Анатомія людини

Границы предплечья (regio antebrachii) расположены: вверху — на 3 поперечных пальца (4 см) от локтевой складки, внизу — на 1 см выше линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой кости.

При осмотре предплечья создается впечатление, что вверху область шире, круглее, а внизу она суживается и уплощается. Это зависит от того, что мышцы хорошо развиты ближе к локтевой: области, а внизу, ближе к кисти, делаются более тонкими и переходят в длинные сухожилия.

При тонкой коже около лучезапястного сустава хорошо видны подкожные вены и сухожилия мышц. На ладонной стороне внизу предплечья пальпируются сухожилия лучевого, общего пальцевого и локтевого сгибателей; пальпируется также конец луча. У нижнего конца лучевой кости между сухожилиями m. т. brachioradialis и flexor carpi radialis лучевая артерия прикрыта только кожей с фасцией и может быть умеренно прижата к кости; здесь ощущается пульсовая волна, синхроничная с систолой сердца, чем пользуются врачи при исследовании пульса больного. Вверху, ближе к наружному мыщелку, видно брюшко плечелучевой мышцы. Хорошо прощупывается на всем протяжении локтевая кость, особенно с тыльной стороны, что зависит от того, что разгибательные мышцы развиты слабее.

Кожа сгибательной стороны тонкая, почти лишена волос, а на тыльной она толще и имеет волосяной покров. В подкожной клетчатке лежит на лучевой стороне ѵ. cephalica с n. cutaneus antebrachii lateralis, а на локтевой — ѵ. basilica с n. cutaneus antebrahii medialis. Подкожные вены около кисти располагаются ближе к тыльной поверхности. На разгибательной стороне в подкожной клетчатке лежит с латеральной стороны n. cutaneus antebrachii dorsalis.

Поверхностные лимфатические сосуды в основном сопровождают вены. При воспалительных процессах на кисти они иногда имеют вид плотных красного цвета тяжей, и их положение можно наблюдать через кожу.

Фасция предплечья (fascia antebrachii) образует три ложа: переднее, наружное и заднее, что на поперечном разрезе середины предплечья хорошо видно. В переднем ложе находится сгибательная группа мышц, а в боковом (наружном), а также и в заднем ложе располагаются разгибатели предплечья. Ложе сгибателей иногда делят на поверхностное и глубокое, так как достаточно плотная пластинка фасции, разделяющая их, лежит между поверхностным и глубоким сгибателем пальцев. Фасция предплечья вверху и сзади прикреплена к костям, от нее частично начинаются мышцы, а внизу она, покрывая сухожилия мышц, отделена от них рыхлой соединительной тканью. На задней (тыльной) стороне предплечья фасция более напряжена и плотна, на передней (ладонной) она тонка и податлива.

Кости предплечья соединены межкостной пластинкой (membrana interossea antebrachii). Внизу, около лучезапястного сустава, на передней стороне ее, лежит m. pronator quadratus, в верхней и нижней части перепонки находятся отверстия для прохождения сосудов и нервов, имеющих практическое значение в смысле организации коллатерального кровообращения путем соединения сосудов ладонной и тыльной стороны предплечья и, следовательно, соответствующих фасциальных лож. Межкостная перепонка эластична и расширяется при супинации, а при пронации, когда кости, сближаясь, перекрещиваются, она становится очень узкой.

На membrana interossea с ладонной стороны имеется щелевидная полость, наиболее выраженная в нижней части предплечья между m. quadratus pronator и m. digitorum communis profundus, она граничит с средней частью ладонной стороны кисти и называется пространством Пирогова (spatium Pirogowi). Пространство имеет 6 см длины, ширина его около кисти — 4 см, но быстро убывает в проксимальном направлении и имеет вид треугольника. Оно отделено от кисти средней фасцией предплечья, которая прикрепляется к сумке лучезапястного сустава. Сзади, т. е. ближе к перепонке, пространство отграничено фасцией квадратного пронатора, спереди — листком средней фасции и с боков — отростками последней.

Мышцы на предплечья по функции — сгибатели и разгибатели кисти и пальцев, пронаторы и супинаторы, т. е. мышцы, вращающие лучевую кость. Надо помнить, что все четыре мышцы, ротирующие и изменяющие этим соотношение лучевой и локтевой костей, прикрепляются к подвижной кости — лучу. Группа мышц сгибателей и разгибателей (они же отводящие и приводящие кисть в лучезапястном суставе), прикрепляются к костям запястья, и, наконец, группа мышц сгибателей и разгибателей пальцев прикрепляется к фалангам пальцев. Необходимо учитывать, что сила лучевых мышц больше локтевых, пронаторов — больше супинаторов, сила сгибателей больше, чем сила разгибателей.

