Анатомія людини

Желудок (ventriculus seu gaster) — наиболее широкая часть желудочно-кишечной трубки. Длина его 30 см, вместимость 2 — 2,5 литра. Орган лежит на 3/4 в левом подреберьи и на 1/4 в эпигастрии. Задняя стенка желудка не видна в полости живота, так как находится в сальниковой сумке, и для обследования и осмотра ее необходимо сделать разрез внизу в бессосудистом месте брыжейки поперечной ободочной кишки, или спереди через разрез малого сальника, или же через lig. gastrocolicum, являющейся верхней частью большого сальника.

Форма желудка разнообразна, что зависит от действия многих факторов. Различают желудок, имеющий вид рога, такой орган имеет поперечное положение и наблюдается при брахиморфном сложении (20%). Условия для опорожнения при этой форме хорошие.  Нижняя граница лежит на 3 — 5 см выше пупка и сдвинута несколько вправо.

Вторая вариация формы желудка, наблюдающаяся много чаще, имеет форму крючка, орган имеет вертикальное положение и наблюдается при долихоморфной форме живота. Освобождение от пищи несколько затруднено, что является предрасполагающим моментом к опущению желудка (гастроптоз) до уровня пупка и даже ниже, особенно у женщин.

Между этими формами наблюдаются переходные. Очень большое значение имеет степень наполнения желудка. Пустой желудок вообще имеет форму близкую к рогу и отходит к задней стенке, а наполненный желудок имеет вид крючка и прилежит к передней стенке живота.

Так как орган полый, то его форма разнится в деталях в зависимости от развития соседних органов и их изменений.

Желудок слева и вверху имеет расширенную часть fundus (дно) или, как его называют рентгенологи, fornix, где собираются газы («газовый пузырь»), что хорошо видно на рентгеновском снимке при вертикальном положении тела. Дно желудка лежит во впадине слева от позвоночного столба, оно соприкасается с хвостом поджелудочной железы и селезенкой. Через диафрагму fundus прилежит к сердцу на уровне 5-го межреберья по среднеключичной линии. При наполнении желудка дно оказывает влияние на деятельность сердца и легких, создавая чувство тяжести. Движения этого отдела ограничены, так как дно желудка соединено посредством lig. phrenicogastricum с диафрагмой и посредством lig. gastrolienale — с селезенкой, в которой проходят а. а. gastricae breves и а. gastroepiploica sinistra. Дно проецируется на 5 — 7 реберные хрящи слева.

Несколько ниже имеется вход в желудок (ostium cardiacum). Вход прикрепляется в отверстии диафрагмы, где образуется «опорная петля» из косых мышц. На неподвижное положение входа в желудок оказывает также влияние lig. phrenicooesophageum, идущая на переднюю сторону пищевода. Отверстие лежит слева от средней линии на уровне 11-го позвонка. От передней стенки отстоит на 12 см и проецируется слева на хрящевую часть 7-го ребра на 3 см от края грудины.

Наибольшую часть желудка занимает тело (corpus), в верхней части которого имеется описанный fundus, а внизу — так называемый sinus. Тело имеет две кривизны, выпуклые книзу; верхняя, меньшая по длине, называется малой кривизной, а нижняя, много большая, — большой кривизной.

Малая кривизна (curvatura minor) проецируется при поперечном положении желудка в виде дуги, опоясывающей снизу мечевидный отросток.

При вертикально направленном положении желудка малая кривизна спускается в виде отвесной линии по отношению к позвоночнику. Малую кривизну, так же как и вход, можно считать неподвижной, так как при опущении желудка (гастроптоз), при сужении привратника, эти отделы остаются на месте. В нижней трети кривизны, ближе к выходу, находится углубление (incisura angularis, далее малая кривизна поднимается кверху, образуя угол (angulus ventriculi). В области малой кривизны на слизистой оболочке образуются продольные складки последней в виде желудочной дорожки, по которой протекает жидкость.

От малой кривизны начинается малый сальник (omentum minus), который представляет дупликатуру брюшины, идущую от ворот печени к малой кривизне желудка и прилежащей части 12-перстной кишки. Малый сальник имеет вид тонкой пластинки, в которой различают lig. hepatogastricum, lig. hepatopyloricum, lig. hepatoduodenale.

Сзади желудка от верхнего края левой половины поджелудочной железы идет к дну, кардии и телу желудка lig. gastropancreaticum. В этой связке по краю проходят левая желудочная артерия и вена и лежат лимфатические узлы. Вторая связка идет от правой части поджелудочной железы в область выхода желудка — lig. pyloropancreaticum. Между связками имеется промежуток и образуется желудочно-поджелудочное отверстие, форма и величина которого зависят от развития указанных связок. Отверстие ограничено слева и справа краями связок, вверху — малой кривизной в области выхода желудка и внизу — поджелудочной железой.

