Анатомія людини

Верхней границей шеи является тело нижней челюсти и ее восходящая ветвь до наружного слухового прохода, сбоку — сосцевидный отросток, сзади — от сосцевидного отростка по выйной линии до наружного бугра затылочной кости. Нижняя граница идет по яремной вырезке грудины, далее по ключице с ее суставами, сзади — по линии, соединяющей угол акромиона с остистым отростком 7-го шейного позвонка.

Шея делится на переднюю и заднюю часть линией, соединяющей сосцевидный отросток с акромиальным и фронтальной плоскостью, проходящей через поперечные отростки позвонков. 

Форма шеи зависит от возраста, пола и телосложения. На положение органов влияет высота позвоночного столба к ширина шейного грудного отверстия. Различают длинную шею (при долихоморфном телосложении, когда длинник преобладает над шириной, иногда даже в отношении 2:1), и широкую шею (при брахнморфном типе сложения, при котором длина и ширина близко под ходят друг к другу и могут быть равны). Шея у одних лиц шире внизу, у других — вверху.

Вверху на шее пальпируется край нижней челюсти, ее угол и ветвь, далее акромиальный отросток лопатки, остистые отростки 7 и 6-го шейных позвонков, ключица и грудина с яремной вырезкой. В середине шеи, отодвинув грудинно-ключично-сосцевидную мышцу в сторону и сместив внутренние органы, можно прощупать бугорок на поперечном отростке 6-го шейного позвонка (tuberculum caroticum), к которому можно прижать общую сонную артерию при кровотечении на шее для временной остановки.

Прощупывается, а у мужчин обычно виден, выступ щитовидного хряща с вырезкой на середине. Выше его— подъязычная кость, а ниже — перстневидный хрящ; иногда прощупываются перешеек щитовидной железы и верхнее кольцо трахеи. Пальпируется пульс а. carotis communis у внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, а также, а. subclavia, если опустить надплечье и, вытянув шею, повернуть ее в противоположную сторону. Прощупывается пульс а. facialis на нижней челюсти у внутреннего края жевательной мышцы. Можно видеть при физических напряжениях v. jugularis externa. При повороте головы видна на противоположной сторож грудинно-ключично-сосцевидная мышца, а в месте прикрепления к грудине и ключице — углубление между сухожилиями ее. Хорошо видна и прощупывается надключичная ямка. Пальпируются лимфатические узлы при их увеличении под нижней челюстью и над ключицей. На поверхности .кожи у пожилых людей заметны поперечные борозды.

Кожа шеи спереди тонка и подвижна, сзади наоборот очень клетчатка толста, сращена с подлежащими тканями и слабо двигается. Эти (рис. данные обусловливают распространение воспалительных процессов на передней стороне и ограничение их на задней части шеи. Подкожная фасция, которая плотно охватывает m. platysma, прилежит к коже и смещается вместе с ней. Подкожная мышца вверху начинается на нижней челюсти и, спускаясь вниз, оставляет среднюю часть шеи незакрытой и оканчивается на уровне второго ребра. Под поверхностной фасцией сбоку у шеи, пересекая грудинно-ключичную мышцу, лежит наиболее крупная из всех вен ѵ. jugularis externa, которая образуется от слияния вен затылочной и задней ушной. Спереди проходят v. jugularis anterior, по калибру небольшие, но очень вариабильные по положению и развитию. Сливаясь, они внизу образуют дуговую вену, лежащую под собственной фасцией шеи. Все подкожные вены имеют отрицательное давление, при операциях их надо перевязывать во избежание воздушной эмболии. В подкожной клетчатке располагаются многочисленные чувствительные веточки шейного сплетения: n. transversus colli, supraclaviculares, occipitalis minor, auricularis magnus.

