Анатомія людини

Границей между кистью руки и предплечьемъ считается линія, проходящая на 1 см. проксимально отъ линіи, соединяющей processus styloidei ulnae и radii; articulatio radiocarpca такимъ образомъ относится къ ручной кисти.

Осмотръ и пальпація ручной кисти. Изъ скелетныхъ частей обыкновенно удается какъ прощупать, такъ и видѣть processus styloides radii; нижній конецъ локтевой кости образуетъ дорсально закругленный выступъ. При поочередномъ дорсальномъ и ладонномъ сгибаніяхъ и установленіи обоихъ processus styloidei (radii и ulnae) можно легко опредѣлить линію лучезапястнаго сочлененія. Чуть дистально отъ этого мѣста на ладонной сторонѣ находятся двѣ поперечныя борозды (рис. 576), у локтевого конца которыхъ прощупывается os pisiforme, а также сухожиліе m. flexoris carpi ulnaris. На радіальной сторонѣ какъ осмотромъ, такъ и пальпаціей можно иногда обнаружить выступъ, который образуется посредствомъ os naviculare. Исходя изъ этихъ двухъ выступовъ и направляясь по краямъ руки, мы встрѣчаемъ два вала (thenar и hypothenar), основой которыхъ является мускулатура большого пальца и мизинца. Между этими валами расположено углубленіе ладони, которое отдѣляется отъ thenar посредствомъ кожной борозды, окружающей этотъ валъ съ локтевой стороны (рис. 576). Дистально находятся еще двѣ кожныхъ борозды, изъ которыхъ одна соотвѣтствуетъ articulationibus metacarpophalangeis и отъ дистальной части hypothenaris косо и радіально идетъ къ основанію указательнаго пальца. Изъ поперечныхъ кожныхъ складокъ на сгибательной сторонѣ пальцевъ проксимальныя отнюдь не соотвѣтствуютъ пястнофаланговымъ суставамъ (art. metacarpophalangeae), а лежатъ на поперечный палецъ дистально отъ нихъ; дистальныя же складки соотвѣтствуютъ межфаланговымъ суставамъ (art. interphalangeae).

На тыльной поверхности руки (dorsum manus) удается прощупать дорсальныя поверхности костей запястья; при перемѣнномъ сгибаніи и разгибаніи пальцевъ ясно выступаютъ сухожилія разгибателей, расходящіяся вѣерообразно къ дорсальному апоневрозу четырехъ пальцевъ. Легко пальпируется дорсальная поверхность пястныхъ костей. При отведеніи и дорсальной флексіи большого пальца сухожиліе m. extensoris pollicis longi (съ локтевой стороны) и сухожилія mm. abductoris pollicis longi и extensoris pollicis brevis (съ лучевой стороны) образуютъ углубленіе, въ которомъ, при слабомъ развитіи жирового слоя, удается прощупать пульсацію а. radialis (foveola radialis или tabatiere).

Vola manus, ладонь (поверхностныя образованія). Кожа тѣсно связана съ лежащей подъ ней сухожильной aponeurosis palmaris; она обладаетъ, такимъ образомъ, только незначительной подвижностью; кожу здѣсь не такъ легко отпрепаровать отъ своей подкладки, какъ на предплечья.

Aponeurosis palmaris. При переходѣ фасціи предплечья на ладонь (vola manus), она прикрѣпляется къ костямъ запястья отъ которыхъ отходятъ сухожильныя подкрѣпленія дистально къ aponeurosis palma, ris. Если мы станемъ разсматривать хорошо составленный скелетъ ручной кисти въ связи съ нижними концами костей предплечья, мы видимъ, что оба ряда костей запястья вмѣстѣ взятые образуютъ желобъ (карпальный желобъ), который ограничивается съ лучевой стороны посредствомъ tuberculum ossis navicularis, а съ локтевой стороны — посредствомъ os hamatum и os pisiforme. Отъ краевъ этого желоба начинаются мышцы thenaris и hypothenaris. Карпальному желобу соотвѣтствуетъ также расположеніе пястныхъ костей, образующихъ желобъ, который по направленію къ пальцамъ становится все мельче и мельче (см. схематическіе поперечные разрѣзы ручной кисти на рисункахъ 570 и 571, гдѣ въ расположеніи костей хорошо видна дорсальная выпуклость кисти и ладонный желобъ).

