Анатомія людини

Почки (renes) — парные органы, лежащие по косой линии от позвоночника. Расстояние между почками внизу равно 11 см, а вверху — 7 см. Скелетопически орган лежит от 11-го грудного позвонка до середины 3-го поясничного. Правая почка лежит несколько ниже, что зависит от развития и низкого положения правой доли печени. При брахиморфной форме живота почки лежат выше и угол их расхождения меньше (15°), а при долихоморфной — лежат ниже и под большим углом (30°). Длина органа 12 см. Возрастные особенности выражены у новорожденных, где почка располагается всегда довольно низко, что зависит от большого развития печени и от отставания в развитии поясничных позвонков и стенки живота.

Паренхима почки покрыта фиброзной капсулой, которая имеет гладкие мышцы, эластические волокна и сливается с влагалищем почечных сосудов. Далее следует capsula adiposa renis — рыхлая клетчатка с большим количеством жира (paranephron), она более развита с боков и особенно сзади, где жир выполняет промежуток между поясничной и квадратной мышцами до восходящей и нисходящей кишок.

Еще более кнаружи находятся фасциальные листки: fascia praerenalis — спереди и fascia retrorenalis — сзади. Вверху оба листка срастаются с фасцией диафрагмы, с боков же передний листок фасции переходит на позвоночник, а задний прикрепляется к телам позвонков. Фасция почки и фиброзная капсула связаны соединительнотканными тяжами.

К фиксирующим почку образованиям надо отнести то, что почка лежит в мышечной части между 12-м ребром и костями таза на квадратной мышце в некотором углублении, заключена в фасциальном мешке, имеет мощную короткую сосудистую ножку, окружена жировой капсулой, спереди покрыта брюшиной, переходящей на задние стенки живота, и, наконец, орган подвержен давлению брюшного пресса. Тем не менее, некоторое похудание и ослабление работы брюшного пресса иногда приводит к соскальзыванию почки особенно справа, провисанию ее на сосудистой ножке и подвижности в животе (блуждающая почка). Чаще это наблюдается у женщин, у которых почка лежит ниже, у гребешка подвздошной кости (40%), а мочеточниковая часть паранефрона более широка.

Брюшина покрывает почку только спереди, и так как жировой слой здесь развит очень плохо, она прилежит непосредственно к fascia praerenalis; но передняя часть органа все же покрыта брюшиной только в 2/3 верхних, а в нижней 1/3, листок, переходя на восходящую или нисходящую кишку, нависает над почкой.

Медиальная половина задней части почек прилежит к поясничной мышце, орган же располагается на квадратной мышце и задней части поперечной. Вверху почка лежит на поясничной части диафрагмы. В области 12-го ребра орган граничит с trigonum costolumbalis, с клетчаткой средостения и плевральными синусами, нижний край которых проецируется на середину почки.

Важное значение в практике имеет отношение 12-го ребра к почке, которое лежит на линии, пересекающей орган справа на середине и слева в верхней трети. Ребро варьирует в своей длине от 2 до 14 см. Длинное ребро мешает при операциях на почках и обычно резецируется, но не полностью, так как прикрепление его находится в пределах плеврального синуса и резекция 12-го ребра должна оканчиваться у бокового края m erector spinae (пневмотораке!). Особая осторожность в этом отношении нужна при брахиморфной форме живота.

Правая почка прикасается к изгибу толстой кишки, к печени, надпочечнику, нисходящей части 12-перстной кишки, медиальной кривизне восходящей ободочной кишки, и к нижней полой вене. Левая почка лежит за париетальным листком сальниковой сумки, граничит с дном желудка, хвостом поджелудочной железы, изгибом ободочной кишки, нисходящей частью ее, селезенкой и вверху с надпочечником.

Верхние концы почек располагаются на уровне мечевидного отростка, нижние границы почек располагаются на линии, соединяющей концы 10-х ребер. Ворота проецируются между 1 и 2-м поясничными позвонками.

Возле конца 9-го ребра находится передняя почечная точка; такая же точка имеется и сзади, она соответствует воротам почки и находится в углу между общим разгибателем спины и 12-м ребром. При воспалениях лоханки пальпация здесь вызывает боль. При глубоком вдохе двуручное исследование дает возможность прощупать нижний конец почки. Лучше пальпация удается при более низком положении органа. При гидронефрозе и пиелонефрозе почка увеличивается, и тогда пальпировать ее и перкутировать много легче. Перкуссия при нормальном состоянии почек невозможна, так как они сзади покрыты крупными мышцами, общим разгибателем спины, квадратной мышцей и жировой капсулой, а спереди — органами живота.

В воротах почки располагаются лоханка-таз, которая лежит сзади и ниже сосудов. На верхнем участке лоханки ближе кпереди располагается артерия с нервным сплетением. Еще более кпереди и выше выходит из органа вена. (Для запоминания слово «Вал»).

