Анатомія людини

С топографо-анатомической точки зрения, под тазом (pelvis) разумеется малый таз и его органы, так как области, относящиеся к большому тазу (ягодичная и паховая, а также подвздошная яма), описываются в разделах «Нижняя конечность», «Живот»; органы большого таза также являются по существу органами живота.

На основании изучения анатомии таза получили развитие отдельные науки с их специфичностью (урология, венерология, гинекология, акушерство).

Верхняя граница малого таза идет по верхней части лобкового сочленения и далее по гребешку горизонтальной ветви лобковой кости, сбоку — по дуговой линии подвздошной кости (linea arcuata), сзади — по верхней части первого крестцового позвоночника, выдающегося вперед в виде мыса (promontorium). Вся эта линия называется linea terminalis.

Стенки малого таза ограничиваются крестцом и его продолжением — копчиком, седалищной, лобковой, подвздошной костями и лобковым сочленением.

Нижняя граница малого таза, выход, образована сбоку седалищными буграми, сзади — копчиком и lig. sacrotuberale, спереди — angulus subpubicus. Костный дефект дна малого таза закрыт мышцами и фасциями, образующими промежность.

Кости таза имеют отверстия и вырезки. Так, спереди, с боковых сторон симфиза, находятся foramina obturatoria, закрытые соединительнотканной перепонкой и мышцами; сзади — четыре парные отверстия в крестце, через которые выходят ветви спинномозговых нервов; с заднебоковой части имеются вырезки седалищной кости, которые путем связок lig. sacrotuberale et sacrospinale превращаются в отверстия (foramina ischiadica majus et minus), они выполнены проходящими через них мышцами. Все указанные отверстия хотя и закрыты, но имеют небольшие щели, каналы, где проходят сосуды, нервы, окруженные соединительной тканью. К ним относятся щелевидные отверстия выше и ниже грушевидной мышцы (foramen suprapiriforme et foramen infrapiriforme), соединяющие малый таз с подъягодичным пространством. В области малого седалищного отверстия — третья щель, которая соединяет малый таз с fossa ischiorectalis. Четвертое отверстие — канал в области запирательного отверстия (canalis obturatorius), соединяющий таз с медиальной поверхностью бедра.

Все эти щелевидные отверстия имеют практическое значение, так как через них распространяется воспалительный процесс и выходит иной из полости таза в соседние области.

Хорошо видно и пальпируется лобковое сочленение, по бокам от него — лобковые бугорки и горизонтальные ветви лобковой кости, нисходящие ветви лотковой кости и угол между ними, далее — седалищные бугры, крестцовобугровая связка, нижняя часть копчика и крестца. Прощупывается гребень подвздошной кости от передней ости до задневерхнего выступа. Иногда внизу пальпируется восходящая ветвь седалищной кости. Видна хорошо паховая складка и сбоку — большие вертелы бедренной кости.
У женщин через влагалище можно прощупать promontorium и боковую стенку таза.

В области малого таза находятся:

1) костное соединение крестцовых позвонков;

2) хрящевое соединение лобковой, седалищной и подвздошной костей в области вертлужной впадины (acetabulum), окостеневающее к 15 годам;

3) хрящевое соединение лобковых костей с полостью внутри (symphysis pubica), которое имеет возможность ограниченного движения за счет растягивания хряща и полости;

4) соединение крестцово-подвздошное, имеющее вид плоской щели, выстланной синовиальной оболочкой; кости сустава скреплены связками, но движения здесь хотя и ограничены, но имеются, особенно за счет изменения положения крестца во фронтальной плоскости. Достаточно сказать, что наклонение таза т. е. угол между горизонтальной линией и входом в малый таз, колеблющийся при стоячем положении человека в зависимости от различных условий в пределах 55—75°, уменьшается при сидячем положении до 7°. При заболеваниях крестцово-подвздошного сустава наблюдаются резкие боли при стоянии и сидении. Спереди сумка сустава наиболее слаба, и здесь обычно получается прорыв гноя в область между крестцом и прямой кишкой, иногда с выходом в подъягодичное пространство;

5) крестцово-копчиковое соединение, образованное хрящевой прослойкой, что позволяет отодвинуть копчик назад до 2 см и увеличить переднезадний размер выхода таза для нормального процесса родов.