Затѣмъ фасція предплечья прикрѣпляется при переходѣ на vola manus къ краямъ карпальнаго желоба и усиливается здѣсь сухожильными волокнистыми пучками, превращающими карпальный желобъ въ canalis carpalis (ligamentum carpi transversum); подъ этими волокнистыми пучками сухожилія общихъ сгибателей направляются къ vola manus. Обыкновенно различаютъ два листка, во-первыхъ поверхностный, происходящій изъ fascia antibrachii (ligam. carpi volare) и, во-вторыхъ, поперечно направляющееся сухожильное подкрѣпленіе, связанное съ фасціей, окружающей общіе сгибатели (ligament, carpi transversum). Послѣдняя покрываетъ также ладонную поверхность костей запястья и образуетъ, въ качествѣ ligg. carpi volaria profunda, вмѣстѣ съ ligamentum carpi transversum полное сухожильное кольцо, черезъ которое проходятъ сухожилія сгибателей при переходѣ на ручную кисть.

Поверхностный фасціальный листокъ, представляющій настоящее продолженіе fasciae antibrachii на vola manus — ligamentum carpi volare, существенно подкрѣпляется вѣерообразнымъ распространеніемъ сухожилія m. palmaris longi, а, при отсутствіи этой мышцы, апоневротическими волокнами, вплетенными въ ligament, carpi volare и вѣерообразно развѣтвляющимися въ качествѣ aponeurosis palmaris по направленію къ основаніямъ пальцевъ. На thenar и hypothenar фасція развита въ видѣ мышечной фасціи, при чемъ здѣсь она лишена сухожильнаго характера.

Треугольная фасціальная или сухожильная пластинка aponeurosis palmaris обнаруживаетъ также вплетенные фасціальные пучки, fasciculi transversi (рис. 569), а между основаніями пальцевъ въ пластинкѣ имѣются щели, черезъ которыя пи. и аа. digitales volares communes вступаютъ подъ кожу и черезъ которыя поверхностныя вены анастомозируютъ съ глубокими венозными стволами.

Поверхностные сосуды и нервы ладони (volae manus). Поверхностныя вены вливаются въ ѵѵ. mediana, basilica и cephalica antibrachii, послѣ соединенія ихъ между зубцами aponeurosis palmaris съ подапоневротическими венами (рис. 545). Кожа надъ thenar иннервируется посредствомъ ramus palmaris и. mediani, который пронизываетъ апоневрозъ въ передней трети предплечья; кожа надъ hypothenar иннервируется ramo palmari n. ulnaris. Сквозь aponeurosis palmaris небольшія вѣтви n. mediani направляются къ кожѣ ладони; между зубцами aponeurosis palmaris nn. digitales volares comm, становятся поверхностными и направляются съ соотвѣтствующими артеріями къ ладонной сторонѣ пальцевъ (см. топографію пальцевъ).

Топографія глубоко расположенныхъ образованій ладони (volae manus). Субфасціальная часть volae manus раздѣляется посредствомъ фасціальныхъ перегородковъ на ложа или фасціальныя пространства, развитіе которыхъ въ области запястья и пясти иллюстрируется рисунками 570 и 571.

Какъ въ области запястья, такъ и пясти fascia manus окружаетъ всю ручную кисть, при чемъ она прикрѣпляется къ локтевому и лучевому краямъ скелета руки. Этимъ въ области запястья раньше всего отдѣляются другъ отъ друга ложа сгибателей отъ ложа разгибателей. Въ области же пясти (рис. 571) spatia intermetacarpalia выполняются посредствомъ mm. interossei, фасціи которыхъ прикрѣпляются съ дорсальной и ладонной поверхностей къ ossa metacarpalia въ качествѣ fasciae interosseae dorsales и volares, и ограничиваютъ такимъ образомъ четыре фасціальныхъ пространства, простирающіяся только въ предѣлахъ области пястныхъ костей.

