Анатомія людини

Прямая кишка (rectum) начинается на первом крестцовом позвонке. С первого позвонка, т. е. на границе входа в малый таз, продольные мышцы кишки приобретают уже равномерное расположение, отсутствуют выпуклости и жировые отростки. Орган питается на уровне мыса от прямокишечной верхней артерии, имеющей вертикальное направление, кишка расширяется тоже от мыса и здесь же начинается изгиб ее.

Прямая кишка имеет длину 16—18 см и разделяется на части: брюшинную (pars peritonealis recti), ампулярную (pars pelvina) на уровне 3—5-го крестцовых позвонков и промежностную (pars analis).

Стенки прямой кишки можно обследовать на 6—7 см вверх, введя палец в просвет ее, здесь же прощупываются предстательная железа, семенные пузырьки, дно мочевого пузыря и его задняя часть, костные стенки входа в малый таз; все это дает возможность диагносцировать простатиты, опухоли, параректальные абсцессы. Пальпируется буж, введенный в уретру. При помощи ректоскопии, раздувая прямую кишку воздухом, можно увеличить поле обследования на 30 см и осмотреть нижний отдел сигмовидной кишки. На контрастном рентгеновском снимке хорошо видны контуры прямой кишки, ее форма и положение.

Прямая кишка фиксирована брюшиной, которая переходит с органа на стенки; имеется утолщение соединительной ткани, которое в виде кольца охватывает кишку (lig. mesosigmoideum) и прикрепляет к задней стенке живота и таза. Далее внизу находится брюшинная складка plica rectovesicalis (rectouterina у женщин), в ней находятся мышцы и соединительнотканные тяжи к кишке. Прямая кишка окружена фасцией, которая отделяет ее от соседних органов, причем надо отметить, что с боковых сторон этот футляр слабее, так как здесь проходят сосуды и нервы. В укреплении прямой кишки играют некоторую роль сосуды органа, особенно артерия прямокишечная верхняя. Внизу прямая кишка хорошо фиксирована мышцами: поднимающей задний проход, наружным сфинктером и прямокишечно-копчиковой. Вокруг кишки находится клетчатка, которая прикрепляет орган, к крестцу и копчику. Вверху соединительная ткань имеет связь с ретроперитонеальным пространством живота.

Имеется два изгиба прямой кишки:

а) flexura sacralis, соответственно кривизне крестца с выпуклостью назад, простирающийся до предстательной железы;

б) flexura perinealis лежит в промежности и в нижней части крестца с выпуклостью вперед. Наличие изгибов обязывает при диагностике, с применением твердых инструментов (ректоскоп, наконечник клизмы), вводить их сначала вверх и вперед до конца копчика, далее вверх и назад — до середины крестца и еще выше — опять сверх и вперед. Прямая кишка наиболее узка в своем начале и в месте перехода брюшинной части в ампулярную.

Сзади прямой кишки находится соответствующая часть фасциального футляра, окружающего орган, далее — а. sacralis media и а. а. sacrales laterales, а также крестцовый отдел симпатического ствола. Спереди прямая кишка прилежит через фасцию к задней части предстательной железы, выше — ко дну мочевого пузыря, ампулам семенных пузырьков и к семявыносящим протокам.

Сбоку около прямой кишки (2 см) находятся мочеточники, которые располагаются между семенными пузырьками и мочевым пузырем. Спереди и внизу у женщин орган .прилегает к влагалищу, но благодаря прослойке рыхлой клетчатки кишка легко от него отделяется. Спереди, по фронтальной оси, вертикально расположена плотная соединительнотканная пластинка septum rectovesicale, которая срастается вверху с брюшиной пузырно-прямокишечного углубления, а внизу — с основанием мочеполовой диафрагмы и входит в сухожильный центр промежности. У женщин описанная пластинка отделяет прямую кишку от влагалища и поэтому называется septum rectovaginale.

Брюшинная часть прямой кишки (pars peritonealis recti) — небольшой участок кишки (1/5) в верхнем (первом) этаже малого таза. Наличие брыжейки или ее отсутствие зависит от внутриутробного развития в период присоединения кишки к стенке малого таза; имеется также зависимость от типовых особенностей строения таза, его полостей и расположения органов. Брыжейка лежит слева от средней сагиттальной плоскости. Между ампулами семенных протоков, на передней стенке прямой кишки имеется не покрытый брюшиной участок треугольной формы. Брюшина, спускаясь вниз, на уровне соединения 4 и 5-го крестцовых позвонков переходит на мочевой пузырь у мужчин или на матку у женщин.

Тазовая часть (pars pelvina) — часть прямой кишки (3/5), расширенная в виде ампулы, лежит во втором этаже малого таза над диафрагмой на уровне от 3 до 5-го крестцовых позвонков. Расширение этого отдела не всегда одинаково выражено; при симфизопетальной форме положения органов описываемая часть прямой кишки имеет форму цилиндра. Ампула спереди и сбоку покрыта брюшиной и слабо фиксирована, что может привести прямую кишку к выпадению через анальное отверстие (prolapsus recti). Этому способствуют колиты, дизентерия, тенезмы, создающие частое напряжение пресса живота. Ампулярная часть прямой кишки имеет изгиб слева направо и также спереди назад по вогнутости крестца. Внутри кишки имеются 2 — 3 поперечные складки, из них нижняя лежит на 6 см выше анального отверстия. Складки иногда развиты и при ректоскопии инструментами могут быть ранены, они же являются основой развития стенозов просвета кишки.

