Анатомія людини

Trigonum submentale — непарный треугольник, который можно обследовать при запрокидывании головы назад. Он ограничивается с боков двумя передними брюшками m. digastricus, сзади — подъязычной костью и спереди — средней частью нижней челюсти (подбородком). На дне треугольника находится m. mylohyoideus, он покрыт 1 и 2-й фасциями шеи. Внутри треугольника имеются 2—3 небольших лимфатических узла, являющихся регионарными для сосудов, идущих от подбородка, середины нижней губы и кончика языка.

Подчелюстной треугольник (trigonum submandibulare) лежит под телом нижней челюсти между передним и задним брюшками m. digastricus. Внизу угол треугольника подходит к подъязычной кости. Дно его образует m. mylohyoideus, прикрытый 1 и 2-й фасциями. Подкожная клетчатка хорошо развита, в ней находятся веточки от лицевого нерва для m. platysma и чувствительные нервы от шейного сплетения.

Основным органом треугольника является подчелюстная желе за (glandula submandibularis), заключенная в ложе от 2-й фасции, которая резко уплотнена с наружной стороны и отделяет ее от прилежащей околоушной железы. Слюнная подчелюстная железа имеет отросток, который сопровождает проток и, проходя в щель между m. mylohyoideus и m. hyoglossus, соединяет подчелюстную и подъязычную железы, и топографоанатомически можно считать их за одну железу, имеющую крючковидный перешеек. При флегмонах под языком (ангина Людовика) необходимо делать разрезы на шее в области описываемого треугольника.

На поверхности железы проходит v. facialis, спускающаяся с лица.

Под железой лежит а. facialis (от а. carotis externa), которая, подойдя к телу нижней челюсти, перегибается через нее, переходит на лицо около внутреннего края жевательной мышцы и отдает ветвь к подбородку.

В фасциальном ложе по окружности железы, сзади ее, иногда и в паренхиме, находится 6—10 лимфатических узлов; в них вливаются сосуды от боковых частей языка, из подчелюстной области, от боковых частей нижней губы, от верхней губы, нижней челюсти, носа и зубов. Здесь имеется связь с сосудами мягкого неба и задней частью языка.

В описываемой области находится небольшой треугольник язычной артерии. Он находится около наружного края подъязычной кости и носит название автора. Границы его: снизу и сзади — начало заднего брюшка двубрюшной мышцы, спереди — челюстно- подъязычная мышца и сверху — дуга подъязычного нерва. Дно его составляет подъязычно-язычная мышца, при раздвигании волокон которой и отведении V. lingualis, лежащей на ней, видна a. lingualis. В треугольнике Пирогова можно перевязать артерию при oneрации на языке.

На границе треугольника находится n. hypoglossus, который выходит на основание черепа через одноименный канал, спускается вниз и лежит между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, далее образует дугу, проходя между наружной сонной артерией и наружной яремной веной. Окружая подчелюстную слюнную железу, по ее нижнему периметру, он вместе с язычной веной уходит между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами в подъязычную область и далее — в мышцы языка.

Надо отметить, что n. lingualis (от 3-ей ветви тройничного нерва), проходя около верхней части железы, отдает присоединяющуюся к нему веточку n. chorda tympani, несущую секреторные волокна к подчелюстной и подъязычной слюнным железам и вкусовые — к языку. Необходимо обратить внимание на то, что за подчелюстной железой находится много нервов, сосудов, проток и перешеек желез, а также и на то, что a. facialis лежит нередко окруженная паренхимой, а поэтому оперативное удаление железы лучше делать сзади и, по мере возможности, тупым путем.

Позадичелюстная яма (fossa retromandibularis)  имеет следующие границы: спереди — ветвь нижней челюсти с жевательной мышцей и крыловидной медиальной, сзади — сосцевидный отросток и грудинно-ключично-сосцевидная мышца, в глубине — шиловидный отросток с мышцами (шилоязычной, шилоглоточной, шилоподъязычной), вверху — наружный слуховой проход, внизу — заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилочелюстная связка. В описываемом углублении лежит задняя часть glandula parotis. Слюнные железы, околоушная и подчелюстная, соприкасаются, но каждая из них находится в отдельной фасциальной капсуле, причем 2-я фасция для glandula submandibularis снаружи резко уплотнена, она же образует lig. stylomandibulare, что еще более усиливает изоляцию органов друг от друга.

В описываемом углублении выходит из черепа основной ствол и. facialis, отдающий ветви к шилоподъязычной мышце и заднему брюшку двубрюшной; он идет сначала вертикально, а затем поворачивает на лицо и вступает в околоушную железу. Разрезы при хирургическом лечении паротита надо делать ниже мочки уха на 1,5 см. В этой же области лежат а. carotis externa, которая, отдавая ветви: затылочную, заднюю ушную и челюстную — около ушной раковины вступает в ложе железы; ближе к поверхности располагается V. retromandibularis. Несколько глубже ямы лежат n. hypoglossus, снаружи его — n. vagus, n. accessorius, а позади — v. jugularis interna.