Перегородки, идущія вертикально въ глубину въ области запястья и пясти и простирающіяся отъ aponeurosis palmaris къ fasciae interosseae volares, ведутъ къ подраздѣленію ладоннаго субфасціальнаго пространства на отдѣльныя фасціальныя ложа; мы различаемъ среднее ложе — прямое продолженіе ложъ мышцъ (предплечья) flexores digit, sublimis и profundus, и боковыя ложа, содержащія мускулатуру thenaris и hypothenaris (spatium palmare ulnare и radiale). Оба послѣднихъ ложа ограничиваются областью запястья и пясти, между тѣмъ какъ среднее ложе (рис. 572) съ сухожиліями сгибателей простирается дальше на ладонную поверхность пальцевъ.

Въ каналѣ запястья среднее фасціальное ложе ограничивается прикрѣпленіемъ фасціи къ краямъ желоба (ligam. carpi transversum), а также продолженіемъ ея въ глубину, которое покрываетъ ладонную поверхность костей запястья. Это ложе сильнѣе развито дистально и постепенно расширяется по направленію къ основаніямъ пальцевъ, между тѣмъ какъ оба боковыхъ ложа уменьшаются въ объемѣ.

Эти три ладонныя фасціальныя ложа сообщаются между собой вдоль вступающихъ въ нихъ и выступающихъ изъ нихъ сосудовъ и нервовъ. Слѣдуетъ, однако, отмѣтить то обстоятельство, что, между тѣмъ какъ процессы (наир, нагноенія), исходящіе изъ средняго ложа, могутъ распространиться вдоль сухожилій сгибателей на ложе сгибателей предплечья, подобные же процессы въ боковыхъ ложахъ ограничиваются большей частью ручной кистью.

Мускулатура ладони (volae manus). Мы можемъ подраздѣлить ее на: 1. мышцы, вступающія въ vola manus съ ладонной стороны предплечья черезъ canalis carpalis и 2. мышцы, начинающіяся на скелетѣ ручной кисти, направляющіяся къ пястнымъ костямъ или къ фалангамъ (мускулатура thenaris и hypothenaris, mm. interossei и lumbricales).

Изъ мышцъ поверхностнаго слоя сгибателей предплечья m. palmaris longus, m. flexor carpi radialis и m. flexor carpi ulnaris прикрѣпляются къ ручной кисти. Сухожилія m. flexoris carpi ulnaris и m. palmaris longi расположены поверхностно по отношенію къ ligam. carpi transversum; первое прикрѣпляется къ os pisiforme и, посредствомъ ligg. pisohamatum et pisometacarpeum, — къ os hamatum и къ основанію ossis metacarpalis V; второе сухожиліе образуетъ треугольную aponeurosis palmaris, направляющуюся къ основаніямъ пальцевъ. Сухожиліе m. flexoris carpi radialis, которое легко пальпируется на высотѣ лучезапястнаго сочлененія, проходитъ черезъ canalis carpalis по желобу, образованному посредствомъ os naviculare и os multangulum majus, и прикрѣпляется къ основанію oss. metacarpalis II (указательнаго пальца).

Сухожилія мышцъ flexores digitorum sublimis и profundus, а также m. flexoris pollicis longi, окруженныхъ сухожильными влагалищами, направляются подъ ligamentum carpi transversum по canalis carpalis къ ладони; расходясь по направленію къ основаніямъ пальцевъ сухожилія расположены въ среднемъ фасціальномъ ложѣ, будучи покрыты посредствомъ aponeurosis palmaris. При этомъ каждое сухожиліе m. flexoris digitor. sublimis ложится на отдѣльное соотвѣтствующее сухожиліе m. flexoris digitorum profundi. Вмѣстѣ съ сухожиліями общихъ сгибателей черезъ canalis carpalis идетъ также n. medianus, который затѣмъ дѣлится на свои конечныя вѣтки (рис. 574).

