Анатомія людини

Trigonum inguinale является частью паховой области, имеющей весьма важное значение в хирургической практике. Границами треугольника служат: вверху — горизонтальная линия от наружной 1/3 паховой связки; медиально — наружный край прямой мышцы, внизу — 2/3 внутренней части lig. inguinale (паховой связки). В этой области часто наблюдаются паховые грыжи (herniae), т. е. выход внутренностей с выпячиванием брюшины в виде мешка. Этому способствуют некоторые условия развития этой области, ослабляющие стенку в треугольнике, особенно у мужчин; имеют значение также и топографо-анатомические особенности строения области при определенных формах живота.

Спереди находится подвижная кожа, развитая подкожная клетчатка между поверхностным и глубоким листками поверхностной фасции, где проходит а. epigastrica superficialis. Глубокий листок, более плотный, прикрепляется к паховой связке и отграничивает паховую область от бедренной. Далее располагается апоневроз наружной косой мышцы, прочная соединительнотканная пластинка, на которой обычно хорошо видно косое направление волокон, идущих сзади наперед. Апоневроз внизу, подходя к лобковой кости, расщепляется на две ножки, образуя небольшой треугольник, который является основой поверхностного отверстия пахового канала. Нижняя часть апоневроза подходит к паховой связке, где и оканчивается. В этой области лежат внутренняя и под ней поперечная мышцы живота, но обе они, несколько провисая, проходят параллельно горизонтальной линии пахового треугольника, так как прикрепляются только к наружной части паховой связки. Сзади поперечной мышцы располагается поперечная фасция и еще глубже находится клетчатка и брюшина. Резюмируя все сказанное, мы видим, что брюшная стенка в области треугольника сильно ослаблена, так как апоневроз наружной мышцы расходится, образуя отверстие, мышцы, косая внутренняя и поперечная, проходят выше, оставляя щель около лобкового сочленения над паховой связкой, вследствие чего и образуется так называемый паховый промежуток. К непрерывно покрывающим тканям последнего надо отнести только кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию спереди и поперечную фасцию с брюшиной сзади.

В понятие пахового канала входит: поверхностное отверстие, глубокое отверстие и стенки находящегося между ними канала.

Поверхностное отверстие пахового канала (anulus inguinalis superficialis) ограничивается двумя ножками апоневроза наружной косой мышцы живота. Верхняя ножка прикрепляется к верхнему краю лобкового сочленения, а нижняя — к лонному бугорку.

Треугольное пространство вверху закругляется идущими снизу вверх добавочными волокнами апоневроза и фасции (fibrae intercrurales), нижнее же закругление образуется вертикально поднимающимся отростком волокон от паховой связки, идущим к белой линии (lig. reflexum). Таким образом и получается из треугольника овальное кольцо 2X1 см. Через отверстие выходят концы нерва подвздошнопахового (n. ilioinguinalis) и семенной канатик. Проецируется отверстие над лобковым бугорком.

Для представления о структуре и местоположении глубокого Глубокое от отверстия пахового канала (anulus inguinalis profundus) надо воспользоваться наличием складок брюшины от пупка к мочевому пузырю в виде plica umbilicalis mediana, plicae umbilicales mediales, plicae umbilicales laterales.

Между этими тремя возвышениями париетальной брюшины находятся углубления в виде ямок. Между средней и срединными складками, над мочевым пузырем, образуются fossae supravesicales; между срединными и боковыми складками — fossae inguinales mediales и снаружи от боковых складок — fossae inguinales laterales. Боковая ямка соответствует глубокому отверстию пахового канала — anulus inguinalis profundus (иногда называется также брюшинным, внутренним, боковым отверстием). Отверстие проецируется на 2—2,5 см выше середины паховой связки.

