Анатомія людини

Связи между венами лица и синусами твердой мозговой оболочки вообще многочисленны. Их можно наблюдать как на своде черепа, так и на основании его. Однако в зависимости от индивидуальных различий в строении вен головы отмечается разнообразие в количестве, расположении и строении этих анастомозов. С этой точки зрения наряду с выявлением крайних форм изменчивости вен лица определенный интерес имеет и установление крайних форм изменчивости синусов твердой мозговой оболочки.

При изучении крайних форм изменчивости вен лица чрезвычайно важно обращать внимание и на строение синусов твердой мозговой оболочки. Существующие сведения по этому вопросу, как отмечалось выше, весьма разноречивы и не дают полного представления.

Большой интерес, помимо изучения строения синусов твердой мозговой оболочки, представляло установление различий в их строении и совпадения последних с крайними формами изменчивости вен лица. Оказалось, что, несмотря на различие в происхождении, строение вен лица и синусов часто совпадает, особенно в крайних формах. При анализе материала, касающегося строения синусов с генетической точки зрения, удалось установить две крайние формы изменчивости их: в одних случаях имеет место неполная редукция первичной вены головы с недостаточно выраженными новообразованными синусами, в других — налицо резко выраженная редукция первичной вены с хорошо развитыми новообразованными синусами. Первая крайняя форма изменчивости строения синусов на нашем материале обычно совпадает с брахиоцефалической формой черепа, вторая с долихоцефалической.

При первой крайней форме изменчивости строения синусов наблюдается следующее. Верхняя сагиттальная пазуха начинается от слепого отверстия лобной кости, соединяется здесь несколькими мелкими ветвями с решетчатыми венами и, таким образом, находится в связи с венами слизистой носа.

Начало верхней сагиттальной пазухи представлено в этих случаях двумя венозными сосудами, стенки которых образованы листками твердой мозговой оболочки; удаляясь кверху и кзади, эти сосуды сближаются и образуют одну пазуху, разделенную тонкой перегородкой (рис. 1). Перегородка эта неполная — в ней имеются многочисленные отверстия, соединяющие правую верхнюю сагиттальную пазуху с левой. У задней границы сагиттального шва sinus sagittalis superior снова разделяется на правую и левую, которые идут изолированно и самостоятельно, переходя в правую и левую поперечные пазухи. В этих случаях слияния синусов не наблюдается.

Следует отметить, что описываемая пазуха представляет собой образование, генетически наиболее позднее. Она развивается из переднего мозгового сплетения и в начале представлена в виде plexus sagittalis, затем дифференцируется как парная, из которой впоследствии образуется одна серповидная пазуха.

Нижняя сагиттальная пазуха представляет собой тонкий слабо развитый венозный ствол, переходящий в прямую пазуху, который в этих случаях либо впадает в левую поперечную, либо расщепляется на два ствола, каждый из которых впадает в поперечную пазуху соответствующей стороны. Обе поперечные пазухи имеют почти одинаковый калибр и лежат в хорошо выраженных углублениях затылочной кости.

От места перехода верхней сагиттальной пазухи в поперечную отходят венозные стволики, спускающиеся книзу и впадающие в сплетение, расположенное вокруг большого затылочного отверстия.

Sinus sigmoideus резко изгибается и переходит во внутреннюю яремную вену, образуя на месте перехода сравнительно небольшое расширение bulbus v. jugularis.

Пещеристая пазуха при этой форме строения синусов представляет собой густое сплетение, образованное мелкими по калибру венами. Сплетение это как бы охватывает со всех сторон турецкое седло и образует круговое сплетение, причем точно установить Границы между sinus cavernosus и sinus intercavernosus невозможно. Таким образом, в этих случаях мы имеем дело е неполной редукцией сетевидной дистальной части первичной вены головы (рис.2).

Некоторые исследователи (например Лангер) отмечают, что такое строение пещеристой пазухи характерно для детского возраста. Однако на нашем материале это не получило подтверждения, так как пещеристая пазуха не имела сетевидного строения у трупов взрослых Так же Часто, как и у трупов детей.

У переднего края в пещеристую пазуху впадает хорошо развитый ствол нижней глазничной вены. От пещеристой пазухи отходят многочисленные ветви, имеющие вид сплетения и покидающие полость черепа через различные отверстия (овальное отверстие, круглое, отверстие Везалия и т. д.). Пазуха заключает в себя внутреннюю сонную артерию, окруженную густым венозным сплетением, соединяющимся с пещеристой пазухой. Такое же сплетение имеется и вокруг отводящего нерва. Спереди в пещеристую пазуху впадает пазуха малого крыла (sinus alae parvae).

Последняя расположена вдоль заднего края малого крыла основной кости.