Сухожильныя влагалища для сгибателей. Сухожильныя влагалища, окружающія сухожилія сгибателей, обыкновенно образуютъ локтевой и лучевой мѣшки (рис. 573). Первый окружаетъ сухожилія общихъ сгибателей (sublimis и profundus) и простирается дистально до второй или третьей фаланги вдоль сухожилія, идущаго къ мизинцу. Обыкновенно это локтевое сухожильное влагалище не сообщается съ расположенными на ладонной поверхности пальцевъ влагалищами остальныхъ сухожилій сгибателей. Лучевой мѣшокъ окружаетъ сухожиліе m. flexoris pollicis longi и доходитъ до мѣста прикрѣпленія сухожилія къ основанію второй фаланги большого пальца. Оба синовіальныхъ мѣшка не сообщаются между собой; также нѣтъ соединенія синовіальныхъ мѣшковъ съ II—IV пальцами на ладонной поверхности послѣднихъ; этимъ и объясняется то обстоятельство, что воспалительные процессы, исходящіе съ мизинца или большого пальца, весьма легко распространяются по локтевому и лучевому синовіальнымъ мѣшкамъ проксимально на предплечье черезъ canalis carpalis.

Часто, кромѣ обоихъ синовіальныхъ мѣшковъ для mm. flexores digitorum и m. flexor pollicis longus, имѣется еще особый синовіальный мѣшокъ для m. flexor carpi radialis, который простирается дистально только до мѣста прикрѣпленія этой мышцы къ основанію oss. metacarpalis II.

Проксимально ладонныя синовіальныя влагалища простираются вверхъ на предплечье приблизительно на 1—2 см. надъ ligamentum carpi transversum; при воспалительномъ выпотѣ въ синовіальномъ влагалищѣ, послѣднее можетъ принять форму песочныхъ часовъ, такъ какъ ligamentum carpi transversum вызываетъ перетяжку мѣшка и такимъ образомъ отдѣляетъ увеличенную верхнюю часть его, расположенную въ regio antibrachii, отъ также раздутой нижней части — находящейся въ vola manus.

На своемъ пути черезъ canalis carpalis n. medianus лежитъ въ желобѣ, между обоими синовіальными мѣшками, непосредственно подъ ligam. carpi transversum; при сильномъ растяженіи синовіальныхъ мѣшковъ выпотами они давятъ на нервный стволъ. N. ulnaris прилегаетъ, на границѣ между предплечьемъ и ручной кистью (проксимально отъ лучезапястной линіи) къ верхней, расположенной надъ lig. carpi transversum, части синовіальнаго мѣшка для общихъ сгибателей.

Въ качествѣ мышцъ средняго фасціальнаго пространства volae manus слѣдуетъ указать еще на mm. lumbricales, которые начинаются на сухожиліяхъ m. flexoris digit, prof, (внѣ синовіальнаго мѣшка) и переходятъ въ лучевую сторону тыльнаго апоневроза пальцевъ.

Mm. interossei отдѣляются посредствомъ fasciae interosseae dorsales отъ фасціальнаго ложа dorsi manus, а посредствомъ fasciae interosseae volares —- отъ фасціальнаго ложа volae manus. Благодаря прикрѣпленію fasciarum inteross. dorsal, и volar, къ ossa metacarpalia мы получаемъ четыре фасціальныхъ ложа — spatia intermetacarpalia, — въ которыхъ расположены mm. interossei (рис. 571.)

Мышцъ лучевого ложа (ложе thenaris или spatium palmare radiale) четыре: mm. abductor pollicis brevis, flexor pollicis brevis, opponens pollicis и adductor pollicis. Оба первыхъ начинаются на tuberositas oss. navicularis и ligam. carpi transversum и прикрѣпляются: m. abductor pollicis brevis къ радіальному краю основанія основной фаланги большого пальца, m. flexor pollicis brevis къ лучевой сесамовидной кости articulationis metacarpophalangeae большого пальца. M. opponens pollicis начинается на os multangulum majus и ligam. carpi transversum, онъ покрытъ обѣими упомянутыми мышцами и идетъ къ лучевому краю ossis metacarpalis pollicis. M. adductor pollicis начинается на всемъ протяженіи ossis metacarpalis III, а также на ligam. carpi profundum, покрывающемъ желобъ костей запястья; онъ прикрѣпляется къ локтевой сесамовидной косточкѣ articulationis metacarpophalangeae pollicis.

Въ качествѣ мышцъ локтевого ложа (ложе hypothenaris или spatium palmare ulnare) мы находимъ: mm. abductor digiti V, flexor brevis digiti V и opponens digiti V; они начинаются на os pisiforme, ligam. transversum и на крючкѣ ossis hamati. M. abductor digiti У прикрѣпляется къ локтевой сторонѣ основанія основной фаланги, также и m. flexor brevis digiti quinti m. opponens — къ локтевому краю ossis metacarpalis V.