Сила тяжести человеческого тела передается по позвоночному столбу на крестец и кости входа в малый таз, затем на головки вертлужных впадин и на нижние конечности.

Мышцы таза покрывают стенки и выходное отверстие. М. levator ani — самая крупная мышца, начинается от задней поверхности лобковых костей с наружной стороны сочленения, а сбоку таза — по сухожильной линии, пересекающей запирательное отверстие до выступа седалищной ости. Волокна ее конвертируют к середине и внизу сливаются на средней линии, часть их кончается на прямой кишке, вплетаясь в продольную мускулатуру органа. Необходимо обратить внимание, что поднимающая мышца имеет дефект треугольного характера сзади лобкового сочленения, где она прилежит к боковой стороне простаты у мужчин и к влагалищу у женщин. Мышца способствует акту дефекации, приподнимая прямую кишку и подтягивая ее вперед. М. coccygeus является как бы продолжением описанной выше мышцы, начинается от седалищной ости и крестцовоостистой связки и прикрепляется внизу к копчику и крестцу. Обе мышцы закрывают выход малого таза и образуют diaphragma pelvis. К пристеночным мышцам таза относятся m. obturatorius internus, которая начинается от краев запирательного отверстия, далее идет через малое седалищное отверстие и прикрепляется в яме сзади большого вертела. M. piriformis начинается от латерального края крести а на уровне 2 — 3-го отверстия, идет через большое седалищное отверстие, выполняя его, и прикрепляется к яме сзади большого вертела. M. sphincter ani exlernus — мышца, окружающая задний проход, волокна ее сзади доходят до копчика.

С внутренней стороны таза имеется fascia pelvis, которая является продолжением соответствующей фасции живота и также меняет свое название в зависимости от своего расположения (грушевидная, запирательная, диафрагмальная). Она покрывает стенки таза и дно и считается париетальным листком фасции таза.

С боковых сторон фасция утолщается, образуя сухожильную дугу (arcus tendineus), которая начинается от нижней части лобкового сочленения, пересекает пополам запирательное отверстие и оканчивается на ости седалищной кости. Второе утолщение фасции имеется спереди и идет с обеих сторон от лобковой кости к мочевому пузырю, образуя ligg. pubovesicales.

Кроме этого имеется фасциальный листок, образующийся из уплотненной клетчатки и редуцированных мышц, анатомически связанный на боковых стенках таза по сухожильной дуге с париетальной фасцией. Он покрывает прямую кишку, мочевой пузырь, матку и предстательную железу, а на задней стенке таза лежит между нервным сплетением и сосудами, для которых образует влагалище, сопровождая их до места выхода из таза. Этот листок называется висцеральным листком тазовой фасции.

Висцеральная фасция, кроме того, что изолирует органы таза один от другого, образует очень важную в практике вертикально идущую по фронтальной плоскости перегородку, отделяющую прямую кишку от остальных органов, — septum rectovesicale у мужчин и septum rectovaginale у женщин. Перегородка дополняется редуцированной складкой брюшины и клетчатки и, располагаясь поперечно, вверху соединяется с брюшинным мешком, внизу прикрепляется к дну таза по линии заднего края мочеполового треугольника (linea biisehiadica) и, таким образом, разделяет полость таза на переднюю и заднюю части. Впереди мочевого пузыря висцеральный листок фасции уплотнен и образует превезикальную пластинку, которая отделяет орган от лобкового (Сочленения и закрывает брюшинную переходную складку, идущую на мочевой пузырь.

