Анатомія людини

Colon и конечная часть кишечника уже очень рано выдѣляются въ особую часть кишечной трубки, которая начинается выпячиваніемъ слѣпой кишки на нижней вѣтви пупочной петли и имѣетъ mesenterium dorsale на всемъ своемъ протяженіи (рис. 297).

Уже макроскопическимъ своимъ строеніемъ colon отличается отъ тонкихъ кишекъ, такъ что мы можемъ различать оба отдѣла кишечника уже по признакамъ, которые замѣчаются простымъ глазомъ (рис. 341 и 342):

1. Діаметръ толстыхъ кишекъ, наполненныхъ каловыми массами или газами, въ общемъ больше діаметра тонкихъ кишекъ; однако, толстая кишка подвержена чрезвычайнымъ колебаніямъ въ степени своего наполненія; сильно растянутыя части могутъ чередоваться съ значительно суженными частями не только на трупѣ, но весьма вѣроятно и у живого.

2. Между тѣмъ какъ просвѣтъ тонкокишечной петли болѣе равномѣренъ, толстая кишка можетъ быть сравнена съ собраннымъ вдоль лентами буффовымъ рукавомъ; лентами здѣсь являются три taeniae, — полосы гладкой мускулатуры въ 3/4—1 см. ширины; онѣ начинаются у основанія processus vermiformis, тянутся на всемъ протяженіи coli transversi и у мѣста перехода coli въ rectum, переходятъ въ равномѣрно расположенную продольную мускулатуру прямой кишки. На слѣпой кишкѣ и на colon ascendens мы различаемъ переднюю, задне-медіальную и задне-латеральную ленту (taenia). На colon transversum передняя taenia спускается внизъ (taenia omentalis), задне-латеральная становится taenia postero - superior (taenia mesocolica), и taenia postero-interna превращается въ taenia postero-inferior (taenia libera). На верхней части прямой кишки имѣются только еще двѣ taeniae, передняя и задняя. Въ противоположность этимъ отношеніямъ продольная мускулатура тонкихъ кишекъ развита вполнѣ равномѣрно.

3. Собранный лентами буффовый рукавъ colonis обнаруживаетъ выпячиванія (haustra coli), чередующіяся съ суженіями. Послѣднія образуютъ складки, вдающіяся въ просвѣтъ кишки (plicae semilunares coli); ихъ едва-ли возможно смѣшать съ plicae circulares, просвѣчивающимися сквозь стѣнку тонкой кишки (рис. 341 и 342).

4. Четвертымъ отличительнымъ признакомъ являются appendices epiploicae, расположенныя на colon ascendens и descendens вдоль передней и медіально-задней taenia, двумя рядами, между тѣмъ какъ онѣ на colon transversum образуютъ только одинъ рядъ. На тонкихъ кишкахъ вовсе нѣтъ подобныхъ жировыхъ массъ.

5.  Цвѣтъ. У живого тонкія кишки красно-розоваго цвѣта, толстыя кишки — сѣраго.

Если обратить вниманіе на всѣ эти пять признаковъ, едва ли можно ошибиться при распознаваніи частей кишечника. Для окончательнаго рѣшенія можно еще изслѣдовать кишечникъ на болѣе значительномъ протяженіи и опредѣлить отношенія къ нему брюшины или брыжжейки.

Длина толстой кишки, отъ конца processus vermiformis и до мѣста, гдѣ colon sigmoideum теряетъ свой mesocolon и переходитъ у передней поверхности III крестцоваго позвонка въ rectum — въ среднемъ 1,45 м. (колеблется отъ 1,1 — 2,0  м.).

На colon ascendens + caecum приходится 25 см., на colon transversum 50 см., на colon descendens 25 см. и на colon sigmoideum 45 см. Больше всего колеблется длина coli transversi (отъ 30—83 см.) и coli sigmoidei (15—67 см.). У новорожденнаго colon sigmoideum сравнительно весьма длинно, въ среднемъ 35 см., длина же всѣхъ остальныхъ частей толстой кишки вмѣстѣ — только 30 см. Между тѣмъ какъ вся длина coli увеличивается въ теченіе первыхъ четырехъ мѣсяцевъ жизни, colon sigmoideum становится относительно короче; другими словами, ростъ въ длину coli ascendentis, transversi и descendentis въ первые мѣсяцы послѣ рожденія сильнѣе, чѣмъ ростъ coli sigmoidei (Treves).

Діаметръ толстой кишки постепенно уменьшается отъ caecum къ colon sigmoideum; діаметръ caeci — приблизительно 5 см., а coli sigmoidei — 3,8 см. Уже всего мѣсто перехода coli sigmoidei въ ampulla recti (Treves).

Положеніе coli и отношеніе его къ брюшинѣ намѣчаютъ подраздѣленіе его на отдѣльныя части, изъ которыхъ каждая должна быть описана отдѣльно относительно ея топографическихъ отношеній (см. также развитіе кишечника и рис. 343).

Мы различаемъ: 1. caecum, 2. colon ascendens, 3. colon transversum, 4. colon descendens, 5. colon sigmoideum (flexura sigmoidea seu S romanum).

I. Caecum. Caecum представляетъ собою ту часть coli, которая расположена книзу отъ мѣста впаденія ilei въ толстую кишку. Верхняя губа valvulae coli принадлежитъ къ colon, нижняя — къ caecum. Послѣднее имѣетъ первоначально форму вытянутаго въ длину мѣшка съ равномѣрнымъ просвѣтомъ (примитивное caecum); только въ теченіе третьяго мѣсяца эмбріональнаго развитія начинается обособленіе processus vermiformis.

Форма caeci. Почти невозможно указать типичную форму caeci; въ общемъ можно только сказать, что она представляетъ собой слѣпой мѣшокъ, обладающій характерными признаками толстой кишки (taeniae, haustrae); отъ стѣнокъ этого мѣшка отходитъ, преимущественно отъ нижняго отдѣла его, слѣпо кончающійся червеобразный отростокъ (processus vermiformis). Форма caeci и processus vermiformis такъ разнообразны, что требуется болѣе подробное описаніе. Мы различаемъ четыре главныхъ типа этихъ варіацій (рис. 344) (по Treves’y).

