Анатомія людини

При травматических повреждениях, а также при различных гнойных процессах на лице, особенно при фурункулах и карбункулах, инфекция может распространиться на синусы твердой мозговой оболочки. Эта опасность усиливается, когда гнойные очаги расположены в так называемой «критической зоне» лица или поблизости от венозных сосудов, а последние длительно соприкасаются с гноем. Переход воспалительного процесса на вену с образованием в ней тромбофлебита обостряет и усложняет клиническую картину основного заболевания, вызывая, кроме того, опасность распространения инфекции на синусы, в частности на sinus cavernosus. Помимо того, вена в стадии воспаления и тромбированная уже сама по себе представляет большую опасность, так как тромб нередко расплавляется с образованием гноя, а это может привести к развитию обще гнойной инфекции, метастатических очагов и других серьезных, часто даже смертельных осложнений.

У различных исследователей можно найти указания о том, что наиболее частым путем распространения тромбофлебитов при инфекционных процессах в области лица служат угловая вена и анастомоз ее с верхней глазничной. Однако неудачные исходы, часто наблюдаемые при перевязке угловой вены, несмотря на остановку распространения по ней тромбоза и тромбофлебита, поставили под сомнение это положение. Поэтому одной из задач нашего исследования явилась попытка экспериментально разрешить вопрос о возможных путях перехода инфекции с вен лица на синусы.

Основной трудностью, с которой пришлось при этом встретиться, было получение тромбоза и тромбофлебита в экспериментах на собаках. Это отмечали и другие исследователи, например Ф. И. Валькер, Г. Р. Хундадзе. Разбор механизма образования тромбоза не выходит в задачу этого исследования, однако надо все же отметить, что, по мнению ряда исследователей [Барделебен (Bardeleben), Гейманн (Неушапп), Штендер (Stender) и др.], стенка вены обладает значительной сопротивляемостью к инфекции. Поэтому одним из наиболее верных способов получения тромбоза является предварительное повреждение стенки вены. Штендер в своих опытах прикладывал тампон с высоковирулентной культурой стрептококков к обнаженной сигмовидной пазухе у собак и не получал тромбоза даже через 10 дней; однако если до этого он повреждал стенку синуса, производя соскабливание части ее скальпелем, то развивался распространенный гнойный тромб. Немалое значение имеет также вирулентность бактерий (Гейманн, В. Ф. Ундриц и др.) и продолжительность воздействия последних на ткани (Г. Р. Хундадзе).

В проведенных опытах мы вместо механического воздействия на стенки сосуда пользовались химическим способом, применяя инъицирование полуторахлористого железа (liq. ferri sesquichlorati) в окружающие сосуд ткани. Местное действие его является прижигающим, причем белок тканей осаждается в форме металлического альбумината. При связывании белка освобождается кислота, которая может действовать уже самостоятельно. Небольшого количества раствора достаточно, чтобы образовалось тяжелое поражение тканей — асептический некроз. Однако одного прижигания полуторахлористым железом оказалось недостаточно для того, чтобы развился тромбофлебит, особенно распространенный. Пришлось на некротизированную ткань поселить вирулентные бактерии, что и вызвало процесс нагноения. Однако создавать «бактериальное депо» лучше всего путем инъекции культуры в ткани. Это надо делать только после того, как местное прижигающее действие раствора полуторахлористого железа станет ослабленным.

Таким образом, с помощью полуторахлористого железа и вирулентных стрептококковых культур после нескольких предварительных проб удалось в большинстве опытов добиться желаемого результата.

Приводимый ниже анализ касается только случаев с ясно выраженными явлениями тромбоза и тромбофлебита. Были поставлены три серии опытов на 26 собаках. Первая серия проводилась с целью выяснения направления тромбофлебитов при инфекции, локализующейся на верхней губе подопытного животного (для опыта было выделено 10 собак); вторая серия — при инфекции на нижней губе (под опытом находилось 6 собак). В третьей серии опытов производилась перевязка вены после внесения возбудителя инфекции в толщу верхней губы (в эксперименте — 10 собак).