При описываемой форме изменчивости синусов пазуха малого крыла представляет собой не что иное, как продолжение сильно расширенной передней ветви v. meningea media. Эта пазуха начинается у верхней сагиттальной пазухи, причем начальный отдел ее проходит в толще кости, затем она появляется на нижней поверхности малого крыла, в бороздке над fissura orbitalis superior. У медиального края последней пазуха малого крыла соединяется с нижней глазничной веной и вместе с ней впадает в пещеристую пазуху. Недалеко от места слияния с веной от пазухи отходит ветвь, соединяющаяся с задней ветвью средней вены мозговых оболочек. В результате образуется основной ствол, который покидает полость черепа через foramen spinosum.

В некоторых случаях от основания ствола v. meningea media отходит толстая ветвь, анастомозирующая с серединой верхней каменистой пазухи. Кровь, из пещеристой пазухи отводится главным образом посредством хорошо развитой верхней каменистой пазухи, расположенной по верхнему краю пирамиды височной кости и впадающей в поперечную пазуху у места перехода ее в сигмовидную. Таким образом, в этих случаях верхняя каменистая пазуха, образовавшаяся у зародыша после редукции наружной головной вены, не потеряла еще своего значения и является главным отводящим путем из пещеристой пазухи.

Нижняя каменистая пазуха при этой форме строения синусов недоразвита и представлена тонкой венозной веточкой, расположенной между скатом и пирамидкой и впадающей во внутреннюю яремную вену ниже яремного отверстия. Здесь же нужно указать, что основная пазуха (sinus basilaris Бреше) в этих случаях имеет вид венозного сплетения (plexus basilaris Вирхова), связывающего sinus cavernosus со сплетением вокруг большого затылочного отверстия. При этом sinus occipitalis вовсе отсутствует, а его место занимает широкое венозное сплетение (plexus circularis), охватывающее кругом большое затылочное отверстие и соединяющееся с одной стороны с пазухами твердой мозговой оболочки, а с другой — с позвоночным венозным сплетением.

Особо нужно указать на то, что при описываемой форме строения синусов твердой мозговой оболочки иногда наблюдается sinus petrosquamosus, который начинается от поперечной пазухи, перекидывается через верхнее ребро пирамидки, проходит в среднюю черепную ямку, где располагается между пирамидкой и чешуей височной кости. Sinus petrosquamosus имеет сообщение через fissura petrosquamosa и далее через foramen jugulare spurium Лушка — с внутренней яремной веной.

Существование этой пазухи особенно интересно потому, что она является, как это описывалось в главе об онтогенезе, проксимальной нередудированной первичной веной головы. Кроме того, необходимо отметить, что при описываемой крайней форме изменчивости строения синусов наблюдается существование почти всех добавочных пазух, как, например: sinus ophthalmo-petrosus Гиртля, sinus accessorius Кельха, sinus petrosus medius и др.

При другой крайней форме различия синусы твердой мозговой оболочки устроены более просто. Генетически это характеризуется далеко зашедшей редукцией первичной вены головы и хорошо развитыми образованными позже синусами. Верхняя сагиттальная пазуха при этом представляет одиночный ствол, начинающийся у crista galli и образующий с другими синусами confluens sinuum (рис. 3).

Нижняя сагиттальная пазуха представлена также хорошо развитым одиночным стволом, впадающим в прямую пазуху. Последняя оканчивается в соединении пазух. В этом случае наблюдается хорошо развитый confluens sinuum, имеющий мешковидную форму. От места слияния пазух книзу отходит тонкий венозный ствол, раздваивающийся у большого затылочного отверстия и окружающий его. Поперечная пазуха отходит от места слияния синусов двумя стволами, из которых правый толще, левый тоньше. Правая поперечная пазуха лежит в более глубоком костном жолобе и располагается ниже левой. Каждая из поперечных пазух продолжается в сигмовидную, которая оканчивается у яремного отверстия расширением,  переходящим во внутреннюю яремную вену. Яремное отверстие справа обычно шире, чем слева.

Пещеристая пазуха при данной форме строения синусов имеет относительно простое строение (рис. 4) и представляет собой одиночные сосуды с небольшим числом сухожильных перемычек. Сонную артерию и отводящий нерв сопровождают мелкие одиночные венозные ветви.

Вены, соединяющие пещеристую пазуху с внечерепными венами, малочисленны. Пазуха малого крыла незначительна в диаметре. Она начинается у наружного конца малого крыла основной кости, идет по ее задненижней поверхности, соединяется с верхней глазничной веной, а затем с пещеристой пазухой. Передняя ветвь v. meningeae mediae лежит отдельно от описанной пазухи и проходит через foramen spinosum.