Trigonum caroticum находится в передней части шеи. Основанием треугольника является внутренний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Сверху он отграничен задним брюшком двубрюшной мышцы, а снизу — верхним брюшком лопаточно-подъязычной. Треугольник покрыт 1 и 2-й фасциями шеи.

В отношении длинника грудинно-ключично-сосцевидной мышцы описываемое пространство соответствует верхней трети его.

В сонном треугольнике находятся общая сонная артерия, делящаяся на наружную и внутреннюю ветви, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв. Все они составляют сосудисто-нервный пучок, покрытый отдельным фасциальным влагалищем (4). Спереди его, непосредственно на влагалище, лежит шейная петля (ansa cemcalis). Составные части петли идут от шейного сплетения. Верхняя ветвь ее лежит в подъязычном нерве и по выходе из него спускается вниз, располагается на сонной артерии, где делится на 3 ветви, иннервируя мышцы, идущие от подъязычной кости вниз. Сзади влагалища сосудисто-нервного пучка располагается t run eus sympathicus и предпозвоночная фасция (5). Синтопия сосудистого пучка: a carotis communis лежит кнутри и ближе к органам; снаружи, несколько прикрывая артерию, — v. jugularis interna; между ними несколько кзади — n. vagus. Ниже сонного треугольника пучок покрыт грудинно-ключично-сосцевидной мышцей, которая и является опознавательным пунктом. Проецируется пучок по линии, начинающейся вверху между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком и оканчивающейся внизу на грудинно-ключичном сочленении.

Общая сонная артерия (а. carotis communis) лежит внизу шеи, около пищевода и трахеи, а вверху — в области гортани и частично глотки. Артерия, ввиду несимметричного положения пищевода, слева лежит рядом с ним, а справа — на расстоянии 1 — 1,5 см. Общая сонная артерия располагается на поперечных отростках шейных позвонков, из которых наиболее выдается 6-й, где находится сонный бугорок, к нему артерия может быть прижата при кровотечении. Этот пункт находится на уровне перстневидного хряща, и для его прощупывания пальцы руки вводятся между грудинно-ключично-сосцевидной мышцей и органами шеи.

Надо иметь в виду, что может быть прижат также и блуждающий нерв, что дает симптомы побледнения кожных покровов, иногда рвоту и обморок. Перевязка общей сонной артерии — очень серьезное вмешательство, а после 45-летнего возраста, в связи с возрастными изменениями стенок сосудов, очень опасна. При запрокидывании головы, ввиду смещения грудинно-ключично-сосцевидных мышц назад, сосудисто-нервный пучок становится хорошо видным. При повороте головы а. carotis communis смещается и закрывается яремной веной и мышцей; на противоположной стороне, наоборот, вена отходит от артерии в сторону, а весь пучок — от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. На уровне верхнего края щитовидного хряща сонная артерия делится на наружную и внутреннюю.

При необходимости различить сосуды надо помнить, что а. carotis externa отдает много ветвей, а. carotis interna обычно их не имеет.

А. carotis externa лежит впереди внутренней артерии. Ее пересекает спереди дуга подъязычного нерва, выше она закрывается задним брюшком двубрюшной мышцы и шилоподъязычной. После отдачи ушной задней артерии она входит в фасциальное влагалище околоушной железы, окружается паренхимой и на лице располагается около наружного слухового прохода. Конечная ветвь сонной артерии уходит на височную область под названием a. temporalis superficialis. От артерии отходят 8 ветвей: кпереди — щитовидная верхняя, язычная, лицевая; кзади — затылочная, ушная задняя; кверху — восходящая глоточная, челюстная и поверхностная височная.

А. carotis interna лежит снаружи и несколько сзади от наружной сонной, выше перекрещивает последнюю, располагается позади миндалины около боковой стенки глотки, отделяясь от нее шилоязычной и шилоглоточной мышцами, а затем уходит в сонный канал на основании черепа. Ветвей в области шеи она не дает, и только в виде исключения иногда отходят ветви системы наружной артерии.

Glomus caroticum — очень маленькая железа красного цвета, находится на месте деления общей сонной артерии на уровне щитовидного хряща и представляет выступ а. carotis interna. К ней подходят многочисленные веточки от симпатического, блуждающего и языкоглоточного нервов. Железа является рефлекторной зоной и принимает участие в регуляции кровяного давления, весьма чувствительна к химическому составу крови, и ее можно отнести к хромафинной части вегетативной нервной системы.

