Анатомія людини

Duodenum представляетъ собою вогнутую влѣво кишечную петлю, длиною приблизительно въ 25—30 см. Имѣвшееся въ раннихъ стадіяхъ развитія зародыша meso duo denum прикрѣплялось къ задней брюшной стѣнкѣ вдоль позвоночнаго столба (см. рис. 298); благодаря mesoduodeno эта часть кишечника обладала свободной подвижностью, которая впослѣдствіи утрачивается — двѣнадцатиперстная петля ложится на заднюю стѣнку перитонеальнаго мѣшка, справа отъ позвоночнаго столба, ея перитонеальный покровъ, а также обращенный первоначально вправо листокъ mesoduodeni срастаются съ пристѣночной брюшиной, и, такимъ образомъ, появляется вторичная фиксація.

Вслѣдствіе этого процесса duodenum лежитъ у взрослаго, собственно, ретроперитонеально, при чемъ только передняя сторона его покрыта брюшиной, задняя же прикрѣплена непосредственно соединительной тканью у воротъ правой почки, а также къ аортѣ и нижней полой венѣ. Положеніе duodeni дѣлается еще больше скрытымъ благодаря прилегающимъ къ нему спереди flexura coli dextra и начальной части coli transversi. Эта часть кишечника расположена такъ глубоко, что было даже сдѣлано предложеніе подходить къ ней при операціи сзади. Кромѣ особенностей гистологической структуры duodeni (сильное развитіе трубчато-гроздевидныхъ glandulae duodenales, простирающихся до flex, duodenojejunalis), характерно для него еще разнообразіе его топографическихъ взаимоотношеній (впаденіе ductus choledochi и ductus pancreatici, отношенія къ caput pancreatis, къ hilus правой почки, къ ѵ. cava inf. и къ аортѣ).

Сравнительно небольшую длину duodeni и забрюшинное положеніе его мы находимъ только у приматовъ; у остальныхъ млекопитающихъ duodenum образуетъ петлю съ хорошо развитымъ meso duo denum.

Форма и положеніе двѣнадцатиперстной кишки (duodenum). Форма индивидуально весьма различна, такъ что невозможно указать общій типъ. Петля двѣнадцатиперстной кишки сравнивалась то съ подковой, то съ кольцомъ или даже со спиралью; однако кольцеобразная форма будто является первоначальной, т. к. она какъ правило встрѣчается у зародышей и новорожденныхъ. Отъ этой собственно инфантильной формы имѣется цѣлый рядъ переходовъ къ формѣ, которую сравнивали съ горизонтально расположенной буквой U.

Издавна различаютъ въ двѣнадцатиперстной кишкѣ три отдѣла. При типичной U-формѣ, согласующейся съ подковообразной формой прежняго сравненія, первый отдѣлъ duodeni, въ качествѣ pars superior, непосредственно слѣдуетъ за sulcus pyloricus и переходитъ подъ прямымъ угломъ въ pars descendens, которая идетъ параллельно позвоночному столбу на высотѣ II—III поясничныхъ позвонковъ; за этой частью слѣдуетъ третья часть — pars inferior, перекрещивающая позвоночный столбъ на высотѣ третьяго поясничнаго позвонка. Конечная часть, не доходя до flexura duodenojejunalis, часто поворачиваетъ кверху и тогда еще называется — pars ascendens. Переходъ одного отдѣла въ слѣдующій можетъ происходить подъ угломъ или же является болѣе или менѣе округленнымъ. Мы придерживаемся этого подраздѣленія; отношенія отдѣльныхъ отдѣловъ различны и требуютъ отдѣльнаго описанія.

Какъ форма, такъ и положеніе duodeni весьма разнообразны, особенно высота его расположенія но отношенію къ позвоночному столбу. Описанное въ качествѣ типичнаго случая отношеніе изображено на рис. 312 А., гдѣ duodenum (U-форма) начинается у sulcus pyloricus желудка, чуть справа отъ перваго поясничнаго позвоночнаго тѣла, въ качествѣ pars superior, тянется на протяженіи 3—4 см. и переходитъ острой извилиной въ pars descendens.