1-ый типъ (зародышевый): слѣпая кишка не рѣзко отграничивается отъ processus vermiformis и представляетъ вмѣстѣ съ нимъ конусъ (рис. 344 А). Три taeniae coli ascendentis переходятъ на равномъ другъ отъ друга разстояніи на caecum и processus vermiformis.

2-ой типъ (рис. 344 В). Бухтообразный видъ. Proc. vermiformis рѣзко отдѣляется отъ caeci и отходитъ отъ самой низкой части его. Taeniae расположены такъ же, какъ при первомъ типѣ.

3-ій типъ (рис. 344 С). Правая сторона стѣнки сильнѣе развита, чѣмъ лѣвая, также передняя стѣнка — сильнѣе, чѣмъ задняя; благодаря этому верхушка слѣпой кишки (apex caeci), отъ которой въ типахъ первомъ и второмъ отходитъ proc. vermiformis, смѣщается по направленію къ углу, образуемому ileo съ caecum. Въ зависимости отъ роста и развитія передней и задней стѣнокъ мѣсто отхожденія proc. vermiformis переносится болѣе или менѣе назадъ и во многихъ случаяхъ не видно спереди. Болѣе или менѣе сильно развитый третій типъ наблюдается въ большинствѣ случаевъ.

4-ый типъ (рис. 344 D). Чрезмѣрное развитіе правой стороны слѣпой кишки. Taenia libera идетъ къ углу, образуемому ileo съ caecum; здѣсь и отходитъ червеобразный отростокъ.

Разнообразнѣйшія формы caeci объясняются различной интенсивностью роста отдѣльныхъ частей стѣнокъ; а для объясненія послѣдняго обстоятельства предполагаютъ, что болѣе быстро растущая часть стѣнокъ находится въ болѣе благопріятныхъ условіяхъ питанія. Такъ полагаютъ, что главныя вѣтви а. ileocolicae обыкновенно направляются къ тѣмъ частямъ стѣнокъ, которыя расположены справа отъ taenia libera, а потому, думаютъ, что эта часть и находится въ лучшихъ условіяхъ относительно питанія (Treves).

Положеніе caeci и proc. vermiformis. Caecum лежитъ на m. iliopsoas dexter, частью въ правой fossa iliaca, при чемъ положеніе его таково, что при умѣренномъ наполненіи оно чуть выдается за средній край m. psoas. Въ такомъ случаѣ caecum имѣетъ только незначительныя или не имѣетъ вовсе никакихъ отношеній къ m. iliacus. Обыкновенно apex соотвѣтствуетъ точкѣ, расположенной немного медіально отъ средины ligam. inguinalis. Во многихъ случаяхъ caecum не обнаруживаетъ никакихъ близкихъ отношеній ни къ m. iliacus, ни къ m. psoas, а виситъ свободно надъ краемъ малаго таза; оно можетъ даже совсѣмъ спуститься въ малый тазъ, при чемъ тогда лежитъ на днѣ таза и соприкасается частью съ петлями ilei, частью съ тазовыми внутренностями (rectum, uterus, мочевой пузырь). Эти отношенія объясняются тѣмъ обстоятельствомъ, что слѣпая кишка обыкновенно имѣетъ полный перитонеальный покровъ и потому весьма подвижна. То же можно сказать и о червеобразномъ отросткѣ. Въ 10% всѣхъ изслѣдованныхъ случаевъ Treves обнаружилъ условія, при которыхъ оказалось возможнымъ привести caecum въ соприкосновеніе какъ съ нижней поверхностыо печени, такъ и съ лѣвой стѣнкой таза; описаны даже случаи, когда слѣпая кишка была найдена въ качествѣ содержимаго въ лѣвосторонней бедренной грыжѣ. Во многихъ случаяхъ Treves’y удавалась смѣстить caecum до уровня trochanter majoris.

Processus vermiformis является придаткомъ слѣпой кишки; онъ отдѣляется отъ нея въ теченіе третьяго мѣсяца эмбріональнаго развитія вслѣдствіе того обстоятельства, что онъ слишкомъ отстаетъ въ ростѣ по сравненію съ caecum. Средняя длина отростка 9 см., при колебаніи отъ 2,5 до 24 см. Разнообразіе въ отхожденіи processus, стоящее въ связи съ ростомъ стѣнокъ слѣпой кишки, уже упомянуто выше; также сильно мѣняется и положеніе отростка. Типичнымъ считается положеніе, изображенное на рис. 396, при которомъ ргос. vermiformis свободно свисаетъ черезъ край малаго таза. Въ другихъ случаяхъ онъ можетъ подняться вверхъ впереди или позади слѣпой кишки; онъ можетъ также прилегатькъ caecum латерально, при этомъ онъ часто фиксируется въ подобномъ положеніи вторичнымъ сращеніемъ его серозной оболочки съ пристѣночной брюшиной. Особенное значеніе имѣетъ ретроцекальное положеніе червеобразнаго отростка, со вторичной фиксаціей его къ пристѣночной брюшинѣ, для появленія ретроцекальныхъ абсцессовъ при воспаленіяхъ червеобразнаго отростка (рис. 350 С).

У женщинъ отростокъ въ маломъ тазу часто соприкасается съ задней поверхностью ligam. lati или также съ верхнимъ отдѣломъ мочевого пузыря.

Практически весьма важны смѣщенія caeci и ргос. vermiformis во время беременности. При этомъ caecum поднимается часто, если не всегда, вмѣстѣ съ червеобразнымъ отросткомъ вверхъ (Fiith), при чемъ colon ascendens принимаетъ почти трансверсальное направленіе и caecum приближается къ нижней поверхности печени. Понятно, что это смѣщеніе имѣетъ мѣсто только тогда, когда матка уже поднялась надъ плоскостью, проведенною черезъ входъ въ тазъ; только начиная съ четвертаго или пятаго мѣсяцевъ все увеличивающійся uterus начинаетъ вліять на положеніе слѣпой кишки. Исходящіе отъ послѣдней очаги заболѣванія расположены тогда значительно выше въ брюшной полости, чѣмъ это обыкновенно имѣетъ мѣсто у не беременныхъ.

