся въ области excavatio rectouterina. Передняя стѣнка влагалища на 1¹/₂—2 см. короче задней. Нижняя граница влагалища отмѣчена сохранившимися у нѣкоторыхъ женщинъ carunculae hymenales, остатками дѣвственной плевы (hymen). Въ стѣнкѣ влагалища имѣются мышечные элементы; задняя сторона ея, за исключеніемъ верхней четверти, покрытой брюшиной excavationis rectouterinae, сращена съ передней стѣнкой ampullae recti посредствомъ septum rectovaginalis; передняя стѣнка не только сращена съ дномъ пузыря и съ мочеиспуск. каналомъ (urethra), а совершенно окружаетъ послѣдній.

Отношенія брюшины къ маткѣ и влагалищу. Представляемый маткой и влагалищемъ половой трактъ (рис. 481) находится въ извѣстныхъ отношеніяхъ ко всѣмъ тремъ различнымъ «этажамъ» таза, — cavum pelvis peritonaeale, cavum pelvis subperitonaeale и cavum pelvis subcutaneum; uterus, какъ таковой, только — къ первымъ двумъ, влагалище же — ко всѣмъ тремъ.

Если прослѣдить на медіанномъ разрѣзѣ (рис. 477) брюшину, то видно, что она переходитъ съ мочевого пузыря на матку, покрываетъ переднюю и заднюю ея поверхности Сагиттальный разрѣзъ черезъ тазъ дѣвочки 1 года. (corpus uteri И fundus), затѣмъ заднюю поверхность portionis supravaginalis cervicis, fornicem vaginae (сводъ влагалища) и верхнюю четверть задней стѣнки влагалища. Передняя сторона portionis supravaginalis непосредственно связана со стѣнкой мочевого пузыря.

Боковые края матки соединены посредствомъ ligam. latum uteri (широкая маточная связка) съ боковой стѣнкой cavi pelvis peritonaeal. Связка эта покрываетъ сверху маточную трубу. При наполненномъ мочевомъ пузырѣ и выпрямленной маткѣ ligam. latum занимаетъ фронтальное положеніе и образуетъ вмѣстѣ съ маткой трансверсальную перегородку въ cavum pelvis peritonaeale. При пустомъ же мочевомъ пузырѣ ligam. latum расположено болѣе горизонтально; впрочемъ, какъ положеніе ligam. lati, такъ и направленіе ея въ полости таза раньте всего зависитъ отъ положенія матки. Широкая связка содержитъ между своими листками извѣстное количество соединительной ткани, находящейся въ связи съ рыхлой соединительной тканью боковой стѣнки таза (parametrium). У основанія ligam. lati проходятъ сосуды матки отъ боковой стѣнки таза къ шейкѣ матки; эти сосуды окружены соединительной тканью, которая имѣетъ выдающееся значеніе какъ для фиксаціи матки, такъ и для распространенія заболѣваній маточной стѣнки на боковую стѣнку таза.

Относительно характера соединенія маточной стѣнки съ брюшиной, слѣдуетъ отмѣтить, что это соединеніе весьма тѣсное въ области corporis uteri, при чемъ соединительнотканный слой parametrii здѣсь слабо развитъ; перитонеальный покровъ поэтому прочно сращенъ съ myometrium и его невозможно отпрепарировать въ цѣломъ видѣ. Зато это очень легко удается на задней сторонѣ cervicis uteri, гдѣ соединеніе происходитъ посредствомъ большой массы рыхлой субперитонеальной соединительной ткани. Но чѣмъ дальше мы удаляемся отъ cervix uteri кверху, тѣмъ труднѣе становится отдѣленіе брюшины отъ стѣнки матки.

Сосуды и нервы матки и влагалища. Uterus снабжается посредствомъ а. uterina изъ а. hypogastrica, или одной изъ ея болѣе крупныхъ вѣтвей, и а. ovarica изъ aortae abdominalis, анастомозирующей съ а. uterina.