Внутренняя яремная вена (v. jugularis interna) выходит из черепа через яремное отверстие, идет сначала около внутренней сонной артерии, а ниже лежит снаружи а. carotis communis. Вена интимно связана с фасциями и при ранении зияет. При вдыхании кровь из нее оттекает к сердцу, давление в вене резко падает, и при вскрытии просвета в нее входит воздух (эмболия!), что может привести к смертельному исходу. В нее вливается кровь из синусов твердой оболочки мозга, глотки, языка, от верхней части щитовидной железы, гортани, вен шеи и лица. Вену сопровождает яремный лимфатический проток.

Блуждающий нерв (n. vagus) — X пара черепных нервов, выходит из черепа вместе с яремной веной, прибавочным нервом (XI) и языкоглоточным (IX). В яремном отверстии имеет утолщение (ganglion superius), а на уровне 1—2-го позвонка образует веретенообразного вида утолщение (ganglion inferius), лежащий рядом с верхним узлом симпатического ствола, с которым часто срастается. N. vagus отдает ряд ветвей, соединяющихся с XII, XI, IX черепными нервами и симпатическим стволом шеи. Натяжение, сдавление блуждающего нерва ведет к урежению пульса, одышке, рвоте и обмороку. Блуждающий нерв входит в состав сосудисто-нервного пучка шеи и лежит несколько сзади в промежутке между сонной артерией и яремной веной. Из его ветвей важное значение имеет n. laryngeus superior, который, соединяясь с ветвью верхнего симпатического узла, делится на две ветви — наружную и внутреннюю. Первая иннервирует нижний сжиматель глотки, перстневидно-щитовидную мышцу и слизистую оболочку гортани. Вторая ветвь, нижняя, входит сбоку через перепонку между подъязычной костью и щитовидным хрящом и иннервирует слизистую гортани. Далее, от n. laryngeus superior и самого ствола блуждающего нерва, отходят ветви, которые, соединяясь, образуют n. depressor; при раздражении этого нерва резко падает кровяное давление. Следующий нерв — n. laryngeus recurrens — начинается от блуждающего нерва в грудной полости, идет слева под артериальную связку (lig. arteriosum) и далее под аорту, а справа— под подключичную артерию и иннервирует мышцы гортани и голосовые связки. Блуждающий нерв отдает ветви к оболочкам мозга, уху, глотке, сердцу, трахее, пищеводу, гортани.

Глубокие лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi) лежат вдоль внутренней яремной вены, продолжаясь вверх по прибавочному нерву (XI), а вниз — по ходу поперечной артерии шеи; в эти узлы впадают сосуды головы и шеи. Верхний участок имеет 10—15 узлов, относящихся к носоглотке, к мягкому небу, задней части языка, носу, трахее и гортани. Этот участок связан с поверхностно расположенными узлами в подчелюстном треугольнике. При заболеваниях указанных областей узлы увеличиваются и болезненны при пальпации. Узел, лежащий на месте деления общей сонной артерии, считается регионарным для языка. Нижний участок имеет 10—15 лимфатических узлов, относящихся к верхней конечности, грудной железе, органам шеи, грудной клетке и располагающихся в области надключичной ямы. Truncus jugularis сопровождает внутреннюю яремную вену.

Сзади сосудисто-нервного пучка кнутри от блуждающего нерва Симпатический находится truncus sympathicus cervicalis. Он спаян с глубокой фасцей шеи (5) и при отодвигании сосудистого пучка и органов шеи остается на месте, что является весьма важным для ориентации при операциях. Симпатический ствол имеет три узла — верхний, средний и нижний, соединенные между собой вертикально идущими нервными стволами. Количество узлов может уменьшаться до двух (верхний и нижний), а часто увеличиваться до четырех (т. е. имеется еще прибавочный узел). Симпатический ствол отдает много ветвей, соединяющихся с блуждающим, диафрагмальным, языкоглоточным, а также с шейным и плечевым соматическими сплетениями, и отдает ветви к органам шеи, черепа, лица, груди.

Нервы идут или в виде сплетений по соответствующим сосудам, или в виде отдельных стволов.

Верхний узел (ganglion cervicale superius) имеет веретенообразную форму и располагается на фасции (5) на уровне 2—3 шейных позвонков. Вверх от него отходит п. caroticus internus, который идет в головной мозг, образуя сплетение на внутренней сонной артерии. Такие же сплетения находятся на наружной и общей сонной артерии, Узел имеет коннективы с передними ветвями шейного сплетения, с IX, X, XII черепными нервами, отдает ветви к глотке и гортани. От него идут вазоконстрикторы к сосудам и железам верхней части шеи и головы. При раздражении верхнего узла расширяется зрачок (m. dilatator pupillae). Вниз он отдает n. cardiacus cervicalis superior, участвующий в сплетении на сердце.

