Анатомія людини

Выявление крайних форм изменчивости венозной системы лица дает возможность яснее представить весь диапазон различий в ее строении и практически объяснить течение некоторых гнойных процессов.

Особенно опасными осложнениями при травмах и гнойных заболеваниях лица являются тромбоз и тромбофлебит вен, которые иногда распространяются на пещеристую пазуху и являются причиной гибели больного.

Среди гнойных заболеваний наиболее часто встречаются фурункулы и карбункулы лица. Тяжесть течения их наряду с другими условиями определяется и особенностями топографо-анатомических взаимоотношений области.

По А. А. Линбергу, развитие тромбоза вен лица способствует особенности строения губ, где мало клетчатки и много переплетающихся и соединенных с кожей мышечных пучков. Надо заметить, что наряду с этим большое значение имеет и строение самой венозной системы.

Рядом исследователей (в том числе А. П. Поповым и Г. Р. Хундадзе) было установлено, что тромбоз и тромбофлебит чаще всего начинаются в мелких венах. Поэтому, учитывая, что в одних случаях многочисленные мелкие губные вены образуют своего рода сплетение, а в других имеются одиночные вены с малым количеством связей, нетрудно представить, насколько большую опасность представляет тромбоз в первых случаях при прочих равных условиях. При сетевидном строении губных вен обычно наблюдаются также множественные связи между венами лица и синусами твердой мозговой оболочки. Следовательно, в этих случаях имеются и более благоприятные условия для распространения инфекции.

Смертность при фурункулах и карбункулах вплоть до настоящего времени остается высокой. Так, Дитерихс считает ее равной 8,8%, Ределиус — 8,7%, Райт (по сборной статистике) — 25 — 30%, Новицкий — 29%. Из 50 больных, по наблюдениям Шрайбера, умерло 7, т. е. 13,2%, у Мартына из 8 больных умерло 7. Это указывает на несомненную тяжесть заболевания.

Некоторые исследователи различают так называемые «доброкачественные» и «злокачественные» фурункулы и карбункулы. Особенное значение имеет вторая группа, при которой с самого начала наблюдается тяжелая клиническая картина с температурой выше 39°, затемнением сознания, инфильтратом, распространяющимся по ходу вен, с наличием (в некоторых случаях) патологических рефлексов и т. д. Однако такое деление несколько искусственно, так как любая «доброкачественная» форма карбункула может превратиться в «злокачественную». Кроме того, существует целый ряд клинических форм, при которых нельзя провести грани в смысле «доброкачественности» и «злокачественности» заболевания.

Иногда при одинаковых признаках начального развития и локализации процесс распространения инфекции протекает различно. Это объясняется как различной вирулентностью инфекционного начала, так и различным иммунобиологическим состоянием организма. Однако при прочих равных условиях распространение тромбозов и тромбофлебитов не может не зависеть от различий в строении лицевых вен и связей между последними и синусами твердой мозговой оболочки. В этом отношении выявление крайних форм изменчивости имеет несомненное значение. Как показали исследования, при одной крайней форме, характеризующейся задержанной редукцией первичной венозной сети и ее связей с первичными венами головы, на лице имеется множество мелких ветвей, соединенных между собой и впадающих в переднюю лицевую вену. Передняя лицевая вена сообщается с пещеристой пазухой не только посредством многочисленных ветвей, впадающих в нижнюю (и в меньшей степени в верхнюю) глазничную вену, но и посредством нескольких хорошо выраженных стволов, составляющих анастомозную вену лица, которая впадает в развитое, занимающее большое пространство и имеющее вид губки plexus pterygoideus. Последнее в свою очередь многочисленными венами (эмиссариями), проходящими главным образом сквозь овальное отверстие, соединяется с sinus cavernosus, также имеющим вид сплетения. Указанные многочисленные вены, широко анастомозирующие друг с другом, являются благоприятным анатомическим субстратом для распространения инфекции с лица на венозные синусы. Кроме того, мелкопетлистое строение вен, расположенных вокруг болезненного фокуса, способствует развитию тромбоза и тромбофлебита.

