Анатомія людини

Клинические наблюдения и патологоанатомические данные показывают, что путями перехода тромбозов и тромбофлебитов с вен лица на синусы служат угловая вена и ряд вен, проходящих сквозь костные отверстия черепа (foramen ovale, foramen mastoideum и т. д.). Однако направление тока крови в этих венах изучено сравнительно мало.

Большинство анатомов (Генле, Меркель, М. А. Тихомиров, Раубер и др.) причисляет вену овального отверстия к группе вен эмиссариев, отводящих кровь из полости черепа. Однако точных исследований по этому вопросу не имеется. Недостаточно изучена и анастомозная вена лица, кровь из которой, по мнению исследователей, изливается в переднюю лицевую вену. Несколько лучше изучены вены сосцевидного отверстия. Но вопрос о направлении тока крови в них решается исследователями предположительно, а поэтому единого мнения на этот счет не существует. Так, Мальгень (Malgaigne), Гиртль, Лушка, Кодерт (Caudert) считают, что кровь обычно оттекает из поперечной пазухи через выпускник в наружную яремную вену. Другие — Генле, И. П. Волошин — признают обратное направление тока крови — с поверхности в глубину, в поперечную пазуху.

Угловая вена соединяет верхнюю глазничную вену с передней лицевой. Направлением тока крови в верхней глазничной вене интересовались многие исследователи. Еще Зеземанн, изучая ход и расположение вен глазницы, высказал мнение, что в большинстве случаев кровь из нее

изливается как в пещеристую пазуху, так и в переднюю лицевую вену и что: «большая часть крови поступает в ѵ. facialis anterior». К такому заключению он пришел на том основании, что размер всех устий вен, впадающих в переднюю лицевую вену, значительно превосходит размер устий вен, впадающих в пещеристую пазуху. Кроме того, по данным Зеземанна, в верхней глазничной вене у места впадения ее в пещеристую пазуху всегда имеется сужение.

Того же мнения придерживался и Генле, утверждавший, что верхняя глазничная вена отводит кровь главным образом в ѵ. facialis anterior и только в незначительном количестве в пещеристую пазуху. Другие исследователи [Гиртль, Дондерс, Меркель, Заттлер (Sattler), Фесталь, М. С. Гурвич и др.] считают, что большая часть крови из верхней глазничной вены попадает в пещеристую пазуху. Однако и они допускают, что часть крови может оттекать в переднюю лицевую вену, особенно при некоторых патологических процессах, сопровождающихся повышением внутричерепного давления.

Таким образом, несмотря на несомненный теоретический и практический интерес, вопрос о направлении тока крови в указанных венах до сих пор нельзя считать решенным.

Нами было проведено экспериментальное изучение направления тока крови в венах овального отверстия, венах сосцевидного отверстия, в анастомозной вене лица и в угловой вене (у медиального угла глаза) как в обычных условиях, так и при воспалительном процессе на лице.

Изучаемые вены генетически сходны и являются нередуцированными ветвями венозной сети, отводящими кровь от более поверхностных слоев в первичную вену головы. Клинически они являются наиболее частыми путями, по которым тромбозы и тромбофлебит могут распространяться на синусы твердой мозговой оболочки. V. angularis получила даже у некоторых исследователей название «ворота смерти» (Шрайбер).

Всего был поставлен 51 опыт (табл. 1).

В основу исследования положен тот общеизвестный факт, что во время перевязки вен, при отсутствии поблизости крупных анастомозов, давление в венах к центру от лигатуры падает, а к периферии повышается с появлением застоя. 