Сосуды и нервы ладони (volae manus). Артеріи volae manus частью приходятъ изъ а. ulnaris, частью изъ а. radialis; нервы — изъ n. medianus и изъ n. ulnaris.

Артеріи ладони образуютъ посредствомъ анастомозовъ двухъ главныхъ стволовъ (aa.radialis и ulnaris) двѣ сосудистыхъ дуги, расположенныя на vola manus, носящія названіе arcus volares superficialis и profundus. Онѣ сопровождаются каждая двумя ѵѵ. comitantes. Arcus superficialis расположенъ поверхностно къ сухожиліямъ длинныхъ сгибателей; arcus profundus, покрытый этлми сухожиліями, лежитъ на основаніяхъ пястныхъ костей, а также на fasciae interosseae volares.

Arcus volaris superficialis. Она образуется отъ соединенія идущей надъ ligament, carpi transversum къ ладони а. ulnaris съ ramus volaris superficialis а. radialis; по отношенію къ скелету ручной кисти она соотвѣтствуетъ срединѣ пястныхъ костей и лежитъ непосредственно подъ aponeurosis palmaris, поверхностно отъ сухожилій сгибателей пальцевъ.

Главный стволъ а. ulnaris встрѣчается на границѣ между предплечьемъ и ручной кистью въ предѣлахъ пясти (рис. 574) поверхностно отъ ligam. carpi transversum, съ лучевой стороны отъ os pisiforme. Здѣсь стволъ покрывается продолженіемъ fasciae antibrachii, которое въ качествѣ ligam. carpi volare соединено съ ligam. carpi transversum и aponeurosis palmaris и прикрѣпляется какъ къ os pisiforme и os hamatum, такъ съ лучевой стороны къ os naviculare. Дистально отъ os pisiforme артерія покрыта musculo palmari brevi, начинающимся на ligam. carpi transversum и прикрѣпляющимся къ кожѣ hypothenaris. N. ulnaris прилегаетъ къ артеріи съ локтевой стороны. На высотѣ ossis pisiformis какъ артерія, такъ и нервъ отдаютъ вѣтви (ramus volaris profundus а. ulnaris и ram. profundus n. ulnaris), которыя направляются въ глубину между m. abductor digiti Y и m. flexor brevis digiti V, примыкаютъ къ fasciae interosseae volares и съ одной стороны образуютъ arc. profundum, а съ другой — снабжаютъ mm. interossei (рис. 575).

Продолженіе ствола а. ulnaris представляетъ выпуклую дистально дугу, которая анастомозируетъ съ ram. volaris superficialis a. radialis и образуетъ такимъ образомъ arcum volarem superficialem. Вѣтвь a, radialis начинается непосредственно передъ переходомъ артеріи на dorsum manus, на границѣ между предплечьемъ и ручной кистью; по мускулатурѣ thenaris эта вѣтвь направляется дистально, будучи иногда покрыта мѣстами этой мускулатурой, и принимаетъ участіе въ образованіи arc. volaris superficialis.

На выпуклости arc. superficialis отходятъ 3—4 аа. digitales volares comm., которыя дѣлятся между зубцами aponeurosis palmaris каждая на двѣ аа. digitales volares propriae и снабжаютъ ладонныя стороны пальцевъ за исключеніемъ большого пальца и лучевого края указательнаго пальца, аа. digitales volares которыхъ начинаются отъ arcus volaris profundus.