Таз имеет вид усеченного конуса. Костная стенка спереди по вертикали равна 5 см, а сзади — 15 см. Тяжесть до 250 кг кости таза переносят, не ломаясь. Особенной прочностью обладают места сочленений, поэтому чаще переломы таза наблюдаются спереди, где имеются узкие и тонкие ветви лобковой и седалищной костей. Линии переломов обычно идут на границе соединения горизонтальной части лобковой кости с подвздошной и на месте соединения нисходящей части лобковой кости с восходящей седалищной, т. е. в области foramen obturatorium. При переломе наружной части подвздошной кости нижняя конечность поднимается на 2 — 3 см вверх от напряжения m. iliopsoas, т. glutea medius и др., приводится внутрь (m. m. adductores) и ротируется кнаружи (m. m. glutei). При отрыве spina ossis ilii anterior superior он опускается вниз (m. sartorius et m. tensor fasciae latae). Если ломается крестец или подвздошная кость сзади, то обычно это происходит около крестцовоподвздошного сочленения. Часто ломается копчик. Иногда может быть повреждение дна вертлужной впадины (центральный вывих бедра), наблюдается также разъединение по линии между 5-м поясничным позвонком и 1-м крестцовым.

Большой таз имеет следующие основные размеры: между верхними передними выступами подвздошных костей — 25 — 27 см, между наиболее отдаленными частями гребешков подвздошных костей — 28 — 29 см, между большими вертелами — 30 — 32 см.

Малый таз делят на вход, выход и полость таза, в которой различают широкую и узкую части.

Прямой размер входа в таз (conjugata vera) между мысом и верхним краем симфиза равен 10,5 — 11 см. Этот размер является важным в акушерской практике для прогноза родов. Для его определения на живом через влагалище прощупывают мыс и измеряют расстояние от него до лобкового сочленения, что обычно дает 13 см, а с коррекцией на мягкие ткани (2 см) —11 см. Поперечный размер равен половине расстояния между удаленными точками гребешков безымянных костей (13 — 15 см). Косые размеры по линии, соединяющей переднюю и заднюю верхние ости подвздошных костей, равняются 14,5 — 15 см. Размеры входа увеличиваются при сидячем положении.

Широкая плоскость таза ограничена спереди серединой лонного сращения, сбоку наиболее удаленными точками внутренних поверхностей вертлужных впадин и сзади — местом соединения 2 и 3-го крестцовых позвонков. Прямой разрез (diameter recta) от середины симфиза к верхнему краю 3-го крестцового позвонка равняется 12,5 см. Поперечный размер между наиболее удаленными точками внутренних поверхностей вертлужных впадин — 12,5 см.

Косые размеры от верхних отделов больших седалищных вырезок к запирательным бороздам противоположной стороны — 13,5 см.

Узкая плоскость таза проходит опереди через нижний край симфиза, сбоку — между остями седалищных костей и сзади — через верхушку крестца. Прямой размер (diameter recta) от нижнего края симфиза к вершине крестца равняется 11,5 см.

Плоскость выхода таза ограничена опереди нижним краем симфиза, сбоку — седалищными буграми и сзади — верхушкой копчика. Прямой размер (diameter recta) от вершины лобковой дуги к верхушке копчика равен 9 — 9,5 см, а так как копчик смещается при родах назад на 2 см, общий размер прямого размера выхода таза надо считать 11 — 11,5 см. Поперечный размер между внутренними краями бугров седалищной кости равен 11 см. Размеры выхода таза увеличиваются при поднятии таза с согнутыми конечностями в тазобедренных и коленных суставах.

Надо отметить, что на размеры оказывают влияние типы общего построения таза и степень упитанности.

Проводной линией таза называется дугообразная линия, вогнутая в сторону крестца, соединяющая все плоскости, проведенные через прямой размер входа в малый таз, через прямые размеры полости таза и через прямой размер выхода таза.

Наклонение таза определяется величиной угла между плоскостью входа в малый таз и горизонтальной плоскостью при вертикальном положении туловища, что составляет угол в 60° с вариациями от 55° до 75°, причем верхний выступ подвздошной кости и лобковое сочленение находятся в одной фронтальной плоскости. При лежании на спине угол уменьшается.