На ладонной стороне предплечья имеется 8 мышц, расположенных в 4 слоя: в первом поверхностном слое располагаются круглый пронатор, лучевой сгибатель кисти, ладонная длинная мышца и локтевой сгибатель кисти; во втором слое — поверхностный сгибатель пальцев; в третьем слое — глубо-кий сгибатель пальцев, сгибатель большого пальца и в четвертом слое — квадратный пронатор. По функции мышцы относятся к сгибающим кисть и пальцы, а также к группе пронаторов.

На тыльной стороне лежат 11 мышц: поверхностный слой — плечелучевая мышца, длинный лучевой разбиратель кисти, короткий лучевой разгибатель; глубокий слой предплечья — общий разгибатель пальцев, собственный разгибатель мизинца, локтевой разгибатель кисти, супинатор, длинная отводящая большой палец мышца, короткий разгибатель большого пальца, длинный разгибатель большого пальца, собственный разгибатель указательного пальца. По функции мышцы относятся к разгибателям кисти и пальцев, а также к супинаторам. Ранение сухожилий, их перерезка приводит к отсутствию движений, поэтому прикрепление сухожилий представляет большой практический интерес для диагностики и построения плана пластических операций.

На передней стороне предплечья находятся четыре сосудисто-нервных пучка, и все они лежат в сгибательном, фасциальном ложе. В его поверхностной части с боковых сторон предплечья располагается лучевой и локтевой сосудисто-нервные пучки. В глубоком отделе ложа находится межкостный сосудисто-нервный пучок. Несколько ближе к поверхности на сгибательной стороне предплечья лежит срединный нерв, который также сопровождается сосудами.

В лучевой сосудисто-нервный пучок входит а. radialis, которая является продолжением а. cubitalis, ее сопровождают две вены ѵ. ѵ. radiales, лежащие по сторонам ее и анастомозирующие между собой. Артерия лежит поверхностно на проекционной линии от внутреннего края сухожилия двухглавой мышцы к пульсовой точке (по Пирогову), или на линии от середины локтевого сгиба к шиловидному отростку луча. Артерию сопровождает поверхностная' ветвь лучевого нерва (г. superficialis), которая лежит снаружи сосуда. На границе нижней трети предплечья нерв перегибается через кость, проходя под сухожилием m. brachioradialis и иннервирует кожу на разгибательной стороне около луча и далее уходит на кисть. При переломах луча он может быть поврежден. На лучевой стороне находится г. profundus n. radialis — двигательный нерв, который прободает m. supinator и на тыльной стороне предплечья, разветвляясь, иннервирует все разгибатели. Самая длинная его ветвь interosseus antebrachii posterior располагается в подкожной клетчатке.

Локтевой сосудисто-нервный пучок лежит глубоко под поверхностной сгибательной группой мышц, начинающихся от внутреннего мыщелка. А. ulnaris, отходя от а. cubitalis, сначала круто поворачивает и идет по косой линии к локтевой стороне, и хотя проекционная линия ее, как обычно описывают, идет от внутреннего мыщелка к гороховидной кости, артерия лежит на этой линии в средней и нижней трети. Локтевая артерия по калибру крупнее лучевой, ее также сопровождают две v. ѵ. ulnares. Локтевой нерв постепенно подходит к артерии и в середине предплечья лежит рядом, с ее наружной стороны. Весь сосудисто-нервный пучок покрыт m. flexor carpi ulnaris. Локтевой нерв иннервирует указанную мышцу, две прилегающих головки глубокого общего пальцевого сгибателя и частично кожу ладонной и тыльной стороны предплечья и кисти.

Короткий, но крупный по калибру ствол а. interossea communis отходит от локтевой артерии и отдает на переднюю сторону предплечья ветвь а. interossea anterior. К ней подходит n. interosseus anterior, ветвь срединного нерва, и вместе с сопровождающими венами они лежат непосредственно на межкостной перепонке. По своему ходу артерия отдает ветви к длинному пальцевому сгибателю, глубокому общему сгибателю пальцев и квадратному пронатору. Артерия питает также кости предплечья, межкостную перепонку и дает веточки, проходящие через отверстия мембраны к глубоким разгибателям тыльной стороны предплечья. N. interosseus иннервирует длинный сгибатель большого пальца, частично глубокий общий пальцевой сгибатель, квадратный пронатор и лучезапястный сустав. Необходимо обратить внимание, что соединение сосудистых стволов а. interosseae на передней и задней стороне предплечья является основой коллатерального кровообращения при перевязке лучевой или локтевой артерии.

Срединный нерв (n. medianus) лежит между глубоким и поверхностным сгибателями пальцев. Иннервирует все сгибатели, за исключением локтевого и двух лежащих с локтевой стороны головок глубокого общего пальцевого сгибателя, и затем идет на кисть. Срединный нерв имеет очень большое количество сосудистых секреторных и трофических нервных волокон, что указывает на его большую связь с автономной (вегетативной) нервной системой. Нерв сопровождается венами и а. mediana, являющейся ветвью передней межкостной артерии.