Связей этой вены с пазухами твердой мозговой оболочки в этих случаях не наблюдается. Пещеристая пазуха спереди и сзади соединяется тонкими венозными стволами (sinus intercavernosus), иногда неполными. Основным стволом, отводящим кровь от пещеристой пазухи, является нижняя каменистая пазуха. Она хорошо развита и представляет собой толстый ствол, расположенный между скатом и нижним краем пирамидки. Нижняя каменистая пазуха впадает в bulbus v. jugularis. Верхняя каменистая пазуха редуцирована и представлена тонкой венозной ветвью, идущей по верхнему краю пирамидки от пещеристой пазухи к поперечной. Основная пазуха представлена тонкой венозной ветвью, спускающейся от середины пещеристой пазухи к венам позвоночного сплетения. Добавочные пазухи при этой форме строения синусов отсутствуют.

Таким образом, пользуясь генетическим подходом к изучению строения синусов твердой мозговой оболочки, можно и здесь выделить две крайних формы изменчивости их. Одна из них характеризуется сложностью строения, задержанной редукцией первичных вен и плохо выраженными вновь образованными стволами. Другая отличается простотой строения, незначительными связями, далеко зашедшей редукцией первичных вен головы и полностью сформированными более поздно развившимися синусами.

Между венами лица и синусами различают связи косвенные и прямые. Первые представлены венами, соединяющимися с диплоическими венами, которые в свою очередь впадают в синусы твердой мозговой оболочки. Прямые связи осуществляются венами, проходящими через специальные отверстия в черепе, названные выпускниками (эмиссарии). Вены же, проходящие через эти отверстия, носят название вен эмиссариев. Кроме того, связь лицевых вен с черепными происходит и посредством глазничных вен.

Изучение диплоических вен не входило в задачу данного исследования, которое требует применения специальной методики. Кроме того, эти вены при распространении гнойного процесса с лица на синусы имеют весьма небольшое практическое значение.

Данные, сообщаемые различными исследователями, довольно убедительно показывают, что строение диплоических вен крайне изменчиво. Например, на основании работы А. С. Вишневского также можно выделить две крайние формы изменчивости (рис. 5 и 6).

В одних случаях имеется сеть широко переплетенных между собой крупных венозных стволов, в других наблюдаются изолированные венозные стволы с впадающими в них мелкими ветвями.

Наиболее интересными и практически важными венами, связывающими вены лица с синусами, являются вены эмиссариев и глазничные. Эмиссарии разделяются на истинные и ложные. Первые отличаются тем, что в них проходят только венозные стволы, иногда сопровождаемые артериями, ложные же эмиссарии представляют собой отверстия, в которых проходят черепно-мозговые нервы и вены, связывающие вены лица с синусами. Такое деление является чисто анатомическим и практического значения не имеет, если не считать, что истинные эмиссарии большей частью располагаются на своде черепа, а ложные — на основании его. Кроме того, при тромбозах и тромбофлебитах (различного происхождения) вен ложных эмиссариев клиническая картина усложняется вследствие наличия близко расположенных нервных стволов. Из эмиссариев, расположенных на своде черепа, надо отметить парный теменной выпускник, затылочный выпускник, чаще непарный, и сосцевидный выпускник. Эмиссарии основания пропускают вены овального отверстия, круглого отверстия, отверстия Везалия, foraminis lacerti anterior и вену, проходящую через fissura petrosquamosa.

Строение и количество этих связей весьма изменчиво, поэтому мы считаем более рациональным анализировать материал с учетом крайних форм строения вен лица и синусов твердой мозговой оболочки, тем более, что вены эмиссариев являются нередуцированными ветвями общей первичной венозной сети головы.

В случаях задержанной редукции первичной венозной сети лица и при сложном строении синусов твердой мозговой оболочки наблюдались следующие связи. Эмиссарии свода черепа были хорошо выражены и представляли собой множественные мелкие отверстия в костях свода, особенно теменных и лобной. Довольно крупных размеров достигали отверстия в височной области, а также 2—3 отверстия в каждой из теменных костей у передненижнего края последних. Сосцевидные выпускники представляли собой мелкие или средних размеров вены, сообщающиеся, с одной стороны, с системой наружной яремной вены, а с другой — с сигмовидной пазухой. Особого внимания заслуживают вены эмиссариев, расположенные на основании черепа, осуществляющие связь между синусами (чаще — пещеристой пазухой) и крыловидным сплетением. Из них в первую очередь надо отметить вену овального отверстия; она начинается от наружной части пещеристой пазухи в виде довольно крупной ветви диаметром 2 мм. Под лупой можно обнаружить, что эта вена состоит из нескольких стволов, образующих сплетение. Вены этого сплетения пересекают нижнечелюстной нерв снутри или идут кзади и кнаружи от него, направляясь затем к овальному отверстию. Проходя сквозь последнее, они располагаются кпереди и кнутри от нижнечелюстного нерва и около наружного основания черепа впадают в крыловидное сплетение. У места впадения эти вены широко анастомозируют с венозным сплетением, расположенным вокруг третьей ветви тройничного нерва вне полости черепа.