Отношенія эти поясняются рис. 345. Здѣсь у беременной (восьмой мѣсяцъ) caecum поднято далеко надъ линіей, соединяющей spinae iliacae ant. sup., оно приближается къ нижнему краю печени и заворачиваетъ чуть въ медіанномъ направленіи. Ргос. vermiformis смѣщенъ кзади и вслѣдствіе этого не виденъ.

Разнообразіе положенія caeci и ргос. vermiformis поясняется рисунками 346, 347, 348, 349. На рис. 346 слѣпая кишка лежитъ нормально, въ fossa iliaca dextra. Червеобразный отростокъ (12 см.) отходитъ слѣва отъ самаго низкаго пункта caeci, дѣлаетъ незначительный изгибъ, видимый спереди и съ вогнутой стороной обращенной вправо, и исчезаетъ позади слѣпой кишки, гдѣ онъ сращенъ съ пристѣночной брюшиной (отчасти и задняя стѣнка caeci сращена съ peritonaeum parietale). Затѣмъ отростокъ опять виденъ у латеральнаго края восходящей ободочной кишки (colon ascendens), и здѣсь онъ сращенъ съ кишечной стѣнкой и въ этомъ положеніи идетъ вверхъ, до flexura coli dextra. Обусловленная обыкновенно развитіемъ mesenterioli (брыжжеечка) подвижность ргос. vermiformis въ данномъ случаѣ совершенно утрачивается.

На рис. 347 изображены весьма своеобразныя положенія какъ ргос. vermiformis, такъ и coli sigmoidei. Слѣпая кишка лежитъ высоко, при чемъ самый низкій пунктъ ея находится немного книзу отъ crista iliaca. Ргос. vermiformis (12 см.) направляется вправо и совершенно сращенъ съ radix mesenterii, къ которой онъ примыкаетъ; слѣпой конецъ его находится у начала radicis, на высотѣ лѣвой стороны второго поясничнаго позвонка. Colon sigmoideum лежитъ своей большей частью въ правой fossa iliaca; непосредственно подъ crista iliaca sinistra оно поворачиваетъ вправо, получаетъ сначала короткое, потомъ постепенно все увеличивающееся mesosigmoideum и направляется поперекъ пятаго поясничнаго позвонка къ правой fossa iliaca; здѣсь colon sigmoideum образуетъ кишечную петлю, снабженную длиннымъ mesosigmoideum; эта петля направляется затѣмъ справа въ малый тазъ и переходитъ въ rectum. На передней поверхности тѣла V поясничнаго позвонка открывается recessus intersigmoideus длиною въ 5 см., въ которомъ можетъ помѣститься указательный палецъ.

Дальнѣйшихъ два рисунка (рис. 348 и 349) изображаютъ смѣщенія caeci и proc. vermiformis при наличіи mesocoli ascend., отходящаго прямо отъ ileum (такъ назыв. mesenterium ileocaecale commune). Послѣднее имѣетъ длину въ 4—5 см. также у coli flex, dextra и вслѣдствіе этого (см. замѣчанія о развитіи брыжжейки н подвижности кишечника) caecum, а также снабженный длиннымъ mesenteriolum proc. vermiformis чрезвычайно подвижны и могутъ быть смѣщаемы легко по разнымъ направленіямъ. При одномъ положеніи (рис. 348) colon ascendens направляется влѣво, мѣсто отхожденія червеобразнаго отростка расположено слѣва отъ медіанной плоскости и не видно спереди; processus поворачиваетъ вправо и оканчивается навысотѣ spinae iliacae ant. sup. При изображенномъ на рис. 349 положеніи caecum вмѣстѣ съ основаніемъ червеобразнаго отростка приподнято кверху и прилегаетъ къ нижней поверхности правой доли печени и къ передней поверхности правой почки. Proc. vermiformis идетъ латерально отъ слѣпой кишки книзу и подходитъ къ lig. inguinale.

Отношенія брюшины къ слѣпой кишкѣ и червеобразному отростку. Въ подавляющемъ большинствѣ случаевъ (92%) caecum и processus vermiformis имѣютъ полный брюшинный покровъ; въ небольшомъ числѣ случаевъ (8%) peritonaeum viscerale болѣе или менѣе сращена на дорсальной (задней) стѣнкѣ слѣпой кишки съ пристѣночной брюшиной, а въ исключительныхъ случаяхъ задняя стѣнка caeci лежитъ прямо ретроперитонеально. Наблюдается также образованіе mesocaeci, которое въ качествѣ перитонеальной дупликатуры прикрѣпляетъ caecum къ задней брюшной стѣнкѣ. Обыкновенно такая перитонеальная дупликатура имѣется у червеобразнаго отростка (mesenteriolum); она прикрѣпляетъ его къ caecum, а часто также къ конечной части ilei. Эти три различные вида отношенія брюшины изображены на рис. 359 А—С; рис. 350 А представляетъ обычныя отношенія, при которыхъ caecum получаетъ полный перитонеальный покровъ; на рис. 350 В изображено mesocaecum; на рис. 350 С задняя стѣнка слѣпой кишки граничитъ непосредственно съ подбрюшинной соединительной тканью, processus vermiformis также смѣщенъ вверхъ, позади caecum, и тамъ фиксированъ. Рис. 350 С изображаетъ случай, весьма важный для объясненія появленія ретроцекальныхъ нарывовъ.

Въ окружности caecum и processus vermiformis находится рядъ бухтъ, ограниченныхъ перитонеальными складками и развитыхъ въ различной степени; полусхематически онѣ изображены на рис. 351.

Различаютъ: 1. recessus ileocaecalis sup. въ верхнемъ углу, образуемомъ ileo съ толстой кишкой; 2. recessus ileocaecalis inferior между mesenteriolum, ileum и перитонеальной дупликатурой, соединяющей ихъ; 3. recessus retrocaecalis (также fossa caecalis); послѣдній простирается позади слѣпой кишки до мѣста перехода кишечной брюшины въ пристѣночную. Что развитіе этихъ брюшинныхъ пазухъ бываетъ весьма разнообразнымъ, слѣдуетъ уже изъ сказаннаго о направленіи брюшины: въ рѣдкихъ случаяхъ отсюда могутъ исходить забрюшинныя грыжи (см. recessus duodenojejunalis).