Разгибательная сторона мышц предплечья васкуляризуется от тыльной ветви общей межкостной артерии (а. interossea posterior), которая проходит через отверстие межкостной перепонки около локтевого сустава и располагается в толще мышц, но более поверхностно, так как глубокие группы питаются от ветвей межкостной передней. Нервом, иннервирующим разгибатели, является ветвь лучевого нерва ramus profundus.

Коллатеральное кровообращение в области предплечья очень хорошее. Это вполне естественно, так как многочисленные мышцы работают в самых разнообразных сочетаниях. В порядке филогенеза кровеносная система предплечья получила приспособление в виде анастомозов между лучевой, локтевой, срединной и меж-костными артериями, обеспечивающими доставку крови при сжимании отдельных сосудов во время работы мышц предплечья. Здесь подтверждается общее правило морфологии сосудов конечностей: где много мышц и суставов — много анастомозов и коллатералей. При разрывах, разрезах, перевязках основных артерий предплечья кровообращение быстро восстанавливается.

На конечностях наблюдается много вариаций сосудов, из них наиболее важные в практическом отношении следующие:

1) высокое деление плечевой артерии на лучевую и локтевую;

2) случаи, когда одна из артерий, чаще плечевая и локтевая, лежит под кожей и может дать при поверхностном ранении большое кровотечение;

3) изменение синтопии, привычной для топографической анатомии, когда плечевая артерия лежит в середине плеча над п. medianus;

4) очень сильно развитая а. mediana, сопровождающая срединный нерв, и в этих случаях может не быть а. radialis с отсутствием пульса этого сосуда у человека. Очень важными являются и общие вариации типов ветвления сосудов.

На поперечном разрезе предплечья в верхней трети можно видеть мышцы: круглый пронатор, локтевую, супинатор, сухожилие двухглавой мышцы. Хорошо развитые участки мышц: плечелучевой, длинной ладонной, длинного лучевого разгибателя кисти. Видны только три сосудисто-нервных пучка: лучевой, локтевой и срединный, причем все они лежат в общем компактно, но локтевой располагается более глубоко, а рядом с локтевой артерией лежит срединный нерв.

На поперечном разрезе в средней трети отсутствуют мышцы — круглый пронатор, супинатор, локтевая мышца, нет сухожилия мышцы двухглавой. Имеются, но только в виде сухожилий, мышцы: плечелучевая, длинная ладонная, длинный лучевой разгибатель кисти. Можно видеть сгибательную, приводящую и разгибательную длинные мышцы большого пальца. Имеются все четыре сформированных сосудисто-нервных пучка:    лучевой, локтевой, срединный, межкостный передний.

На поперечном разрезе в нижней трети видна резко уплощенная и увеличенная лучевая кость. Имеется мышца квадратного пронатора. Почти все мышцы, наблюдавшиеся на срединном разрезе, представлены только сухожилиями.

Переломы костей предплечья наблюдаются в дистальном отделе, реже в середине и еще более редко около локтевого сустава.

Выступающее положение лучевото отростка при падении на кисть способствует перелому луча на 1 — 2 см выше лучезапястного сустава. Это наблюдается настолько часто, что хирурги и рентгенологи называют его «классическим переломом луча». Лучевая кость при этом виде перелома смещается на тыльную сторону, а кисть — в сторону локтя («штыкообразное смещение»). Обычно переломы костей получаются при падении на вытянутую руку в дорзальной экстензии. Механизм отрыва шиловидного отростка можно представить так: ось луча проходит косо снаружи внутрь, а направление силы удара снаружи от радиальной поверхности предплечья и луча, что дает смещение центрального отломка диафиза кнаружи. Получается переразгибание в лучезапястном суставе, и крепкий связочный аппарат ладонной стороны кисти ведет к сгибанию и отрыву нижнего конца луча. Перелом луча резко расстраивает функцию кисти, так как прекращается ротационное движение луча в локтевом суставе, следовательно, отсутствует возможность пронации и супинации, а также невозможность движений в лучезапястном суставе. При переломах костей предплечья надо устанавливать кости в близком к параллельному положению, так как тогда наиболее уменьшается напряжение мышц, соприкосновение костей и, следовательно, возможность сращения всех четырех отломков в одну общую массу с исключением пронации и супинации, что резко нарушает работоспособность руки. Гнойный процесс на предплечьи распространяется с кисти в пространство Пирогова, а иногда и по всей межкостной перепонке. С ладонной стороны преплечья гной может проникнуть в локтевую ямку, а по плечелучевому каналу подняться в заднее фасциальное ложе плеча. Гной может распространяться и по ходу сосудисто-нервных пучков.