При другой крайней форме изменчивости, характеризующейся одиночными, хорошо выраженными венозными стволами, возникновение тромбоза и тромбофлебита создает (при прочих равных условиях) другую картину. Отсутствие многочисленных связей лицевых вен с венозными синусами затрудняет в этих случаях переход даже развившегося тромбоза и тромбофлебита на эти образования.

Выявление крайних форм изменчивости губных вен имеет значение в отношении прогноза при гнойных заболеваниях лица, в частности при фурункулах и карбункулах. С этой точки зрения несомненный интерес представляет зависимость тяжести течения процесса от локализации фурункула. Многие исследователи считают, что наиболее опасной является локализация в области верхней губы, а к смертельному исходу чаще всего приводит процесс (фурункул и карбункул), концентрирующийся в центре лица (ноздри, губы). Область эта справедливо названа «критической зоной». По мнению Ределиуса, чем ближе фурункул к центру ее, тем он опаснее.

На анатомическом материале именно в этой области наблюдается наиболее ясно выраженная венозная сеть, в ряде случаев многослойная. Можно поэтому предположить, что такое анатомическое строение и является способствующим развитию и распространению процесса (разумеется при прочих равных условиях).

Методы лечения фурункула и карбункула лица издавна интересовали исследователей, однако этот вопрос, несмотря на его важность, до настоящего времени окончательно не решен. Нужно сказать, что активный хирургический метод лечения посредством разреза в настоящее время не пользуется признанием. Большинство видных хирургов стоит за консервативный способ лечения. Особенное значение имеет лечение препаратами антибиотиков.

В задачу данной работы не входит анализ способов и результатов лечения фурункулов и карбункулов. Мы остановимся лишь на способах борьбы с одним из наиболее тяжелых осложнений этого заболевания, а именно — с распространением тромбофлебита из вен лица на внутричерепные синусы.

Многие исследователи, как иностранные [Коллер (Coller), Мартин (Martin), Демель (Demel) и др.], так и отечественные (Лимберг, Шрайбер и др.), считают целесообразным при прогрессирующем тромбозе и тромбофлебите делать разрез и перевязку отводящих вен. Коллер, Сикк, Зест (Soest) и некоторые другие, применявшие этот метод, указывают на хорошие результаты в ряде тяжелых случаев.

Зест сообщает о 14 больных с весьма благоприятным течением фурункула лица, которым была произведена перевязка ѵ. angularis. Исследователь отмечает, что после перевязки у всех больных наблюдалось падение температуры и улучшение общего состояния; первичный очаг при этом подвергался строго консервативному лечению. Разумеется, перевязка вен должна производиться своевременно, особенно в тяжелых, так называемых «злокачественных», случаях, когда процесс протекает очень бурно.

Однако в ряде случаев при перевязках с целью купирования процесса при тромбозах и тромбофлебитах были получены отрицательные результаты. Необходимо, кстати, заметить, что авторы обычно перевязывали только угловую вену.

Как показали наши исследования, одна из возможных причин таких неудач заключается в следующем: при одной крайней форме строения вен, характеризующейся сильно выраженной редукцией первичной венозной сети с изолированно идущими стволами и незначительным количеством связей, основным анастомозом, соединяющим лицевые вены с пещеристой пазухой, является угловая вена; при другой форме дело обстоит сложнее. При сетевидном строении вен и многочисленных анастомозах связи между лицевыми венами и пещеристой пазухой представлены главным образом анастомозной веной лица, по которой инфекция может перейти с вен лица на крыловидное сплетение, а с последнего по венам овального отверстия на пещеристую пазуху.