А. uterina часто отходитъ отъ неиблитерированной части а. umbilicalis и тянется, окруженная соединительной тканью, медіанно и внизъ къ боковой сторонѣ cervicis uteri, у основаніи ligam. lati, которому нѣкоторые авторы приписываютъ важную роль для фиксаціи матки; эта часть ligam. lati извѣстна подъ названіемъ ligam. cardinale uteri (рис. 492). Подойдя къ cervix uteri, a. uterina отдаетъ a. vaginalis, которая тянется внизъ къ влагалищу (рисунки 484 и 487). Сама а. uterina идетъ кверху въ прикрѣпленіи ligam. lati къ боковому краю матки; ramus ovarii анастомозируетъ въ ligam. latum съ а. ovarica, а ramus tubarius направляется къ трубѣ. А. vaginalis, идущая внизъ, по латеральной сторонѣ влагалища, сообщается съ а. vesicalis inf. и а, liaemorrhoidalis media — обѣ вѣтви а. hypogastricae, распространяющіяся въ нижней части влагалища.

Въ начальной части своего пути а. uterina сопровождается venae uterinae и расположена на боковой стѣнкѣ таза. Здѣсь она покрыта пристѣночной брюшиной и находится впереди мочеточника, который какъ и у мужчины спускается внизъ въ тазъ у мѣста дѣленія а. iliacae comm, на an. iliaca externa и hypogastrica (рис. 487). Тамъ, гдѣ артерія покидаетъ боковую стѣнку таза, чтобы у основаніи ligam. lati направиться къ cervix uteri, ее перекрещиваетъ мочеточникъ, расположенный здѣсь медіально отъ артеріи. Этотъ перекрестокъ находится сантиметра на 2 латерально отъ cervix uteri.

Кромѣ вѣтвей къ маткѣ и влагалищу, а. uterina посылаетъ еще вѣтви къ ligam. latum, затѣмъ къ мочеточнику въ мѣстѣ перекрещиванія, а также къ задней стѣнкѣ мочевого пузыря.

Вены матки (рис. 485). Онѣ образуютъ мощный plexus uterovaginalis, который кверху сообщается у боковыхъ краевъ матки и влагалища съ венами яичника (v. ovarica), книзу съ венами bulbi vestibuli (v. pudenda int.). Спереди маточныя вены соединяются съ plexus pudendalis и plexus vesicalis, сзади съ plexus haemorrhoidalis. Оба боковыхъ венозныхъ сплетения матки и влагалища сообщаются между собой многочисленными анастомозами, такъ что мы имѣемъ право разсматривать всю венозную систему женскихъ тазовыхъ внутренностей какъ одинъ большой венозный plexus. Plexus uterovaginalis состоитъ изъ весьма тонкостѣнныхъ, спиральныхъ венозныхъ стволовъ, которые называли также кавернозной тканью вслѣдствіе ихъ тѣснаго сплетенія и развитія пучковъ гладкихъ мышечныхъ волоконъ. Наполненіе ихъ венозной кровью по всей вѣроятности сопровождается измѣненіемъ формы и положенія матки. Нѣчто подобное удается доказать при искусственной инъекціи венъ; при этомъ corpus uteri выпрямляется по направленію оси таза; одновременно маточная полость расширяется, при чемъ матка и влагалище образуютъ тогда рукавъ, равномѣрно изогнутый вокругъ задней стороны лоннаго сочлененія (Ch. Rouget).

Главными путями оттока для венознаго сплетенія внутреннихъ женскихъ половыхъ органовъ являются: ѵ. ovarica (особенно изъ fundus uteri, яичниковъ и трубъ), ѵѵ. uterinae, собирающіяся приблизительно на высотѣ colli uteri, и ѵ. pudenda int., идущая изъ plexus vaginalis и bulbus vestibuli (рисунки 486 и 488). Эти вены широко сообщаются между собой въ plexus uterovaginalis, который распространяется отъ отверстія влагалища въ sinus urogenitalis и до яичника. Рис. 486 изображаетъ вены наружныхъ женскихъ половыхъ органовъ вмѣстѣ съ ихъ оттоками въ паріетальныя и висцеральныя вены женскаго таза.

Лимфатическіе сосуды и лимфатическія железы матки, трубъ и яичниковъ. Лимфатическіе сосуды внутреннихъ женскихъ половыхъ органовъ находятъ себѣ пути для оттока по различнымъ направленіямъ, въ зависимости отъ участка органа, изслѣдуемаго нами (рис. 489).