Около нижней челюсти находится ветвь лицевого нерва ramus colli, иннервирующая m. platysma. Все кожные нервы шейного сплетения выходят из одной точки сзади грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на середине ее протяжения. Это место используется хирургами для проводниковой анестезии при операциях на передней части шеи. Под кожей находятся поверхностные лимфатические узелки, главным образом, под нижней челюстью, вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и над ключицей.

Ключица (clavicula) — изогнутая тонкая кость. Снаружи она соединяется с акромионом, а кнутри — с грудиной, где образуется хорошо подвижный сустав. Ключица лежит над первым ребром, образуя равноплечий рычаг. При травмах кость часто ломается, обычно в середине или ближе к акромиону. Отломки ее расходятся, медиальный — кверху, в результате действия m. sternocleidomastoideus, латеральный — вниз, под влиянием тяжести верхней конечности и сокращения m. pectoralis major, концы отломков кости накладываются друг на друга. При оттягивании надплечья назад отломки расходятся до соприкосновения и при фиксации срастаются. Вывихи чаще наблюдаются в области соединения с акромионом, причем сосуды обычно не травмируются, так как защищены m. subclavius.

Положение и взаимоотношение мышц шеи имеет важное топографоанатомическое значение. Они располагаются в различных направлениях. Так, m. sternocleidomastoideus идет от сосцевидного отростка косо вниз и вперед к грудинно-ключичному сочленению; m. m. scaleni anterior, medius, posterior отходят от поперечных отростков шейных позвонков и идут кнаружи, прикрепляясь к 1 и 2-му ребру. Много мышц начинается от подъязычной кости, из них направляются вертикально вниз к грудине m. sternohyoideus, sternothyreoideus и ее продолжение m. thyreohyoideus; идет латерально m. omohyoideus, который подходит под грудинно-ключично-сосцевидную мышцу, перекрещивает ее и направляется к вырезке лопатки; кверху, по направлению к нижней челюсти, идут m. mуlohyoideus, а также m. digastrici. Двубрюшная мышца образует угол. Переднее брюшко, начинаясь от подбородка, спускается вниз к подъязычной кости, а заднее брюшко мышцы направляется в бобковую сторону и вверх, прикрепляясь к сосцевидному отростку.

Глубоко на позвоночнике располагаются m. longus colli, m. longus, capitis и вверху — m. m. rectus capitis anterior et lateralis.

Для упрощения сложности строения шеи ее обычно делят на ряд отделов, которые заключаются в границах определенных мышц: различают области переднюю, боковую и заднюю, которые в дальнейшем и будут описаны.

Передняя область шеи ограничивается снаружи грудинно-ключично-сосцевидными мышцами, вверху — нижней челюстью, а внизу — вырезкой грудины, является наиболее сложной и важной в практическом отношении. Эта область делится на ряд еще более мелких частей. Под подбородком находится trigonum submentale. Под нижней челюстью между частями двубрюшной мышцы находится парный trigonum submandibulare. Сзади восходящей ветви нижней челюсти симметрично располагаются углубления fossae retromandibulares. Вниз и латерально от подъязычной кости идет лопаточно-язычная мышца, верхнее брюшко которой является основным ориентиром для еще двух очень важных в практике треугольников. Выше мышцы находится trigonum caroticum и ниже мышцы — trigonum omotracheale.

Боковая часть шеи находится между наружной частью грудинно-клинично-сосцевидной мышцы и передним краем Tpaпециевидной, внизу область ограничивает ключица, а вверху — сосцевидный отросток. Эта область также разделяется нижним брюшком ш. omohyoideus на лежащий выше мышцы trigonum omotrapezoide- um и ниже указанной мышцы trigonum omoclaviculare (s. fossa supraclavicularis major).
Между боковой и средней областями шеи находится грудинно- ключичная мышца, заключенная в фасцию и образующая замкнутое пространство — regio sternocleidomastoidea.

Задний отдел шеи находится в пределах контуров верхней части m. trapezius, границей этой области служит плоскость соединяющая сосцевидный отросток с акромион снаружи и поперечные отростки позвонка снутри. Эта часть шеи будет изложена в главе «Спина».    

