Анатомія людини

Диагностическими линиями позвоночной области regio vertebralis являются:

1) срединная линия, проходящая вертикально по остистым отросткам,

2) позвоночные линии, проходящие по поперечным отросткам,

3) лопаточные линии, идущие через угол лопатки,

4) околопозвоночные линии между позвоночной и лопаточной.

Кожа области толста, связана соединительнотканными тяжами с глубже лежащими фасциями и мало смещается. В подкожной клетчатке находятся окончания задних ветвей спинномозговых нервов и сосуды.

Позвоночный столб является опорой человеческого тела. Тяжесть тела постепенно нарастает сверху вниз, передается на переднюю часть таза и на нижние конечности, позвонки также возрастают в своей массе сверху вниз, уменьшаясь в области таза. Правильная функция столба является основой прямостоячего положения человека, и поэтому всякие нарушения тех или иных отделов костной системы влияют на статику, на положение органов и их отправления. Позвонки по месту их расположения разделяют на шейный отдел (имеющий 7 позвонков), грудной (12), поясничный (5), крестцовый (5). Последние с возрастом сливаются и образуют общую кость — крестец; копчиковый отдел у человека в связи с вертикальным положением тела редуцирован и уменьшается с 9 до 3 — 5 позвонков, представляя небольшую косточку — копчик, соединенную с крестцом хрящевой эластической прокладкой.

При развитой мускулатуре хорошо видно углубление позвоночной линии спины в грудном отделе, которое идет сверху от 7-го шейного позвонка.

Выдающиеся назад остистые отростки в шейном отделе стоят горизонтально, но пальпировать можно только 7-й позвонок. Первый шейный позвонок не имеет отростка; на других позвонках отростки небольшие и не прощупываются, так как покрыты в несколько слоев мышцами и выйной связкой, а также и потому что выпуклость изгиба шейного отдела направлена вперед. Спереди, из полости рта, через заднюю стенку глотки, можно прощупать тела 2, 3 и 4-го позвонков.

В грудном отделе часто прощупывается, а иногда виден отросток 1-го грудного позвонка, остальные лежат наклонно в виде черепицы, пальпация их затруднена, и для определения их пользуются проекционными линиями. Горизонтальная линия, соединяющая концы выступов лопатки (акромион), соответствует 3-му грудному позвонку. Линия между нижними углами лопатки проходит через 8-й грудной позвонок. Прощупав 12-е ребро, можно определить нижние грудные позвонки.

В поясничной области остистые отростки развиты хорошо, имеют горизонтальное направление, но часто плохо пальпируются из-за мощного пласта мышц и прочно натянутой поясничной фасции спины; определение их производится также через горизонтальные линии. Пупочная линия соответствует 3-му поясничному позвонку. Линия, соединяющая наивысшие точки гребней подвздошных костей, проходит по диску между 4 и 5-м позвонками.

Крестец и копчик хорошо пальпируются сзади, а также через прямую кишку. 1-й крестцовый позвонок лежит на линии, соединяющей передние верхние выступы подвздошных костей.

Остистые отростки являются основой для диагностики правильного положения позвонков, для ориентации в отделах позвоночника, для пункции спинномозгового канала с лечебными и диагностическими целями.

Наблюдается увеличение или уменьшение количества позвонков по отделам; так, при наличии 13 ребер поясничный позвонок верхний становится грудным; при сращении 5-го поясничного позвонка с 1-м крестцовым наблюдается увеличение позвонков крестца (сакрализация), что наблюдается чаще у мужчин (15%), нежели у женщин (7%). При изменении формы и отделении 1-го крестцового позвонка наблюдается увеличение поясничного отдела — люмболизация (4%). Наблюдается щель или отсутствие дужки (spina bifida), чаще в нижних отделах позвоночника.

Тело позвонка имеет спонгиозное строение, покрыто снаружи тонким слоем кортикального вещества, дуга же и отростки в основном состоят из компактной кости большой плотности. Это имеет важное практическое значение, так как переломы позвоночника чаще бывают в области тела, которое деформируется, уплощается и линия соединения между телами из горизонтальной переходит в наклонную, прилежащие позвонки получают добавочный изгиб назад и вперед. То же происходит и при заболеваниях, связанных с разрушением кости при патологических процессах (туберкулез), при которых наиболее уязвимой областью позвонка является его тело. Плотность дужек, остистых отростков, наоборот, очень большая, и при операциях вскрытия спинного мозгового канала хирурги употребляют специально сконструированные для этой цели более прочные инструменты.