При умѣренно или сильно наполненномъ желудкѣ pars superior идетъ почти сагиттально, при пустомъ желудкѣ, — поперекъ, причемъ pylorus устанавливается въ медіанной плоскости (см. схемы топографіи желудка при различной степени наполненія, рис. 304 и 305).

Pars descendens лежитъ справа у позвоночнаго столба на высотѣ II поясничнаго позвонка, а мѣсто перехода въ pars inferior — на высотѣ III поясничнаго позвонка, который перекрещивается этой частью кишечника. Послѣдняя часть часто опять поднимается вверхъ (нѣкоторые авторы называютъ ее — pars ascendens, рис. 312 D), такъ что flexura duodenojejunalis встрѣчается у лѣвой стороны II поясничнаго позвонка, гдѣ также начинается radix mesenterii, направляющаяся косо по поясничному отдѣлу позвоночнаго столба къ верхнему концу правой articulatio sacroiliaca.

Разнообразіе формы поясняется рисункомъ 312 А—Е. Рис. 312 А представляетъ форму U, В — неполную кольцеобразную, D — почти полную кольцеобразную форму. С и Е изображаютъ болѣе рѣдкія формы; въ С нѣтъ partis inferioris, при чемъ pars descendens переходитъ прямо въ pars ascendens; въ Е нѣтъ даже partis descendentis и duodenum состоитъ только изъ верхней и нижней вѣтвей, при чемъ мѣсто перехода одной въ другую смѣщено далеко вправо.

Разнообразіе формы duodeni, понятно, сопровождается разнообразіемъ положенія и взаимоотношеній этой части кишечника. Мѣсто, въ которомъ pars inferior перекрещиваетъ позвоночный столбъ, часто варіируетъ; въ крайнихъ случаяхъ мѣсто это можетъ находиться у promontorium, рѣже оно смѣщается вверхъ на тѣло I поясничнаго позвонка (низкое и высокое положеніе duodeni). Въ обоихъ случаяхъ вмѣстѣ со смѣщеніемъ duodeni мѣняются и отношенія его отдѣловъ къ почкѣ, надпочечнику, къ ѵ. cava inf. и т. д.

Двѣнадцатиперстная кишка и брюшина. У взрослаго полный перитонеальный покровъ имѣетъ только идущій за sulcus pyloricus отдѣлъ partis superioris, при чемъ къ нему прикрѣпляется сверху ligam. hepatoduodenale, а брюшинная дупликатура omenti majoris, которая представляетъ здѣсь еще свободную часть mesoduodeni, направляется дальше книзу отъ кишки къ colon transversum. Эта первая часть duodeni, благодаря своей подвижности, мѣняетъ свое положеніе, какъ часть желудка, и, въ зависимости отъ степени наполненія послѣдняго, располагается то трансверсально (при совершенно пустомъ желудкѣ), то сагиттально (при сильно наполненномъ желудкѣ). Остальные отдѣлы duodeni имѣютъ брюшинный покровъ только на своей передней сторонѣ; этотъ покровъ и фиксируетъ ихъ къ задней брюшной стѣнкѣ. Положеніе duodeni обезпечено еще тѣмъ, что линія прикрѣпленія mesocoli transversi начинается на передней сторонѣ partis descendentis и переходитъ влѣво на головку и передній край поджелудочной железы. Если еще обратить вниманіе на то, что caput pancreatis помѣщается въ вогнутости двѣнадцатиперстной кишки и сращена соединительной тканью со стѣнкой ея, что, кромѣ того, а. и v. mesenterica sup. перекрещиваютъ переднюю сторону partis inferioris (рис. 308) и этимъ еще больше фиксируютъ ее, — то становится понятнымъ, что подвижность отдѣльныхъ отдѣловъ duodeni (за исключеніемъ partis superioris) должна быть незначительна. Больше всего фиксирована въ своемъ положеніи pars inferior, между тѣмъ какъ pars descendens можетъ смѣщаться справа влѣво къ медіанной плоскости при сильномъ наполненіи coli ascendentis (Braune).