Въ одномъ слоѣ вмѣстѣ съ arcus volaris superficialis лежатъ направляющіяся къ пальцамъ вѣтви n. mediani и n. ulnaris, а также вѣтви къ мускулатурѣ thenaris и hypothenaris. Стволъ n. mediani лежитъ въ canalis carpalis поверхностнѣе сухожилій m. flexoris digitorum sublimis, будучи непосредственно покрытъ ligamento carpi transverso; здѣсь онъ распадается во-первыхъ на мышечныя вѣтви, иннервирующія мускулатуру thenaris, за исключеніемъ m. abductoris pollicis, и вовторыхъ на кожныя вѣтви (nn. digit, volares comm.). Послѣдніе перекрещиваются arcu superficiali; между зубцами aponeurosis palmaris они дѣлятся каждый на два nn. digitales volares proprii и иннервируютъ семь сторонъ пальцевъ, начиная отъ лучевой стороны IV пальца и до большого пальца включительно. N. ulnaris лежитъ у мѣста перехода на regio carpalis съ локтевой стороны а. ulnaris (рис. 574 и 575), такимъ образомъ поверхностно отъ ligament, carpi transversum; онъ также покрытъ здѣсь m. palmari brevi и отдаетъ ram. profundum nervi ulnaris, который идетъ вмѣстѣ съ ramus profundus arteriae ulnaris въ глубину ладони между мышцами hypothenaris; затѣмъ n. ulnaris отдаетъ еще вѣтви къ мускулатурѣ hypothenaris. Далѣе, онъ дѣлится на два rami digitales volares, иннервирующіе обѣ стороны мизинца и локтевую сторону четвертаго пальца.

Подапоневротическія вены ладони идутъ вмѣстѣ съ артеріями въ видѣ ѵѵ. comitantes, которыя переплетаются между собой, а также соединяются съ поверхностными венами palmae manus между зубцами aponeurosis palmaris.

Глубокія образованія ладони (volae manus) (рис. 575). Они лежатъ непосредственно на fasciae interosseae volares и покрыты такимъ образомъ, сухожиліями длинныхъ сгибателей. Arcus profundus образуется главнымъ образомъ лучевой артеріей, которая анастомозируетъ съ ramus volaris profundus a. ulnaris. Отдавъ ram. volarem a. radialis, первая (a. radialis) переходитъ проксимально отъ линіи лучезапястнаго сустава на тыльную сторону ручной кисти (рис. 574), при чемъ она подъ сухожиліями mm. abductoris pollicis longi и extensoris pollicis brevis вступаетъ въ foveola radialis («tabatiere»), затѣмъ опять переходитъ на ладонь между ossa metacarpalia pollicis и indicis въ spatium intermetacarpale и здѣсь идетъ въ локтевую сторону на основаніяхъ пястныхъ костей, образуя посредствомъ анастомоза съ ramus profundus а. ulnaris, arc. volarem prof. Непосредственно по переходѣ arteriae radialis на vola manus, arcus volaris profundus посылаетъ a. digitalem volar, comm. I къ большому пальцу и къ лучевой сторонѣ указательнаго пальца; затѣмъ отъ него отходятъ вѣтви къ сухожиліямъ и сухожильнымъ влагалищамъ сгибателей и къ глубокому связочному аппарату запястнаго желоба. Дистально отходятъ аа. metacarpeae volares, снабжающія mm. interossei и анастомозирующія съ аа. digitales comm, передъ самымъ дѣленіемъ послѣднихъ на аа. digitales volares propriae.

Ramus profundus u. ulnaris направляется въ глубину вмѣстѣ съ ramus profundus а. ulnaris; онъ лежитъ проксимально отъ arcus profundus и отдаетъ вѣтви, которыя тянутся дистально, перекрещивая arc. profundum, и иннервируютъ всѣ mm. interossei, а также m. adductor, pollicis.

Положеніе обоихъ arcus volares, а также отношенія ихъ къ кожнымъ складкамъ volae manus и къ скелету ручной кисти видны изъ рис. 576. Arcus superficialis соотвѣтствуетъ приблизительно срединѣ пястныхъ костей, arcus profundus — основаніямъ ихъ, послѣдній расположенъ такимъ образомъ, проксимальнѣе, чѣмъ arc. superficialis. Ramus volaris superficialis a. radialis начинается приблизительно на высотѣ складки лучезапястнаго сустава, ramus profundus а. ulnaris — на высотѣ ossis hamati. Отношенія обѣихъ дугъ къ складкѣ thenaris и къ первой поперечной складкѣ ручной кисти видны изъ рисунка безъ дальнѣйшихъ описаній.