На рис. 1 и 2 стрелками показаны возможные пути распространения тромбозов и тромбофлебитов по венам лица при разных формах строения их. Экспериментальные данные, касающиеся путей распространения инфекции с вен лица на пещеристую пазуху, также показывают, что наиболее часто инфекция распространяется по анастомозной вене лица на крыловидное сплетение, а отсюда по вене овального отверстия на пещеристую пазуху. При этом надо иметь в виду, что венозная система лицевого отдела у собаки отличается многочисленными связями и сравнительно хорошо выраженной петлистостью (сетевидностью) строения.

Сообщение вен лица с пещеристой пазухой посредством угловой вены имеет второстепенное значение, так как при сетевидном строении вен лица угловая вена представлена очень слабо выраженным стволом. Однако упускать ее из вида нельзя, ибо, как показал эксперимент,

при инфекции лица и тромбозе средней части передней лицевой вены ток крови в дистальном ее отделе меняет свое направление. Отток крови из области носа и верхнего отдела лица происходит в таких случаях по угловой вене в верхнюю глазничную, а из последней в пещеристую пазуху.    

Таким образом, нарушение оттока венозной крови может в свою очередь способствовать распространению инфекции и по угловой вене. Отсюда, если при первой крайней форме вен перевязка угловой вены может дать положительные результаты, то при второй форме такого оперативного вмешательства явно недостаточно, тем более, что определить направление тромбофлебита клинически из-за отека лица, сопровождающего тяжелые формы фурункула и карбункула, часто весьма затруднительно, В этих случаях попытка купировать процесс методом перевязки вены может быть оправдана только при условии, если перевязывается не одна угловая вена, но обязательно и прежде всего анастомозная вена лица.

Подобное распространение тромбоза и тромбофлебита иллюстрирует история болезни, приводимая В. Ф. Войно-Ясенецким. У больного, доставленного в больницу с тяжелой формой карбункула щеки, возник тромбоз синуса вследствие распространения процесса по крупной вене, отходящей от передней лицевой вены и впадающей в крыловидное сплетение (как видно из описания, исследователь имеет в виду анастомозную вену лица). С крыловидного сплетения в пещеристую пазуху тромбоз распространился по вене овального отверстия.

Особенно важно учитывать возможность распространения тромбозов и тромбофлебитов через крыловидное сплетение и вену овального отверстия на пещеристую пазуху при челюстно-лицевых ранениях и повреждениях. При этом своевременное рациональное хирургическое вмешательство может в ряде случаев спасти жизнь больному.

Для перевязки анастомозной вены лица нами разработана следующая операция. На уровне альвеолярного края нижней челюсти проводится поперечный разрез длиной 3 — 4 см таким образом, чтобы середина его соответствовала переднему краю ш. masseter. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. В переднем углу раны в рыхлой жировой клетчатке лежит передняя лицевая вена, в заднем виден передний край жевательной мышцы. На уровне альвеолярного края нижней челюсти от передней лицевой вены отходит анастомозная вена лица, которая в окружении клетчатки уходит кзади и скрывается под указанной выше мышцей тотчас выше места ее прикрепления к нижней челюсти. Положение описываемой вены в этом месте постоянно. Дальше она проходит по переднему краю внутренней крыловидной мышцы и, поднимаясь кверху, впадает в крыловидное сплетение.

Участок анастомозной вены лица на протяжений между передней лицевой веной и мышцей изолируется, после чего на него накладываются две лигатуры, между которыми вена либо перерезается, либо, что еще лучше, частично иссекается. Рана оставляется открытой. Тампонада.

В случае необходимости через эту рану можно перевязать и центральный конец передней лицевой вены. Особое внимание надо обращать на то, чтобы перевязка производилась достаточно далеко от затромбированного участка, ибо в противном случае она не достигнет цели и тромбофлебит распространится дальше.