Позвоночный столб имеет изгибы во фронтальной плоскости: нормальный физиологический лордоз, т. е. изгиб, имеющий выпуклость вперед, — в области шеи и поясницы, и кифоз — в области грудной клетки и крестца с выпуклостью этих отделов кзади. Кроме этого, наблюдается физиологическое боковое искривление в сагиттальной плоскости (сколиоз), обычно выпуклостью в правую сторону. В периоде развития процесса окостенения у детей и подростков, при усиленной физической нагрузке, ношении тяжестей, неправильном положении тела при школьных занятиях, зависящем от несоответствия парты с ростом ребенка, а также при различных заболеваниях (рахит, укорочение нижней конечности и т. д.) боковой изгиб увеличивается и становится патологическим. 

У пожилых людей кривизны позвоночника обычно выравниваются и образуется общая дуга е выпуклостью назад (кифотическая дуга), межпозвоночные диски атрофируются, понижается движение позвоночника и он укорачивается на 6 см, что сказывается и на общей длине тела.

Кроме хрящевых дисков, служащих прокладкой между позвонками и соединяющих их, имеется большое количество связок.

По всему позвоночному столбу на телах и дисках спереди и сзади находятся длинные пластинчатые связки ligg. longitudinalia posterius et anterius. Между дужками позвонков сзади находятся связки ligg. flava, они натянуты, прочны, и при пункции позвоночного канала получается ощущение преодоления препятствия, что врач должен хорошо ощущать для отчетливого и правильного введения иглы. Имеются многочисленные связки между отростками позвонков; на поверхности остистых отростков располагается lig. supraspinale, которая имеет вид круглого шнура, а е 7-го шейного позвонка до затылочного бугра она переходит в пластинку (lig. nuchae), лежащую в сагиттальной плоскости.

Промежуток между затылочной костью и 1-м позвонкам (atlas) закрыт перепонкой (membrana), которая растягивается при наклоне головы вперед, и расстояние между костями увеличивается. В articulatio atlantoaxialis mediana особое практическое значение имеют прочные связки, расположенные в три этажа, прижимающие зубовидный отросток 2-го позвонка к передней дуге 1-го. Из них наиболее плотная lig. cruciforme atlantis. Нарушение этого связочного аппарата приводит к сдавливанию продолговатого мозга и смертельному исходу, поэтому вытяжение при туберкулезном спондилите (Глиесонова петля) в области шеи противопоказано, а также и давление на голову е диагностической целью для определения локализации заболевания в позвоночном столбе.

Позвоночный канал вверху переходит непосредственно в полость черепа, а внизу закрыт пластинчатыми связками ligg. sacrococcygeum dorsale superficiale et profundum.

Позвоночник не везде одинаково подвижен. Наибольшей амплитудой движения обладает шейная часть, где возможно сгибание, разгибание, боковые движения и вращение. Особенно надо отметить з этом отношении область сочленения затылочной кости, 1-го и 2-го шейных позвонков. Большое значение для подвижности имеет расположение суставных площадок между поперечными от-ростками, а также направление остистых отростков. В поясничной части движение несколько ограничено, что объясняется косым расположением сочленовных площадок поперечных отростков, массивностью сочленений и большим весом тела, падающим на эту область.

В грудной клетке подвижность позвоночника резко снижена, что обусловливается соединением позвонков с ребрами и черепицеобразным положением остистых отростков, покрывающих нижележащие. 

В крестцовом отделе движения отсутствуют в связи с костными соединениями позвонков друг с другом.

Копчик соединяется хрящевой прослойкой и может отодвигаться назад.

Позвоночник имеет большую подвижность за счет хрящевых прокладок, которые занимают 1/4 общей длины позвоночного столба. В поясничном отделе диски наиболее толсты (1 см) и сильно увеличивают движения за счет эластичности, присущей хрящевой ткани. При указании на движения позвоночника не надо забывать изгибов, которые являются приспособлениями для пружинящего движения, а также общей осанки спины (плоская, круглая, сутулая).