Оперативные подходы к органам таза разнообразны — спереди, сзади, сверху и снизу — и находятся в прямой зависимости от топографо-анатомического положения тех или иных органов. Имеют значение особенности формы таза; при сакропетальной форме иногда доступ лучше со стороны крестца и дна таза, при симфизопетальной — со стороны живота.

При рахитическом или недоразвитом тазе размеры входа и выхода сужены, и мы имеем отклонение от нормы.

При родах приходится делать хирургические операции, увеличивающие размеры малого таза, путем рассечения лобкового сочленения или лобковых костей по обеим сторонам симфиза.

У мужчин брюшина переходит с передней стенки живота на верхнюю часть мочевого пузыря, далее спускается по его задней части и переходит на прямую кишку. Углубление между указанными органами называется excavatio rectovesicalis. Большая глубина пространства зависит от недостаточной степени развития, иногда настолько, что здесь наблюдаются промежностные грыжи (hernia perinealis). От заднего прохода дно описанного углубления отстоит на 5 — 10 см.

У женщин брюшина спереди также переходит на мочевой пузырь и спускается на заднюю его поверхность, затем переходит на переднюю часть матки, и здесь образуется excavatio vesicouterina. Брюшина, далее спускаясь, покрывает матку с задней стороны, поднимается на прямую кишку и уходит вверх на заднюю стенку живота, образуя второе западение, называемое excavatio rectouterina (Дугласово пространство).

При патологических процессах в пространствах скапливается гной и кровь, причем у женщин чаще между прямой кишкой и маткой.

В области малого таза различают три этажа: полость таза брюшинная — 1-й этаж, полость таза подбрюшинная — 2-й этаж и полость таза подкожная — 3-й этаж.

Первый этаж (cavum pelvis peritoneale) характеризуется наличием брюшины и непосредственной связью с полостью живота. Границей его вверху можно считать плоскость по линии входа в малый таз.

У женщин в первом этаже находятся верхняя и задняя части мочевого пузыря, вся матка до влагалища, фаллопиевы трубы, яичники, небольшой участок (2 см) верхней части влагалища и верхняя часть прямой кишки. Все перечисленные органы и их отделы покрыты брюшиной, и здесь различают mesometrium, mesosalpinx и mesovarium. От матки во фронтальном направлении идут широкие связки (lig. lata), являющиеся дупликатурой брюшины. Они делят вместе с маткой брюшную полость малого таза на переднюю и заднюю части. От матки к прямой кишке и крестцу идут брюшинные складки (plicae rectouterinae), в которых находятся тяжи соединительной ткани и гладкие мышцы.

У мужчин в брюшинном углублении между прямой кишкой и мочевым пузырем находятся верхняя, боковые и задняя части мочевого пузыря, верхний участок прямой кишки, частично семявыносящие протоки, и верхние части семенных пузырьков. Предстательная железа лежит ниже брюшинного листка на 1 см. Сбоку в .сагиттальном направлении вдут от мочевого пузыря к прямой кишке складки брюшины с заложенными в них соединительной тканью и гладкими мышцами. В описанном углублении лежат петли тонких кишок, часть сигмовидной кишки; редко наблюдается слепая кишка и средняя часть свисающей поперечной кишки.

Второй этаж (cavum pelvis subperitoneale) характеризуется присутствием большого количества рыхлой соединительной ткани, фасций и связью с ретроперитонеальной полостью живота. Описываемое пространство находится между брюшиной и фасцией, покрывающей m. levator ani. Соединительная ткань области, окружая органы, обусловливает подвижность прямой кишки, матки, мочевого пузыря в связи с их физиологической деятельностью.

У женщин в подбрюшинном этаже находится часть мочевого пузыря, часть прямой кишки, мочеточники, шейка матки, задняя часть влагалища, здесь же в задней боковой части и на дне находятся сосуды, нервы, лимфатические узлы. Соединительная ткань в основании широкой связки переходит на венозное сплетение и на боковую стенку таза и далее распространяется вперед к мочевому пузырю, назад к прямой кишке и на подбрюшинную соединительную ткань, чем при наличии воспалительных процессов и объясняется их распространение на соседние органы.