Кроме того, как сказано выше, целесообразным является иссечение участка вены между лигатурами. Этот прием имеет целью прервать связь между двумя концами вены. Рациональность его находит свое объяснение в самом способе распространения тромбозов и особенно тромбофлебитов.

Как указывает ряд исследователей (А. П. Попов, Ф. И. Валькер, Г. Р. Хундадзе и др.), в процессе распространения тромбофлебитов играют роль два момента — с одной стороны, развитие тромба в просвете вены и с другой — явления перифлебита. Оба эти процесса протекают параллельно, причем не исключается возможность, что перифлебит распространяется быстрее. Если произведена только перевязка вены, то перифлебитический процесс может распространиться по другую сторону лигатуры и вызвать там также образование тромба. При иссечении же куска вены между двумя лигатурами и открытом способе лечения операционной раны переход процесса с одного конца вены на другой несомненно затрудняется.

Полученные в настоящем исследовании данные о различиях в строении вен лица и связях их с внутричерепными синусами помогают, кроме вышеизложенного, разобраться в некоторых наблюдающихся на практике случаях распространения гнойных процессов на лице. С этой точки зрения интересна история болезни, приводимая А. Д. Турковым.

Больной С., 13 лет, доставлен в отоларингологическую клинику утром 9/XII 1935 г. в тяжелом полусознательном состоянии с диагнозом воспаление правой лобной пазухи. Со слов родителей, мальчик заболел 22/ХІ 1935 г. ангиной и гриппом с обильным выделением из носа, особенно справа. До 4/ХІІ состояние больного было не очень тяжелое, температура колебалась в пределах от 38 до 38,5°. С 4/ХІІ начались сильные головные боли, и 8/ХІІ он потерял способность говорить. Больной в тот же день был эвакуирован в Киев, и по дороге (в вагоне) у него наблюдались кратковременные судороги и рвота. В детстве перенес корь и инфекционное заболевание.

Status praesens. Общее состояние больного тяжелое, говорить не может, на громкую речь не реагирует. Некоторые функции сохранились: больной открывает рот, когда к губам подносится стакан с водой, зрачки на свет реагируют нормально и имеется небольшой птоз правого века. Глазные яблоки подвижны, на лбу над правой лобной пазухой — припухлость, ощупывание которой вызывает у больного сильную реакцию — пытаясь отстранить руку исследователя, он производит при этом ряд хватательных движений (хватает руки исследователя, одеяло, сорочку), хватательные рефлексы более выражены в левой руке. Тонус и коленные рефлексы невозможно исследовать из-за крайнего беспокойства больного. Ахиллов и брюшной рефлексы не выражены, кремастеры ясны с обеих сторон. Иногда появляется симптом Бабинского, ригидности затылка нет. Пульс — 105 в минуту, температура 38,5°. Правый средний носовой ход выполнен значительным количеством слизи и гнойных выделений, слева — без особых изменений. На задней стенке глотки — гной и выделения. Глазное дно исследовать невозможно. Диагноз: воспаление правой лобной пазухи, экстрадуральный абсцесс лобной доли.

9/ХII в 11 часов 30 минут произведена операция под наркозом. Вскрыта лобная пазуха; слизистая отечна и гиперемирована. Свободного гноя в пазухе нет, лабиринт решетчатой кости и основная пазуха заполнены гнойными выделениями, слизистая отечна. Задняя (мозговая) стенка пазухи цела, нормальной окраски. Типичный разрез продолжен кверху, лобная кость, обнаженная выше лобной пазухи, несколько инфильтрирована. В этом месте кость сбита, мозговая оболочка на протяжении 6 — 7 см также обнажена, выделилось больше столовой ложки гноя. Твердая мозговая оболочка серая, покрыта налетом. Дренаж, тампоны, повязка.

Ночь после операции больной провел спокойно. Утром 10/ХII начал произносить отдельные слова, к вечеру речь полностью восстановилась.

11/XII удален дренаж, тампоны оставлены. Температура 38,2 — 38,5°. Самочувствие удовлетворительное.

