Анатомія людини

Под кожей находился соединительная ткань, иногда с развитым слоем жира. Этот слой покрыт фасцией, имеющей, как обычно, поверхностный листок и кроме этого глубокий листок, который, утолщаясь внизу, прикрепляется к паховой связке.

На стенке живота находятся мышцы, располагающиеся в три слоя.

Первый слой образован rn. obliquus abdominis externus, который начинается от 8 нижних ребер и прикрепляется внизу к наружной части гребешка подвздошной кости, а также по всей длине к паховой связке, спереди, перейдя в апоневроз, входит в состав белой линии. Волокна мышцы идут по косой линии сзади наперед. Внизу в паховой области апоневроз образует две ножки, и щель между ними служит основой наружного отверстия пахового канала.

Во втором слое лежит m. obliquus abdominis internus. Начинается от средней линии гребешка подвздошной кости и от наружных ²/₃ паховой связки, спереди, перейдя в апоневроз, заканчивается на белой линии, а вверху прикрепляется к 4 нижним ребрам. Волокна ее идут также косо, но в направлении, перпендикулярном к волокнам наружной косой мышцы.

Третья мышца m. transversus abdominis располагается наиболее глубоко. Начинается она от хрящевых частей 6 нижних ребер, сзади — от поперечных отростков поясничных позвонков через посредство глубокого листка пояснично-грудной фасции, внизу мышца прикрепляется к внутренней части гребешка подвздошной кости, к наружным ²/₃ паховой связки и заканчивается на белой линии.

Около средней линии живота по бокам симметрично располагаются m. m. recti abdominis, имеющие вид продольных пластин. Начинается мышца вверху от мечевидного отростка и прилежащих к нижней части грудины 5 — 6 — 7 ребер. Внизу мышца суживается и прикрепляется к лобковому сочленению, не заходя за его бугорки. Прямая мышца имеет сухожильные перемычки (intersectiones tendineae) в количестве 3 — 4. Верхняя лежит на уровне мечевидного отростка, нижняя — на уровне пупка. Если имеется четвертая перемычка, то она располагается ниже пупка. Прямые мышцы разделены белой линией, за исключением места около лобка.

На прямой мышце лежат не всегда наблюдающиеся (20%) маленькие (6 см длины) пирамидальной формы m. m. pyramidales, волокна которых начинаются от лобкового сочленения и далее, сходясь, идут к белой линии, которую и натягивают.

Брюшные мышцы принимают участие в сгибании позвоночника вперед, в основном за счет прямых мышц. Во вращениях позвоночника и боковых движениях участвуют косые мышцы. При сокращении мышцы давят на внутренности (prelum abdominale), выполняя роль брюшного пресса и как бы удерживая их на месте. Сокращение мышц живота способствует акту дыхания, кашля, рвоты, дефекации, мочеиспускания. У женщин большое значение имеет сокращение мышц живота при родах.

Влагалищем прямой мышцы (vagina m. recti) называется апоневротический футляр, которым покрыта прямая мышца живота. Боковые мышцы живота, подходя к прямым мышцам, образуют сухожильные растяжения — апоневрозы, которые перекидываются спереди и сзади мышцы и оканчиваются на средней линии.

Передняя стенка влагалища образована в верхних ²/₃ апоневрозом наружной косой мышцы живота и передним листком раздваивающегося апоневроза внутренней косой мышцы. В состав нижней трети входят все три апоневроза наружной, внутренней и поперечной мышц живота. Передняя пластинка влагалища срастается с сухожильными перемычками прямой мышцы. Щелевидное пространство между мышцей и апоневротической стенкой разделяется на части и более выражено ниже пупка.

Задняя стенка влагалища в верхних ²/₃ образована задним листком разделившегося апоневроза внутренней косой мышцы живота и апоневрозом поперечной мышцы. В конструкции нижней трети стенки влагалища апоневрозы сзади не участвуют, так как все идут на ее переднюю сторону. На 5 см ниже пупка имеется заметная граница в виде linea arcuata, где задняя стенка влагалища мышцы образована только поперечной фасцией живота и брюшиной, а поэтому очень тонка. Имеющееся здесь ниже дуговой линии щелевидное пространство прилежит к предпузырному отделу живота.

Паховая связка (lig. inguinale) имеет вид желоба, открытого кверху, начинается от верхне-переднего выступа подвздошной кости и прикрепляется около лобкового сочленения к лобковому бугорку. Образуется она в основном нижним краем апоневроза наружной косой мышцы живота, в ее образовании принимают участие, но только снаружи, концы внутренней (косой и поперечной мышц. Со стороны нижней конечности к паховой связке прикрепляется широкая фасция бедра, а со стороны живота — поперечная фасция.