Методика опытов была следующей. У собак крупного размера в область, где желательно было вызвать процесс нагноения, вводили 0,5 мл полуторахлористого железа, затем через 24 часа сюда же вводили 2 мл однодневной бульонной культуры стрептококка. Обычно в результате перехода тромбозов и тромбофлебитов с вен лица на синусы твердой мозговой оболочки подопытные животные на 4 — 6-й день погибали при явлениях пиэмии. В некоторых случаях производили затем инъекции венозных сосудов той же массой, которая использовалась и в анатомической части работы. После этого производили вскрытие животных. Особое внимание обращалось на состояние вен, причем в некоторых случаях производилось и гистологическое исследование. Часть животных, остававшихся в живых, убивали на 6 — 7-й день после внесения возбудителя инфекции, когда выяснялось, что процесс начинает затихать. Трупы этих животных в дальнейшем обрабатывали по тому же способу, как и в предыдущих опытах.

Из 10 подопытных собак (в первой серии), которым возбудитель инфекции был введен в верхнюю губу, погибло 7. Анализ полученных данных по этой серии показывает, что тромбоз и тромбофлебит с вен верхней губы иногда распространяются сначала вверх по передней лицевой вене, а затем по угловой и верхней глазничной венам с последующим переходом на пещеристую пазуху (рис. 1).

Опыт № 7. Собака весом 20,1 кг, самец, температура 38,2°.

28/ХІ 1938 г. под морфинным наркозом (sol. morphini muriatici 2% 3,0) в толщу верхней губы на 2 — 3 см влево от средней линии введено 0,5 мл полуторахлористого железа (lig. ferri sesquichlorati).

29/ХІ. Температура 38,5°. Собака беспокойна, верхняя губа на месте укола опухла, при дотрагивании болезненна. Морфинный наркоз. В место инъекции полуторахлористого железа введено 2 мл однодневной культуры стрептококка.

31/ХІ. Собака плохо ест; температура 39,2. На левой стороне верхней губы имеется припухлость. Место инъекции твердо на ощупь. Конъюнктива левого глаза гиперемирована.

І/ХІІ. Собака вялая, от пищи отказывается; температура 39,8°. Воспалительные явления со стороны верхней губы выражены более резко. Отек распространился почти на всю левую сторону лицевой области. Левый глаз закрыт, имеется отек век. 

2/ХІІ. Общее состояние такое же; температура 40,2°. Припухлость распространилась на переносье и нижние отделы лба. Вокруг места инъекции шерсть выпала. На месте инъекции отмечается флюктуация, вокруг — уплотнение.

3/ХІІ. Общее состояние животного тяжелое. Собака не ест, на зов не откликается. Отек левой стороны лицевой области увеличился, частично перешел и на правую сторону. Глазная щель закрыта. К вечеру собака погибла.

При вскрытии обнаружено: на месте инъекции — нагноение, а вокруг него — воспалительный отек. Сосуды возле гнойного очага затромбированы. При дальнейшем обследовании выяснилось, что тромбофлебит распространился по венам верхней губы на переднюю лицевую вену. Затромбированными оказались и вены спинки носа с левой стороны. Тромбоз захватил всю левую верхнюю глазничную вену и пещеристую пазуху как слева, так и справа. Остальные вены морды свободно заполнялись инъицированной массой. Микроскопически установлен тромбофлебит левой передней лицевой вены (рис. 2).

В четырех случаях тромбофлебит распространился по анастомозной лицевой вене на крыловидное сплетение и оттуда по вене овального отверстия на пещеристую пазуху (рис. 3).

Опыт № 8. Собака весом 20,1 кг, самец; температура 37,9°.

26/І 1939 г. под морфинным наркозом (2% 3,0) в толщу верхней губы на 2 — 3 см влево от срединной линии введено 0,5 мл полуторахлористого железа.

