Анатомія людини

Длина толстых кишок (intestinum crassum) равна в среднем 1,5 м.

Слепая кишка имеет длину 5 см, восходящая кишка — 20 см, поперечная — 50 см, нисходящая — 25 — 30 см, сигмовидная — 50 см.

Толстые кишки отличаются:

а) большим диаметром, который уменьшается до 6 — 4 см к концу, т. е. к прямой кишке, ширина ее зависит также от наличия каловых масс и газов. Стенка толстой кишки тоньше, чем у тощей.

б) наличием трех продольных лент (taeniae), имеющих 0,75 см в ширину и образованных продольной мускулатурой, которой в промежутках между ними стенка кишки не имеет. Начинаются они у основания червеобразного придатка на слепой кишке. Одна лента лежит на свободной поверхности против брыжейки, вторая — сбоку, где прикрепляется к поперечной кишке сальник, а на других отделах — жировые придатки, и третья — в месте прикрепления брыжейки;

в) поперечными расширениями, перемежающимися с сужениями, придающими кишке гофрированный, четкообразный вид (haustra coli);

г) жировыми придатками (appendices epiploicae), их хорошо видно на восходящем и нисходящем отделах, вдоль передней и медиальной ленты; на поперечной кишке они располагаются в один ряд;

д) серым с голубоватым оттенком цветом стенки кишок.

Слепая кишка (caecum) является начальным отделом толстого кишечника, она лежит в области m. iliopsoas dexter на брюшине, покрывающей правую подвздошную яму. Вверху границей кишки считается верхний край впадающей здесь подвздошной кишки. Длина органа 5 см. Нижняя часть (верхушка слепой кишки) проецируется на 5 см выше середины Пупартовой связки, при наполнении кишки она спускается до ее уровня. В 11% наблюдается высокое положение, иногда даже около печени. В случае затруднения найти орган надо опустить руку в малый таз, нащупать пульс подвздошной артерии, и по ее ходу палец встретит препятствие — брыжейку подвздошной кишки, которая впадает в слепую кишку по косой линии снизу вверх, и если вывести петлю подвздошной и подойти к ее концу, можно видеть слепую кишку.

Слепая кишка покрыта брюшиной со всех сторон в 92%. При переходе последней с задней стороны на стенку имеется углубление recessus retrocaecalis. Иногда наблюдается общая брыжейка слепой и подвздошной кишок — mesenterium dorsale commune, тогда весь этот участок очень подвижен (caecum mobile), его можно вывести из раны и на кишке легко оперировать. С другой стороны, такая кишка предрасполагает к завороту, она же может оказаться в качестве содержимого в грыжевом мешке.

В 8% брюшина отсутствует на задней стороне и слепая кишка может быть отнесена к ретроперитонеальным органам. Надо отметить, что в этих случаях наблюдается низкое положение органа, и при растягивания брюшины при грыжах слепая кишка, спускаясь еще ниже, может оказаться прилежащей к наружной стенке грыжевого мешка (скользящая грыжа).

По форме слепая кишка может быть: воронкообразной и внизу суженной, мешковидной, тогда она имеет гладкие стенки; бухтообразной — с выпячиваниями.

Слепая кишка васкуляризируется а. іlіосоlісі (от а. mesenterica superior), которая отдает 4 ветви: к передней и задней стенке слепой кишки, к червеобразному отростку и подвздошной кишке.

Лимфатические сосуды впадают в n. n. l. іlіосоlісі позади слепой кишки. Считают, что имеются сосуды, идущие вверх в околопочечную клетчатку и к диафрагме, часть из них прободает последнюю, чем объясняется развитие диафрагмальных абсцессов.