Взаимоотношенія caeci и processus vermiformis. Уже отмѣчалось, что эти отношенія отнюдь не постоянны, что находится въ связи, во-первыхъ, съ подвижностью этой части кишечника, а во-вторыхъ, съ различной степенью наполненія ея (каловыми массами или газами). Въ изображенныхъ на рис. 343 и 395 случаяхъ содержимое слѣпой кишки незначительно, а положеніе и отношенія на m. psoas dextr., частью на ni. iliacus, — и являются типичными; при этомъ processus vermiformis перекрещиваетъ а. и ѵ. iliacam communem и достигаетъ края малаго таза. Часто слѣпая кишка или червеобразный отростокъ покрываютъ правый мочеточникъ въ томъ мѣстѣ, гдѣ тотъ перекрещиваетъ а. и ѵ. iliacam communem, и подходитъ къ боковой стѣнкѣ малаго таза (рис. 343). Въ порожнемъ состояніи caecum покрывается спереди тонкими кишками; будучи наполненнымъ газами или каловыми массами она оттѣсняетъ тонкія кишки и соприкасается съ внутренней поверхностью передней брюшной стѣнки надъ срединой ligam. inguinalis.

Кровеносные и лимфатическіе сосуды слѣпой кишки и червеобразнаго отростка. Изъ артерій имѣется (см. артеріальное снабженіе тонкихъ и толстыхъ кишекъ) а. ileocolica, приходящая изъ а. mesenterica sup. и снабжающая нижнюю часть ilei, caecum и processus vermiformis (рис. 352). Она направляется къ углу, образуемому ileo съ caecum п съ colon ascendens, и дѣлится здѣсь на четыре вѣтви, направляющіяся къ ileum, къ передней и задней сторонѣ слѣпой кишки и къ червеобразному отростку (а. appendicularis). Область распространенія rami appendicularis совершенно замкнута въ томъ отношеніи, что она сообщается съ сосудами слѣпой кишки только посредствомъ тонкихъ вѣточекъ. V. ileocolica сопровождаетъ а. ileocolicam вверхъ и впадаетъ въ ѵ. mesenterica superior.

Лимфатическіе сосуды идутъ какъ отъ caecum, такъ и отъ processus vermiformis къ лимфатическимъ железамъ, расположеннымъ въ углу между colon ascendens и ileum, вдоль а. ileocolica (lymplioglandulae ileocaecales). При воспалительныхъ процессахъ въ червеобразномъ отросткѣ эти железы могутъ опухать. Затѣмъ, единичныя лимфатическія железы находятся и позади слѣпой кишки (lymplioglandulae retrocaecales). Идутъ ли лимфатическіе сосуды отъ processus vermiformis и caecum вдоль colon ascendens вверхъ, проникаютъ ли они сквозь грудобрюшную преграду и сообщаются ли съ лимфатическими сосудами на верхней поверхности діафрагмы и съ плевральной полостью, — этотъ вопросъ до сихъ поръ не рѣшенъ. Нѣкоторые авторы разрѣшаютъ этотъ вопросъ въ положительномъ смыслѣ; наличіемъ такихъ лимфатическихъ сосудовъ они объясняютъ появленіе при аппендицитѣ околопочечныхъ нарывовъ и правосторонняго плеврита (Lockwood, Sallet и др.).

II. Colon ascendens. Colon ascendens представляетъ тотъ отдѣлъ толстой кишки, который начинается выше того мѣста, гдѣ ileum впадаетъ въ слѣи. кишку и простирается до flexura coli dextra, гдѣ она переходитъ въ colon transversum. Colon ascendens имѣетъ приблизительно вертикальное направленіе; начиная съ fossa iliaca dextra идетъ черезъ crista iliaca кверху, располагается въ желобѣ, образуемомъ, съ одной стороны, mm. quadrato lumborum и transverso abdominis, а съ другой — m. psoas, и доходитъ до нижняго полюса правой почки (рис. 343). Здѣсь онъ переходитъ въ colon transversum при посредствѣ flexurae coli dextrae, которая перекрещиваетъ нижнюю часть правой почки и partem descendentem duodeni. Средняя длина coli ascendentis 20 см.; однако она весьма различна, смотря по тому, расположено-ли начало у слѣпой кишки и конецъ у flexura coli dextra высоко или низко. Если caecum лежитъ въ маломъ тазу, то colon ascendens проходитъ косо по fossa iliaca dextra; если же оно лежитъ высоко, colon ascendens является весьма короткимъ или же оно образуетъ сагиттальныя и фронтальныя извилины (таково было положеніе его на препаратѣ, изображенномъ на рис. 396). Въ этотъ разнообразіи положенія coli ascendentis играютъ роль, наряду со смѣщеніемъ книзу вслѣдствіе мощнаго развитія правой доли печени, сопряженнаго также съ опущеніемъ правой почки, — процессы эмбріональнаго развитія, при чемъ, въ зависимости отъ степени опущенія толстокишечной петли, слѣпая кишка занимаетъ болѣе высокое или болѣе низкое положеніе.

Colon ascendens и peritonaeum. Colon ascendens и descendens обнаруживаютъ одинаковое отношеніе къ брюшинѣ потому, что оба они въ большинствѣ случаевъ имѣютъ перитонеальный покровъ только на передней стѣнкѣ, между тѣмъ какъ задняя стѣнка ихъ граничитъ непосредственно съ забрюшинной тканью.

Это видно изъ рис. 397, который изображаетъ направленіе брюшины на задней стѣнкѣ брюшной полости. Справа и слѣва здѣсь изображены вертикальные желобы, въ которыхъ расположены справа — задняя стѣнка coli ascendentis, а слѣва — coli descendentis; съ краевъ этихъ желобовъ брюшина переходитъ на переднюю сторону соотвѣтствующаго кишечнаго отдѣла.