27/І. Собака беспокойна; температура 38,3°. Верхняя губа на месте укола вспухла, при дотрагивании болезненна. Под морфинным наркозом в место инъекции полуторахлористого железа введено 2 мл однодневной бульонной культуры стрептококка.

28/І. Собака плохо ест; температура 39,1°. Левая сторона верхней губы припухла, место инъекции твердо на ощупь. Конъюнктива левого глаза слегка гиперемирована.

29/І. Собака вяла, от пищи отказывается; температура 39,7°. Воспалительные явления со стороны верхней губы выражены более резко. Опухоль распространилась почти на всю левую сторону морды. Левый глаз полузакрыт отекшими веками.

30/І. Общее состояние такое же; температура 40,2°. Резко выражена припухлость левой стороны морды. Вокруг места инъекции шерсть выпала, обнажилась гиперемированная кожа. В центре ясно отмечается флюктуация, вокруг уплотнение, распространяющееся кзади (к жевательным мышцам).

31/І. Общее состояние тяжелое; температура 40°, собака лежит в состоянии прострации. Припухлость резко выражена. При прощупывании кожа на верхней губе у места укола прорвалась и вышло значительное количество гноя. Отмечается незначительное, но явное выпячивание левого глаза вперед. Конъюнктива отечна, гиперемирована.

1/ІІ. Собака погибла.

Макроскопическое исследование. На верхней губе с левой стороны имеется рана, открывающаяся в гнойную полость размером 1*1,5 см.

Вокруг гнойного очага ткани сильно увеличены в объеме, плотны. С разреза соскабливается гноевидная жидкость. Лицевые мышцы бледно-серо-красного цвета. Сосуды расширены, хорошо видны тромбированные вены верхней губы, впадающие в левую переднюю лицевую вену. На 2 — 3 см дистальнее от указанного места впадения левая передняя лицевая вена проходима. Проксимально же в ней имеется тромб, местами гнойно расплавленный. Затромбированы также анастомозная вена и передняя часть левого крыловидного сплетения. В области левой крыловидной ямки наблюдается имбибиция тканей желтой мутноватой жидкостью. Тромбофлебит вен, проходящих через левое овальное отверстие, а также пещеристой пазухи.

В 2 остальных случаях гнойный воспалительный процесс распространился на пещеристую пазуху как по угловой вене, так и по анастомозной вене, крыловидному сплетению и вене овального отверстия (рис. 4).

Приводим краткую выдержку из протокола.

Опыт № 10. Собака весом 19,16 кг, самка. 19/І 1939 г. под морфинным наркозом в толщу верхней губы влево от срединной линии введено 0,5 мл полуторахлористого железа. Через 24 часа туда же введено 2 мл взвеси стрептококковой культуры. На 3-й день собака погибла. К моменту смерти развился отек лицевой области и верхней части шеи. Веки с левой стороны опухли и закрывали глаза При искусственном раскрытии век видны гиперемированные сосуды. На вскрытии обнаружилось, что тромбофлебит распространился на всю переднюю часть левой лицевой вены, и по анастомозной вене, а также по левой верхней глазничной вене перешел на пещеристую пазуху, частично захватив и другие прилегающие к ней пазухи.

Из 3 собак, оставшихся в живых, одна была на 5-й день убита.

Вскрытие показало, что в данном случае имели место явления тромбофлебита и тромбоза сосудов вокруг очага нагноения. Тромбоз наблюдался также в вене верхней губы и в участке передней лицевой вены длиной 4 — 5 см у впадения левой вены верхней губы; прочие вены остались незатромбированными (рис. 5).

Таким образом, из 10 подопытных животных у 7 был получен тромбофлебит, распространившийся с вен морды на пещеристую пазуху. У остальных тромбофлебит был ограниченным и не переходил на синусы твердой мозговой оболочки. 