1. Изъ fundus uteri, яичниковъ и трубъ лимфатическіе сосуды собираются въ стволы, идущіе вверхъ съ а. и ѵ. ovarica; они перекрещиваютъ vasa iliaca ext. и идутъ къ lymphogiandulae lumbales, которыя расположены впереди аорты и ѵ. cava inf., приблизительно на уровнѣ нижняго полюса почки.

2. Лимфатическіе сосуды изъ fundus и corpus uteri проходятъ въ ligam. latum, или также вдоль а. uterina, къ lymphogiandulae hypogastricae, которыя расположены вдоль ствола а. hypogastricae, а также въ углу дѣленія а. iliacae communis.

3. Въ ligam. teres uteri проходятъ отдѣльные лимфатическіе стволы отъ угла трубы и дна матки черезъ canalis inguinalis къ lymphogiandulae inguinales.

4 Лимфатическіе сосуды влагалища идутъ или къ lymphogiandulae hypogastricae, или къ lymphogiandulae iliacae (вдоль а. iliaca ext.).

5. Изъ нижней части влагалища и мѣста его впаденія въ sinus urogenitalis, а также изъ labia pudendi лимфатическіе сосуды направляются къ lymphogiandulae inguinales (см. regio perinealis).

Изъ названныхъ лимфатическихъ железъ lymphogiandulae inguinales доступны непосредственному изслѣдованію пальцемъ; отдѣльныя тазовыя железы (lymphogiandulae hypogastricae) можно пальпировать со стороны прямой кишки или со стороны влагалища, хотя и не всегда и не въ первыхъ стадіяхъ ихъ увеличенія.

Нервы матки и влагалища. Они приходятъ изъ густого нервнаго сплетенія, расположеннаго въ области маточной шейки и превращеннаго въ общую массу (plexus uterovaginalis рис. 491) благодаря прослойкамъ соединительной ткани.

Это сплетеніе соединяется съ plexus hypogastricus вдоль а. hypogastrica и получаетъ также вѣтви изъ II, III и IV сакральныхъ нервовъ. Вѣтви plex. hypogastrici, направляющіяся къ ganglion cervicale uteri, включены въ plicae rectouterinae. Отъ ganglion cervicale uteri идутъ вѣтви какъ къ corpus uteri, такъ и къ влагалищу и мочевому пузырю.

Фиксація матки и влагалища. Въ фиксаціи матки и влагалища принимаютъ участіе разные моменты. Во-первыхъ здѣсь играютъ роль отношенія между перитонеальнымъ покровомъ матки и перитонеальными дупликатурами, соединяющими этотъ брюшинный покровъ съ пристѣночной брюшиной боковой стѣнки таза; во-вторыхъ развитіе отдѣльныхъ соединительнотканныхъ пучковъ или связокъ, которыя прикрѣпляютъ шейку матки или влагалище къ извѣстнымъ мѣстамъ стѣнки таза (diaphragma urogenitale, а также соединительнотканные тяжи, которые съ сосудами матки направляются къ боковой стѣнкѣ таза; parametrium). Въ-третьихъ необходимо упомянуть еще о косвенной фиксаціи, которую получаютъ cervix uteri и vagina благодаря своему сращенію спереди съ задней стѣнкой мочевого пузыря и мочеиспускательнаго канала, сзади съ передней стороной прямой кишки. Всѣ эти моменты дѣйствуютъ совмѣстно; ими и обусловливается фиксація шейки матки и влагалища въ извѣстномъ положеніи.

Незначительную роль при этомъ играютъ всѣ брюшинныя дупликатуры, поскольку онѣ не содержатъ массъ плотной соединительной ткани. Такъ, plicae vesicouterinae, тянущіяся отъ corpus uteri къ мочевому пузырю, имѣютъ только значеніе резервныхъ складокъ; также большая часть широкихъ маточныхъ связокъ, между тѣмъ какъ идущія кзади plicae rectouterinae (Douglasi), ограничивающія excavationem rectouterinam, содержатъ пучки гладкой мускулатуры и плотной соединительной ткани и вѣроятно противодѣйствуютъ слишкомъ сильному перегибу маточнаго тѣла впередъ.

