Анатомія людини

Промежностью (perineum) называется область выхода малого таза. Она имеет вид ромба и по линии, соединяющей седалищные бугры, делится на diaphragma urogenitale, которая лежит кпереди и книзу, под лобковым сочленением, и diaphragma pelvis, расположенную кзади от седалищной линии по направлению к крестцу.

Мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale) находится под симфизом между нисходящими ветвями лобковой кости и оканчивается по линии седалищных бугров. Она имеет сложное строение и разделяется на глубокую часть и поверхностную.

Глубокая часть (spatium perinei profundum) образована верхней фасцией, мышцей и нижней фасцией.

М. transversus perinei profundus занимает треугольное пространство в виде пластинки, имеющей 0,7 мм толщины. Мышца немного (на 2 см) не доходит до вершины подлобкового угла и имеет вид выпуклой дуги. Она образует сфинктер уретры (m. sphincter urethrae), способствует семяизвержению у мужчин, участвует в фиксации прямой кишки и сдавливает вены, идущие в пещеристые тела. Fascia diaphragmatis urogenitalis inferior et superior покрывают вышеуказанную мышцу снизу и сверху.

Мочеполовые фасции, верхняя и нижняя, переходят одна в другую и образуют под лобковым сочленением утолщение lig. transversum perinei. Между указанной связкой и lig. arcuatum pubis, покрывающей непосредственно угол под сочленением, промежность не имеет мышечной стенки, здесь проходят дорзальная вена клитора женщин и полового члена мужчин и дорзальные артерии. Сзади фасции соединяются по lin. biischiadica, а также и по сторонам мочеполового треугольника около костных образований.

Поверхностная часть (spatium perinei superficialis) образована тремя парными мышцами и покрывающей их поверхностной фасцией. Мышцы идут в медиальном направлении и образуют по сторонам от средней линии два треугольника. В толще этого пространства находится основание полового члена.

M. transversus perinei superficialis — тонкие слабо развитые шнурки, лежат на линии между седалищными буграми. На средней линии в области наружного сфинктера прямой кишки находится сухожильный центр промежности, который поперечные мышцы и фиксируют. В треугольнике мышца образует нижнюю границу.
M. bulbospongiosus лежат по средней линии. У мужчин обе мышцы срастаются и создают впечатление общей мышцы, охватывающей луковицу полового члена и губчатую часть уретры. Мышца содействует выбрасыванию семени, мочи. У женщин мышцы не срастаются, лежат справа и слева от влагалища, отверстие которого они сжимают.

M. ischiocavernosus начинаются от седалищных костей в области бугров, идут кпереди, переходят на спинку полового члена или клитора, где перекрещиваются, сливаясь с белочной оболочкой их, и сдавливают поверхностно расположенные венозные сосуды. Они образуют латеральные стороны мочеполовых треугольников.

Все три мышцы покрыты fascia superficialis perinei.

Мочеполовая диафрагма хорошо выражена у мужчин, где она прободается, кроме сосудов и нервов, только узкой перепончатой частью уретры (pars membranacea). У женщин диафрагма много шире, в соответствии с размерами подлобковой дуги, но благодаря наличию добавочного широкого отверстия влагалища мочеполовое пространство выражено много слабее.

Тазовая диафрагма (diaphragma pelvis) представляет заднюю часть промежности и тоже имеет треугольную форму. В основании ее лежит linea biischiadica, с боков — седалищные бугры и lig. sacrotuberale, сзади — боковые стороны копчика.

В понятие диафрагмы таза входят: мышцы, диафрагмальные фасции, задний проход и сухожильный центр промежности.

M. levator ani является основой диафрагмы таза; она начинается по дуговой соединительнотканной линии таза (arcus tendineus), которая идет от лобковой кости снаружи от симфиза, далее по линии, горизонтально перекрещивающей запирательное отверстие, до седалищной ости. Волокна мышцы сходятся к анальной части прямой кишки, в мышечную стенку которой они частично и вплетаются. Часть волокон мышцы идет к простате.

М. coccygeus идет от седалищной ости к копчику и прилежащей баковой части крестца.

М. sphincter ani externus начинается от верхушки копчика, прикрепляется к сухожильному центру промежности и коже.

