Анатомія людини

На ладонной стороне digiti manus можно видеть 3 кожных складки. На тыльной стороне на концевой фаланге имеется ноготь и проксимально около него складка кожи — ростовая часть ногтя, повреждение которой воспалительным процессом, разрезами служит основанием для неправильного роста и формирования ногтя. Иногда при хроническом недостатке кислорода в организме ногти выпуклы и имеют вид «часового стекла». На тыльной стороне пальпируются межфаланговые суставы; они соответствуют складкам кожи ладонной стороны между дистальной и средней фалангами и между средней и проксимальной, и если согнуть палец, можно прощупать конец фаланги и непосредственно за ней находящуюся щель сустава. Третья складка кожи ладонной стороны пальца между проксимальной фалангой и пястной костью не соответствует линии сустава, которая лежит на 1,5 см выше, а на тыле пальца при согнутом положении суставная щель лежит тотчас за головкой. Хорошо пальпируется сустав большого пальца между трапецией и соответствующей пястной костью. Пальпацию суставов пальца лучше делать при небольшом сгибании и разгибании.

Кожа пальцев ладонной стороны не имеет сальных желез и волос, на тыльной стороне волосы имеются.

Плотность кожи различна, около ногтя она очень тонка, имеет розовый оттенок и используется врачами для изучения вида капилляров (капилляроскопия) .

Подкожная клетчатка очень плотна, имеет пластинки соединительной ткани, вертикально идущие от кожи к фиброзному каналу ладонной стороны пальца и сухожильному растяжению на тыле пальца. На ногтевой фаланге эти тяжи идут непосредственно к надкостнице.

Фасция ладони вместе с апоневрозом прикрепляется к проксимальной фаланге и далее переходит на палец. Вместе с надкостницей образуется прочный футляр vagina fibrosa digitorum manus, внутри которого лежат сухожилия, покрытые синовиальными влагалищами. Футляр прикреплен соединительнотканными волокнами типа крестообразных связок на середине фаланги и циркулярных связок на уровне суставов, что не дает смещаться сухожилию кпереди при сгибании между фалангами.

При воспалительных процессах на пальцах в этих замкнутых пространствах развивается большое давление, что особенно опасно, так как сосуды, идущие к сухожилиям в мезотенонии, могут быть сдавлены, и при несвоевременном вскрытии соединительно-тканного футляра и синовиального влагалища сухожилие омертвевает. Фиброзное влагалище пальца на ладонной стороне играет и защитную роль, предохраняя глубокие части пальца от подкожных нагноений. На тыле кисти имеется простое апоневротическое растяжение, образующееся за счет уплощения сухожилий общего разгибателя пальцев, межкостных мышц и червеобразных. Воспалительный процесс на тыле легко переходит на сухожилия мышц и кость, может также перейти с тыла в среднее ложе ладони по ходу сухожилий m. т. lumbricales.

Таким образом, можно различать панариций кожный, подкожный, сухожильный и костный.

Большой палец не имеет средней фаланги и короче других. Наиболее широкие и разнообразные движения его возможны в суставе запястно-пястном, между os trapezium и metacarpi I. Движения других пальцев большую амплитуду имеют в пястно-фаланговых суставах. Между фалангами возможны движения только по одной оси — сгибание и разгибание.

Большой палец имеет много мышц, обеспечивающих самые различные движения, а также и особенные, как, например, m. oppo-nens, которые создают специфические для человеческой руки движения.

На ладонной стороне проксимальные фаланги 2, 3, 4 и 5-го пальцев сгибаются m. m. lumbricales; средние фаланги — через посредство m. flexor digitorum superficialis, сухожилия которого, раздваиваясь на уровне пястно-фаланговых суставов, прикрепляются к кости; дистальные фаланги сгибают m. flexor digitorum profundus, сухожилия которых проходят в щель, образованную поверхностным сгибателем, и прикрепляются к основанию концевой фаланги.

На тыльной стороне для пальцев имеются сухожилия разгибателей m. extensor digitorum, которые, уплощаясь, соединяются друг с другом при переходе на пальцы перемычками (connexus intertendineus) и далее идут по его поверхности в виде пластинки, прикрепляясь по ходу только к суставным капсулам, что предотвращает последние от ущемления. Фиброзная пластинка тыла кисти подкрепляется соединительнотканными волокнами типа связок и сухожилиями m. m. lumbricales.

Артерии пальцев располагаются на боковой поверхности, их четыре: две — ближе к ладонной поверхности, они хорошо развиты, идут до конца дистальной фаланги, где анастомозируют, образуя сеть; другие две также лежат сбоку пальца, ближе к тыльной его поверхности, и доходят только до средней фаланги.

Лимфатические сосуды ладонной поверхности переходят на тыл кисти, и их там много больше, чем и объясняется реактивный отек тыла кисти при заболеваниях ладонной стороны. Сосуды имеют тесную связь с синовиальными влагалищами и костями, что также обосновывает распространение воспалительного процесса. В основном от 4-го и 5-го пальцев лимфатические сосуды впадают в локтевые узлы; от 1, 2 и 3-го пальцев идут непосредственно в подмышечные. Исключение составляет тыльная поверхность 2 и 3-го пальцев, откуда сосуды иногда идут непосредственно в подключичные узлы. Эти данные имеют значение для трактовки хода инфекции и хирургических вмешательств при лимфаденитах и лимфангоитах.