Описания фасций шеи различными авторами проводятся неодинаково. Malgaigne говорит, что «шейный апоневроз — это анатомический хамелеон», указывая этим на разное изложение фасций шеи исследователями. Основанием различной трактовки количества фасций является то, что фасциальные листки срастаются, отдают отростки, а также и потому, что авторы при исследовании преследуют разные цели: эмбриологические, топографоанатомические, хирургические, — а иногда имеет значение просто желание упростить их описание. Меркель, основываясь на эмбриологическом развитии, считал, что на шее имеется одна фасция — хирурги часто описывают три. С топографоанатомической и практической точки зрения более обоснованным надо считать деление фасций на пять отдельных листков. Фасции шеи имеют важное значение, так как ограничивают определенные соединительнотканные пространства и, следовательно, создают закономерности распространения воспалительных процессов, что обосновывает нередко орределенное решение о срочности оперативного вмешательства; далее, знание отношения фасций к сосудам предупреждает возможность эмболии при разрезах вен; фасции имеют большое значение для оперативной техники и диагностики. На всех этих вопросах мы будем останавливаться при изложении соответствующих разделов.

1.    Fascia colli superficialis, с вплетенной в нее m. platysma, лежит непосредственно под кожей, она очень тонка и часто имеет отверстия.

2.    Fascia colli propria так же, как и предыдущая, покрывает всю шею, но более плотна, особенно в задней части. По своему ходу, разделяясь в соответствующих местах, она покрывает со всех сторон m. sternocleidomastoideus и m. trapezius. Вверху фасция прикрепляется к нижней челюсти и переходит на лицо в фасцию околоушно-жевательную. По своему ходу она прикрепляется к передней части подъязычной кости, а внизу — к грудине и ключице, переходя в поверхностную фасцию груди. Сбоку она отдает отростки на уровне передней части трапециевидной мышцы к поперечным отросткам шейных позвонков, разделяя шею на переднюю и заднюю части. Сзади по средней линии от нее отходит пластинка к остистым отросткам и мышцам затылка, разделяя их. Фасция образует влагалище для glandula submandibularis.

3.    Aponeurosis omoclavicularis наиболее плотная из всех фасций, называется апоневрозом, так как имеет мышечное происхождение и является сухожильным растяжением мышц, отходящих от подъязычной кости, которые она и окружает (m. m. sternohyoideus, sternothyreoideus, thyreohyoideus, omohyoideus). Фасция имеет форму трапеции и находится на ограниченном пространстве спериди шеи. Вверху она начинается сзади подъязычной кости, внизу прикрепляется к грудине и ключице также сзади, а с боков ограничивается линией по ходу m. omohyoideus. По средней линии вторая и третья фасции срастаются, образуя белую линию шеи, шириной до 3 мм. Описываемая третья фасция отдает отростки к подключичной вене, безымянной, внутренней яремной и к адвентиции поверхностных вен и, следовательно, имеет отношение к венозному кровообращению. Необходимо отметить, что упомянутые вены имеют отрицательное давление, и при разрезе просвет их зияет, что необходимо учитывать при операциях на шее (воздушная эмболия!).

4.    Fascia endocervicalis находится только спереди и имеет отношение к внутренним органам шеи. Она делится на а) париетальный листок, покрывающий все органы снаружи (пищевод, гортань, трахею, щитовидную железу, паращитовидные железы), и б) висцеральный, в виде отростков, образующих вместилище для отдельных органов. Для сосудисто-нервного пучка шеи четвертая фасция также образует влагалище, которое внутри разделено перегородкой, отделяющей сонную артерию от яремной вены, в ней заложен и блуждающий нерв. Стенка подключичной вены своей адвентицией срастается с описываемой фасцией, внизу она переходит в фасцию переднего средостения.

