Анатомія людини

Кожа ладонной области кисти (palma manus) богата потовыми железами, но не имеет сальных желез и волос; толщина ее резко разнится и зависит от профессии.

Подкожная клетчатка плотна, имеет много вертикально расположении кисти. Подкожная клетчатка имеет ячеистое строение, и зом, отчего кожа ладони неподвижна, особенно при разогнутом положении кисти. Подкожная клетчатка имеет ячеистое строение, и отделить кожу от апоневроза трудно.

Ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris) является расширенным сухожилием длинной, но тонкой мышцы предплечья m. palmaris longus (отсутствует в 20%). Сливаясь с фасцией, апоневроз, переходя на ладонь, идет к 2, 3, 4 и 5-му пальцам и отчасти к первому. От апоневроза отходят мышечные пучки, покрывающие возвышение малого пальца, известные под названием m. palmaris brevis. Волокна апоневроза идут по длиннику и поперечнику кисти, соединяясь между собой. В середине и ближе к фалангам они утолщаются и переходят на пальцы, поперечно идущие волокна являются основой межпальцевых кожных складок.

Около 2, 3 и 4-го межпальцевых промежутков имеются три отверстия, где видны сосуды и нервы, идущие к пальцам; кроме этого, имеется много отверстий мелкого характера для прохождения сосудов и нервов по всему ходу апоневроза.

От апоневроза идут вертикально пластинки в глубину и прикрепляются к 3 и 5-ой пястным костям, благодаря чему получается ограничение средней части ладони в отдельное ложе.

Таким образом, мы видим, что кожа соединяется вертикальными пластинками соединительной ткани с апоневрозом, а через отверстия в сухожильном растяжении ладони подкожная клетчатка соединяется с подапоневротическим пространством. Можно отсюда сделать вывод, что воспалительный процесс в подкожной клетчатке ладони имеет тенденцию развиваться вглубь и переходить под апоневроз. Этим же объясняется большое напряжение при воспалительных процессах, развивающееся между неподатливой кожей и апоневрозом и в подапоневротическом пространстве, что иногда приводит к омертвению сухожилий и даже срединного нерва. Понятно также, что могут быть прорывы гноя в соседние части ладони и предплечья. Воспалительный процесс ведет к сморщиванию апоневроза, что создает сгибательную контрактуру. Для правильного лечения в запущенных случаях, видимо, необходимо удалить весь апоневроз, так как линейные разрезы не дадут никакой пользы в связи с указанным строением тканей ладони.

Фасция, переходя с предплечья, прикрепляется к костям кисти со стороны большого и малого пальцев, отделяя тыльную сторону от ладонной. На ладони фасция идет по перегородкам апоневроза и, выстилая дно запястного канала, образует три ложа:

а) среднее ложе, в которое с предплечья идут сухожилия сгибателей пальцев; оно граничит с глубоким соединительнотканным пространством предплечья (spatium Pirogowi);

б) ложе фасциальное для мышц большого пальца (thenar);

в) ложе фасциальное для мышц малого пальца (hypothenar), которое не имеет сообщения с соседними.

Фасция прикрепляется к пястным костям и образует еще четыре небольших замкнутых пространства, выполненные межкостными мышцами. В области лучезапястного сустава фасция утолщается и образует две поперечные пластинки в виде манжетки retinaculum flexorum et extensorum. На тыльной стороне ладони фасция перегородок не дает и переходит на предплечье. Все указанные особенности хода фасции создают закономерности для распространения гнойных процессов на кисти. На тыльной стороне они имеют разлитой характер, а на ладони только среднее ложе имеет связь че-рез запястный канал с предплечьем.

Сухожилия сгибателей пальцев кисти, как мы видели, проходят через ряд суставов. Для улучшения подвижности и предохранения суставных капсул от трения сухожилия окружены синовиальной оболочкой, которая образует футляр с двойной стенкой и полостью между ними (vaginae synoviales digitales manus). Оболочка покрывает сухожилие в виде висцерального листка (зпитеноний) и в основании сухожилия возвращается, образуя листок, лежащий около сухожилия (перитеноний). Листки переходят без перерыва один в другой и оканчиваются в определенны местах по длиннику сухожилия, образуя замкнутое пространство. Между наружным и внутренним листками получается полость, в которой находится клейкая жидкость, позволяющая сухожилиям скользить около костей и суставов. В месте перехода эпитенония в перитеноний, т. е. на основании сухожилия, остается узкое пространство (мезотеноний), где в сухожилие входят сосуды. Расположение синовиальных влагалищ на кисти и пальцах представляет большой практический интерес.