К анатомическим деталям строения глубокого отверстия пахового канала надо добавить то, что через него в последний месяц развития плода мужского пола проходит яичко, и поэтому отверстие не покрыто поперечной фасцией, которая идет в канал, образуя вместе с брюшиной отросток, уходящий в мошонку. Над пузырной и срединной паховыми ямками поперечная фасция проходит без перерыва. Необходимо обратить внимание также на то, что латеральная ямка от медиальной отделена связкой — lig. interfovеоіаге, которая образуется волокнами паховой связки, идущими от нее вверх и косо по направлению к белой линии. Эти волокна входят в состав поперечной фасции, к ним присоединяются иногда и мышечные волокна поперечной мышцы живота. Связка хорошо выражена не всегда (50%).

На lig. interfoveolare лежит покрытая брюшиной а. epigastrica inferior, а также иногда от нее отходящий основной ствол запирательной артерии, что надо учитывать при операциях грыж. Далее на связке лежит ductus deferens, поднимающийся из таза и входящий в состав семенного канатика.

Canalis inguinalis, имеющий длину 4—5 см, располагается почти параллельно паховой складке. Его стенками при вертикальном положении тела являются: вверху — нависающие края косой внутренней и поперечной мышц живота, внизу — паховая связка, спереди — апоневроз наружной косой мышцы, сзади — поперечная фасция живота и брюшина. Проецируется канал от середины паховой связки к лонному бугорку. Конец канала у внутреннего отверстия лежит выше паховой связки на 2 см, а у наружного отверстия — тотчас над ней.

Funiculus spermaticus начинается от глубокого отверстия пахового канала и идет до яичка. Если снять брюшину у отверстия, можно увидеть углубление, к которому подходят у мужчин составные части семенного канатика. В состав семенного канатика входят:

а) а. testicularis, окруженная симпатическим сплетением, она начинается от аорты на уровне ворот почки;

б) вместе с артерией из поясничного сплетения спускается вниз ramus genitalis (из n. genitofemoralis) для оболочек яичка и его мышц. Высокое начало указанных образований объясняется тем, что в процессе онтогенеза яичко лежит на уровне второго поясничного позвонка и на третьем месяце внутриутробной жизни начинает опускаться вниз, на 7-м месяце орган лежит у внутреннего отверстия, далее яичко проходит в мошонку по ранее образованному отростку брюшины (processus vaginalis peritonaei) через паховый канал;

в) от яичка вверх поднимается очень много мелких вен, в виде сплетения вокруг артерии, по своему ходу они, сливаясь, образуют ствол ѵ. testicularis, которая, выходя из глубокого отверстия пахового канала, идет вверх и впадает справа в нижнюю полую вену, а слева — в почечную, причем под прямым углом, что для оттока крови менее благоприятно;

г) снизу из яичка поднимается ductus deferens (семявыносящий проток), который входит в наружное отверстие канала, а выходит у внутреннего отверстия, направляясь в таз, где открывается в уретру;

д) к этому надо добавить присоединяющиеся к канатику а. cremasterica (от надчревной нижней артерии), а. ductus deferentis (от начала пупочной артерии);

е)  все сосуды, нервы, проток покрыты отростком брюшины и поперечной фасции;

ж) внутри канала к канатику присоединяются мышечные волокна от поперечной мышцы, образуя m. cremaster; в состав последнего входят волокна от внутренней косой и от прямой мышцы живота;

з) при выходе из наружного отверстия пахового канала, из волокон поверхностной фасции и волокон, отходящих от влагалища прямой мышцы, образуется fascia cremasterica;

и)  семенной канатик сопровождается в канале n. ilioinguinalis.

Таким образом, канатик — сложное образование, его составные части идут сверху вниз, снизу вверх и присоединяются по ходу его в канале. В канатике сзади располагаются семевыносящий проток с своей артерией и наружной семенной; спереди лежит артерия яичка, окруженная симпатическим и венозным сплетением; сверху находится подвздошно-паховой нерв, а снизу — половой нерв.

Паховый канал у женщин имеет тождественное строение, но необходимо отметить, что канал более узок. Начинаясь от дна матки, около начала фаллопиевой трубы через канал проходит lig. teres uteri. Сначала она лежит в широкой связке матки, далее идет по боковой части таза, перекрещивая запирательные сосуды, нервы, а. epigastrica inferior, и входит вместе с n. ilioinguinalis и n. genitalis в глубокое (брюшинное) отверстие пахового канала. Пройдя последний, связка выходит через поверхностное (подкожное) отверстие и, рассыпаясь, прикрепляется к большим губам и клетчатке лобконого сочленения. Круглую связку в канале сопровождают артерии и вены. Иногда наблюдаются остатки брюшинного отростка.