Плотныя и мощныя соединительно-тканныя массы вмѣстѣ съ а. uterina въ основаніи ligam. lati uteri направляются къ боковой стѣнкѣ таза и переходятъ здѣсь въ рыхлую подбрюшинную соединительную ткань полости таза (cavi pelvis).

Эти, изображенные на рис. 492 у основанія ligam. lati волокнистые пучки, извѣстны еще подъ названіемъ ligg. cardinalia, такъ какъ они образуютъ до извѣстной степени ось, вокругъ которой corpus uteri двигается впередъ и назадъ, и потому могутъ быть разсматриваемы какъ фиксирующія матку и влагалище по обѣимъ сторонамъ. Настоящее ligam. latum не имѣетъ никакого значенія для фиксаціи матки, оно мѣняетъ свое положеніе со смѣщеніемъ матки и трубъ.

Очень важной частью для прикрѣпленія влагалища является diaphragma urogenitale, которая пронизывается влагалищемъ при прохожденіи его изъ cavum pelvis proprium. Diaphragma urogenitale прикрѣпляетъ влагалище къ angulus pubis (см. regio perinealis). — Отъ угла, образуемаго трубой съ тѣломъ матки, впередъ къ боковой стѣнкѣ таза (рис. 492 и 500) идетъ ligam. teres uteri, окруженное складкой ligam. lati; оно перекрещиваетъ, подобно duct, deferent, у мужчины, а. и ѵѵ. epigastricas inf., преходитъ черезъ canalis inguinalis и оканчивается въ большихъ губахъ.

Направленіе этой связки позволяетъ приписывать ей извѣстное значеніе для сохраненія матки въ антсфлексіи; однако оба эти тяжа вѣроятно не чинятъ большихъ препятствій выпрямленію матки въ тазу при наполненіи мочевого пузыря.

Влагалище представляетъ собой наиболѣе фиксированную часть полового канала. Шейка матки и влагалище соединены съ задней стѣнкой мочевого пузыря только посредствомъ рыхлой клѣтчатки, допускающей вылущеніе шейки при полномъ удаленіи матки (exstirpatio uteri totalis); дальше книзу передняя стѣнка влагалища такъ тѣсно сращена со стѣнкой мочеиспускательнаго канала, что отдѣленіе ихъ другъ отъ друга возможно только при помощи ножа. Другими словами, наблюдается полное сращеніе передней стѣнки влагалища со стѣнкой мочеиспускательнаго канала; получается плотная соединительнотканная масса, извѣстная также подъ названіемъ septum urethrovaginale. Отношенія между передней стѣнкой прямой кишки и задней стѣнкой влагалища менѣе тѣсны; здѣсь обѣ стѣнки не сращены между собой, а только спаяны посредствомъ septum rectovaginale.

Отношенія къ мочевому пузырю и мочеиспускательному каналу имѣютъ значеніе для фиксаціи cervicis п влагалища постольку, поскольку дно мочевого пузыря прикрѣпляется къ задней поверхности лоннаго сочлененія посредствомъ перехода laminae visceralis fasciae pelvis на мочевой пузырь (ligg. pubovesicalia). Какъ уретра, такъ и влагалище прикрѣплены къ angulus pubis волокнами diaphragmatis urogenitalis.

Положеніе матки и измѣненія ея положенія. Смѣщенія влагалища, этой лучше всего фиксированной части полового аппарата, наблюдаются главнымъ образомъ при разрыхленіи соединенія съ мочевымъ пузыремъ, съ одной стороны, и съ передней стѣнкой прямой кишки съ другой. Подобное разрыхленіе вѣроятно является необходимымъ условіемъ для образованія опущенія и выпаденія влагалища и матки. Смѣщенія же тѣла матки (corporis uteri) считаются физіологическими и объясняются тѣмъ, что эта часть матки почти вся покрыта брюшиной.

Ни одного изъ положеній матки нельзя считать нормой, такъ какъ всѣ они постоянно мѣняются въ зависимости отъ наполненія матки, мочевого пузыря, прямой кишки и венъ plex. uterovaginalis. При этомъ имѣетъ еще значеніе положеніе тѣла; въ стоячемъ положеніи тѣло матки ceteris paribus обнаруживаетъ стремленіе наклоняться впередъ, въ положеніи же на спинѣ оно смѣщается кзади, въ положеніи на боку — въ соотвѣтствующую сторону. Всѣ положенія матки могутъ считаться нормальными въ извѣстныхъ предѣлахъ.