Dorsum manus (тыльная поверхность руки). Поверхностныя образованія уже описаны, также результаты осмотра и пальпаціи (рис. 568). Fascia manus различно развита на границѣ между предплечьемъ и ручной кистью, затѣмъ въ области пясти и запястья; особенно плотные апоневротическіе пучки идутъ поперекъ или отъ медіальнаго края локтевой кости и костей запястья къ латеральному краю лучевой кости и костей запястья, и образуютъ ligam. carpi dorsale. Въ предѣлахъ дистальной части запястья, а также въ области пястныхъ костей fascia manus dorsalis развита менѣе мощно; она прикрѣпляется къ локтевому и лучевому краямъ скелета ручной кисти и дальше дистально переходитъ на дорсальную поверхность пальцевъ. Fascia manus dorsalis образуетъ вмѣстѣ съ fasciae interosseae dorsales, ossa metacarpalia и ossa carpi ложе (spatium manus dorsale, рис. 571), которое соединяется проксимально съ дорсальнымъ ложемъ разгибателей предплечья. Соединеніе это, однако, не происходитъ черезъ одно большое отверстіе какъ соединеніе средняго ложа volae manus съ ложемъ сгибателей предплечья, а черезъ шесть отверстій подъ ligament, carpi dorsale, черезъ которыя сухожилія разгибателей предплечья вступаютъ въ spatium dorsale manus. Эти отверстія образуются такимъ образомъ: ligament, carpi dorsale посылаетъ фасціальныя перегородки къ дистальнымъ концамъ костей предплечья и къ дорсальной сторонѣ проксимальнаго ряда костей запястья; эти фасціальныя перегородки дѣлятъ пространство подъ ligament, carpi dorsale на шесть отверстій, предназначенныхъ для прохожденія сухожилій разгибателей.

Внутри spatium dorsale manus идутъ сухожилія разгибателей къ мѣсту ихъ прикрѣпленія; здѣсь же происходитъ дорсальное развѣтвленіе а. radialis (ramus carpeus dorsalis и aa. metacarpeae dorsales).

Окруженныя своими влагалищами сухожилія разгибателей проходятъ черезъ шесть отверстій подъ ligam. carpi dorsale. Они покрываютъ при этомъ дорсальную сторону сумки лучезапястнаго сустава, а также дистальные концы костей предплечья и проксимальный рядъ костей запястья. Считая съ лучевой стороны (рис. 578), черезъ, 1-ое отдѣленіе проходятъ: сухожилія mm. abductoris pollicis longi и extensoris pollicis brevis (прикрѣпленіе: основаніе oss. metacarpalis I и основаніе основной фаланги большого пальца); черезъ 2-ое отдѣленіе сухожилія mm. extensor, carpi radial, longi и brevis (прикрѣпленіе: основанія metacarpal. II и III); черезъ 3-ье отдѣленіе: сухожиліе m. extensoris pollicis longi (прикрѣпленіе: дорсальный апоневрозъ основанія концевой фаланги большого пальца); черезъ 4-ое отдѣленіе: сухожилія m.extensoris digitor. comm, и m. extensoris indicis proprii (прикрѣпленіе: дорсальный апоневрозъ соотвѣтствующихъ пальцевъ); черезъ 5-ое отдѣленіе: сухожиліе m. extensoris digiti quinti proprii (къ дорсальному апоневрозу мизинца); черезъ 6-ое отдѣленіе : сухожиліе m. extensoris carpi ulnaris (прикрѣпленіе: основаніе oss. meta
carpalis V).

Синовіальныя влагалища сухожилій распространяются какъ проксимально, такъ и дистально за предѣлы представляемаго ligam. carpi dorsal, подкрѣпленія fasciae dorsalis manus. Обыкновенно распространеніе ихъ дистально на dorsum manus больше, при чемъ они достигаютъ основаній пястныхъ костей и могутъ даже простираться еще дальше дистально (такъ — сухожильное влагалище общаго разгибателя пальцевъ, а также m. extensoris digiti V proprii). Дорсальныя сухожильныя влагалища впрочемъ не имѣютъ такого значенія для распространенія воспалительныхъ процессовъ съ пальцевъ на область предплечья, какое имѣютъ сухожильныя влагалища сгибателей пальцевъ, такъ какъ они не соединяются съ сухожильными влагалищами на тыльной сторонѣ пальцевъ. Припуханія въ тыльныхъ сухожильныхъ влагалищахъ обыкновенно объясняются кровоизліяніями, появляющимися вслѣдствіе сдавленія (ущемленія) или чрезмѣрнаго напряженія соотвѣтствующаго сухожилія (Schuller).