Часто внутренности продавливают fossa inguinalis lateralis и, растягивая брюшину, входят в anulus inguinalis profundus (глубокое отверстие), далее идут по паховому каналу и выходят через поверхностное отверстие — anulus inguinalis superficialis. Линия хода грыжи будет «косой», и такая грыжа называется hernia inguinalis obliqua.

Косые грыжи наблюдаются наиболее часто у мужчин. Причинами служат наличие более широкого, чем у женщин, пахового канала, прохождение в онтогенезе яичка, слабое заращение отростка брюшины, переход в канал основных образований задней стенки пахового треугольника — брюшины и поперечной фасции, которые слабо закрывают глубокое (внутреннее) отверстие. К этому можно добавить и большее напряжение стенки живота у мужчин, как физически более сильных. Предрасполагающими моментами являются недостаточное развитие мышц и долихоморфная форма живота, а отсюда особенности строения пахового промежутка.

При косых грыжах семенной канатик лежит кпереди и немного снутри, но элементы канатика могут быть разъединены, и семявыносящий проток лежит на грыжевом мешке снутри, а сосуды и нервы — снаружи, иногда они лежат в виде веера. При больших грыжах и длительности заболевания канал сильно расширяется, отверстия глубокое и поверхностное сближаются и возможен неправильный диагноз «прямой» грыжи. Слои при косой грыже: кожа, подкожная клетчатка с сосудами и нервами, поверхностная фасция, фасция поперечная, элементы семенного канатика, брюшинный мешок.

Косые грыжи могут быть врожденными, если processus vaginalis peritonaei не зарастает, тогда в грыжевом мешке находится и яичко. У детей все паховые грыжи врожденные. При приобретенных грыжах внутренности проходят через слабые ткани канала и яичко изолировано своими оболочками и отдельным брюшинным мешком.

Реже у мужчин и чаще у женщин наблюдается другой ход грыжевого мешка, когда растягивается или прорывается поперечная фасция в области fossa inguinalis medialis и грыжа выходит, минуя канал, только через поверхностное отверстие пахового канала. Так как указанные ямка и отверстие противостоят друг другу, ход грыжи идет по прямой линии и такая грыжа называется «прямой» (hermia inguinalis directa).
 

Предрасполагающими моментами являются высокое стояние нависающих краев поперечной и косой внутренних мышц и сильно суженная прямая мышца в ее нижней предлобковой части. Паховый промежуток иногда имеет высоту до 5 см. При прямых грыжах семенной канатик лежит снаружи и спереди и легко отделяется от поперечной фасции; а. epigastrica inferior лежит латерально от глубокого отверстия.

Слои: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, поперечная фасция и брюшинный мешок.

Fossa supravesicalis для практического врача не представляет интереса, но и здесь, хотя и очень редко, бывает грыжа — hernia obliqua medialis (seu supravesicalis), по тканям и характеру происхождения она похожа на прямую.

У здорового человека, т. е. не имеющего грыжи, в области передней стенки пахового треугольника свисает нижний край m. obliquus internus, иногда в виде дуги, и щель пахового промежутка резко суживается. Если косая внутренняя и поперечная мышцы прикрепляются на большем протяжении, чем обычно, к паховой связке, общие размеры пахового промежутка сильно уменьшаются. Имеет значение часто хорошо развитая lig. reflexum и межъямковая связка lig. interfoveolare и, наконец, утолщение поперечной фасции над паховой связкой. В укреплении щели играет роль и предпузырная треугольная фасциальная пластинка с предбрюшинной жировой клетчаткой, которая находится на всем протяжении брюшинных ямок паховой области.

С точки зрения вариационной анатомии можно сказать, что при широком тазе паховая щель меньше, нежели при узком.