Общая методика опытов была такова. У крупных собак весом 20 — 25 кг под морфинно-эфирным наркозом соответствующую вену обнажали и на 0,5 — 1,5 см изолировали от окружающих тканей. В вену вставляли пристеночную канюлю Петрова самого малого калибра, соединенную посредством системы трубок с писчиком от кимографа или с барабаном Маррея. После записи обычного давления на расстоянии 0,5 см от канюли на вену накладывали мягкий зажим до полного закрытия просвета. На ленте кимографа наблюдалось или повышение, или понижение давления в зависимости от направления тока крови в исследуемой вене. Через 5 — 8 секунд зажим снимали, давление выравнивалось. Затем такую процедуру производили по другой стороне канюли. Это повторяли в каждом опыте 10 — 12 раз. Если в первом случае, при наложении зажима, наблюдалось повышение давления, то во втором (по другую сторону от канюли) всегда получалось понижение, и наоборот. Чтобы кровь во время опыта не свертывалась, канюлю и трубки заполняли 10% раствором лимоннокислого натрия. Кроме того, канюлю предварительно смазывали вазелиновым маслом. Цифры давления не определяли, так как в задачу исследования входило только исследование направления тока крови, изучение же кровяного давления в данном случае практического интереса не представляло.

Направление тока крови в венах овального отверстия. Чтобы нагляднее показать ход исследования, приводим протокол одного опыта.

Опыт № 28. Собака весом 23,2 кг, самец. Наркоз — морфинно-эфирный. Разрез — длиной 8 см по нижнему краю правой скуловой дуги. Рассекаются мягкие ткани. Резецируется скуловая дуга. Щипцами Люэра удаляются суживающие доступ отделы нижней челюсти. По наружному основанию черепа тупым путем обнажаются овальное отверстие и проходящие через это отверстие нижне-челюстный нерв и вена. У отверстия вена изолируется от окружающих тканей на протяжении около 1 см. В вену вставляется пристеночная канюля, соединенная с кимографом. На вену накладывается и через 5 секунд снимается мягкий зажим поочередно то с той, то с другой стороны канюли на расстоянии 0,3—0,5 см от нее. На кимограмме (Кимограмма 1) видно изменение давления в вене овального отверстия, происходящее при наложении зажимов (+) на черепной (ч) и лицевой (л) концы ее и снятии зажимов (—).

Как видно из кимограммы, при наложении зажима на краниальный конец вены между канюлей и овальным отверстием (ч) наблюдался подъем кривой. При освобождении вены кривая падала до нормального уровня. Первое является результатом застоя венозной крови, возникшего вследствие сжимания отводящего конца вены. Второе результат выравнивания давления при восстановлении свободного оттока.

При наложении зажима на лицевой (л) конец вены (у крыловидного сплетения) наблюдалось падение кривой, при снятии зажима кривая поднималась до обычного уровня. Понижение кривой объясняется прекращением притока крови из plexus pterygoideus при свободном оттоке ее в полость черепа. Когда приток крови восстанавливался (снятие зажима), кривая выравнивалась.

Таким образом, на основании этих опытов можно заключить, что кровь по вене овального отверстия обычно отводится из крыловидного сплетения в пещеристую пазуху.

Направление тока крови в анастомозной лицевой вене.

Опыт № 22. Собака весом 20,2 кг, самец. Наркоз — морфинно-эфирный. Разрез — поперечный, справа на уровне верхнего края нижней челюсти, длиной 5 см, середина разреза соответствует переднему краю ш. masseter. Рассекаются послойно мягкие ткани. Обнажается анастомозная лицевая вена на участке между передней лицевой веной и передним краем m. masseter. Вена освобождается от окружающих тканей на 1,5 см ив нее вставляется пристеночная канюля, соединенная с писчиком кимографа. После записи обычной кривой (Кимограмма 2) анастомозная лицевая вена зажимается мягким клеммом между канюлей и передней лицевой веной (л). Кривая на кимограмме опускается. Можно ad oculus видеть запустение вены на стороне канюли. Зажим снимается (—). Вена вновь наполняется кровью, кривая поднимается до обычного уровня. Через несколько секунд зажим накладывается (+) по другую сторону канюли (ч) на отрезок вены, связанной с крыловидным сплетением. Кривая поднимается выше обычного уровня, отмечается застой крови в вене на стороне канюли — между зажимом и передней лицевой веной. Зажим снимается (—) — кривая опускается до нормы, застойные явления ликвидируются. Опыт повторялся 6 раз.