В некоторых случаях нижнечелюстной нерв на всем своем протяжении охвачен одним (общим) венозным сплетением, связанным многочисленными ветвями с крыловидным сплетением. Значение такого соединения sinus cavernosus с plexus pterygoideus становится понятным, если учесть, что при этой крайней форме изменчивости строения вен лица крыловидное сплетение сообщается с передней лицевой веной посредством хорошо выраженной v. anastomotica facialis. Как было указано выше, v. anastomotica facialis в этих случаях имеет настолько сложное строение, а крыловидное сплетение так хорошо развито, что создается впечатление, будто последнее, продвигаясь кпереди и вниз, узким своим концом непосредственно соединяется с передней лицевой веной.

Менее выражены вены круглого отверстия, расположенные вокруг второй ветви тройничного нерва и соединяющие пещеристую пазуху с глубокими венами лица.

Необходимо также отметить сплетение, расположенное вокруг внутренней сонной артерии, которое имеет широко петлистое строение и соединяет пещеристую пазуху с крыло- видным сплетением. Особый интерес представляет вена, обнаруженная в двух случаях при описываемой крайней форме изменчивости вен лица и синусов. Эта вена диаметром 0,5 см проходила через fissura petrosquamosa и соединялась с внутренней яремной веной, сантиметров на 5 ниже наружного основания черепа. Прослеживая ход этой вены внутри черепа, мы видели, как она соединялась с хорошо выраженным sinus petrosquamosus. В одном случае эта вена наблюдалась только на левой стороне, в другом — на обеих сторонах. Вена эта интересна тем, что представляет собой, нередуцированную часть первичной вены головы, являющейся на ранней стадии развития зародыша главным стволом, отводящим кровь от головы.

Кроме того, необходимо указать на существование связи между венами лица и верхней сагиттальной пазухой, которая осуществляется посредством вен, проходящих сквозь lamina cribrosa передней черепной ямки и соединяющихся с решетчатыми венами. Прямая связь между лицевыми венами и синусами при этой форме строения происходит главным образом с помощью нижней глазничной вены. Последняя соединяется с лицевыми венами у нижнего края глазницы при помощи многочисленных тонких ветвей и v. angularis. Нижняя глазничная вена в этих случаях впадает в пещеристую пазуху, располагаясь после прохождения через fissura orbitalis inferior книзу и кнутри от n. opticus.

При второй крайней форме строения вен лица и синусов твердой мозговой оболочки наблюдается следующее. Эмиссарии в области лба отсутствуют. На каждой теменной кости находится отверстие, которое иногда не проходит сквозь всю толщу кости. Таким образом, вены этих отверстий соединяются с диплоическими венами. В височной области отмечается полное отсутствие эмиссариев. Одиночные отверстия, встречаемые здесь, пропускают вены, имеющие сообщение с диплоическими венами. Сосцевидный выпускник, обычно одиночный, крупных размеров обусловливает возможность сообщения сигмовидной пазухи с наружной яремной веной.

Эмиссарии основания черепа выражены слабо, через овальное отверстие проходит одиночная тонкая вена, сопровождающая третью ветвь тройничного нерва. Иногда она совсем отсутствует, и вена, идущая от пещеристой пазухи, проходит вместе с n. maxillaris через круглое отверстие. В этих случаях вена, сопровождающая n. mandibularis, с пещеристой пазухой не связана, а впадает непосредственно в крыловидное сплетение. Сплетение вокруг внутренней сонной артерии выражено слабо. Вены, выходящие через fissura petrosquamosa, при этом не наблюдались ни разу. Связи верхней сагиттальной пазухи с решетчатыми венами отсутствуют. Сообщение между лицевыми венами и пещеристой пазухой осуществляется главным образом посредством верхней глазничной вены, которая своим передним концом анастомозирует с v. angularis. Анастомоз этот представлен одиночной, но хорошо выраженной веной диаметром примерно в 0,5 см.

Таким образом, наблюдаются различия в количестве и строении связей между венами лица и синусами твердой мозговой оболочки. При первой крайней форме изменчивости вен лица связи эти многочисленны, при второй — число их невелико. И в тех и других случаях описанные анастомозы клапанов не имеют.

Из основных анастомозов, характерных для первой крайней формы строения вен лица, необходимо отметить вену, проходящую через fissura petrosquamosa, вены овального отверстия и нижнюю глазничную вену. Для второй — основной связью является анастомоз между передней лицевой и верхней глазничной венами (угловая вена).