Имѣются, однако, какъ физіологическія, такъ и индивидуальныя варіаціи въ отношеніяхъ перитонеальнаго покрова на обоихъ вертикальныхъ участкахъ толстой кишки. Физіологически отношенія мѣняются весьма значительно въ зависимости отъ степени наполненія и растяженія кишечника. Это обстоятельство иллюстрируется рис. 354 и 355, относящимися къ colon descendens. Сильное наполненіе coli ascendentis и descendentis ведетъ къ растяженію перитонеальнаго покрова передней поверхности кишекъ и къ увеличенію участка задней поверхности ихъ, который непосредственно соприкасается съ забрюшинной соединительной тканью (рис. 354).

При пустомъ или при сильно сокращенномъ кишечникѣ перитонеальнаго покрова вполнѣ хватаетъ, чтобы покрыть большую часть стѣнки, такъ что только небольшая часть ея (рис. 355) окажется ретроперитонеально. Для отыскиванія кишечника сзади (colotomia), особенно coli descendentis, эти физіологическія варіаціи имѣютъ нѣкоторое значеніе. Кромѣ того еще встрѣчаются индивидуальныя варіаціи. Въ 52% случаевъ mesocoli нѣтъ ни справа, ни слѣва, а задняя поверхность coli ascendentis и descendentis граничитъ непосредственно съ ретроперитонеальной тканью, какъ описано выше. Въ 48% случаевъ, т. е. почти въ половинѣ, имѣется или mesocolon ascendens, или descendens; т. е. кишечникъ прикрѣпляется къ задней брюшной стѣнкѣ посредствомъ брюшинной дупликатуры. Въ 36% всѣхъ случаевъ имѣется mesocolon ascendens, въ 26% — mesocolon descendens (Treves). Такимъ образомъ описанныя «классическія» отношенія (неполный перитонеальный покровъ) встрѣчается у colon ascendens въ 2/3, а у colon descendens — въ 3/4 всѣхъ случаевъ.

Flexura coli dextra. Она образуетъ переходъ отъ восходящей ободочной кишки (colon ascendens) къ поперечной ободочной кишкѣ (colon transversum). Она происходитъ изъ colon ascendens въ томъ мѣстѣ, гдѣ послѣдній доходитъ до нижняго полюса правой почки (рис. 343); нерѣдко, однако, такой рѣзкій изгибъ coli ascendentis при переходѣ въ colon transversum отсутствуетъ.

Flexura обыкновенно расположена въ области передней поверхности нижней трети почки, при чемъ задняя сторона кишки непосредственно здѣсь соприкасается съ capsula adiposa renis (рис. 397). Затѣмъ flexura перекрещиваетъ partem descendentem duodeni, съ передней поверхностью которой она также связана посредствомъ соединительной ткани; отсюда она направляется влѣво и у головки поджелудочной железы получаетъ mesocolon и начиная отсюда образуетъ colon transversum.

Отношенія flexurae coli dextri къ правой почкѣ такъ часто обнаруживаютъ индивидуальныя различія, что говорить здѣсь о нормѣ не приходится. Весьма часто flexura обнаруживаетъ прямо стремленіе уклониться отъ соприкосновенія съ нижнимъ полюсомъ почки; подобное отношеніе изображено на рис. 356 А; въ другихъ случаяхъ flexura покрываетъ только нижній полюсъ почки (рис. 356 С).

ІІІ. Colon transversum. Colon transversum образуетъ ту поперечную или косую часть толстой кишки, которая соединяетъ обѣ flexurae coli; онъподвѣшанъ на длинномъ mesocolon и обладаетъ болѣе значительной подвижностью, чѣмъ остальная толстая кишка, за исключеніемъ, пожалуй, только coli sigmoidei. Длина coli transversi въ среднемъ 50 см. и колеблется отъ 30 до 83 см. (Treves); онъ идетъ слегка поднимаясь вверхъ (рис. 343), изъ праваго подреберья по regio umbilicalis въ лѣвое подреберье, гдѣ flexura coli sin. способствуетъ переходу въ colon descendens. На обоихъ концахъ своихъ у flexurae coli dextra и sin. colon transversum прикрѣпленъ къ задней стѣнкѣ брюшной полости; colon transversum же прилегаетъ къ внутренней поверхности передней брюшной стѣнки и образуетъ дугу съ дорсально направленной вогнутостью.

Mesocolon и colon transversum. Онъ прикрѣпляется посредствомъ перитонеальной дупликатуры mesocoli transversi къ дорсальной стѣнкѣ брюшной полости. Этотъ отдѣлъ кишечника представляетъ собою пластинку, съ верхней поверхностью которой сращена задняя нижняя стѣнка bursae omentalis; линія прикрѣпленія пластинки тянется (рис. 397) отъ pars descendens duodeni влѣво, вдоль передняго края поджелудочной железы, при чемъ эта линія подходитъ къ передней поверхности лѣвой почки на различной высотѣ въ томъ мѣстѣ, гдѣ colon descendens непосредственно прилегаетъ къ передней и латеральной сторонамъ почки. Линія прикрѣпленія mesocoli является кратчайшимъ соединеніемъ обоихъ концовъ coli transverse тянущагося дугообразно вдоль передней брюшной стѣнки; самый длинный отдѣлъ mesocoli идетъ къ средней части, при чемъ длина перитонеальной дупликатуры убываетъ по направленію къ концамъ coli transversi. Такъ какъ подвижность кишечной петли въ значительной степени зависитъ отъ длины брюшинной дупликатуры, которая прикрѣпляетъ ее къ брюшной стѣнкѣ, то указанныя отношенія mesocoli обусловливаютъ большую подвижность для средней части (приблиз. среднія 2/4) coli transversi, чѣмъ для правой и лѣвой четвертей его; эти среднія двѣ четверти (см. описаніе варіацій положенія кишекъ) и встрѣчаются большей частью въ разнообразнѣйшихъ положеніяхъ. Длина mesocoli посрединѣ —10—16 см., а на концахъ — 2—3 см., такимъ образомъ меньше максимальной длины брыжжейки.