Можно различать:    

1) spatium parauterinum, которое ограничивается медиально боковой частью матки и влагалища, латерально — стенкой таза, покрытой пристеночной фасцией;

2) spatium pararectale, расположенное по бокам прямой кишки и между крестцом и органом сзади;

3) spatium paravesicale, которое ограничивается медиально мочевым пузырем, латерально — запирательной внутренней мышцей, покрытой пристеночной фасцией, и внизу — висцеральной тазовой фасцией.

У мужчин во 2-м этаже находятся: часть мочевого пузыря, часть прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, семявыносящие протоки, мочеточники. В этой области различают соединительнотканные пространства: предпузырное, боковое и заднее пузырное, пространство около семенных пузырьков, около предстательной железы, прямой кишки и пристеночное.

Третий этаж (cavum pelvis subcutaneum) находится между мышцами промежности и кожей и характеризуется скоплением клетчатки и жира. К органам этой области надо отнести конечную часть прямой кишки, мочеиспускательного канала, влагалища у женщин, наружные половые органы и промежность.

Соединительнотканная клетчатка сопровождает сосуды, нервы, отчего получается сообщение пристеночного пространства с висцеральным, с клетчаткой ягодичной области, с ложем приводящих мышц бедра.

Резюмируя все изложенное, мы видим, что в 1-м этаже полностью находятся яичники и маточные трубы у женщин, во 2-м этаже — предстательная железа, семенные пузырьки и семявыносящие протоки у мужчин, в 3-м этаже — наружные половые органы, в 1 и 2-м этажах — мочевой пузырь и матка (у женщин), во 2 и 3-м этажах — уретра; в 1, 2 и 3-м этажах — прямая кишка и влагалище (у женщин). Тазовые органы можно пальпировать через прямую кишку, через влагалище и через переднюю стенку живота.

Основной артерией таза является а. iliaca interna, которая имеет длину 3 см, идет по заднебоковой стенке в области крестцово-подвздошного сочленения на уровне 1 и 2-го крестцовых позвонков. Она делится на переднюю и заднюю ветви.

От передней ее ветви отходят 5 артерий к органам: а. umbilicalis (очень короткий ствол), а. vesicalis superior et inferior к мочевому пузырю, а. uterina (у женщин) к матке, а. rectalis media к средней ампулярной части прямой кишки.

От задней ветви начинаются 6 сосудов к стенкам таза: а. glutea superior и а. glutea inferior, которые проходят через соответствующие отверстия выше и ниже грушевидной мышцы в ягодичное соединительнотканное пространство; а. obturatoria, которая проходит по боковой стенке таза и выходит через канал в запирательном отверстии на внутреннюю поверхность бедра, питая приводящую группу мышц; а. iliolumbalis, которая направляется вверх, причем одна из ее ветвей идет под поясничную мышцу, где анастамозирует с поясничными артериями, а другая ветвь соединяется с глубокой артерией, окружающей гребешок подвздошной кости; а. sacralis lateralis, которая лежит на боковой стороне крестца, концы ее уходят в ягодичную область; а. pudenda interna, которая идет через нижнее грушевидное отверстие, далее через малое седалищное отверстие переходит из второго этажа таза в третий — в седалищно- прямокишечную яму. Имеется еще одна артериальная ветвь — а. sacralis media, она отходит от места бифуркации аорты и служит как бы продолжением ее, имеет вид тонкого ствола и идет до копчика.

Необходимо отметить, что а. obturatoria в 1/3 случаев отходит от а. epigastrica inferior, т. е. представляет определенную степень развития небольшой ее ветви, идущей к лобку. Запирательная артерия в этих случаях участвует в образовании сосудистой дуги или кольца вокруг внутреннего отверстия бедренного канала и может быть ранена при операции ущемленной грыжи. Старое название этой сосудистой вариации — «венец смерти» (corona mortis).