Червеобразный придаток (appendix vermiformis) слепой кишки начинается на конце хорошо видной taenia, куда подходят и остальные две ленты. Положение червеобразного отростка, а следовательно, и его проекция имеет много вариаций. Различают в основном нисходящее (тазовое) положение, наблюдающееся в 45%, боковое (наружное) — в 25%, медиальное — в 17% и восходящее в 13%, когда отросток лежит ретроцекально или, что реже, ретроперитонеально. Положение слепой кишки несомненно оказывает влияние и на положение отростка. Имеет значение также неравномерный рост того или другого отдела стенки слепой кишки, и там, где стенка отстает в росте, начинается придаток. Очень редко, но наблюдается и отсутствие его. Длина червеобразного отростка 5 — 7 см с большими отклонениями от 2,0 до 23,0 см, диаметр 0,5 — 1 см. Иногда имеется заслонка со стороны слепой кишки. Придаток обычно имеет брыжейку и очень подвижен. Артерия (а. appendicularis) мало анастомозирует с сосудами слепой кишки. В слизистой червеобразного отростка много фолликулов, что является предрасполагающим моментом к воспалительным процессам как энтерогенного, так и гематогенного характера. Некоторые считают придаток «кишечной миндалиной» и борьбой с инфекцией объясняют частые заболевания органа. Употребительные проекционные точки при аппендиците Мак-Бернея (между наружной 1/2 средней линии, соединяющей пупок с верхне-передней подвздошной остью) соответствуют положению придатка только в 7 %, а точка Ланца (между наружной и средней 1/3 линии, соединяющей выступы обеих подвздошных костей) — в 20%. Можно думать, что высокое положение придатка более соответствует Мак-Бернеевской точке, а низкое — точке Ланца. Пальпация придатка обычно удается только с уплотнением его при воспалительном процессе.

Наиболее употребительный и физиологический разрез Волковича-Дьяконова через точку Мак-Бернея с раздвиганием волокон боковых мышц живота, в месте разреза может быть рекомендован при аппендицитах без особого распространения воспалительных явлений. Прямые разрезы снаружи прямой мышцы дают хороший доступ и могут быть удлинены при необходимости.

При гнойных аппендицитах иногда наблюдается тромбоз вен в его брыжейке. В этих случаях, видимо, надо при удалении отростка рекомендовать их перевязывать, так как тромбофлебит может перейти на брыжейку кишок, в забрюшинные вены и в печень.
 
Нередко наблюдается при воспалительных явлениях в придатке или и соседних органах cпаяние органов, что изменяет обычный ход операции. Например, при положении вниз придаток соединяется своим концом с маткой, трубой, яичником или с мочевым пузырем; при положении вверх аппендикс может быть спаян с слепой кишкой, с печенью и даже с желчным пузырем; при медиальном положении конец его соединяется с брыжейкой тонкой кишки обычно в области корня.

Латеральное положение предрасполагает к осумкованию процесса, медиальное, — наоборот, к распространению его.

Ретроцекальное и особенно ретроперитонеальное положение (13%) червеобразного отростка может вызвать нагноение в забрюшинном пространстве по клетчатке вдоль восходящей кишки (параколон) и может быть причиной поддиафрагмального абсцесса, чему способствуют присасывающее действие диафрагмы, перистальтика кишок и наклонное положение к печени бокового правого канала при лежачем положении больного. Не исключается возможность распространения нагноительного процесса и на область около почки (паранефрон).

Восходящая толстая кишка colon ascendens начинается выше места впадения подвздошной кишки и направляется вверх до нижнего края почки сзади и до уровня хряща 10-го ребра спереди, располагаясь в углублении, образованном изнутри поясничной мышцей и снаружи квадратной.

В 2/3 случаев задняя часть кишки не имеет брюшинного покрова и лежит ретроперитонеально. Надо иметь в виду, что степень покрытия брюшиной зависит также и от наполнения кишки. В 36% брюшина покрывает ее со всех сторон и образует короткую брыжейку. При мобилизации кишки разрез надо делать с наружной стороны, так как сосуды идут к ней медиально от а. іlіосоlіса и а. colica dextra. Сзади имеется опасность ранения мочеточника и сосудов половой железы. При высоком положении слепой кишки (около печени), что зависит от задержки роста толстых кишок, восходящая кишка может даже отсутствовать.