Большая кривизна (curvatura major) представляет нижний контур желудка, лежит на уровне 10-го ребра, на середине между пупком и мечевидным отростком. Границу нижней части желудка можно определить перкуссией. Большая кривизна весьма подвижна и изменяет границы в зависимости от формы и положения органа, от наполнения его, положения тела и т. д. На восходящей части кривизны иногда находится углубление, зависящее от увеличения циркулярного слоя мышц, отделяющего тело желудка от его пилорической части.

От большой кривизны начинается большой сальник (omentum majus), который представляет дупликатуру листков брюшины, спускающихся с передней и задней части желудка. На большой кривизне оба листка сливаются и идут вниз, прикрепляясь к лежащей ниже желудка поперечной ободочной кишке, образуя lig. gastrocolicum. да,; ее общим листок, в виде свободной пластинки, фартуком спускается вниз, возвращается назад и опять прикрепляется к поперечной ободочной кишке, входя в состав ее брыжейки. Таким образом, большой сальник, начиная от поперечной ободочной кишки, состоит из 4 слоев брюшины, которые обычно сливаются, но может быть между обоими дупликатурами и полость, имеющая сообщение с сальниковой сумкой. Проецируется начало сальника на середине линии между мечевидным отростком и пупком.

На желудке имеются места, лишенные брюшины, что надо иметь в виду при наложении швов, для предупреждения их недостаточности:

1) по малой кривизне, где расходящиеся листки брюшины, идущие на желудок, оставляют дорожку, особенно широкую ближе к кардиальной части;

2) в области большой кривизны по месту начала желудочно-ободочной связки;

3) под диафрагмальным пищеводным листком брюшины;

4) сзади дна желудка ближе к входу между связками желудочно-диафрагмальной и поджелудочной;

5) привратник сзади также иногда не покрыт брюшиной.

У полных людей в сальнике откладывается большое количество жира, который накапливается между передними и задними его листками. Сальник может быть коротким, а иногда настолько длинным, что спускается в малый таз. Слева он обычно длиннее, чем объясняется его более частое нахождение в грыжевом мешке с левой стороны. От артерий большой кривизны спускаются в сальник ветви, поэтому его обязательно надо тщательно перевязывать при операциях (резекция желудка). Сальник широко используется для пластических операций, при этом часть сальника лигируется, отрезается и подшивается в местах дефектов брюшины или в местах, сомнительных по герметичности желудочно-кишечных швов. Через 6 часов он прочно прирастает к месту пластики. Употребляется он и для остановки кровотечения из паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки). Сальник представляет свободный брюшинный листок, играет большую роль для отграничения воспалительных местных явлений, при прободении язв, при аппендиците, при ранениях и т д., так как он обладает пластическими свойствами и выпадающий фибрин склеивает серозный покров сальника с органами, отчего образуются ненормальные каналы и отдельные полости.

Дно желудка (свод), тело и нижняя часть его (синус) имеют отношение к перевариванию пищи (saccus digestorius). Этому способствуют имеющиеся в стенке желудка три слоя мышц: наружный — продольный, средний — циркулярный и внутренний — косой. Слизистая оболочка желудка проявляет большую активность, она может собираться в складки, изменять направление последних, так как обладает своей собственной мускулатурой. Свод и тело желудка имеют железы, так называемые главные, выделяющие пепсин, и обкладочные — выделяющие соляную кислоту. Желудок, кроме функции двигательной и секреторной, обладает экскреторной, т. е. способностью выведения в полость желудка ядовитых веществ, находящихся в организме. Кроме этого, желудок надо отнести в определенной мере к органам внутренней секреции (инкреторным), так как здесь вырабатываются антианемические вещества (фактор Кастла).

Необходимо обратить внимание на хорошо развитый в желудке подслизистый слой, где находится рыхлая соединительная ткань и располагающиеся в ней сосуды, что дало повод И. П. Павлову разработать метод перевязки сосудов после разреза серозной оболочки и всех мышечных слоев. Этот метод применяется хирургами при некоторых операциях на желудке.

Преддверием выхода (antrum pylori) называется часть желудка, отделенная указанными углублениями на малой и большой кривизне. Этот отдел характеризуется тем, что он является восходящей частью желудка по отношению к его телу. Преддверие, постепенно суживаясь, переходит в пилорический канал, который заканчивается выходной частью.

Привратник (pylorus) — конечная часть желудка — имеет плотное мышечное кольцо, состоящее из циркулярных мышц, и некоторое утолщение слизистой на внутренней поверхности.