Fundus и corpus uteri подвижнѣе, чѣмъ cervix uteri, такъ какъ послѣдняя соединена съ задней стѣнкой мочевого пузыря. Возможныя смѣщенія изображены на рис. 493; «а» представляетъ положеніе матки при наполненной прямой кишкѣ и пустомъ пузырѣ, «b» — при наполненной прямой кишкѣ и полномъ мочевомъ пузырѣ, «с» — при полномъ мочевомъ пузырѣ и пустой прямой кишкѣ. При полныхъ прямой кишкѣ и мочевомъ пузырѣ вся матка въ полости таза приподнимается.

Часто наблюдается перегибъ матки, идущій кпереди или назадъ, на границѣ между corpus и cervix, вокругъ ligg. cardinalia какъ оси. Мы видимъ такимъ образомъ, что слѣдуетъ различать измѣненія положенія всей матки (fundus + corpus + cervix) и измѣненія положенія fundi + corporis uteri; въ первомъ случаѣ мы говоримъ, въ зависимости отъ направленія измѣненія положенія, о ante-, retro- и lateropositio uteri; во второмъ же случаѣ, когда продольная ось матки изогнута подъ угломъ на границѣ между corpus и cervix uteri, мы говоримъ о anteflexio, retroflexio и lateroflexio uteri. И, наконецъ, если ось матки уклоняется въ сторону отъ главной, продольной оси таза мы говоримъ о versio (anteversio, retroversio и т. д.).

Ненормальнымъ или патологическимъ положеніе матки считается только тогда, когда смѣщеніе значительно, или когда органъ фиксированъ въ извѣстномъ положеніи сращеніями между перитонеальнымъ покровомъ и peritonaeum parietale таза, такъ что переходъ маткн изъ этого положенія въ другое затрудненъ или совершенно невозможенъ.

Типичнымъ положеніемъ матки (при умѣренномъ наполненіи мочевого пузыря и прямой кишки и вертикальномъ положеніи тѣла) можно назвать такое, при которомъ матка помѣщается въ медіанной плоскости и имѣется anteflexio и anteversio въ незначительной степени. Такое положеніе имѣется уже у зародыша и всегда наблюдается у новорожденной дѣвочки.

Отношенія матки и влагалища къ сосѣднимъ органамъ (syntopia). Если исходить изъ типичнаго положенія матки, то передняя поверхность наклоненнаго кпереди дна и тѣла матки прилегаетъ къ мочевому пузырю, отъ котораго она отдѣляется посредствомъ excavatio vesicouterina. Передняя поверхность шейки связана соединительной тканью съ задней стѣнкой мочевого пузыря (рис. 477). На днѣ матки располагаются петли тонкихъ кишекъ и coli sigmoidei, которыя соприкасаются также съ задней стѣнкой fundi, corporis и cervicis uteri, при чемъ онѣ то наполняютъ excavationem recto - uterinam, то вытѣсняются обратно въ брюшную полость при растяженіи прямой кишки и увеличеніи матки. Только нижняя, щелевидная часть excavationis recrouterinae никогда не выполняется тонкокишечными петлями (рис, 477).

Сбоку къ corpus и cervix uteri прилегаютъ мощные plexus venosi uterovaginales, тамъ гдѣ оба листка ligam. lati расходятся, чтобы покрыть тѣло матки (рис. 488). Затѣмъ идутъ мочеточники косо впередъ и медіанно на разстояніи 2 см. отъ маточной шейки, вдоль латеральной и передней стѣнокъ влагалища, направляясь къ мочевому пузырю (см. ниже «мочеточникъ въ женскомъ тазу» и рис. 504).