Правым изгибом толстой кишки (flexura coli dextra) называется часть кишки при переходе ее справа в поперечную, он имеет дугообразную и только иногда прямоугольную форму. Располагается изгиб непосредственно около нижнего края печени, соприкасаясь с дном желчного пузыря. Сзади изгиба находится нижняя часть правой почки и нисходящая часть 12-перстной кишки. Здесь же начинается брыжейка поперечной ободочной кишки. Изгиб толстой кишки в 30% имеет связку к диафрагме.

Поперечная кишка (colon transversum) проецируется справа на 9-е, слева — на 10-е ребро, нижняя часть лежит на уровне пупка. Линия ее направления обычно немного косая, но кишка может располагаться и дугообразно, иногда свисая вниз даже до таза. Положение поперечной кишки очень разнообразное, что зависит от возрастных, половых факторов и особенностей формы живота. Длина ее вместе с изгибами равняется 50 см. Кишка покрыта брюшиной со всех сторон, имеет хорошо выраженную брыжейку, но не на всем протяжении. Средняя часть брыжейки идет по переднему краю поджелудочной железы, имеет длину 20 см при ширине 10 — 15 см. Слева она прилегает к нисходящей части, а справа — к 12-перстной кишке, и здесь брыжейка очень узкая, всего 2 — З см. Следовательно, наиболее подвижная часть кишки — ее средний участок. Кишка несколько повернута, и к передней taenia прикрепляется большой сальник, латеральная лента располагается вверху сзади и к ней прикрепляется брыжейка: медиальная taenia лежит cнизу сзади и остается свободной.

Поперечная кишка прилегает к большой кривизне желудка, сзади — к 12-перстной кишке и поджелудочной железе, слева соприкасается с селезенкой и почкой, справа — с печенью и желчным пузырем и внизу — с тонкими кишками.

Кишку хорошо видно, если сделать разрез но белой линии. Необходимо указать, что lig. gastrocolicum всегда спаяна с брыжейкой кишки слева, на расстоянии 10 см от pylorus и лигирование ее требует внимательности. Дело в том, что хотя ветви а. colica media анастомозируют с ветвями а. colica sinistra et dextra (Риоланова дуга), но перевязка средней артерии влечет омертвение кишки; опасно лигирование и крупных аркад, так как коллатеральное кровообращение иногда оказывается недостаточным. На этом основании при разрезе брыжейки для подхода к задней части желудка и к органам сальниковой сумки необходимо бережно относиться к анастомозам. Желчный пузырь прилежит к кишке, иногда здесь имеется lig. cystocolicum (18%), и камни желчного пузыря при его заболевании могут образовать пролежень в стенке толстой кишки, в каковую и выходят. При перфоративных и пептических язвах желудка также может образоваться свищ в colon transversum.

Левый изгиб толстой кишки (flexura coli sinistra) лежит выше правого изгиба и при переходе в нисходящую кишку образует острый угол, особенно у женщин, что способствует задержке каловых масс, а это, в свою очередь, ведет к растягиванию брыжейки: поперечная кишка опускается, приобретает дугообразную форму и изгиб при хронических запорах переходит в параллельный ход правого конца поперечной и начала нисходящей кишки.

Левый изгиб перекрещивает почку спереди и доходит до селезенки, где всегда имеется хорошо выраженная связка lig. phrenicocolicum sinistrum, которая подвешивает изгиб кишки к боковой стенке диафрагмы.

Нисходящая кишка colon descendens располагается слева в углублении живота на поперечной мышце и квадратной, спускаясь по вертикальной линии до крыла подвздошной кости, но верхняя часть нисходящей кишки лежит более латерально, нежели нижняя. Обычно нисходящая кишка покрыта брюшиной спереди и с боков, задняя часть соприкасается непосредственно с клетчаткой ретроперитонеального пространства (paracolon) и только иногда (25%) покрыта брюшиной со всех сторон и имеет короткую брыжейку. При операциях на нисходящей кишке, также и на восходящей, лучше использовать серединный разрез, так как вскрытие живота снаружи прямой мышцы связано с нарушением кровообращения и иннервации, что резко снижает работу пресса живота.