Из этой серии опытов видно, что в эксперименте при нагноениях верхней губы тромбофлебит чаще всего (в 4 случаях из 7) переходит на пещеристую пазуху по анастомозной лицевой вене и вене круглого отверстия, захватывая передний отдел крыловидного сплетения. Второе место по частоте (2 случая из 7) занимает распространение тромбофлебитов одновременно по указанному пути и по угловой вене. Наконец, в одном случае из 7 процесс переходил на пещеристую пазуху только по угловой вене и верхней глазничной. У 3 остальных животных тромбоз и тромбофлебит были ограниченными и не переходили на синусы.

Переходом тромбофлебита с лицевых вен на синусы одновременно по двум путям (ѵ. anastomotica facialis и v. foraminis ovalis, а также v. angularis и v. ophthalmica superior), по-видимому, и объясняется тяжелое течение процесса, захватывающего в итоге почти все вены соответствующей стороны морды.

Во второй серии опытов, как указано выше, вызывался инфекционный очаг на нижней губе и затем на вскрытии выявлялись пути распространения инфекции (resp. тромбофлебитов). Тромбофлебит, переходящий на пещеристую пазуху, был получен у 4 животных, у 2 остальных вызвать его не удалось. В 3 случаях наблюдался переход тромбофлебита на пещеристую пазуху по анастомозной лицевой вене (рис. 6).

Опыт № 12. Собака весом 16,3 кг, самец; температура 38,1°.

10/XI 1939 г. под морфинным наркозом (sol. morphini muriatici 2% 3,0) в толщу нижней губы на 2 см влево от срединной линии введено 0,5 мл полуторахлористого железа.

11/XI. Собака беспокойна; температура 38,5°. Нижняя губа на месте укола распухла, при дотрагивании болезненна. Под морфинным наркозом в место инъекции полуторахлористого железа введено 2 мл однодневной бульонной культуры стрептококка.

12/XI. Собака плохо ест; температура 39,2°. Левая сторона нижней губы припухла, место инъекции твердо на ощупь.

13/XI. Собака вялая, пищи не принимает; температура 39,7°. Воспалительные явления со стороны нижней губы выражены более резко, припухлость распространяется книзу, захватывая всю нижнюю левую сторону морды, частично переходя и на шею.

14/XI. Общее состояние такое же; температура 40,4°. Припухлость резко выражена, вокруг места инъекции шерсть выпала, обнажилась гиперемированная кожа, в центре припухлости намечается флюктуация, вокруг которой — уплотнение, распространяющееся кзади "книзу", частично на шею. 

15/XI. Общее состояние животного тяжелое; температура, 40°. Собака лежит в состоянии прострации. Припухлость резко выражена, при прощупывании болезненна, левый глаз закрыт отекшим веком. При насильственном раскрытии век видна гиперемированная отечная конъюнктива.

16/XI. Собака погибла.

Макроскопическое исследование. На нижней губе с левой стороны — гнойная полость размером 0,5*1 см. Вокруг гнойного очага ткани сильно утолщены, плотны, с поверхности разреза соскабливается гноевидная жидкость. Мышцы бледно-красного цвета, сосуды расширены, хорошо видны; нижняя вена губы, впадающая в левую переднюю лицевую вену, и сама левая передняя лицевая вена непроходимы (до наружной яремной). Затромбированы также вены подбородка, анастомозная лицевая вена и вены переднего отдела крыловидного сплетения. Ткани, окружающие вену овального отверстия, пропитаны мутноватой жидкостью. При вскрытии черепной полости видно: твердая мозговая оболочка слегка гиперемирована; в пещеристой пазухе найдены тромбы, частично с гнойным распадом, причем тромбоз распространяется на всю пещеристую пазуху. Левая верхняя глазничная вена расширена, проходима, дистальный отдел левой передней лицевой вены также проходим. Со стороны мозга макроскопических изменений не отмечается. Сосуды мозга слегка расширены. Паренхиматозные органы представляются дряблыми. Сердечная мышца бледная, серая, в печени пятнистый участок жирового перерождения, селезенка суха, малокровна, не увеличена. Бактериологическое исследование крови не проводилось.