Привратник лежит на 1-м позвонке справа от средней линии, близко к передней стенке живота и проецируется по правой стернальной линии на 8-й реберный хрящ. Его положение очень изменчиво и практически не поддается нормам скелетопии и синтопии. При вертикальной форме желудка он вообще лежит выше, при поперечной — ниже. В зависимости от степени наполнения желудка его границы смещаются на 3 — 6 см вправо. На положение выхода желудка влияет возраст, пол, упитанность и т. д, Ниже его лежат ворота правой почки, изгиб 12-перстной кишки, верхний край поджелудочной железы. Выходная часть желудка и выходной канал являются по функции эвакуаторными (saccus egestorius). В этой области находятся только главные клетки — пепсиногенные. Надо отметить, что в пилорическом отделе желудка, особенно по малой кривизне, часто наблюдаются язвы, в области же самого привратника — рубцовые сужения и спазмы отверстия. Желудок, как мы видим, фиксирован к диафрагме, селезенке, поперечной ободочной кишке, печени, поджелудочной железе, 12-перстной кишке, позвоночнику и задней стенке живота.

Желудок соприкасается вверху с печенью, диафрагмой, слева — с селезенкой, справа — с желчным пузырем, внизу с поперечной ободочной кишкой, сзади с поджелудочной железой, селезеночной артерией, левой почкой, надпочечником, чем и объясняется сращение с ними стенки желудка при развитии в нем патологических процессов. При язве на задней стороне желудка он срастается со стенкой селезеночной артерии, с поджелудочной железой, что создает большие трудности при операции и вовлекает в процесс поджелудочную железу. Язва на нижней части желудка дает сращения со стенкой поперечной ободочной кишки и при перфорации может открываться в нее.

Артерии желудка относятся к системе а. coeliaca. По малой кривизне сверху от входа спускается а. gastrica sinistra (от чревной артерии), навстречу ей поднимается а. gastrica dextra (ветвь печёночной артерии). Обе артерии, соединяясь, образуют непрерывную дугу, которая и питает прилегающие части желудка. На большой кривизне слева идут а. gastroepiploica sin. и а. а. gastricae breves (ветви селезеночной артерии), навстречу от выхода желудка направляется а. gastroepiploica dextra (от печеночной артерии). Обе артерии также образуют дугу. Надо иметь в виду, что рассыпная форма ветвления сосудов создает особенности при перевязке сосудов и что артериальные дуги могут быть разобщены.

Вены желудка являются системой воротной вены. На малой кривизне образуются ѵ. ѵ. gastrica dextra et sinistra. На большой имеются две вены, анастомозирующие между собой ѵ. gastroepiploica dextra (система верхней брыжеечной вены) и v. gastoroepiploica sin (система селезеночной вены). Дно имеет отдельные короткие вены (5 — 7), вливающиеся в селезеночную. На месте соединения желудка с 12-перстной кишкой в области жома имеется идущая вертикально v. praepylorica, которая является ориентировочным пунктом для определения границы между органами.

Вены желудка в области входа соединяются с венами пищевода, и здесь анастомозируют портальная и верхняя кавальная системы. При застойных явлениях в v. porta это соединение имеет важное значение для оттока крови. Надо иметь также в виду, что при застое варикозно расширяются вены желудка и пищевода, что может вызвать желудочное и пищеводное кровотечение.

Отток лимфы от желудка имеет большой практический интерес, так как дает основание для суждения о распространении метастазов при раке желудка. В n. l. gastrici sinistri впадают сосуды малой кривизны около входа и правой части дна. От указанных узлов выносящие сосуды идут в n. l. coeliaci, причем часть сосудов идет через аортальное отверстие в главный лимфатический проток. В узлы n. l. gastrici pylorici и n. l. hepatici впадают сосуды большой кривизны желудка (правая половина) и выхода, которые далее связаны также с n. l. coeliaci. В узлы n. l. lienalis — сосуды от левой части дна и тела желудка.

Расположение лимфатических сосудов в стенке желудка и их направление необходимо учитывать при резекции органа.

Желудок иннервируется ветвями n. vagi, в которых имеется много симпатических волокон, и ветвями n. sympathicus, идущими по сосудам чревной артерии. Передняя хорда блуждающих нервов располагается на передней стенке желудка, образуя сплетение в области малой кривизны, и отдает ветви, идущие в малом сальнике в печень. Задняя хорда иннервирует заднюю стенку желудка, образует заднее сплетение, отдает много ветвей в солнечное сплетение, откуда вместе с ветвями симпатического нерва участвует в сплетениях на сосудах, идущих в близлежащие органы, а также в тонкие и толстые кишки. Большое значение имеет и plexus coeliacus (чревное или солнечное сплетение). Наиболее чувствительными отделами желудка являются привратник, малая кривизна и кардиальный отдел.