Как видно из данного и Других опытов этой серии, при накладывании зажима на анастомозную лицевую вену возникает застой крови в той части вены, которая связана с передней лицевой веной, и, наоборот, запустение в части, связанной с крыловидным сплетением. Это указывает на то, что ток крови по анастомозной лицевой вене направляется от передней лицевой вены к крыловидному сплетению.

Интересно было проследить изменения в направлении тока крови по анастомозной лицевой вене при наличии инфекционного процесса, протекающего в лицевой области. Для этого 5 собакам до опыта в толщу верхней губы вводилось 0,5 мл гноя, взятого из острого гнойного фокуса у другой собаки. На 4-й день, когда наступали хорошо выраженные общие и местные воспалительные явления, проводился опыт, аналогичный вышеописанному. Как видно из анализа кимограмм, направление тока крови по анастомозной лицевой вене при наличии в нем инфекции не изменяется (Кимограмма 3).

Направление тока крови в сосцевидной вене. Как указано в табл. 1, таких опытов было поставлено 14.

Опыт № 6. Собака весом 21 кг, самка. Наркоз — морфинно-эфирный. Разрез — продольный, от заднего края основания сосцевидного отростка книзу на 7 см. Рассекаются послойно мягкие ткани. Обнажаются эмиссарии сосцевидного отростка и проходящая в нем вена. Последняя изолируется на 1,5 см книзу от отверстия. В вену вставляется пристеночная канюля, соединенная через ртутный манометр с кимографом. После записи обычной кривой (Кимограмма 4) на расстоянии 0,5 см проксимально от канюли на шейный отрезок вены (ш) накладывается эластичный зажим (+). Кривая опускается.

Отрезок вены между зажимом и костным отверстием спадается Зажим снимают (—). Вена заполняется кровью и кривая поднимается до обычного уровня. Через несколько секунд зажимают дистальный черепной отрезок между канюлей (+) и эмиссарием (ч) Кривая поднимается выше обычного уровня. Заметно набухание вены проксимально от зажима. После того, как последний зажим снимают (—), кривая опускается до обычного уровня. Просвет вены спадается.

Как видно из этих опытов, кровь по вене сосцевидного отростка в обычных условиях оттекает от поверхностных вен в поперечную пазуху.

Было интересно установить, изменяется ли направление крови при нагноениях в этой области. Для этой цели были поставлены 4 опыта, в которых предварительно под кожу наружной лицевой области собаки вводилось 0,5 мл свежей бульонной культуры стрептококка. Через 2 дня, когда процесс нагноения был выражен полностью, ставился опыт для установления направления тока крови.’ Методика такая же, как и в предыдущих опытах.

Анализ полученных данных (Кимограмма 5), а также наблюдения во время опыта показали, что направление тока крови в вене сосцевидного отростка при инфекционных процессах в лицевой области не меняется.

В других случаях (опыты № 29 и 30) были произведены следующие эксперименты. У собаки путем окончательной резекции кости вскрывали черепную полость. Под твердую мозговую, оболочку вводили 0,5 мл гноя, взятого из острого гнойного фокуса у другой собаки. Рану мягких тканей зашивали наглухо.

На 3-й день на соответствующей стороне изучалось направление тока крови в вене сосцевидного отверстия.  

При этом были получены следующие данные. При зажиме черепного отрезка центральный конец вен спадался и кимографическая кривая опускалась ниже нормального уровня. При зажиме же противоположного участка отрезок вены, расположенный ближе к черепу, набухал и кимографическая кривая поднималась кверху. При снятии зажима кривая выравнивалась. Эти опыты дают основание думать, что при инфекциях в черепной полости направление тока крови в вене сосцевидного отверстия может меняться. Надо полагать, что в этих случаях имеет значение повышение внутричерепного давления, а также давления в синусах, вследствие чего кровь по вене сосцевидного отверстия оттекает кнаружи.