На боковой стороне пальцев четыре нерва: два на тыльной и два на ладонной. На тыльной стороне иннервация кожи пальцев обеспечивается n. radialis — для 1-го, 2-го и половины 3-го пальца, и от n. ulnaris — для 5-го, 4-го и половины 3-го пальцев, т. е. иннервация распределяется между указанными нервами пополам. На ладонной стороне кожа 1, 2, 3 и половины 4-го пальца иннервируется от n. medianus, а другая половина 4-го и 5-го пальцев обеспечивается n. ulnaris. Надо отметить, что чувствительность пальцев ладонной стороны в 30 раз больше, нежели предплечья. Ветви ладонных нервов связываются с тыльными в области средней и дистальной фаланг.

По современным исследованиям можно считать, что от срединного нерва всегда иннервируется только наружная сторона большого пальца, а от локтевого — только наружная сторона мизинца, остальные же нередко имеют в той или иной мере смешанную иннервацию. На тыльной стороне тоже много соединений, идущих от лучевого нерва к локтевому, и наоборот. Здесь об изолированной иннервации можно говорить относительно локтевой стороны мизинца, обеих сторон большого пальца и лучевой стороны указательного, остальные пальцы также иногда имеют смешанную иннервацию. Эти данные представляют интерес с диагностической точки зрения и объясняют восстановление чувствительности при перерыве основных нервных стволов в зонах общепринятого распространения кожной чувствительности пальцев.

Нервы верхней конечности имеют, так же как и сосуды, разные формы ветвления:

а) сетевидную, когда деление нерва на ветви совершается сразу и они идут к длинные, имеют много связей;

б) магистральную форму ветвления, когда эти же ветви отходят постепенно, они мало соединяются с соседними и имеют короткие ветви;

в) большая группа ветвлений нервов должна быть отнесена к переходной форме.

От чего зависят такие ветвления, все ли формы ветвления нами дифференцированы, какое имеют значение эти факты для проведения импульсов, несут ли они какие-либо особенности для функции обмена веществ и т. д. — все эти вопросы спорные и нерешенные. Не исключена возможность, что углубленное изучение внутренней структуры морфологического ветвления нервов и физиологических отправлений отдельных форм ветвления создаст предпосылки для лучшего освоения той или иной работы, возможно, и выбора профессии.

Вывихи получаются при форсированном перерасгибании пальцев, и фаланги смещаются на тыльную сторону. Всего чаще наблюдается вывих наиболее подвижного большого пальца. Вправление затрудняется тем, что на ладонносвязочном аппарате при окостенении образуются две сесамовидные косточки. К лучевой косточке прикрепляются противопоставляющая мышца и короткая сгибающая большой палец, а к локтевой сесамовидной косточке — приводящая, и сухожилия сократившихся мышц мешают вправлению.

Перерыв n. radialis в подмышечной области характеризуется параличом разгибателей плеча, разгибателей предплечья и кисти. Конечность будет согнута в локтевом суставе, кисть свисает, не разгибается проксимальная фаланга, пальцы полусогнуты. Отсутствует чувствительность в определенных местах предплечья, а также на большом, указательном и половине среднего пальца тыла кисти.

При перерыве n. medianus в подмышечной яме локтевой сустав действует нормально, лучезапястный сустав разогнут. Резко нарушена функция кисти, нельзя противопоставить большой палец и отвести его, нельзя сжать в кулак кисть, пальцы не сгибаются, отсутствует пронация. Кисть отведена в локтевую сторону. Со временем развивается атрофия возвышения большого пальца и уплощение кисти («обезьянья кисть»). Отсутствует чувствительность в определенной области предплечья и с ладонной стороны на большом, указательном, среднем и половине кольцевого пальца. Все симптомы поражения нерва до верхней 1/3 предплечья одинаковы.

При перерыве n. ulnaris выше локтевого сустава при сжатии в кулак 4-й и 5-й пальцы не сгибаются, большой палец отведен. Нарушена возможность сгибания в пястно-фаланговых суставах, средние и дистальные фаланги согнуты. Отсутствует отведение и приведение пальцев, а в дальнейшем наступает атрофия межкостных мышц кисти. При сгибании кисть отклоняется в лучевую сторону. Отсутствует чувствительность пальцев с тыльной стороны на 5-м, 4-м и половине 3-го и с ладонной — на 5-м и половине 4-го. Кисть имеет когтеобразный вид («когтистая кисть»).

Положение отделов конечности имеет значение для диагноза нарушения проводимости того или другого нерва. Надо не забывать, что уровень перерыва вносит серьезные коррективы, например, поражение n. medianus в нижней трети предплечья уже не окажет влияния на сгибание пальцев.

Правая конечность развита лучше, костная ткань ее компактнее и она длиннее. Большие вариации строения имеет кисть. Наблюдается широкая и узкая кисть. Пальцы 2-й и 4-й неодинаковы по длине и при разогнутых пальцах видно, что 4-й палец длиннее (ульнарная форма пальцев), или длиннее 2-й палец (радиальная форма). На узкой руке пальцы и ногтевые ложа длиннее, на широкой — короче. На узкой кисти часто совпадает наличие радиальной формы пальцев, длинных пальцев и ногтей. Очень важное влияние на конструкцию формы кисти и отдельных ее частей имеет профессия. Так, например, при физической работе кисть расширяется. У грузчиков обычно удлиняется большой палец; у водителей автомобилей также удлиняются 2, 3 и 4 и 5-й пальцы. У артистов-профессионалов при игре на скрипке, рояле удлиняются пальцы, амплитуда движений пальцев увеличивается. У женщин вообще подвижность пальцев больше, нежели у мужчин.

Надо твердо знать, что изменчивость и приспособление есть основа динамического становления организма и что функция резко влияет на форму органа, и этот процесс продолжается в течение всей жизни человека.