На 2, 3 и 4-м пальцах (digitorum index, medius, anularis) синовиальные влагалища начинаются на сухожилии сгибателей в области основания дистальных фаланг и заканчиваются на уровне головок пястных костей.

На первом пальце (digitorum pollex) синовиальное влагалище окружает m. flexor роIlicis longus в месте его прикрепления, сопровождает мышцу в области пальца и ладони, идет с ним через запястный канал и заканчивается на нижней части предплечья около сустава.

На 5-м пальце (digitus minimus) синовиальное влагалище охватывает сухожилия сгибателей, сопровождает их на пальце, переходит в область ладони и на ее середине расширяется в виде плоского мешка, образуя общее влагалище для ладонной части сухожилий 2, 3 и 4-го пальцев; далее проходит в запястный канал и оканчивается на предплечье около лучезапястного сустава.

Таким образом, в запястном канале имеется два синовиальных мешка: один заключает длинный сгибатель большого пальца, а другой — восемь сухожилий общих сгибателей пальцев. Мешки лежат рядом, и здесь возможен переход воспалительного процесса с одного на другой (получается U-образная флегмона, т. е. при заболевании мизинца гной переходит на большой палец и наоборот), тем более, что иногда синовиальные мешки в запястном канале имеют сообщение друг с другом. Если гной при давлении прорывает один из указанных мешков, то он переходит в пространство Пирогова. При дефектах в капсуле лучезапястного сустава, на что мы указывали, воспалительный процесс еще более широко распространяется, что чаще наблюдается при тендовагините мизинца. При заболевании большого пальца гнойный процесс может перейти на тыл кисти через приводящую мышцу, через прорыв перегородки в среднее ложе кисти и далее в пространство Пирогова.

Из вариаций, имеющих практическое значение, надо указать на то, что синовиальные сумки в области канала иногда имеют выросты в область сустава. Влагалища 1-го и 5-го пальцев могут иметь перерыв в области дистальной фаланги. Локтевой мешок объединяет только сухожилия 4-го и 5-го пальцев. Во влагалище сухожилия сгибателя большого пальца может находиться сухожилие указательного.

Межкостные мышцы (m. m. interossei) начинаются и кончаются между пястными костями, выполняя эти замкнутые фасциальные ложа.

На тыльной стороне расположены четыре межкостные мышцы: вторая и третья прикрепляются по сторонам среднего пальца, первая — к лучевому краю указательного, а четвертая — к локтевой стороне кольцевого пальца (безымянного). Тыльные межкостные мышцы отводят пальцы от среднего.

На ладонной стороне расположены три мышцы. Средний палец их не имеет. Первая мышца прикрепляется к локтевой стороне указательного, вторая и третья — к лучевому краю кольцевого (безымянного) и мизинца. Эти межкостные мышцы приводят пальцы к среднему.

Большой палец имеет собственные мышцы m. adductor и m. abductor. Мизинец имеет собственную мышцу m. abductor.

Таким образом, первый межпальцевый промежуток имеет только одну мышцу тыльную — ее хорошо видно, если большой и указательной пальцы привести. В остальных промежутках имеется по две мышцы: одна тыльная и одна ладонная. Иннервируются мышцы от глубокой ветви n. ulnaris.

Четыре червеобразные мышцы (m. m. lumbricales) отходят на ладонной стороне от сухожилий m. flexor digitorum profundus с лучевой стороны и прикрепляются также на лучевой стороне пальцев к основной фаланге, причем сухожилия переходят в тыльный апоневроз пальцев. Они сгибают пальцы в пястно-фаланговом суставе и одновременно разгибают среднюю и дистальную фаланги за счет натяжения тыльного апоневроза. Первая и вторая мышцы иннервируются от n. medianus, а третья и четвертая — от n. ulnaris.

Возвышение большого пальца (thenar) образовано 4 малыми ладонными мышцами: в первом слое ближе к наружному краю лежит m. abductor poll, brevis, рядом кнутри — m. flexor pollicis brevis, под отводящей мышцей — m. opponens, медиальнее и глубже располагается adductor pollicis brevis.

Фасциальное ложе для thenar — отдельное, но необходимо отметить, что наружная часть сообщается с тыльной поверхностью по ходу m. abductor pollicis brevis, а также, что внутренняя перегородка, отделяющая ложе большого пальца от среднего ложа, очень тонка ближе к лучезапястному суставу. Эти моменты надо учитывать при трактовке возможностей распространения воспалительных процессов.

Мышцы thenar иннервируются от n. medianus за исключением приводящей мышцы и глубокой головки короткого сгибателя, которые имеют ветви от n. ulnaris. От n. medianus основная ветвь отходит в месте выхода нерва из-под retinaculum flexorum и идет под фасцию; ствол нерва очень короткий и быстро делится на большое количество веточек. Ранение этой ветви нерва приводит в состояние паралича мышцы большого пальца, а это в лучшем случае — потеря трудоспособности на 40%, а иногда ведет и к перемене профессии.