На протяжении 3 — 4 см иссечены анастомозная вена лица и частично крыловидное сплетение с впадающими в него мелкими венами вместе с окружающими мягкими тканями.

Микроскопическое исследование. Отмечаются рассеянные очаги мелкоклеточного инфильтрата во всем препарате, главным образом вокруг вен. В стенках вен резко выражена диффузная инфильтрация. Внутренняя оболочка сосудов утолщена, эндотелий многоряден, средняя и наружная оболочки инфильтрированы. В просвете вен видны свежеобразованные тромбы (рис. 7), на некоторых срезах вокруг ѵ. anastomotica facialis ясно видны очаги воспалительной инфильтрации.

Диагноз: тромбофлебит, флебит, перифлебит.

Большой интерес представляет случай четвертый из этой серии опытов, когда полученный тромбофлебит с передней лицевой вены распространился на шейный отдел наружной яремной вены и затем почти на все синусы задней черепной ямки (рис. 8).

Опыт № 14. Собака весом 15,2 кг, самка; температура 38,,6°.

13/XI 1939 г. под морфинным наркозом (sol. morphini muriatici 2% 3,0) в толщу нижней губы на 3 — 4 см влево от срединной линии введено 0,5 мл полуторахлористого железа (lig. ferri sesquichlorati).

14/XI. Собака беспокойна; температура 38,9°. Нижняя губа слегка опухла. После впрыскивания морфина в место инъекции полуторахлористого железа введено 2 мл однодневной бульонной культуры стрептококка.

15/XI. Собака плохо ест, вялая; температура 39,4°. Левая сторона нижней губы припухла; место инъекции на ощупь твердо и болезненно.

16/XI. Собака очень вяла, от пищи отказывается; температура 40,1°. Воспалительные явления на нижней губе выражены очень резко. На месте укола выпала шерсть, видна гиперемированная кожа, инфильтрат распространился на шею.

17/XI. Общее состояние животного очень тяжелое; температура 40,2°. Резко выражена припухлость лицевой области слева. При прощупывании у места укола целость кожи нарушилась и вышла значительная часть гноя. Отмечается выпячивание левого глаза, конъюнктива отечна, гиперемирована. Кровавый понос.

18/XI. Собака погибла.

Макроскопическое исследование. На нижней губе с левой стороны обнаружена гнойная рана, ведущая в полость размером 1,0*1,5 см, доходящую до надкостницы нижней челюсти. Надкостница в области гнойника легко отделяется от кости. Окружающие ткани отечны, пропитаны гноем. Гнойное пропитывание тканей достигает верхних отделов шеи, распространяясь книзу по соединительной ткани, окружающей левую переднюю лицевую вену. Вокруг места укола видны мелкие затромбированные артерии и вены. Просвет левой передней лицевой вены в проксимальной ее части заполнен тромбами, местами распавшимися с образованием гноя. Дистальные отделы левой наружной яремной вены, анастомозной вены лица и крыловидное сплетение с впадающими в него мелкими венами проходимы.

По вскрытии черепной полости отмечается следующее. Твердая мозговая оболочка имеет сероватый цвет, слегка мутна. Мозг — отечен, с резко гиперемированными сосудами. Все синусы заднего отдела черепной полости заполнены тромбами, sinus cavernosus sinister также затромбирован, трудно проходим. Обе верхние глазничные вены свободны от тромбов, причем левая из них сильно расширена, наполнена жидкой кровью. В легких найдены гнойные очаги; сердечная мышца бледная, серая; паренхиматозные органы дряблые, в печени — участок жирового перерождения и два гнойных фокуса размером 0,5*1 см. Селезенка не увеличена. В кишечнике — явления острого энтероколита. При бактериологическом исследовании в крови обнаружено большое количество стрептококков (точечные колонии на поверхности глицеринового агара, помутнение бульона).