Flexura coli sinistra лежитъ соотвѣтственно меньшему развитію лѣвой доли печени значительно выше, чѣмъ flexura coli dextra; затѣмъ она образуетъ болѣе острый уголъ, чѣмъ послѣдняя. Уже очень рано, во время эмбріональнаго развитія, flex, coli sin. имѣется въ качествѣ перехода нижней вѣтви пупочной петли въ ту часть толстой кишки, которая прикрѣплена сагиттальной перитонеальной дупликатурой къ позвоночному столбу (рис. 297); она очень мало мѣняетъ свое положеніе и форму во время развитія и смѣщенія толстокишечной части пупочной петли. Отношенія ея къ лѣвой почкѣ весьма разнообразны, въ общемъ она обнаруживаетъ стремленіе продвинуться черезъ переднюю поверхность почки къ латеральному краю ея, гдѣ она переходитъ въ colon descendens. Почка перекрещивается на разной высотѣ и только рѣдко flexura обходитъ верхній или нижній полюсы почки, не касаясь ея передней поверхности; но начало coli descendentis всегда лежитъ латеральнѣе конца coli ascendentis.

Положеніе coli transversi. Какъ для тонкихъ кишекъ, такъ и для colon transversum нельзя указать опредѣленное положеніе какъ норму; и здѣсь варіаціи обусловливаются частью физіологическими явленіями, зависящими отъ степени наполненія кишечнаго отдѣла, частью-же индивидуальными, не подвергающимися измѣненіямъ. Въ послѣднемъ случаѣ наблюдается изгибъ coli transversi книзу въ формѣ V или U, при чемъ острый конецъ V или выпуклость U иногда доходитъ до мочевого пузыря. Нерѣдко имѣются двѣ петли вмѣсто одной большой. Такіе изгибы coli transversi книзу встрѣчаются у женщинъ въ 3¹/₂ раза чаще, чѣмъ у мужчинъ. Физіологическія смѣщенія возможны въ широкихъ предѣлахъ; такъ, при сильномъ наполненіи кишечника газами, colon transversum можетъ расположиться впереди желудка, опуститься въ малый тазъ или же расположиться вмѣстѣ съ colon sigmoideum въ fossa iliaca sinistra. Весьма своеобразное положеніе coii transversi изображено на рис. 358: здѣсь flexura coli dextra поднялась вверхъ спереди печени и покрываетъ часть доли ея. При обширныхъ смѣщеніяхъ coli transversi, напримѣръ въ случаяхъ, когда части его встрѣчаются въ качествѣ, содержимаго паховыхъ или бедренныхъ грыжъ, удлиненіе mesocoli можно, пожалуй, объяснить растяженіемъ его посредствомъ сильно наполненной толстой кишки (хроническій запоръ). Считаютъ, что смѣщенія coli transversi встрѣчаются чаще у женщинъ, чѣмъ у мужчинъ.

Отношенія coli transversi и обѣихъ flexurae coli къ другимъ брюшнымъ внутренностямъ. Flexura coli dextra и начальная часть coli transversi прилегаютъ къ нижней поверхности правой доли печени въ области impressio colica (рис. 323). При умѣренномъ наполненіи кишки и желчнаго пузыря, послѣдній соприкасается съ colon transversum. При типичномъ дугообразномъ направленіи colon transversum прилегаетъ къ curvatura major желудка, съ которой оно связано посредствомъ omentum majus, которое идетъ отъ большой кривизны желудка надъ передней поверхностью coli transversi внизъ и сращено съ послѣдней (между curvatura major и colon transversum оно носитъ названіе ligam. gastrocolicum). Непосредственныя отношенія между flexura coli dextra, pars descendens duodeni и головкой поджелудочной железы уже упомянуты выше. Влѣво colon transversum простирается до селезенки, къ facies colica которой прилегаетъ flexura coli sinistra. Книзу colon transversum имѣетъ отношенія къ тонкимъ кишкамъ, принадлежащимъ какъ къ ileum, такъ и къ jejunum.

IV Colon descendens. Онъ простирается отъ flexura coli sin. до crista iliaca, гдѣ начинается colon sigmoideum. Какъ начало coli descendentis, такъ и конецъ его варіируютъ въ смыслѣ высоты положенія; обыкновенно толстая кишка получаетъ на высотѣ cristae iliacae mesocolon и образуетъ подвижную петлю coli sigmoidei; однако, начало этого отдѣла кишечника можетъ продвинуться до средины fossae iliacae или беретъ свое начало дальше внизу у articulatio sacroiliaca. Colon descendens обыкновенно встрѣчается дальше латерально, чѣмъ colon ascendens, особенно въ верхней части своей. Книзу онъ лежитъ латерально отъ m. psoas на m. quadratus lumborum и m. transversus abdominis; спереди онъ покрытъ тонкими кишками и только при сильномъ наполненіи приходитъ въ непосредственное соприкосновеніе съ передней брюшной стѣнкой.

Отношенія брюшины къ colon descendens уже были упомянуты выше.

V. Colon sigmoideum. Colon sigmoideum (flexura sigmoidea, S romanum) простирается обыкновенно отъ точки cristae iliacae, расположенной то болѣе медіально, то болѣе латерально, до мѣста (граница между II и III крестцовыми позвонками), гдѣ mesocolon sigmoideum кончается и кишечникъ имѣетъ уже неполный брюшинный покровъ. Здѣсь начинается прямая кишка.

Характернымъ для colon sigmoideum является наличіе mesocoli, которымъ и обусловливается болѣе значительная подвижность этого отдѣла кишечника. Colon sigmoideum представляетъ собою, если откинуть его кверху, большую петлю, которая скорѣе похожа на Ω, чѣмъ на E (рис. 362); однако, при изслѣдованіи in situ часто различаются двѣ петли, такъ что получается нѣкоторое сходство съ E или съ S. Верхняя часть называется толстокишечной петлей, а нижняя — прямокишечной.

Средняя длина coli sigmoidei 45 см., съ колебаніями отъ 15—67 см. (Treves).