Сигмовидная кишка (colon sigmoideum) имеет длину 50 см, начинается на уровне подвздошного гребешка и кончается на уровне первого крестцового позвонка, имеет изгиб в виде буквы S, очень вариабильный по форме, длине и положению. Сигмовидная кишка покрыта брюшиной со всех сторон и имеет хорошо выраженную брыжейку, которая начинается снаружи на уровне крыла подвздошной кости, направляясь вниз, пересекает подвздошную и поясничную мышцы, левый мочеточник, семенные подвздошные сосуды и оканчивается у крестцового подвздошного сустава. Сигмовидная кишка — самая подвижная часть толстых кишок и лежит в подвздошной яме полости живота или же спускается в малый таз.

Стенку и просвет сигмовидной кишки можно исследовать ректоскопом и зондом.

Хирургический подход к органу делается с левой стороны в области подвздошной ямы через косой разрез по ходу сосудов, нервов и по направлению волокон наружной косой мышцы. Нередко брыжейка сигмовидной кишки сильно удлиняется, расширяется и утолщается, в ней развивается много сосудов (мегасигма). В таких случаях кишка часто имеет кроме обычной петли добавочную, которая располагается вертикально вверх по левой стороне, иногда по косой линии подходит к печени или идет горизонтально и лежит над слепой кишкой. Длинная брыжейка служит основанием для заворота кишки, и здесь это опасное заболевание наблюдается наиболее часто, чему способствуют лерисигмоидиты, уменьшающие расстояние от начала до конца кишки по прямой линии иногда до 10 см. Изгибы петли при параллельном ходе своих частей создают механические препятствия для опорожнения кишечника. При операциях на органах живота создаются добавочные трудности, например, при аппендектомии. Если оттянуть корень брыжейки кнутри (вправо), на пристеночной брюшине видна ямка recessus intersigmoideus, в которой может быть ущемление кишок, так же как и в recessus duodenojejunalis, iliocaecalis, retrocaecalis и foramen epiploicum. Нисходящая часть толстой кишки питается от а. colica sinistra. Артерия отдает вверх крупную ветвь к левому изгибу и соединяется с сосудами поперечного отдела кишки. Ветви, отходящие вниз, а. а. sigmoideae питают сигмовидную кишку, а также верхний участок прямой кишки.

Вены образуют v. mesenterica inferior, которая является частью портальной системы. Лимфатических узлов в брыжейках толстых кишок много меньше, нежели в тонких.

Необходимо сделать после изучения толстого кишечника не-которые общие замечания. На толстых кишках отсутствует продольная мускулатура за исключением лентовидных дорожек, имеются жировые привески, отсутствует на некоторых местах брюшинный покров, что создает трудности при наложении швов и требует повышенной внимательности хирурга, тем более, что бактериальная флора содержимого толстой кишки много выше других отделов желудочно-кишечного тракта, а стенка кишки очень тонка.

Толстые кишки играют наибольшую роль в этиологии запоров. Имеются указания на присутствие ряда сфинктеров по ходу толстой кишки:

1) при переходе слепой кишки в восходящую;

2) между подвздошной кишкой и слепой;

3) в середине восходящей кишки;

4) в области правого изгиба;

5) в области левого изгиба;

6) в начальной части сигмовидной кишки;

7) по ходу сигмовидной кишки;

8) в начальной части прямой кишки.

Когда кал задерживается в прямой кишке и сигмовидной, говорят о проктогенной форме; при застоях в слепой и восходящей кишках говорят об атонической форме, а при сужениях просвета в левом изгибе и при опущении поперечной кишки — о спастической форме. При заворотах кишки, ущемлениях ее, непроходимости, что обычно чаще наблюдается в нижних отделах подвздошной кишки при впадении ее в слепую и в области сигмовидного отдела, требуется экстренная операция, так как кровообращение при сдавливании прекращается, наступает омертвение, перфорация и перитонит.

Экстренная операция может потребоваться и при других заболеваниях острого характера (острый аппендицит, перфорация язвы желудка, 12-перстной кишки, желчного пузыря и т. д.).

Из аномалий необходимо отметить редко наблюдающееся полное обратное расположение органов живота (зеркальное) и более часто — только нижних отделов кишок (situs inversus partialis), когда червеобразный придаток и слепая кишка лежат слева, а сигмовидная кишка — справа.