12/ХІІ — самочувствие хорошее; температура 37,4°. Дальнейшее заживление гладкое, хотя температура в течение полутора месяцев 37,5 — 37,8°. Выписан 2/III 1936 г.

Интересно отметить, что, несмотря на острое течение процесса в носовой полости, в лабиринте решетчатой кости, в клиновидной и лобной пазухах гноя не оказалось, в то время как болезнь осложнилась эпидуральным абсцессом. Это обстоятельство, а также участие в заболевании лобной кости выше лобной пазухи дают право сделать предположение о возможности перехода процесса с внутриносовых вен на лобные и отсюда по диплоическим венам в черепную полость.

Еще более интересно другое наблюдение того же исследователя.

Больная К., 8 лет, доставлена в клинику из Института охраны материнства и младенчества 22/I 1936 г. в 16 часов. Из представленной институтом истории болезни видно, что девочка заболела 2¹/₂ месяца назад скарлатиной, протекавшей нормально. Через 7 дней после выписки из больницы температура у ребенка поднялась до 40°, появилась головная боль и боль в левом глазном яблоке. Эти острые явления наблюдались в течение 2 дней. В последующем наступило непродолжительное улучшение, девочка чувствовала себя удовлетворительно и ходила.

11/I, т. е. через 10 дней, вновь появилась головная боль, 2 — 3 раза в день появлялась рвота, температура поднялась до 40°. Затем явления опять прошли, на утро температура упала до 38° и с этими уже менее грозными явлениями больная доставлена в клинику.

Status praesens. Выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Состояние подавленное, больная большей частью спит. Симптом Кернига отрицательный, ригидности затылка нет, небольшой экзофталм левого глаза, незначительная отечность и покраснение левого верхнего века, а также боль у внутреннего угла левого глаза при надавливании. Конъюнктивы не инъицированы, движения глаз нормальные, глазное дно без особых изменений, отмечается лишь побледнение височных половин на обоих сосках. Температура 37,4°, пульс — 62 в минуту, удовлетворительного наполнения. На вопросы больная отвечает неохотно, с замедлением. Носовые ходы чистые и свободные, небольшая припухлость в области решетчатой кости слева. Покраснения кожи нет, при надавливании отмечается болезненность. Надавливание на верхнечелюстные пазухи безболезненно.

Диагноз: абсцесс левой лобной доли мозга.

В тот же день под наркозом произведена операция по Киллияну. Левая лобная пазуха малых размеров, слизистая нормальна, гноя нет, вскрытая лобная пазуха противоположной стороны — нормальна. По вскрытии решетчатой кости и основной пазухи обнаружены отдельные клетки с гноем, слизистая отечна. Кожный разрез продолжен перпендикулярно вверх. Обнажены лобная кость слева и мозговая стенка лобной пазухи. В твердой мозговой оболочке — явления застоя. Сделана пробная пункция в разных местах. Пятым уколом шприца обнаружен гной на уровне основания лобной доли. При разрезе ножом выделилось около полстакана жидкого гноя без запаха. Твердая мозговая оболочка тотчас же начала пульсировать. Вставлен дренаж со стороны носа прямо в полость абсцесса. Тампонада. Рана оставлена открытой. Повязка. Положение в постели после операции по Муку.

Послеоперационное течение гладкое, на 3-й день дренаж удален и в дальнейшем после операции лечение производилось без дренажа и тампонов.

Ребенок выписан вполне выздоровевшим 28/III 1936 г.

Исследователь обращает особое внимание на тот факт, что при наличии поражения решетчатых клеток и гнойника на основании лобной доли гноя в лобной пазухе не было. Распространение процесса, по мнению А. Д. Гуркова, произошло все же через лобную пазуху, причем нагноение последней к моменту поступления больной в клинику ликвидировалось само по себе. Но инфекция в данном случае распространилась не per continuitatem, ибо для этого требуется значительно больший срок, а главным образом по сосудам и околососудистым пространствам, т. е. по венам лобной пазухи, на внутричерепные вены.