Положеніе coli sigmoidei весьма различно вслѣдствіе мѣняющейся степени наполненія самой кишечной петли, а также сосѣднихъ брюшныхъ и тазовыхъ внутренностей. При пустыхъ colon sigmoideum, rectum и мочевомъ пузырѣ первый свисаетъ въ cavum pelvis peritonaele и здѣсь соприкасается съ дномъ таза, петлями ilei, передней стороной прямой кишки или же съ мочевымъ пузыремъ. Colon sigmoideum можетъ подняться изъ полости таза въ брюшную полость, когда тазовыя внутрненности вслѣдствіе сильнаго наполненія занимаютъ всю полость малаго таза, или же когда colon sigmoideum растянутъ каловыми массами; тогда куполъ петли сначала помѣстится въ fossa iliaca dextra, а при сильномъ растяженіи поднимется въ regio umbilicalis и, наконецъ, достигнетъ coi. transversi или нижней поверхности правой доли печени. Подобный случай изображенъ на рис. 360. Положеніе подобнаго сильно растянутаго coli sigmoidei у взрослаго напоминаетъ положеніе кишечной петли, наполненной меконіемъ, у зрѣлаго плода.

Варіаціи положенія иллюстрируются схемой рис. 359, на которомъ верхушка петли изображена въ различнѣйшихъ положеніяхъ. Въ дѣйствительности colon sigmoideum можетъ встрѣчаться въ различныхъ положеніяхъ, какъ это видно изъ рисунка. Типичнымъ положеніемъ при умѣренномъ наполненіи считается слѣдующее: colon sigmoideum отходитъ отъ colon descendens у латеральнаго края m. psoas, тамъ гдѣ эта мышца спускается внизъ черезъ crista iliaca; затѣмъ онъ направляется косо по m. psoas къ краю малаго таза слѣва, отсюда вертикально внизъ по тазовой стѣнкѣ въ excavatio recto vesicalis, resp. recto uterina, идетъ къ медіанной плоскости и переходитъ въ rectum у границы между II и III крестцовыми позвонками.

На рис. 360 изображенъ colon sigmoideum, отличающійся значительной длиной и подвижностью. Длина всего кишечника 11,55 метровъ, длина же coli sigmoidei 1 м. Recessus intersigmoideus былъ очень великъ (на рисункѣ онъ указанъ пунктиромъ) и простирался вверхъ до нижняго края II поясничнаго позвонка. Большую петлю coli sigmoidei можно было поднять кверху къ нижней поверхности печени и къ curvatura major ventriculi, при чемъ въ этомъ положеніи эта петля граничила справа съ colon ascendens, покрывая тонкія кишки и omentum maj.

Mesocolon sigmoideum. Характернымъ для colon sigmoideum является связь его съ пристѣночной брюшиной посредствомъ длиннаго mesosigmoideum, которымъ и обусловливается столь характерная для colon sigmoideum большая подвижность его. Максимальная длина mesocoli sigmoidei около 9 см.; его линія прикрѣпленія начинается (рис. 361) у crista iliaca и идетъ зигзагообразной линіей медіально; первая, болѣе короткая часть (зубецъ) этой линіи проходитъ по m. iliacus книзу и переходитъ у латеральнаго края m. psoas во второй зубецъ, который представляетъ собою острый, книзу открытый, уголъ. Линія второго зубца перекрещиваетъ переднюю поверхность m. psoas и мочеточникъ, при чемъ вершина угла у взрослаго расположена приблизительно на уровнѣ promontorii, а у новорожденнаго чуть выше. Отъ этой наивысшей точки линія опять направляется книзу, перекрещиваетъ а. и ѵ. iliacam communem непосредственно надъ ихъ дѣленіемъ и подходитъ въ медіанной плоскости на переднюю поверхность I и II крестцовыхъ позвонковъ, гдѣ она и кончается, при чемъ прямая кишка уже не имѣетъ полнаго перитонеальнаго покрова, а вслѣдствіе этого и лишена mesorecti.

У угла, образованнаго вторымъ зубцомъ, имѣется выпячиваніе брюшины, въ которомъ обыкновенно съ трудомъ помѣщается кончикъ мизинца; легче всего это выпячиваніе замѣчается, если переворачивать петлю coli sigmoidei вверхъ и вправо (рис. 362). Это — recessus intersigmoideus, который только въ исключительныхъ случаяхъ играетъ роль при образованіи ретроперитонеальныхъ грыжъ (см. recessus duodenojejunalis).

Довольно рѣдкая аномалія касающаяся прикрѣпленія coli sigmoidei, изображена на рис. 363. Здѣсь colon sigmoideum поднятъ вверхъ и вправо, при чемъ верхушка петли прилегаетъ снизу къ mesocolon transversum и фиксирована въ этомъ положеніи. Сторона resosigmoidei, обращенная первоначально вправо, совершенно сращена съ peritonaeum parietale и съ radix mesenterii.

Colon sigmoideum доступенъ изслѣдованію со стороны задняго прохода посредствомъ введенія зондовъ, а также ректоскопа; такимъ образомъ удается обнаружить суженія coli sigmoidei и непосредственно осмотрѣть стѣнку его. Подобныя изслѣдованія подтверждаютъ и на живомъ наличность значительныхъ физіологическихъ смѣщеній coli sigmoidei, какъ это видно изъ рисунковъ 364 А и В, на которыхъ цифрами указаны мѣста, до которыхъ доходитъ ректоскопъ, а также разстояніе ихъ отъ задняго прохода. Они соотвѣтствуютъ мѣсту перехода прямокишечной петли въ толстокишечную петлю или также высшему пункту общей сигмообразной петли.

Снабженіе кишечника кровеносными сосудами. Кишечникъ снабжается артеріальными сосудами посредствомъ аа. mesenterica sup. и inf., районъ которыхъ начинается артеріей pancreaticoduodenale inf. на нижней половинѣ duodeni, и кончается а. haemorrhoidali sup., вѣтви которой простираются почти до задняго прохода. Вены собираются кверху въ ѵѵ. mesenterica sup. и inf., соотвѣтствующія районамъ артерій mesenteric, sup. и inf.