Паховая связка в месте присоединения около бугорка лобковой кости дает отростки: вниз — lig lacunare, хорошо выраженную, и вверх более слабую — lig. reflexum (завороченная связка).

Linea alba образована соединением на средней линии всех трех апоневрозов парных боковых мышц живота и идет от мечевидного отростка до лобка, разделяя прямые мышцы. Ширина белой линии сильно различается: вверху она равна 0,5 см, постепенно расширяется около пупка до 2 см, на уровне пупка — 3 см, а ниже пупка ширина ее очень быстро уменьшается и равняется всего 0,2 — 0,3 см. Белая линия живота сравнительно легко растягивается, что служит основанием для выхода грыж, особенно выше пупка, чему способствуют имеющиеся здесь щели, по которым предбрюшинная клетчатка соединяется с подкожной. Расширение белой линии может быть большим, прямые мышцы сильно расходятся (диастаз), что зависит от плохого ухода за стенкой живота при беременности и после нее, а также от заболеваний, связанных с расширением брюшной полости (асцит, опухоли).

Пупок (umbilicus) лежит на середине между мечевидным отростком и лобковым сочленением и проецируется на диск между 3 и 4-м поясничными позвонками. Видное снаружи углубление пупка образуется за счет имевшегося здесь отверстия пупочного канатика с сосудами и нервами, которые завязываются и перерезаются при рождении, а .также потому, что здесь нет жировой подкожной прослойки, которая, развиваясь по окружности, образует ямку. Этому способствует также и то, что кожа спаяна с плотной соединительной тканью вокруг пупка, апоневрозов здесь нет, так как они образуют кольцо вокруг отверстия.

С внутренней стороны предбрюшинный жир в окружности кольца также отсутствует, а фасция и брюшина срастаются с окружностью пупка. Втянутое пупочное кольцо — признак хорошего заращения, выпячивание же кольца означает слабое закрытие его. Нижняя часть кольца зарастает лучше, нежели верхняя, и так как брюшина сращена с кольцом, при грыжах мешок остается сращенным с его окружностью. К пупку с внутренней стороны подходят 4 тяжа. Один из них, lig. teres, идет вверх и вправо к печени, он представляет заросшую вену, по которой у зародыша шла из плаценты окисленная кровь. Круглая связка лежит вдоль края lig. falciforme hepatis. Достаточно часто (20%) остается пупочный канал, где проходит вена. У взрослого всегда остаются 4 — 5 небольших вен (v. v. paraumbilicales) и при затруднениях кровообращения по воротной вене они расширяются и участвуют в окольном кровообращении, создавая отток крови из системы воротной вены в v. v. epigastricae superior et inferior, т. e. отводят кровь в системы верхней и нижней полых вен.

От пупочного кольца идет, спускаясь вниз, plica umbilicalis mediana, которая оканчивается у верхушки мочевого пузыря, это заросший мочевой ход плода (urachus). Две связки plicae umbilicales mediales, симметрично расположенные, идут от пупочного кольца по направлению к боковым частям мочевого пузыря, они являются остатками двух артерий, которые шли в пупочное кольцо и к плаценте от внутренней подвздошной артерии. Все тяжи покрыты фасцией и прикрепляются к задней пластинке влагалища прямой мышцы и к пупочному кольцу. Со стороны живота они покрыты также и брюшиной, которая над ними образует линейные возвышения.

Глубокий листок поверхностной фасции находится на наружной косой мышце живота, вверху он выражен слабо, а внизу, в паховой области, уплотнен и может быть принят за апоневроз, тем. более, что он прикрепляется тоже к паховой связке.

Хорошо выражена фасция, расположенная между внутренней косой и поперечной мышцами, где проходят нервы и сосуды передней стенки живота.

Наиболее важна поперечная фасция (fascia transversalis), покрытая брюшиной с внутренней стороны полости живота. Она является частью общей внутренней фасции живота, которая, покрывая стенки, меняет свое название на диафрагме, в подвздошной области, в малом тазу, на позвоночнике и т. д. В области внутреннего отверстия пахового канала поперечная фасция образует воронку, уходящую в канал, а внизу прикрепляется к паховой связке и к задней части симфиза. Ниже пупка находится lamina praevis- ceralis, имеющая вид треугольника. Верхушка пластинки начинается от нижнего края пупка, нижняя часть прикрепляется к фасции m. levator ani и к septum urogenitale, а сбоку — к переднему краю седалищного отверстия и мочевому пузырю. Между предпузырной пластинкой и пузырем находится слой рыхлой клетчатки, и таким образом сзади прямых мышц живота внизу находятся два соединительнотканных пространства:    предпузырное и предбрюшинное. Из поверхностных подкожных артериальных сосудов надо обратить внимание на небольшую по калибру a. epigastrica superficialis, она начинается от бедренной артерии и направляется снизу вверх к пупку. При разрезах в паховой области (при грыжах) артерию надо перевязывать во избежание последующих гематом. Вторая подкожная a. circumflexa ilii superficialis идет в боковую сторону, окружая гребешок полвздошной кости.