Результаты, полученные в настоящем исследовании, дают основание полагать, что в описанном случае гнойный процесс распространялся иначе. При сетевидном строении вен лица и множественных связей передний отдел верхнего сагиттального синуса обычно связан с венами лабиринта решетчатой кости посредством анастомозов, проходящих сквозь отверстия в lamina cribrosa. Такая форма строения вен лица, по-видимому, была и в данном случае. Существованием указанных связей и объясняется участие в процессе клеток решетчатой кости и передней части основания лобной доли. Лобная пазуха при этом может быть и вовсе не затронутой патологическим процессом.

Различным строением вен лица может в некоторых случаях объясняться и переход воспалительных процессов с одной стороны лица на другую.

Разумеется, приведенные анатомические данные следует учитывать и при выборе оперативных доступов к глубоким воспалительным очагам на лице.

Выводы:

1. При анализе анатомического материала с точки зрения фило- и онтогенеза выявляются две крайние формы строения вен лица:

а) форма, характеризующаяся сложным, сетевидным строением вен и множественностью связей между ними. При этом наблюдается задержанная редукция первичной венозной сети. Крыловидное сплетение хорошо развито и широко анастомозирует как с соседними венозными образованиями, так и со сплетением противоположной стороны;

б) форма, характеризующаяся наличием одиночных, хорошо выраженных стволов и малым количеством связей между ними. Наблюдается крайняя степень редукции первичной венозной сети. Вместо крыловидного сплетения имеется ѵ. maxillaris interna, слабо связанная с соседними венозными образованиями.

2. В строении синусов твердой мозговой оболочки также наблюдаются две крайних формы:

а) одна характеризуется задержанной редукцией первичных вен и плохо выраженными вновь образованными стволами;

б) другая — далеко зашедшей редукцией первичных вен головы и хорошо сформированными, более поздно развившимися синусами.

3. Крайние формы строения вен лица и синусов в большинстве случаев совпадают друг с другом.

4. При первой крайней форме строения вен лица и синусов твердой мозговой оболочки связи между ними множественны и представлены несколькими глазничными венами, а также многочисленными венами, идущими в полость черепа от крыловидного сплетения. Наиболее важной из них является вена овального отверстия. 

5. При второй крайней форме связи между венами лица и синусами малочисленны и в основном представлены одиночной верхней глазничной веной.

6.  Как видно из эксперимента, в обычных условиях кровь по ѵ. angularis оттекает в переднюю лицевую вену, по вене овального отверстия — из крыловидного сплетения в пещеристую пазуху, а по анастомозной вене лица — из передней лицевой вены в крыловидное сплетение, по венам сосцевидного отверстия — с поверхности в полость черепа.

7.  При нагноительных процессах направление тока крови в некоторых венах может меняться; например, при инфекции в области верхней губы кровь по угловой вене в эксперименте оттекает в верхнюю глазничную вену.

8. Экспериментальный тромбофлебит распространяется с вен лица на пещеристую пазуху не только по верхней глазничной вене, но чаще и по анастомозной вене лица — крыловидному сплетению — вене овального отверстия.

9. Ранняя перевязка соответствующей вены с иссечением ее части в большинстве случаев дает возможность предупредить переход экспериментального тромбофлебита с вен лица на синусы твердой мозговой оболочки.

10. Различия в строении вен лица приходится учитывать при анализе возможных путей распространения гнойных процессов и при выборе оперативных доступов к глубоким воспалительным очагам на лице.

11. Если при прогрессирующих тромбозах и тромбофлебитах лица имеются показания к перевязке, то недостаточно перевязать только угловую вену, а следует, особенно при первой крайней форме строения вен, произвести перевязку и анастомозной вены лица.