Фасція, соединительная ткань и соединительнотканныя пространства женскаго таза. Cavum pelvis proprium (= cav. pelv. peritonaeale + cav. pelv. subperitonaeale) отдѣляется посредствомъ diaphragma pelvis отъ третьей части таза (cavum pelvis subcutaneum seu regio perinealis) (рис. 481). Какъ и у мужчины, diaphragma pelvis состоитъ изъ передняго апоневротическаго отдѣла (diaphragma urogenitale) и задняго мышечнаго отдѣла (m. levator ani). Мочеполовая діафрагма пронизывается не только мочеиспускательнымъ каналомъ, но и влагалищемъ, такъ что отъ треугольной апоневротической пластинки, выполняющей у мужчины angulum pubis, остаются только отдѣльныя волокна, фиксирующія стѣнку влагалища и мочеиспускательный каналъ къ angulus pubis.

Линія отхожденія m. levator ani простирается, какъ и у мужчины, въ качествѣ arcus tendineus, усиливающаго паріетальный листокъ fasciae pelvis, отъ задней поверхности corporis ossis pubis до spina ischiadica. Начинающаяся спереди часть, проходящая у мужчины мимо предстательной железы, у женщины слегка касается боковой стороны влагалища, съ которой она связана соединительной тканью. Такимъ образомъ влагалище не поднимается при сокращеніи m. levatoris ani, а только приближается къ angulus pubis и суживается (спазмъ mm. levator, ani!). Въ остальномъ отношенія m. levatoris ani къ прямой кишкѣ, а также прикрѣпленіе его къ копчику тѣ же, что и у мужчины.

Diaphragma urogenitale (рис. 510), при значительно большемъ angulus pubis, шире, чѣмъ у мужчины, но не столь сплошная, такъ какъ она пронизывается какъ влагалищемъ, такъ и мочеиспускательнымъ каналомъ. И у женщины эта мембрана, или то, что отъ нея остается, помѣщается въ промежуткѣ между передней частью m. levatoris ani.

Тазовыя фасціи у женщины. Lamina parietalis fasciae pelvis образуетъ, какъ у мужчины, фасціальный покровъ мускулатуры боковой стѣнки таза (mm. obturator int. и piriformis; рис. 494).

Lamina visceralis покрываетъ верхнюю поверхность diaphragmatis pelvis и переходитъ съ os pubis на мочевой пузырь (въ качествѣ ligg. pubovesicalia), затѣмъ на влагалище и матку, а дальше, кзади, на прямую кишку. Между передней стороной прямой кишки и задней стѣнкой влагалища она образуетъ septum rectovaginale, связывающее стѣнку прямой кишки съ влагалищемъ.

Такимъ образомъ lamina visceralis переходитъ въ соединительную ткань, окружающую тазовыя внутренности женщины. У основанія мочевого пузыря и у бокового края матки и влагалища она окружаетъ венозный plexus uterovaginalis, изображенный на рис. 488; она соединяется на значительномъ протяженіи съ рыхлой подбрюшинной соединительной тканью, наполняющей cavum pelvis subperitonaeale. Эти соединительнотканныя массы пронизываются сосудами и нервами, идущими надъ diaphragma pelvis къ тазовымъ внутренностямъ, при чемъ онѣ образуютъ влагалища для сосудовъ, которыя съ сосудами вмѣстѣ удается прослѣдить въ видѣ болѣе или менѣе плотныхъ тяжей (такъ называем, parangiae). Изъ подобнаго тяжа образуется у basis ligamenti lati ligam. Cardinal, (рис. 492), и онъ окружаетъ а. uterinam и ѵѵ. uterinas, которыя направляются отъ боковой стѣнки таза къ тѣлу матки. На значеніе этого образованія для фиксаціи матки указано выше. Рисунки 495, 496, 497 изображаютъ топографію соединительной ткани женскаго таза. Эта соединительная ткань на всемъ протяженіи cavi pelvis subperitonaeal. образуетъ болѣе или менѣе одно цѣлое, это обстоятельство имѣетъ крупнѣйшее значеніе для патологіи женскихъ тазовыхъ органовъ, такъ какъ воспалительные процессы, исходящіе, напримѣръ, изъ матки, могутъ широко распространиться въ этой рыхлой клѣтчаткѣ. Связь соединительной ткани таза ясно видна изъ слегка схематизированнаго рисунка 495 — (поперечный разрѣзъ на высотѣ corporis uteri). Тазовая соединительная ткань здѣсь отмѣчена зеленымъ цвѣтомъ; разрѣзъ проходитъ черезъ ligamentum latum, соединяющее corpus uteri съ боковой стѣнкой таза.