При переходѣ на dorsum manus сухожилія разгибателей такъ же собираются въ ligam. carpi dorsale, какъ сухожилія сгибателей — въ canalis carpalis. Дистально отъ ligam. carpi dorsale сухожилія, болѣе или менѣе сплющенныя, проходятъ въ spatium manus dorsale къ своимъ прикрѣпленіямъ. Сухожилія, переходящія въ дорсальный апоневрозъ пальцевъ, соединяются между собой приблизительно на высотѣ головокъ пястныхъ костей (juncturae tendinum). Рыхлая соединительная ткань между fascia manus dorsalis и fasciae interosseae dorsales допускаетъ сравнительно значительное смѣщеніе сухожилій.

Артеріи и нервы dorsi manus. Поверхностные нервы изображены по удаленіи фасціи на рис. 577. Пять сторонъ пальцевъ и около половины dorsi manus иннервируются ramo superficiali n. radialis, переходящимъ подъ сухожиліемъ m. brachioradialis на разгибательную сторону ручной кисти; пять сторонъ пальцевъ и локтевая половина dorsi manus иннервируются посредствомъ ramus dorsalis nervi ulnaris.

Артеріи dorsi manus начинаются главнымъ образомъ изъ а. radialis, однако онѣ могутъ анастомозировать на дорсальной сторонѣ костей запястья съ конечными вѣтвями а. interosseae dorsalis и volaris. Стволъ а. radialis лежитъ на границѣ между предплечьемъ и ручной кистью ульнарно отъ сухожилія m. brachioradialis, прикрѣпляющагося къ processus styloides radii (рис. 574). Ульнарно отъ артеріи лежитъ сухожиліе m. flexoris carpi radialis. Артерія направляется дорсально, при чемъ она, дистально отъ proc. styloides radii, проходитъ мимо сумки лучезапястнаго сустава и здѣсь покрыта сухожиліями мышцъ abductoris pollicis longi и extensoris pollicis brevis. Затѣмъ она расположена, подъ fascia dorsalis manus, въ приблизительно треугольномъ полѣ (foveola radialis, «tabatiere», рис. 579), которое ограничивается съ лучевой стороны сухожиліемъ m. extensoris pollicis brevis, съ локтевой стороны сухожиліями mm. extensoris pollicis longi и extensoris carpi radialis longi, проксимально — посредствомъ ligamentum carpi dorsale. Дно foveolae образуется дорсальной стороной лучевыхъ ossa carpi, а также основаніемъ oss. metacarpalium I и II. Артерія сопровождается двумя венами и покрыта сверху посредствомъ fascia dorsalis manus, на которой къ пальцамъ идутъ подкожныя вены (ѵ. cephalica) и вѣтви rami superficialis nervi radialis.

Стволъ артеріи выступаетъ подъ сухожиліемъ m. extensoris pollicis longi изъ foveola въ spatium intermetacarpale I и направляется отсюда къ ладони, гдѣ онъ, покрытый поперечными частями m. adductoris pollicis, образуетъ arc. volarem profundum. Въ foveola a. radialis отдаетъ ram. carpeum dorsalem (рис. 579), покрытый сухожиліями разгибателей, направляется непосредственно на дорсальной поверхности костей запястья въ локтевую сторону, анастомозируетъ съ перфорирующей membranam interosseam конечной вѣтвью а. interosseae volaris и образуетъ rete carpi dorsale. Отъ ramus carpeus dorsalis отходятъ четыре aa. metacarpeae dorsales, которыя отдаютъ вѣтви къ mm. interossei и затѣмъ дѣлятся на aa. digitales dorsales для дорсальной поверхности первой и второй фалангъ. Соотвѣтствующія артеріи для большого пальца и для лучевой стороны указательнаго пальца отходятъ прямо отъ а. radialis, непосредственно передъ вступленіемъ ея въ spatium intermetacarpale I. Дорсальные сосуды и нервы слабѣе развиты, чѣмъ сосуды и нервы ладонной стороны; они едва только достигаютъ третьей фаланги.