Микроскопическое исследование. Взят отрезок передней лицевой вены вместе с окружающими тканями у места впадения ее в наружную яремную вену. На препарате видны очаги мелкоклеточной инфильтрации, местами слившиеся; в некоторых очагах отмечен распад. Мелкие сосуды расширены, переполнены кровью, большей частью свернувшейся. Кое-где видны кровоизлияния. Стенки передней лицевой вены утолщены, эндотелий многоряден, местами слѵщен. Просвет вены заполнен свежим тромбом.

Диагноз: тромбофлебит. 

Таким образом, из 4 случаев тромбофлебита, начавшегося в венах нижней губы и достигшего мозговых синусов, в о он распространялся по анастомозной лицевой вене, переднему отделу крыловидного сплетения и вене овального отверстия. В одном случае, клинически тяжелом, отмечено распространение тромбофлебита в проксимальном направлении по передней лицевой вене, причем развившийся затем восходящий тромбоз по наружной яремной вене достиг синусов основания черепа. У 2 остальных подопытных собак тромбофлебита, переходящего на синусы (со смертельным исходом), получено не было. Одна из них на 8-и день, когда клинические явления начали стихать, была убита.

Как видно из представленного рис. 9, в этом случае также развился местный тромбофлебит, который охватил все вены нижней губы с левой стороны и даже достиг передней лицевой вены. Однако распространение тромбоза на этом остановилось, и общие явления стали стихать.

Проведенные эксперименты дают основание утверждать, что при инфекциях, локализующихся на верхней губе, наиболее частым путем распространения тромбофлебита на синусы твердой мозговой оболочки являются анастомозная лицевая вена, крыловидное сплетение и вена овального отверстия (4 случая из 7). Следующим по частоте (2 случая из 7) является распространение тромбофлебитов на пещеристую пазуху одновременно по двум путям: по только что указанному и по угловой вене — верхней глазничной вене. Реже других переход тромбофлебитов с лицевых вен на указанную пазуху осуществляется только по угловой и верхней глазничной венам.

При инфекции, локализующейся на нижней губе, тромбофлебит в 3 случаях из 6 распространился на синусы твердой мозговой оболочки по анастомозной вене лица, крыловидному сплетению и вене овального отверстия. Возможно также поражение тромбофлебитом наружной яремной вены с последующим переходом процесса на синусы твердой мозговой оболочки, что дает чрезвычайно тяжелую клиническую картину.

Таким образом, экспериментальные данные показывают, что наиболее частым путем распространения тромбофлебита с лицевых вен на синусы твердой мозговой оболочки является не угловая вена, а анастомозная лицевая вена — крыловидное сплетение — вена овального отверстия (и другие venae emissariae этой области), а затем синусы твердой мозговой оболочки (в первую очередь sinus cavernosus).

В третьей серии экспериментов с 10 подопытными собаками была предпринята попытка остановить распространение тромбофлебитов перевязкой угловой вены и анастомозной лицевой вены соответствующей стороны. Первую перевязывали у медиального угла глаза, вторую — у переднего края m. masseter. Нагноение на верхней губе вызывали тем же способом, что и в предыдущих сериях.

У 4 собак остановить переход тромбофлебитов на синусы не удалось, и подопытные животные погибли. В одном случае перевязка вены была произведена на 4-е сутки после внесения возбудителя инфекции, в двух — на 3-и, в одном — на 2-е. Во всех 4 случаях на перевязываемую вену была наложена одна лигатура, рана не зашивалась. На вскрытии обнаружено, что тромбофлебит распространился дистальнее лигатуры и достиг пещеристой пазухи.

В 6 случаях удалось остановить распространение тромбофлебита и собаки выжили. Этим животным перевязку вен производили на 2-й день после внесения инфекции, причем на каждую вену накладывали по 2 лигатуры на расстоянии 1,5 — 2 см одна от другой. Вену между лигатурами иссекали, оставляя незашитой рану в местах перевязки вен. Как видно из этих опытов, своевременная и правильно произведенная перевязка соответствующих вен может в большинстве случаев предотвратить распространение тромбозов и тромбофлебитов с лицевых вен на синусы твердой мозговой оболочки.