Fascia diaphragmatis pelvis superior покрывает мышцы в полости таза, т. е. сверху, и fascia diaphragmatis pelvis inferior покрывает мышцы снизу, со стороны кожи.

Задний проход (anus) лежит почти на границе треугольников промежности, на 5 см кпереди от копчика, на задней пластинке мышцы, поднимающей прямую кишку. Анальное отверстие видно, если раздвинуть ягодицы, кожа его окружности срастается с мышцами, имеет сходящиеся по радиусу складки, которые имеют много сальных и потовых желез. От отверстия идет по направлению к мошонке пигментированный шов.

Сухожильный центр промежности — узкая полоска в виде небольшого возвышения, идущая от одного седалищного бугра к другому. Она состоит из слабо развитой поверхностной поперечной мышцы и прикрепляющихся здесь волокон мышц луковично-губчатой и наружного сфинктера. От мышечного образования начинается фасциальная перегородка, прямокишечно-мочевая у мужчин или прямокишечно-влагалищная у женщин. Описываемая мышечно-сухожильная полоса является основанием для треугольных образований мочеполовой и тазовой диафрагмы, т. е. своеобразным центром этого отдела.

В области диафрагмы таза находятся имеющие очень важное значение в практике fossae ischiorectales. Они имеют вид прямоугольных треугольников, лежащих сбоку от отверстия прямой кишки, между ней и седалищными буграми. В седалищно-прямокишечной яме находится большое скопление жировой соединительнотканной клетчатки. Жир легко расплавляется при гнойном процессе, но плохо восстанавливается, при исхудании же он обычно не исчезает. Нижняя стенка ямы образована кожей, подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией промежности; латеральная сторона, где яма особенно глубокая (5 — 6 см), начинается с внутренней поверхности седалищного бугра, поднимается по седалищной кости и заходит на фасцию, покрывающую запирательное отверстие; медиальная сторона, обращенная к анальному отверстию, является гипотенузой треугольника и лежит по направлению волокон мышцы, поднимающей задний проход. Все стенки ямы покрыты поверхностной фасцией.

Основным сосудисто-нервным пучком области является а. pudenda interna с венами и нервами, которые выходят из таза через щель ниже грушевидной мышцы, далее они лежат на выступе седалищной ости и проходят в fossa ischiorectalis через щель в малом седалищном отверстии. Пучок сосудов и нервов лежит на 3 — 4 см выше седалищного бугра в канале запирательной фасции на наружной стенке прямокишечно-седалищной ямы, что несколько предохраняет его от ранения при операциях и от воспалительных процессов в этой области. Оба треугольника промежности — диафрагмальный и мочеполовой — питаются от а. pudenda interna. Ветви ее: а. rectalis inferior — для анального отверстия прямой кишки, а. perinealis — для промежности, а. scrotales — для задней части мошонки, а. urethralis — для уретры, а penis (s. clitoridis) profunda et dorsalis — для полового члена и клитора. Перевязку а. pudenda interna можно осуществить в ягодичном пространстве или около латеральной стенки выше седалищного бугра.

Основными нервами области являются ветви крестцово-копчикового сплетения: n. pudendus и n. cutaneus femoris posterior. Лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые узлы.

Промежность состоит из мягких тканей и испытывает сильное растяжение при родах. Здесь часто наблюдаются разрывы по направлению вверх до septum rectovaginale. Иногда нарушение тканей распространяется на прямую кишку, которая в этих случаях сообщается с влагалищем.

Очень важное значение имеют гнойные заболевания в fossa ischiorectalis, что происходит от инфекции кожи, от заболеваний прямой кишки, при остеомиелите тазовых костей и т. д. Гнойники прорываются под кожу или в прямую кишку, образуя свищевые ходы.

Затек гноя в яму возможен: между волокнами мышцы, поднимающей задний проход, между указанной мышцей и глубокой поперечной мышцей промежности, между последней и большой ягодичной, между копчиком и анальным отверстием, где имеются также жировые скопления, и наконец, гной может перейти по дуговой линии из одной ямы в другую. Разрезы делаются по середине ямы, чтобы избежать ранения сфинктера прямой кишки и сосудистого пучка.