Анатомія людини

Между внутренней фасцией живота и брюшиной везде находится рыхлая клетчатка, но спереди и с боков ее очень мало, сзади же около позвоночного столба, наоборот, имеется ее скопление, расположенное на квадратной, поясничной и подвздошной мышцах, оно практически и называется spatium retroperitoneale.

Границами пространства в животе являются: вверху —12-е ребро, диафрагма и место перехода брюшины на печень, желудок и селезенку, внизу — выступ 5-го поясничного позвонка и пограничная линия, отделяющая малый таз, с боковых сторон полость оканчивается у наружного края почек.

Как указано раньше нами, часть органов живота покрыта брюшиной не полностью, только с передней стороны или же немного и с боков, а задняя стенка их лишена брюшинного покрова. Такие органы окружены рыхлой клетчаткой, лежат на задней стенке живота забрюшинно (ретроперитонеально). К ним относятся 12-перстная кишка, восходящий и нисходящий отделы толстых кишок, поджелудочная железа, почки, мочеточники, надпочечники, аорта, корни крупных артерий живота, нижняя полая вена, пограничные стволы симпатического нерва, поясничное сплетение, начало грудного протока и лимфатические узлы.

Инфекция в ретроперитонеальном пространстве распространяется вследствие травмы, через соприкосновение с пораженными органами, через метастазы по лимфатической системе, при тромбозе вен и путем перехода воспалительного процесса из грудной клетки или из таза.

Хирурги при операциях к большинству из перечисленных органов, лежащих за брюшиной, подходят не через полость живота, а из поясничной области, что очень выгодно, так как подход к ним легче, а при гнойных процессах и при инфицировании органов этим предупреждается развитие перитонита.

Так как в ретроперитонеальном пространстве наблюдаются топографо-анатомические закономерности распространения гнойного процесса, можно различать три основных слоя клетчатки, которые отделены друг от друга брюшиной, фасциями, и мышцами: textus cellulosus retroperitonealis, раranephron и paracolon.

Для ясности впечатления об образовании тканей, разделяющих отделы, надо указать, что за брюшиной находится общая фасция (fascia endoabdominalis), которая на поперечной мышце, на квадратной, поясничной и подвздошной имеет локальные названия. Эта же общая фасция, уплотняясь, образует средние и боковые дуговые связки в поясничной части диафрагмы.

При переходе париетальной брюшины с боковой стороны на заднюю, т. е. по средней подмышечной линии, образуется fascia retroperitonalis, частью которой сзади является fascia retrorenalis.

При горизонтальном распиле через толстую кишку и почку textus cellulosus retroperitonealis лежит в полости живота наиболее глубоко у задней стенки, ближе располагается paranephron и еще более кпереди — paracolon. Первый слой забрюшинного пространства (textus cellulosus) образуется сзади между поперечной фасцией и fascia retroperitonealis. Вверху пространство имеет через реберно-поясничные щели в диафрагме связь с задним средостением, а внизу клетчатка переходит непосредственно в малый таз. В этом слое находятся аорта, нижняя полая вена, солнечное и другие вегетативные сплетения, поясничное сплетение, ствол симпатического нерва, начало грудного протока и лимфатические узлы.

Надо отметить, что передняя часть позвоночника и крупные сосуды анатомически отграничены тонким фасциальным листком.

Важным образованием этого слоя является подвздошная яма (fossa iliaca). Вверху из-под lig. arcuatum mediale выходит начальная часть m. psoas, который далее прилежит к позвоночнику, покрывает его сбоку, а также корешки поясничного сплетения, закрывает и межпозвоночные отверстия и, спускаясь вниз, проходит в подвздошную яму. Подвздошная яма выполнена лежащей здесь m. iliacus, которая, сливаясь с поясничной, выходит на бедро через lacuna musculorum. Фасция покрывает подвздошную и поясничную мышцы. Внизу фасция прикрепляется к гребешку таза, к пограничной линии, отделяющей вход в малый таз, и к паховой связке, а вверху — к позвонкам и, таким образом, обе мышцы оказываются в общем костнофиброзном ложе.

В подвздошной яме над мышцей находится большое количество рыхлой клетчатки, последняя имеется и под мышцей вместе с 1—2 лимфатическими узлами.

Гной при туберкулезном поражении позвоночника, спускаясь по замкнутому фасциальному ложу подвздошно-поясничной мышцы, идет к lacuna musculorum, где и проходит на переднюю часть бедра. В связи с перегибом мышцы и фасциального ложа через подвздошную кость гной здесь скапливается. Если гной находится на подвздошной фасции, то ввиду прикрепления ее к паховой связке он также останавливается и переходит в малый таз вдоль внутренней подвздошной артерии.

В описанной области находятся нервы поясничного сплетения, и гной может по n. n. iliohypogastricus и n. ilioinguinalis пройти через trigonum lumbale на поясничный отдел спины.

На поверхности описанной плотной фасции лежат а. и v. iliaca communis, а. и v. iliaca externa и их сопровождающие лимфатические узлы для нижней конечности и таза. Следовательно, наружную подвздошную артерию можно перевязать над паховой связкой, отодвинув брюшину.

Околопочечное пространство (paranephron). Второй слой клетчатки за брюшинного пространства располагается около почки и отграничивается сзади fascia retrorenalis и опереди fascia praerenalis. Между указанными фасциальными листками находятся надпочечник, почка, покрытые сзади и сбоку жировой капсулой, и мочеточник, спускающийся в таз. Почечные фасции вверху переходят на диафрагму, внизу, около мочеточников, образуют открытую по ходу мочеточников узкую щель, где оба фасциальных листка соединяются поперечно идущими тонкими пластинками, но не сливаются.

В paranephron отграничивается гнойный процесс, исходящий из указанных органов, особенно почек, при лиелитах, почечных камнях, туберкулезе. Так как внизу клетчатка фасциального ложа соединяется с подбрюшинной клетчаткой таза, иной может спускаться в таз и, наоборот, при гнойных процессах в последнем он может распространяться по мочеточникам вверх в околопочечную клетчатку.

Paracolon, третий слой клетчатки, располагается сзади восходящего и нисходящего отделов толстой кишки. Сзади указанную область отграничивает fascia praerenalis, спереди — задняя поверхность толстой кишки, не покрытая брюшиной, и латерально — уплотненная брюшина, соединенная с fascia retroperitonealis. Все эти фасции, за исключением предпочечной, не обладают большой резистентностью.

Медиально рыхлая клетчатка paracolon доходит почти до позвоночника, вверху — до корня брыжейки поперечно-ободочной кишки, внизу кончается у начала слепой (справа) или начала сигмовидной кишки (слева). Гной оказывается в этом отделе при прободении восходящей или нисходящей кишки, при нагноении червеобразного придатка, особенно при его ретроцекальном положении, при перфорации язвы 12-перстной кишки и при остром панкреатите.