Место, где идет нерв, хирурги называют «запретной зоной»; это квадратное пространство: 2 — 2,5 см дистально от первой складки кожи на границе предплечья и кисти и 2 — 2,5 см от складки кожи медиального края thenar по направлению к наружной стороне большого пальца.

Возвышение собственных ладонных мышц мизинца (hypothenar) имеет 4 мышцы: сверху — m. palmaris brevis, идущий в кожу; снаружи abductor digiti minimi; рядом — m. flexor digiti minimi и еще ближе к середине ладони, но более глубоко — m. opponens digiti minimi. Фасциальное ложе отдельное и замкнутое. Иннервируются все мышцы от n. ulnaris.

Описанное большое количество мышц кисти, идущих к фалангам и располагающихся в области возвышений большого и малого пальцев, в сочетании с пронацией и супинацией кисти создает возможность весьма тонких и отчетливых движений.

Поверхностная ладонная дуга (arcus palmaris superficialis)  лежит на сухожилиях сгибателей пальцев, на ветвях от срединного и локтевого нервов, покрыта апоневрозом и отходящим от него m. palmaris brevis. Поверхностная дуга образуется хорошо развитой ветвью а. ulnaris и слабой ветвью, отходящей от а. radialis, которая не всегда хорошо выражена. Дуга несколько вытянута по длиннику кисти, наиболее выпуклая часть ее лежит против среднего пальца. Проекция дуги идет по линии, соединяющей гороховидную кость с серединной складкой кожи.

Arcus palmaris profundus лежит поперек ладони на 1,5 — 2 см проксимальнее поверхностной дуги и глубоко под сухожилиями пальцев, на фасции, покрывающей межкостные мышцы. Образуется концевой ветвью от а. radialis, проходящей сюда через лучевую ямку в первом межкостном промежутке; в основании пястных костей она соединяется с ветвью от а. ulnaris.

Обе дуги проецируются на ладонные складки кожи и при инъекции сосудов контрастной массой их хорошо видно на рентгеновском снимке.

Поверхностная дуга дает 4 ветви общие ладонные и далее пальцевые, не питает только большой палец и лучевую сторону указательного, которые васкуляризируются непосредственно от лучевой артерии.

Глубокая ладонная дуга дает 3 ветви для межкостных мышц и 3 перфоративные ветви для сосудистой сети тыльной стороны кисти.

Обе дуги лежат в области пястных костей и хорошо анастомозируют между собой и с а. interossea. Имеются многочисленные вариации артериальных дуг и соответственные изменения питания пальцев. Кисть является рабочим органом, нередко проявляющим большую силу, отчего создается прижимание тканей и сосудов к костной основе. Дуговые артерии ладони и тыла кисти, громадное количество анастомозов между ними обеспечивают кровообращение органа, что является примером приспособления в порядке филогенеза к обеспечению выполнения сложной функции.

На ладонной стороне кисти находится срединный и локтевой нервы.    

Срединный нерв (n. medianus) лежит в нижней части предплечья около лучезапястного сустава между лучевым разгибателем запястья и длинной ладонной мышцей. В запястном канале нерв лежит между синовиальными мешками и проецируется на начало первой складки кожи ладони. По выходе из canalis carpalis на ладонь он отдает ветвь к мышцам thenar за исключением приводящей мышцы и глубокой головки сгибателя.

От срединного нерва иннервируются 1 и 2-й m. lumbricales и кожа ладонной стороны большого, указательного, среднего и 1/2 кольцевого пальца. Нерв лежит в вогнутости кисти между костями запястья, а на границе с ладонью — между дистальными эпифизами костей предплечья. При вывихах в лучезапястном суставе и при переломах нерв нередко повреждается, что приводит к большим дефектам в движении большого пальца и фаланг других пальцев.

Локтевой нерв (n. ulnaris) — второй нерв ладонной стороны кисти. Он отдает на внутренней стороне гороховидной кости 2 ветви: поверхностную и глубокую. Поверхностная ветвь лежит на retinaculum flexorum и иннервирует m. palmaris brevis, а также отдает кожные ветви к обеим сторонам мизинца и половине кольцевого пальца. Глубокая ветвь n. ulnaris располагается вместе с глубокой артериальной дугой и отдает ветви ко всем m. m. interosseae, к 3 и 4-му m. lumbricales, к мышцам возвышения малого пальца (hypothenar), к приводящей и глубокой головке короткого сгибателя большого пальца (thenar).