5.    Fascia praevertebralis имеет вид ленты, лежит на передней части шейных позвонков, начинается от основания черепа и образует ложа для лежащих на телах позвонков длинных мышц шеи (m. longus capitis et colli), сбоку она прикрепляется к поперечным отростка. Предпозвоночная фасция отдает отростки к лестничным мышцам, образуя для них влагалища, и дальше продолжается на подключичный сосудисто-нервный пучок шеи, покрывая а. subclavia, v. subclavia и plexus brachialis. Фасция спускается до 3-го грудного позвонка, где переходит во внутреннюю грудную (fascia endothoracica). Фасции шеи в дальнейшем изложении мы будем обозначать соответствующими цифрами.

Подробное описание расположения фасциальных листков создает понимание и предвидение хода гнойных процессов и обосновывает ряд других врачебных соображений.

На схеме сагиттального разреза фасций шеи по средней линии видно, что процессы, локализующиеся между 1 и 2-й фасциями, могут свободно распространяться под кожей и переходят на переднюю часть грудной клетки.

Между 2 и 3-й фасциями образуется небольшая замкнутая полость ниже подъязычной кости (spatium subhyoideum) и более просторная — над грудиной (spatium suprasternale), имеющая высоту до 3 см. Образование указанных щелей зависит от слияния этих фасций по средней линии и разницы в прикреплении. Вторая фасция начинается от передней части подъязычной кости и прикрепляется к передней части грудины и ключицы, а 3-я фасция — к задней части указанных костных образований. В spatium suprasternale находится венозная дуга (arcus venosus juguli), где соединяются подкожные вены обеих сторон, здесь же часто находятся лимфатические узелки. Следует отметить, что полость представляет сбоку щель, слепо оканчивающуюся, но вены, прободая стенку, вливаются в ѵ. jugularis externa на уровне сочленения грудины с ключицей. Выпот в spatium suprasternale при своем увеличении создает опухолевидное возвышение поперечной формы над грудиной, которое давит на трахею, что может привести к затруднению дыхания.

Между 3 и 5-й фасциями лежат внутренние органы и здесь образуется общее фасциальное пространство (spatium cervicalis medium), в котором различают отделы: spatium praeviscerale, где гной по трахее и сосудисто-нервному пучку переходит в переднее средостение, и spatium retroviscerale, который находится за глоткой, а ниже — за сосудистым пучком и за пищеводом, где скапливающийся гной переходит в заднее средостение.

Если гнойно-воспалительный процесс будет находиться за 5-ой фасцией (в spatium praevertebrale), то он будет спускаться вдоль позвонков и ниже пойдет за внутренней грудной фасцией, образуя натечные абсцессы, что характерно при туберкулезе позвоночника; но гной может оказаться и в подмышечной впадине, если он пойдет по подключичному сосудисто-нервному пучку.

Резюмируя все сказанное о фасциях шеи, мы должны сделать следующие выводы:

а) всю шею покрывают 1 и 2-я фасции, а 3, 4 и 5-я фасции находятся только спереди шеи;

б) выше подъязычной кости располагаются 1 и 2-я, а ниже — все фасции шеи;

в) фасции 2 и 5-я разделяют шею на переднюю и заднюю части, отдавая отростки, прикрепляющиеся к поперечным отросткам позвонков;

г) 3-я фасция — aponeurosis omoclavicularis, соединяясь на ограниченном пространстве по средней линии с 2 и 4-й, образует белую линию шеи;

д) внутренние органы шеи покрыты 4-й фасцией, а подчелюстная железа — 2-й фасцией;

е) 4-я фасция образует влагалище для вертикального сосудисто-нервного (сонного) пучка шеи, а 5-я фасция — для поперечного (подключичного) пучка;

ж) вены, как крупные, так и мелкие, соединены с фасциями непосредственно или соединительнотканными тяжами, зияют при разрезах, имеют отток вниз, и образующееся в них отрицательное давление является весьма опасным при вскрытии во время операции или при травме.