Направление тока крови в угловой вене. С целью установления направления тока крови в угловой вене было проведено 16 экспериментов, из них 8 с предварительным введением возбудителя инфекции в толщу верхней губы.    

В первой серии опытов у внутреннего угла глаза обнажали ѵ. angularis. Все впадающие в нее со стороны лба ветви перевязывали и рассекали между двумя лигатурами. В полученный таким образом изолированный ствол, соединяющий переднюю лицевую вену с верхней глазничной веной, вставляли пристеночную канюлю, эластичным клеимом зажимали участок вены то по одну, то по другую сторону от канюли и устанавливали направление тока крови.

Опыт № 31. Собака весом 20,15 кг, самец. Наркоз — морфинно- эфирный. После разреза кожи от внутреннего угла глаза книзу на 5 см по ходу угловой вены рассекаются послойно ткани. Вена обнажается и изолируется от окружающих тканей. Все впадающие в нее ветви, главным образом со стороны лба, перевязываются и рассекаются между двумя лигатурами. В вену вставляется пристеночная канюля, соединенная через манометр с кимографом. После записи обычной кривой (Кимограмма 6) дистально от канюли (в сторону глазницы — г) на вену накладывают эластичный зажим (+). Кривая, показывающия кровяное давление, опускается книзу. Отрезок вены проксимально от зажима спадается. Через некоторое время зажим снимают (—), кривая поднимается кверху до нормального уровня, причем заметно, как вена расправляется и заполняется кровью. Затем зажим накладывают на проксимальный отрезок вены (лицевой — л), кривая поднимается несколько выше нормального уровня; отрезок вены, обращенный в сторону глазницы, набухает. При снятии зажима (—) кривая падает до исходного уровня, а размер вены приближается к первоначальному.

Опыты этой серии показывают, что часть крови из области глазницы отводится в переднюю лицевую вену.

В опытах следующей серии предварительно вводилась культура в толщу верхней губы. На 3-й день, когда воспалительный процесс был уже выражен полностью, изучали направление тока крови в угловой вене.

Опыт № 42. Собака весом 18,4 кг, самец. 15/V 1939 г. под морфинным наркозом в толщу левой половины верхней губы введено 2 мл однодневной бульонной культуры стрептококка. 18/V произведена операция. Наркоз — морфинно-эфирный. Кожный разрез длиной 5 см сделан от внутреннего угла глаза книзу по проекции вены. Рассекают послойно мягкие ткани и обнажают угловую вену; сосуды, впадающие в нее со стороны лба, перевязывают и перерезают между двумя лигатурами. Вену изолируют на расстоянии 2 см. В нее вставляют пристеночную канюлю, соединенную с писчиком кимографа. После записи обычной кривой (Кимограмма 7) на лицевой отрезок вены (л) накладывают эластичный зажим. Кривая на кимограмме падает, участок вены, обращенный в сторону глазницы, спадается. Затем зажим снимают (—), вена заполняется кровью. Кривая поднимается до исходного уровня. Через некоторое время зажим накладывают по другую сторону от канюли (г — глазничную). Кривая постепенно поднимается кверху, вена набухает. После снятия зажима (—) кривая падает до нормального уровня.

Таким образом, из этой серии опытов видно, что при инфекции, внедрившейся в глубь лица из верхней губы, кровь по угловой вене оттекает в сторону глазницы.

Анализ полученных материалов приводит нас к выводу, что направление тока крови в венах может меняться. В обычных условиях кровь по вене овального отверстия оттекает из крыловидного сплетения в пещеристую пазуху; по анастомозной вене — из передней лицевой вены в крыловидное сплетение; по венам сосцевидного эмиссария — с поверхности в полость черепа (рис. 1).

По угловой вене часть крови отводится из глазницы в переднюю лицевую вену. Однако при инфекционных процессах направление тока крови у собак может меняться. Так, например, при инфекции, исходящей из области верхней губы, часть венозной крови направляется по угловой вене в верхнюю глазничную вену и оттуда в пещеристую пазуху (рис. 2).