Вены пристеночные сопровождают артерии обычно в виде двух ветвей, а на органах образуют сплетения. Венозная сеть таза клапанов не имеет. 

Лимфатические сосуды таза находятся около органов, на передней и задней стенке живота, на нижней конечности, на ягодице, промежности и наружных половых органах. Основные лимфатические узлы располагаются в бифуркации общей подвздошной артерии (где встречается отток лимфы от нижней конечности и органов таза), вдоль наружной подвздошной артерии, сзади и спереди бедренной артерии, около внутренней подвздошной артерии и на тазовой части крестца.

Нервы представлены крестцово-копчиковым соматическим сплетением (plexus sacralis). Оно лежит сзади на стенке таза и грушевидной мышце. Состоит из 4 и 5-го поясничных, с 1-го по 5-й крестцовых спинномозговых нервов и копчикового, выходящих из межпозвоночных отверстий. Сплетение иннервирует стенки таза, ягодичную область и нижнюю конечность за исключением передней поверхности бедра. Через верхнее грушевидное отверстие выходит п. gluteus superior, через нижнее идут в ягодичную область п. ischiadicus, n. gluteus inferior, n. cutaneus femoris posterior и здесь же выходит n. pudendus internus для промежностных мышц. По боковой стенке таза идет n. obturatorius (из поясничного сплетения), который выходит через канал в приводящие мышцы бедра.

Вторая группа нервов образована автономной нервной системой в виде двух симпатических стволов, имеющих 3 — 4 крестцовых ганглия, и один копчиковый. Узлы n. sympathicus лежат по внутреннему краю крестцовых отверстий, они связаны межганглионарными ветвями и коммуникационными с передними ветвями крестцового сплетения. Многочисленные ветви автономной нервной системы иннервируют внутренние органы таза, образуя сплетения на крестце и на органах: прямокишечное среднее, пузырное, маточно-влагалищное, простатическое и др. Крестцовый отдел парасимпатической системы берет начало из 2 — 4-го крестцовых сегментов ствола и идет в составе plexus hypogastricus inferior (pelvinus), иннервирующего органы таза. Одной из основных функций парасимпатической системы является опорожнение органов — сокращение мышц матки и расслабление мышц шейки, сокращение мышц мочевого пузыря и расслабление сфинктера.

К органам таза хирурги подходят:

1) через переднюю брюшную стенку (к матке, яичникам, фаллопиевым трубам, верхней части прямой кишки и мочевому пузырю);

2) через промежность, по заднему краю мочеполового треугольника, т. е. разрезом спереди анального отверстия к septum rectovesicale, сзади которой лежит прямая кишка, а спереди мочевой пузырь; через промежность, разрезом сзади отверстия прямой кишки можно подойти к этому органу и соединительнотканному пространству около него;

3) через запирательное отверстие, стенку прямой кишки и через влагалище в соединительнотканное пространство;

4) через крестец и копчик, для чего лучше использовать поднадкостничный метод, так как на внутренней стороне костей находится большое количество артерий, сопровождаемых венами и нервами.

Места отхождения ряда артерий имеют много вариаций, но они большого практического значения не имеют. Можно сделать замечания только о том, что а. umbilicalis обычно зарастает за исключением небольшого участка (1 см) до отхождения верхней пузырной артерии. А. uterina проходит впереди мочеточника вместе с а. vesicalis superior, последняя может быть принята за маточную, а перевязка ее иногда приводит к гангрене верхней части пузыря. Перевязка а. iliaca interna проводится через полость живота, с учетом лежащего спереди мочеточника. Можно перевязать артерию через разрез на 3 — 4 см над паховой связкой с подбрюшинным подходом (Н. И. Пирогов).

Нервы, лежащие в области крестца, мало подвижны и могут быть сдавлены при развитии опухолей, при беременности и родах, вызывая парестезии и даже параличи.