Отношенія duodeni къ сосѣднимъ органамъ (syntopia duodeni). Двѣнадцатиперстная кишка находится въ извѣстныхъ отношеніяхъ къ ряду органовъ, расположенныхъ частью въ забрюшинномъ пространствѣ (hilus правой почки, правый надпочечникъ, v. cava inf., caput pancreatis) частью въ перитонеальной полости (нижняя поверхность печени, желчный пузырь, colon transversum, тонкія кишки). Отношенія къ отдѣльнымъ органамъ мѣняются, какъ уже сказано, въ связи съ положеніемъ duodeni на разной высотѣ. При описаніи мы исходимъ изъ отношеній, принятыхъ за норму, когда pars inferior перекрещиваетъ поясничный позвоночный столбъ на высотѣ III поясничнаго позвонка (рис. 313).

Pars superior расположена на высотѣ I поясничнаго позвонка, въ исключительныхъ случаяхъ — XII грудного позвонка, при пустомъ желудкѣ — трансверсально, при наполненномъ желудкѣ — сагиттально.

Своимъ прилеганіемъ кверху къ нижней поверхности печени въ области задней части lobi quadrati она образуетъ тамъ impressionem duodenalem (рис. 325); затѣмъ она перекрещиваетъ правую вѣтвь а. hepaticae и duct, hepaticum, чтобы перейти въ pars descendens дорсально, или чуть справа отъ шейки желчнаго пузыря. Разумѣется, эти отношенія мѣняются до извѣстной степени при разномъ положеніи partis superioris; однако, почти во всѣхъ случаяхъ duodenum соприкасается съ шейкой желчнаго пузыря (отсюда и возможность прорыва желчныхъ камней въ duodenum). Внизу pars superior касается верхней стороны головки поджелудочной железы, а также coli transversi, особенно когда послѣднее сильно растянуто и смѣщено вверхъ. Дорсально, включенныя въ ligam. hepatoduodenale образованія направляются внизъ (справа ductus choledochus, слѣва а. hepatica, сзади vena portae) (рис. 314), чтобы разойтись подъ pars superior, при чемъ ductus choledochus направляется по желобу между задней стороной partis descendentis и головкой поджелудочной железы къ мѣсту впаденія въ двѣнадцатиперстную кишку у papilla duodeni (Santorini), между тѣмъ какъ ѵ. portae образуется изъ ѵ. mesentericae sup. и ѵ. lienalis позади головки поджелудочной железы.

Нормально pars descendens соотвѣтствуетъ правой сторонѣ тѣла III поясничнаго позвонка при низкомъ положеніи duodeni—III—ІѴ-му, при высокомъ положеніи — І-му поясничному позвонку. Дорсально она покрываетъ hilum правой почки (рис. 313), а при сильномъ изгибѣ двѣнадцатиперстной кишки латерально — еще часть поредней поверхности почки, затѣмъ почечную лоханку и верхнюю часть мочеточника. Медіально она еще чуть касается ѵ. cavae inf. Мѣсто перехода partis superioris въ pars descendens соприкасается съ правымъ надпочечникомъ. Ductus choledochus лежитъ въ желобѣ между pars descendens duodeni и головкой поджелудочной железы; здѣсь онъ соединяется съ выводнымъ протокомъ поджелудочной железы и впадаетъ въ duodenum у papilla duodeni, посрединѣ partis descendentis (см. направленіе и топографическія отношенія ductus choledochi). Передняя сторона partis descendentis перекрещивается по срединѣ начинающейся здѣсь линіей прикрѣпленія mesocoli transversi (рис. 397, направленіе пристѣночной брюшины, въ концѣ главы), которая тянется дальше на головку поджелудочной железы и передній край pancreatis. Слѣва pars descendens граничитъ съ головкой поджелудочной железы, и тѣсно сращена съ capsula pancreatis приблизительно на протяженіи половины своего объема. Въ желобѣ между головкой поджелудочной железы и передней стороной partis descendentis находится а pancreaticoduodenalis sup. изъ ram. descendens а. hepaticae; здѣсь она анастомозируетъ съ а. pancreaticoduodenalis inf. изъ а. mesenterica sup. (рис. 313).