А. mesenterica sup. лежитъ рядомъ съ ѵ. mesenterica sup. позади головки поджелудочной железы, при чемъ артерія расположена слѣва, а вена справа (рис. 365). Въ этомъ расположеніи сосуды выступаютъ изъ-подъ нижняго края головки поджелудочной железы и направляются книзу по передней поверхности partis inferioris duodeni, чтобы вступить въ radix mesenterii. Тамъ, гдѣ артерія перекрещиваетъ partem inferiorem duodeni, она отдаетъ а. pancreaticoduodenalem inf. къ двѣнадцатиперстной кишкѣ и къ головкѣ поджелудочной железы. Направляющіяся къ тонкимъ кишкамъ вѣтви артеріи отходятъ отъ лѣвой половины ствола, между тѣмъ какъ на правой отходятъ — а. ileocolica, направляющаяся къ colon ascendens, а. colica dextra и а. colica media, изъ которыхъ послѣдняя снабжаетъ около 2/3 coli transversi и анастомозируетъ съ а. colica sin. (изъ а. mesenterica inf.).

Какъ для артеріальнаго, такъ и для венознаго кровеснабженія кишечника весьма важны анастомозы расположенныхъ между листками mesenterii сосудовъ (сосудистыя аркады). На рис. 366 изображено типичное расположеніе ихъ въ области тонкокишечной петли. Видно, что чѣмъ ближе къ radix mesenterii проведенъ разрѣзъ, тѣмъ болѣе крупные сосуды повреждаются и тѣмъ труднѣе должно быть возстановленіе коллатеральнаго кровеобращенія. Физіологически эти аркады способствуютъ равномѣрному распредѣленію подвозимой крови при различныхъ степеняхъ наполненія кишечника.

А. mesenterica inf. идетъ вмѣстѣ съ ѵ. mesenterica inf. и является, главнымъ образомъ артеріей той части кишечника, которая лежитъ книзу отъ flexura coli sinistra, т. e. coli descendentis, coli sigmoidei и recti. Часто слѣва отъ flexura duodenojejunalis артерія и вена просвѣчиваютъ сквозь пристѣночную брюшину (рис. 365), верхняя вѣтвь идетъ въ качествѣ а. colica sinistra къ лѣвой трети coli transversi и соединяется съ а. colica media; книзу эта вѣтвь снабжаетъ colon descendens. Другія вѣтви (аа. sigmoideae) направляются въ mesosigmoideum къ flexura sigmoidea; въ качествѣ конечной вѣтки а. haemorrhoidalis sup. идетъ къ rectum. Вены имѣютъ такое же направленіе, какъ артеріи.

Лимфатическіе сосуды тонкихъ кишекъ начинаются въ plicae circulares въ качествѣ vasa chyli и образуютъ внутри кишечной стѣнки двѣ сѣти лимфатическихъ сосудовъ (plexus lymphaticus submucosus и subserosus), исъ которыхъ лимфатическіе стволы проходятъ между листками брыжжейки по направленію къ корню ея и впадаютъ въ лимфатическія железы, увеличивающіяся и учащающіяся съ приближеніемъ къ radix mesenterii. Vasa efferentia этихъ железъ образуютъ truncum intestinalem, который впадаетъ вмѣстѣ съ trunci lumbales въ cisterna chyli.

Варіаціи положенія петель кишечника. Рисунки 367, 368, 369 иллюстрируютъ разнообразіе положенія кишекъ, которое большею частью обусловливается различной степенью наполненія отдѣльныхъ кишечныхъ петель газами или болѣе или менѣе жидкими массами. Рисунки говорятъ сами за себя; они сняты скоро послѣ смерти, чтобы по возможности исключить вліяніе трупныхъ измѣненій. Въ изображенныхъ на рисункахъ 367 и 368 случаяхъ colon transversum и caecum были сильно растянуты газами; на рис. 367 и colon sigmoideum сильно смѣщено кверху и покрываетъ отчасти colon transversum. На рис. 369 colon transversum представляетъ собою петлю, изогнутую по направленію книзу.

Другія варіаціи въ положеніи кишечника обусловлены аномаліями развитія, относящимися къ самому кишечнику или къ прикрѣпленію его къ брюшной стѣнкѣ. Изъ первыхъ самой рѣдкой варіаціей является inversio totalis брюшныхъ внутренностей, которая обыкновенно сопровождается инверсіей грудныхъ внутренностей (рис.370). Здѣсь всѣ внутренности развиты нормально, но только представляютъ зеркальное отраженіе нормы.

Верхушка сердца лежитъ справа, лѣвое легкое обнаруживаетъ три доли, ѵ. cava sup. расположена слѣва отъ медіанной плоскости; печень находится главной массой своей на лѣвой сторонѣ, также желчный пузырь. Дно желудка прилегаетъ справа къ куполу діафрагмы; двѣнадцатиперстная кишка изогнута влѣво и достигаетъ hilus лѣвой почки. Caecum и colon ascendens лежатъ слѣва, colon sigmoideum — справа. V. cava inf. проходитъ слѣва, aorta abdominalis — справа на позвоночномъ столбѣ. Такіе случаи наблюдались также intra vitam; они представляютъ большой интересъ для практика.

Гораздо чаще полнаго situs inversus встрѣчается аномальное положеніе одного только кишечника. Такъ, толстая кишка можетъ лежать за тонкими кишками, что объясняется отсутствіемъ нормальной торсіи пупочной петли (рис. 299). При неполномъ поворотѣ ея вся толстая кишка встрѣчается на лѣвой сторонѣ брюшной полости, при чемъ она иногда подвѣшена на mesenterium commune, иногда же она болѣе или менѣе спаяна своей брыжжейкой съ пристѣночной брюшиной. Если же поворотъ пупочной петли полный, но неправильный, то мы получаемъ перекрещиваніе тонкихъ и толстой кишекъ съ обратнымъ расположеніемъ начала слѣва, вмѣсто справа (situs inversus abdominalis). Нерѣдко бываютъ различныя аномаліи меньшей степени; такъ уже выше (рис. 348) указывалось на значеніе mesenterii ileccaecal. commun., которое наблюдается въ области caeci и coli ascendentis въ 10% всѣхъ случаевъ; это mesenterium ileocaecale commune увеличиваетъ, какъ указано, подвижность слѣпой кишки, а съ нимъ и червеобразнаго отростка, и даетъ имъ возможность принимать различнѣйшія положенія внутри брюшной полости.