Под брюшиной располагается самая крупная артерия передней стенки живота — a. epigastrica inferior (от наружной подвздошной), она соединяется с a. epigastrica superior (от внутренней грудной). Указанные артерии анастомозируют во влагалище прямой мышцы, сзади ее на уровне пупка. A. epigastrica inferior имеет важное значение в хирургической практике, так как лежит с медиальной стороны внутреннего отверстия пахового канала. Пункция полости живота при скоплении жидкости (асцит) в боковой части стенки живота не всегда предохраняет от ранения при некоторых особенностях ветвления сосуда и поэтому лучше и безопаснее делать пункцию между пупком и лобком. Под паховой связкой лежит покрытая брюшиной a. circumflexa ilii profunda (от подвздошной артерии).

В толще мышц находятся концы a. a. intercostales (от 7-й по 11-ю), а ниже 12-го ребра располагаются a. a. subcostales.

Подкожные вены от верхней части живота идут в подключичную вену (система верхней полой вены), а из нижней — в подвздошную (система нижней полой вены). С боковой стороны вены, анастомозируя, образуют v.v. thoracoepigastricae, которые соединяют вены бедра с подмышечными. При застойных явлениях в области воротной и нижней полой вены сосуды передней стенки живота расширяются, становятся хорошо видными и образуют причудливую сеть («голова медузы»).

Подкожные лимфатические сосуды передней и боковой части живота выше пупка идут в подмышечные узлы вместе с грудными и сосудами верхней конечности, а ниже пупка — в паховые вместе с ягодичными и сосудами нижней конечности.

Нервами передней стенки живота в эпигастральной области являются 6, 7, 8 и 9-й n. n. intercostales, в области мезогастрия — 10 и 11-й, в области гипогастрия — n. n. subcostales, а также iliohypogastrici et ilioinguinales (из поясничного сплетения). Нервы в области живота лежат между поперечной и внутренней косой мышцами, входят во влагалище прямой мышцы, разветвляясь на ее задней и передней стороне. Указанные нами последние два нерва отходят от поясничного сплетения, по направлению межреберных, и сначала лежат на квадратной мышце, далее между поперечной и внутренней косой, на уровне ости подвздошной кости между внутренней косой мышцей живота и наружной, в области наружного отверстия пахового канала прободают ножки апоневроза и выходят под кожу. Здесь же находятся концевые ветви п. genitofemoralis. Нервы, разветвляясь, перекрывают соседние поля, и один и тот же участок кожи получает ветви от двух-трех соседних нервов, что надо иметь в виду при местной анестезин на передней стенке живота.

Кожа живота имеет определенный тонус, зависящий от направления ее эластических соединительнотканных волокон. Если раз-резать кожу параллельно их ходу, края ран почти не расходятся, и наоборот, если разрез будет сделан перпендикулярно напряжению тканей в коже, рана будет зиять, что является неблагоприятным фактором для заживления раны. Направление линий напряжений в коже тела человека хорошо разработано (Langer), и этими указаниями необходимо пользоваться.

В области живота при разрезах необходимо учитывать косое, сзади наперед, направление сосудов, ранение их вызывает уменьшение питания областей, лежащих дальше по ходу артерий, влияет это и на заживление раны. Разрез нервов ведет к парезу мышц, их атрофии, выступанию участка стенки живота при напряжении (релаксация), следовательно, этим ослабляется пресс живота. Особенно важен учет хода сосудов и нервов при пластических операциях, когда используются в целях пластики поверхностные ткани живота. Вертикальные и поперечные разрезы на передне-боковой стенке живота пересекают сосуды и нервы в большей степени, нежели косые.

Наиболее принятый в практике разрез по белой линии не ранит крупных сосудов и нервов и при необходимости может быть продолжен вверх и вниз. Его недостаток в том, что края разреза плохо васкуляризируются и имеют тенденцию к расхождению, так как широкие мышцы живота и их апоневрозы, образующие белую линию, тянут в боковые стороны и стремятся раскрыть рану. В послеоперационном периоде надо предупреждать напряжение стенки живота (метеоризм, кашель). Имеются специальные разрезы для подхода к отдельным органам, но рациональными из них, с точки зрения топографо-анатомической, все же надо считать те, которые сохраняют сосуды и нервы.