Длина сосудов различна, и при короткой ножке получаются добавочные трудности при перевязке их, а также при вскрытии лоханки, особенно с правой стороны, где нижняя полая вена и так почти вплотную прилежит к ножке, а артерия лежит сзади полой вены. Справа ворота покрыты 12-перстной кишкой и головкой под-желудочной железы, а слева — телом ее.

Лоханка (pyelos) образуется от слияния 7 — 8 чашечек (calices), лежит около почки и переходит в мочеточник. Различают «ветвистую» и «ампулярную» формы. При «ветвистой» форме на лоханке заметны вдавливания, сама же она имеет малую вместимость, лежит обычно прикрытая паренхимой почки, что предрасполагает к образованию камней и инфицированию. При «ампулярной» форме лоханка имеет вместимость в 2—3 раза большую, лежит снаружи почки и предрасполагает к застою мочи.

Так как артерия при входе в почку делится на две ветви, идущие спереди и сзади таза — лоханки, вскрытие последней при операциях надо проводить с латеральной стороны и снизу.

Артерии почек (а. а. renales) отходят от аорты между 1 и 2-м поясничными позвонками. Правая артерия длиннее и лежит сзади нижней полой вены. При входе в орган они делятся на переднюю и заднюю ветви, которые охватывают лоханку. Передняя артерия более крупная по диаметру и питает 3/4 органа, а задняя — 1/4. Анастомозов между ними почти нет, и ветвятся они по типу конечных сосудов. Линия «естественной делимости» проходит на 0,5 см дорзальнее наружного ребра почки.

В 25% наблюдаются добавочные артерии почки, что зависит от того, что орган при развитии делился на отдельные доли. Артерии располагаются вне ворот по внутреннему периметру органа и более часто внизу. Иногда добавочный сосуд отходит от общей подвздошной артерии и превышает по диаметру главный. У почки много экстраорганных артерий, которые отходят от сосудов органов прилегающих к почке (ветви от сосудов диафрагмальных, поджелудочной железы, жировой капсулы, от сосудов надпочечника, половой железы).

Вена выходит из почки несколько выше и впереди артерии. Правая вена короче, так как впадает в нижнюю полую вену, лежащую рядом с воротами почек. Левая вена длиннее, в нее впадает ѵ. testicularis под прямым углом, что обусловливает более слабый отток крови от левой половой железы, чем объясняют наблюдающуюся чаще именно слева водянку яичка. Добавочные вены наблюдаются и без сопровождения артериями. Венозные сосуды почки имеют анастомозы с венами брыжеек, что служит анатомическим обоснованием для распространения воспалительного процесса.

На артерии находится сплетение нервов plexus renalis, которое образуется из симпатических и парасимпатических ветвей автономной нервной системы.

Сзади почки fascia retrorenalis непосредственно прилежит к квадратной мышце, на которой проходят косо вниз ветви поясничного сплетения n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, а также выходящий из спинного мозга отдельно n. subcostalis.

При воспалительных явлениях, при паранефритических гнойниках нервы вовлекаются в процесс и развиваются боли, иррадирующие в паховую область и бедро.

Поверхностные лимфатические сосуды почки располагаются в капсуле, глубокие же идут, сопровождая кровеносные сосуды, между дольками органа и вливаются в узлы аорты и нижней полой вены, а также в поясничные узлы.

Необходимо указать, что почка может быть только с одной стороны, что создает необходимость при удалении больной почки быть уверенным в существовании другой.

Наблюдается сращение почек нижними концами — «подковообразная почка». Перешеек лежит на позвоночнике впереди аорты и на нижней полой вене; иногда развивается давление на нервы, что вызывает боли, требующие хирургического вмешательства для разделения перешейка. Редко наблюдается сращение верхними концами. При смещении почки в другую сторону образуется при слиянии «удлиненная почка». Наконец, иногда почка лежит в области таза (дистопия почки).

Линия разреза для доступа к почке начинается на спине от угла между наружным краем m. erector spinae и 12-м ребром, а внизу проходит на 2 см выше верхней передней ости подвздошной кости. Этот подход анатомически наиболее рациональный, так как не нарушает сосудов и нервов и может быть продолжен при необходимости. Надо иметь в виду, что нарушение m. erector spinae ведет к расстройству движений позвоночника, что влияет на общую статику тела.

При операциях удаления почки необходимо пронести исследования функциональной полноценности остающейся. Разрезы почки по «линии естественной делимости» артерии не всегда спасают от кровотечения, так как сосуды по своему ходу, изгибаясь, иногда заходят за «свои» границы.

Лоханка нередко окружена паренхимой, что сильно затрудняет ее вскрытие при операциях.

Обязателен осмотр ворот и внутреннего края удаленной почки на операционном столе, что дает возможность своевременно заметить неперевязанные добавочные сосуды и предупредить очень опасное повторное кровотечение.