Расположенная между листками ligam. lati соединительная ткань переходитъ, съ одной стороны, въ соединительную ткань, окружающую plex. venosum uterovaginalem на боковой сторонѣ матки и влагалища, а съ другой стороны — въ подбрюшинную соединительную ткань, простирающуюся по боковой стѣнкѣ таза кзади къ прямой кишкѣ, кпереди къ мочевому пузырю.

Что патологическіе процессы по этому пути со стѣнокъ матки могутъ переходить также на подбрюшинную соединительную ткань на боковой стѣнкѣ таза — одно изъ важнѣйшихъ положеній современной гинекологіи.

Впрыскиваніемъ желатины или окрашенныхъ жидкостей въ ligamentum latum иливблизи fundus vesicae urinariae и rectum пытались экспериментально опредѣлить, по какимъ направленіямъ могутъ распространиться въ соединительной ткани таза мѣстные выпоты. При этомъ оказалось, что особыми уплотненіями соединительной ткани тазовая клѣтчатка подраздѣляется на отдѣленія (spatia), которыми болѣе или менѣе и ограничиваются эти выпоты (рисунки 496 и 497). Подобная перегородка соотвѣтствуетъ направленію круглой связки матки (lig. teres uteri); она отдѣляетъ переднее spatium paravesicale, расположенное главнымъ образомъ по обѣимъ сторонамъ fundi vesicae, отъ spatium parauterinum, расположеннаго около матки и влагалища. Spatium paravesicale ограничивается латералъно посредствомъ m. obturator int. и lamina pariet, fasciae pelvis, внизу — lamina visceralis fasciae pelvis, медіально — стѣнкой мочевого пузыря. Spatium parauterinum ограничивается: медіально — боковой стороной матки и влагалища, латерально — посредствомъ lamina parietalis fasciae pelvis, спереди — упомянутымъ соединительнотканнымъ уплотненіемъ у ligam. teres, сзади — уплотненной фасціей, соотвѣтствующей приблизительно направленію plicarum rectouterinarum. Соединительная ткань spatii parauterini переходитъ кверху въ соединительную ткань широкихъ связокъ. Можно различать еще третье соединительнотканное пространство — spatium pararectale, которое включаетъ въ себя соединительную ткань по обѣимъ сторонамъ прямой кишки, а также на передней поверхности крестцовой кости.

Уясненіе топографіи и отношеній тазовой соединительной ткани облегчается изслѣдованіемъ боковыхъ сагиттальныхъ разрѣзовъ. На рис. 498 изображенъ разрѣзъ, на которомъ видно ligamentum latum uteri и уплотненіе соединительной ткани, представляющее на basis ligam. lati такъ называемое ligam. cardinale. Здѣсь лежатъ также вены plex. uterovaginalis, собирающіяся въ ѵ. uterina, а впереди венъ находится поперечный разрѣзъ мочеточника. Отмѣченная зеленымъ цвѣтомъ соединительная ткань таза простирается отъ мочевого пузыря до прямой кишки.

Изслѣдованіе женскихъ тазовыхъ органовъ. Изслѣдованіе раньше всего касается состоянія матки и влагалища. Что введеннымъ въ прямую кишку пальцемъ возможно прощупать и обслѣдовать заднюю стѣнку влагалища и боковыя образованія задней половины таза, легко понятно. Чаще всего однако изслѣдуютъ черезъ влагалище (per vaginam) (рис. 499). Введеннымъ въ влагалище указательнымъ пальцемъ удается, при одновременномъ надавливаніи на брюшные покровы надъ лобковымъ сочлененіемъ, опредѣлить подробности въ смыслѣ величины и положенія матки. Такъ, можно пальпировать orificium uteri ext.; затѣмъ удается достигнуть концомъ введеннаго пальца задняго свода влагалища и даже опредѣлить патологическія измѣненія въ excavatio rectouterina. Понятно, что можно ощупать всю стѣнку влагалища, такъ что, кромѣ особенныхъ случаевъ, изслѣдованіе per rectum совершенно излишне.