Наиболее важной мышцей, разгибающей позвоночный столб, является m. erector spinae. Составляющие ее отдельные части в различных комбинациях покоя и действия производят движения как боковые, так и по оси позвоночника.

Выйную область (regio nuchae) надо откосить, с практической точки зрения, к спине, она находится в границах от верхней затылочной линии до 7-го шейного позвонка. Кожа этого отдела мало подвижна, в подкожной клетчатке имеются сосуды, нервы, а также соединительнотканные перемычки, связывающие кожу с подлежащими фасциями. В области находится 5 слоев мышц. Поверхностно располагается m. trapezius, под ним m. splenius, еще глубже, прикрывая друг друга, — m. m. semispinalis cervicis, longissimus cervicis et capitis. С боковой стороны, ближе к границе задней части шеи, располагается m. levator scapulae; далее — небольшие мышцы, лежащие в области двух верхних шейных позвонков и затылочной кости. Сюда относятся: прямые мышцы большие, малые и боковые; косые верхние и нижние. Все эти мышцы обеспечивают подвижность шейной части позвоночника.

Все мышцы имеют фасциальные футляры, особенно надо отметить, плотную fascia nuchae, которая находится над трапециевидной мышцей. Предпозвоночная фасция шеи (5) отдает отросток, идущий от поперечных отростков к собственной фасции шеи (2), и таким образом задняя часть шеи изолируется от боковых частей. На средней линии в сагиттальной плоскости выйной области мышц нет, и здесь имеется пластинчатая lig. nuchae, являющаяся продолжением надостной связки нижележащих отделов позвоночника. Связка отделяет левую часть выйной области от правой. Вполне понятно, что многочисленные фасциальные ложа резко отграничивают гнойные процессы в своем распространении, а это влечет к напряжению в тканях и их расплавлению.

Из анатомических образований, имеющихся здесь, необходимо отметить парные треугольники в области сочленений 1 и 2-го позвонков. Границами их являются:    сверху — m. obliquus capitis superior, внизу — m. obliquus capitis inferior и медиально — m. rectus capitis posterior major, являющийся основанием треугольников, дно которых закрыто перепонкой, соединяющей дуги 1 и 2-го позвонков. В треугольнике располагается часть а. vertebralis, которая по выходе из отверстия в поперечном отростке второго позвонка делает изгиб в наружную сторону и проходит в боковое отверстие 1-го позвонка. Артерия далее прободает membrana atlantooccipitalis и через большое затылочное отверстие идет на основание черепа.

Из-под косой нижней мышцы головы выходит основной кожный нерв области n. occipitalis major, который как бы перекрещивает нижнюю часть треугольника снаружи внутрь и круто поднимается вверх.

Снаружи косой верхней мышцы головы идет крупная артерия области (a. occipitalis), также имеющая вертикальное направление. Таким образом, во фронтальной плоскости, ближе к средней линии, лежит затылочный нерв, далее в глубине треугольника лежит косо и латерально позвоночная артерия и снаружи — затылочная артерия.

Особое внимание необходимо обратить на венозную систему, которая представлена v. cervicalis profunda, венами, выходящими из межпозвоночных отверстий, v. vertebralis и v. occipitalis. Вены имеют большое количество анастомозов типа сплетений и связь с внутренними синусами через посредство эмиссарий в области сосцевидного отростка и в области отверстия затылочной кости, что практически представляет очень серьезный момент в развитии тромбозов и передаче инфекции. Выйная область имеет непосредственное отношение к продолговатому мозгу с его жизненными центрами. Лимфатические сосуды области впадают в узлы n. n. 1. occipitales и n. n. 1. auriculares.

В затылочной области находится membrana atlantooccipitalis, Затылочно-натянутая между затылочной костью и задней дужкой 1-го шейного позвонка. В этом промежутке между указанными костными образованиями, соединенными эластической перепонкой, получается широкая щель, которая к тому же увеличивается при наклонении головы. В указанном промежутке по линии, соединяющей верхушки сосцевидных отростков, делаются пункции для извлечения цереброспинальной жидкости из большой цистерны субарахноидального пространства, введение лекарственных веществ и вентрикулографии. На брахицефаличеекой формы черепах иногда эта цистерна прикрывается спускающейся сверху нижней частью мозжечка.