Pars inferior, поднимаясь чуть кверху вмѣстѣ съ переходящей въ flexura duodenojejunalis pars ascendens, перекрещиваетъ III поясничный позвонокъ, такъ что напвысшая точка flexurae duodenojejunalis лежитъ слѣва на II поясничномъ позвонкѣ іми на межпозвоночномъ хрящѣ между I и III поясничными позвонками. Надъ передней стороной partis inferioris идутъ выступающія у нижняго края поджелудочной железы vasa mesenterica sup. (рис. 313), изъ которыхъ а. mesenterica sup. лежитъ слѣва, ѵ. mesenterica sup. — справа. Сосуды, вступающіе въ radix mesenterii непосредственно книзу отъ pars inferior, образуютъ съ брюшной аортой уголъ, въ которомъ располагается pars inferior duodeni. Pars ascendens, если различать таковую, простирается отъ мѣста перехода а. и у. mesentericae sup. на переднюю сторону partis inferioris и до начала jejuni, т. е. до того мѣста, гдѣ кишечникъ получаетъ брыжжейку, а т. обр. и болѣе свободную подвижность.

Дорсально къ pars inferior прилегаютъ аорта (слѣва) и у. cava inferior (справа); кверху она граничитъ съ головкой поджелудочной железы (рис. 314). Передняя поверхность покрыта брюшиной, и на ней расположены тонкія кишки.

Рисунки 315 и 316 даютъ понятіе о крайнихъ разнообразіяхъ положенія въ смыслѣ высокаго и низкаго положеній. Понятно, что въ связи съ этимъ мѣняются также и взаимоотношенія отдѣльныхъ частей. Такъ, при высокомъ положеніи duodeni, большая часть передней поверхности праваго надпочечника, а также передней поверхности правой почки, книзу отъ полюса ея, соприкасаются съ pars descendens, между тѣмъ какъ hilus почки и почечная лоханка остаются свободными. На рис. 315 (низкое положеніе duodeni) hilus почки также свободенъ, зато pars descendens прилегаетъ къ нижней части передней поверхности почки, медіально отъ нижняго полюса ея.

Снабженіе duodeni сосудами. Вдоль вогнутой стороны двѣнадцатиперстной кишки проходятъ въ желобѣ между duodenum и caput pancreatis (рис. 313) обѣ аа. pancreaticoduodenales, — а. pancreaticoduodenalis superior, отходящая отъ ramus descendens а. hepaticae и — inferior — отъ а. mesenterica sup. тамъ, гдѣ этотъ стволъ перекрещиваетъ переднюю сторону partis inferioris duodeni, чтобы вступить въ radix mesenterii. Снабженіе duodeni сосудами такъ тѣсно связано съ таковымъ же поджелудочной железы, что относительно подробностей ссылаемся на послѣднее; здѣсь же достаточно замѣтить, что двѣнадцатиперстная кишка является какъ бы пограничной областью между а. coeliaca и а. mesenterica sup., получая изъ обѣихъ почти одинаково сильно развитыя вѣтви.

Лимфатическіе сосуды идутъ къ лимфатическимъ железамъ, расположеннымъ спереди и сзади головки поджелудочной железы и посылающимъ свои yasa efferentia вдоль а. pancreaticoduodenalis sup. и а. hepatica къ lymphoglandulae coeliacae.

Доступъ къ двѣнадцатиперстной кишкѣ. Теоретически по крайней мѣрѣ доступъ къ двѣнадцатиперстной кишкѣ возможенъ, какъ со стороны вентральной, такъ и дорсальной брюшныхъ стѣнокъ. При экстирпаціи почки проникаютъ до pars descendens сзади (справа), такъ какъ при средней высотѣ положенія (см. норму, рис. 314) эта часть двѣнадцатиперстной кишки находится спереди hilus почки и лоханки ея; безъ удаленія почки, доступъ къ двѣнадцатиперстной шинкѣ отсюда невозможенъ. Поэтому необходимо проложить себѣ путь спереди. Pars superior сравнительно легко найти въ связи съ pylorus, также pars ascendens на лѣвой сторонѣ II поясничнаго позвонка; зато pars descendens покрыта посрединѣ посредствомъ flexura coli dextra или началомъ coli transversi и линіей прикрѣпленія mesocoli transversi; все это, конечно, затрудняетъ доступъ къ этой части duodeni.