Анальная часть (pars analis) находится в промежностном отделе малого таза (3-й этаж), разделяется на анальный и промежностный участки и оканчивается щелевидным отверстием, расположенным в поперечном направлении, сзади основания мочеполового треугольника на расстоянии 5 см от копчика, от которого прямая кишка отделена развитой жировой соединительнотканной прослойкой. Анальная часть (1/5) прямой кишки наиболее прочно укреплена в промежности.

Этот участок прямой кишки на пространстве 2,5 см имеет кольцевую мышцу m. sphincter ani externus, которая образована волокнами мышц поднимающей, копчиковой, а также циркулярным слоем прямой кишки. Сфинктер срастается с основанием мочеполового треугольника, с луковицей уретры и с кожей по окружности его.

За счет циркулярных мышц, которые преобладают в анальной масти мышечной стенки, кнутри от наружного образуется sphincter ani internus толщиной в 0,5 см и высотой от 4 до 6 см. Между внутренним и наружным сфинктерами проходит мышца, поднимающая анальную часть прямой кишки.

На расстоянии 10 см от анального отверстия, на границе ампулярной части, находится sphincter ani tertius.

Прямая кишка имеет 5 артериальных ветвей. 

А. rectalis superior является конечной ветвью нижнебрыжеечной артерии, которая отходит от нее на уровне мыса. Это самый крупный сосуд органа, он питает верхнюю часть и своими концевыми ветвями доходит до анального отверстия. При перевязке брыжейки сигмовидной кишки необходимо учитывать важность этой артерии. Лигирование обычно производят при ее отходе, учитывая аркады и возможность коллатерального кровообращения органа. При рассыпном типе ветвлений имеются 2 — 3 ветви, отходящие от брыжеечной, и коллатеральное питание кишки организовано более благоприятно. А. rectalis superior сначала лежит в брыжейке, а ниже — внутри фасциального ложа прямой кишки, где отдает две боковые ветви, иногда и третью сзади.

А. а. rectales mediae являются ветвями внутренней подвздошной артерии, питают среднюю часть прямой кишки, а также простату и семенные пузырьки.

А. а. rectales inferiores отходят от срамной внутренней артерии, питают промежностную часть прямой кишки.

Кроме этого, прямая кишка питается через анастомозы от а. sacralis media и а. а. sacrales laterales. Артериальные сосуды прободают фасциальный футляр прямой кишки в основном сбоку.

Верхняя вена прямой кишки впадает в брыжеечную, средняя — в подвздошную внутреннюю вену и нижняя — в срамную.

На прямой кишке образуется анастомоз между v. rectalis superior (система воротной вены) и v. v. rectales mediae (система нижней полой). Вены образуют сплетения:    одно — в подслизистом слое, другое — под фасцией на мышечной стенке органа. Можно отметить и третье — подкожное в области наружного сфинктера.

Подслизистое сплетение наиболее мощное, его образуют вертикально расположенные вены, идущие в соответствующих складках слизистой; внизу на 1 см выше анального отверстия, вены сливаются в венозное кольцо.

Второе сплетение вен лежит снаружи между продольным мышечным слоем кишки и окружающей фасцией, к нему имеют отношение, главным образом, верхняя и средняя вены. При раздражении слизистой получается рефлекторное сжимание сфинктеров, прекращается отток венозной крови, каловые массы, скапливаясь, давят на вены и препятствуют оттоку крови. При запорах вены расширяются, образуют узлы, которые при дефекации разрываются и дают иногда обильные кровотечения (геморрой!), сосуды воспаляются, нагнаиваются, тромбируются. При задержке редукции истоки верхней вены располагаются высоко; вены хорошо развиты, имеют много анастомозов. При усилении редукции истоки вен располагаются низко, вены и анастомозы между ними развиты слабо.

Лимфатические сосуды верхней части прямой кишки впадают в п. п. l. sacrales, лежащие спереди крестца; сосуды средней части (ампулярной) и области геморроидального кольца — в n. n. l. iliaci inferiores; сосуды анальной части — в n. n. l. inguinales. При метастазировании необходимо учитывать локальность поражения отдела кишки и соответствующие ему регионарные узлы. Лимфатические сосуды прямой кишки имеют связь с сосудами влагалища и матки. Общими узлами органа являются подчревные и внутренние подвздошные, расположенные по ходу наружной подвздошной артерии, а также по верхней прямокишечной артерии.

Прямая кишка иннервируется от plexus mesentericus inferior, plexus rectalis superior, plexus rectales medii. В состав сплетений входят ветви 2 и 3-го спинномозговых нервов крестцового соматического сплетения, ветви ствола симпатического нерва от его сакральной части.

От задержки обратного развития перегородки (septum urorectale), которая отделяет фронтально прямую кишку от мочевого хода, может получиться недоразвитие прямой кишки, ее анального отверстия или свищ между прямой кишкой и мочевым пузырем, свищ между прямой кишкой и влагалищем. В некоторых случаях наблюдается даже отсутствие прямой кишки.

Прямая кишка легко выделяется тупым путем, так как между фасциальным футляром и органом находится рыхлая клетчатка. К прямой кишке можно подойти сзади через резекцию 2 — 3 позвонков крестца и копчика; через промежность, используя седалищно-прямокишечную яму. При раковых опухолях при-меняется комбинированный способ подхода — через полость живота и промежность. При операциях на анальной части имеется опасность повреждения сфинктера, возможность нарушения уретры, растяжение жома надо делать по направлению к седалищным буграм. Дренирование гнойников около прямой кишки можно провести через промежность, используя дугообразный разрез впереди кишки, или непосредственно через стенку прямой кишки или влагалища (у женщин).