Границей поясничной области являются: вверху — 12-е ребро; внизу — гребешок подвздошной кости и сбоку — лопаточная линия. Под кожей находится хорошо развитая соединительная ткань, имеющая два слоя. Первый слой лежит непосредственно под кожей и покрыт поверхностной фасцией, а под ней второй слой, располагающийся на пояснично-грудной фасции, который переходит внизу в жировой слой ягодичной области. Далее — очень плотная fascia thoracolumbalis, которая часто называется апоневрозом, что вполне оправдано, так как фасция является как бы сухожилием мышц, которые отходят вверх и в стороны. Фасция имеет, начиная от 12 ребра, два листка — поверхностный и глубокий.

Поверхностный листок прикрепляется к остистым отросткам и гребешку подвздошной кости, от него начинаются m. latissimus dorsi и serratus posterior inferior.

Глубокий листок лежит на квадратной поясничной мышце, прикрепляется к поперечным отросткам позвонков, к гребню подвздошной кости и к нижним ребрам. От него начинается m. transversus abdominis et obliquus abdominis iuternus, частично берет начало m. erector spinae, которая и лежит в ложе фасции.

Fascia thoracolumbalis обладает большой прочностью и образует вместе с прилежащими костями костнофиброзное ложе в углублении между остистыми и поперечными отростками. Клетчатка костно-фиброзного канала и мышцы, разгибающие позвоночный столб, хорошо развиты, имеют связь по ходу сосудов и нервов со средостением и ретроперитонеальным пространством. Между остистыми отростками имеются сообщения обоих фиброзных каналов. Наличие клетчатки предрасполагает к распространению гнойных процессов вдоль позвоночника при остеомиелитах и заболеваниях позвонков (туберкулез). За фасцией находится более глубоко расположенный m. quadratus lumborum, прикрепляющийся к поперечным отросткам, и m. psoas major, лежащий между поперечными отростками и телами позвонков, последний вместе с ш. iliacus является сильным сгибателем позвоночника.

Слои позвоночной области: кожа, подкожная клетчатка, поверхностный листок пояснично-грудной фасции, разгибатель спины, глубокий листок поясничной фасции, квадратная поясничная мышца, фасция квадратной мышцы, являющаяся частью общей внутренней фасции живота, забрюшинное пространство.

Между остистыми отростками, по линии, соединяющей наиболее выдающиеся отделы выступов подвздошных костей, делается пункция субарахноидального пространства с диагностической и лечебной целью. Этому способствует горизонтальное направление остистых отростков, которые при сгибании вперед позвоночника расходятся. Игла проходит через кожу, подкожную клетчатку, надостную связку, межостную, через связку между дужками соседних позвонков, через твердую и паутинную оболочку.

Сбоку от позвоночника можно проводить блокаду межреберных нервов и поясничного сплетения для устранения болевых ощущений. Игла проходит в области грудного отдела в треугольнике, образованном внизу верхним краем ребра, медиально — наружным краем тела позвонка и вверху — нижним краем поперечного отростка.

При осмотре поверхности поясничной области можно видеть ромбовидное углубление rhombus lumbalis. Различия в его форме зависят от развития таза, что имеет значение в акушерской практике. Верхние линии ромба образуются границей перехода апоневроза в мышечную часть m. latissimus dorsi, а нижние — сходящимися гребнями подвздошных костей.

С боковых сторон области находятся два треугольника. Поясничный треугольник trigonum lumbale имеет следующие границы: внизу — гребешок подвздошной кости, снутри — широкая мышца спины, снаружи — косая наружная мышца живота, дном является косая внутренняя мышца живота, через которую проходят подреберные артерия, вена и нерв.

Выше находится еще треугольное пространство — spatium ten-dineum, границами его служат сверху 12 ребро и нижний край задней зубчатой мышцы, медиально — разгибатель спины, латерально — косые мышцы живота, дно — только глубокий листок грудо-поясничной фасции, спереди треугольник покрыт широкой мышцей спины. Рыхлая клетчатка этого треугольника связывает подкожную клетчатку спины сзади и клетчатку ретроперитонеального пространства спереди. Практическая значимость этого треугольника состоит в том, что здесь могут найти выход гнойники забрюшинного пространства, а иногда, очень редко, поясничные грыжи.