Средний узел (ganglion cervicale medium) лежит на уровне 6-го шейного позвонка, на нижней щитовидной артерии, отдает ветви к верхней части плечевого сплетения, к сплетениям на предсердиях и коронарных сосудах, к нижнему узлу шеи, образуя петлю (ansa subclavia), обхватывающую подключичную артерию. Если имеется промежуточный узел, который лежит обычно на уровне 7-го шейного позвонка, тогда эта петля отходит от него. От узла отходит n. cardiacus cervicalis médius.

Нижний узел — ganglion cervicothoracicum (stellatum) симпатического ствола в 90% сливается с первым грудным и поэтому называется ganglion cervicothoracicum (seu gangl. stellatum) — звездчатый узел. Лежит узел в лестнично-позвоночном треугольнике.

При брахиморфном телосложении звездчатый узел крупнее, расположен соответственно боковой поверхности тела первого грудного позвонка позади начальной части дуги подключичной артерии на уровне отхождения от нее позвоночной и внутренней грудной артерий, прикрыт верхнемедиальной поверхностью купола плевры. При долихоморфном телосложении звездчатый узел меньшего размера расположен соответственно поперечному отростку седьмого шейного позвонка или головке первого ребра над дугой подключичной артерии и куполом плевры.

Узел отчасти прикрыт подключичной и позвоночной артериями, но от указанных артерий отделен lig. pleurocostale et pleurovertebrale. Впереди узла слева проходит грудной лимфатический проток. От звездчатого узла отходит нерв, идущий по позвоночной артерии, далее ветвь n. cardiacus cervicalis inferior — к сердечному сплетению, ветви к подключичной артерии, к легким и органам шеи. Более подробно связи звездчатого узла представлены на прилагаемой схеме. Вокруг звездчатого узла имеется рыхлая клетчатка, которая также заполняет пространство над куполом плевры между латеральной поверхностью дуги подключичной артерии и внутренним краем задней половины первого ребра. При удалении узла надо иметь в виду, что многочисленные ветви его образуют петли около кровеносных сосудов и лимфатических протоков и неосторожное выделение может повести к кровотечению и лимфоррее. Обоюдосторонние связи симпатических нервов стволов обосновывают необходимость с целью профилактики плевропульмонального шока проводить блокаду с обеих сторон.

«Толстый» сердечный нерв (n. cardiacus crassum) образуется в результате слияния верхнего, среднего и нижнего сердечных нервов симпатического ствола. Значительно реже в его образовании принимают участие верхние и средние сердечные ветви от блуждающего нерва и промежуточный сердечный нерв. Указанный нерв встречается в 80%, причем с правой стороны он обычно более выражен и имеет постоянный ход. Нерв прободает перикард, идет около восходящей дуги аорты, пересекает легочную артерию сзади, выходит к основанию левого и правого желудочков сердца, в области передней межжелудочковой борозды. Толстый нерв имеет отношение к правому и особенно часто к левому коронарному сплетению, а иногда к сплетению на задней стенке правого предсердия.

Коллатеральные симпатические стволы могут располагаться медиальное и латеральнеє основного. Встречаются они относительно редко — примерно в 7,5% случаев. Наиболее характерными признаками коллатерального симпатического ствола, расположенного латеральнеє основного, являются: расположение одного из узелков на уровне С4 и связи его с верхним и нижним шейными узлами. Коллатеральный симпатический ствол, расположенный медиальнее основного, характеризуется наличием двух или более узлов, связями этих последних є другими узлами или непосредственно со стволом симпатического нерва и, кроме того, обязательным является соединение его с верхним шейным узлом.

Область грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (regio sternocleidomastoidea) идет в косом направлении. Вверху мышца прикрепляется к сосцевидному отростку, а внизу — к области грудинно-ключичного сочленения. Нередко в месте нижнего прикрепления сухожилия имеются две обособленные ножки с промежутком между ними. К сухожилию прилежит стенка spartium suprasternale. В. верхней части описываемой области под кожей находится n. auricularis magnus; по середине располагаются выходящие сзади кожные нервы шейного сплетения и проходящая косо сверху вниз наружная вена (v. jugularis externa). Под мышцей находятся нижние две трети сосудисто-нервного пучка шеи. Мышца окружена фасцией (2), и гной при бецольдовской форме развития мастоидита располагается во влагалище, где, распространяясь, создает видимую припухлость по ее ходу. Воспалительный процесс влечет за собой укорочение мышцы и наклон головы в сторону заболевания. Мышца иннервируется от прибавочного нерва и частично от шейного сплетения. При перерыве n. accessorius наблюдается наклон головы в противоположную сторону.

Лестнично-позвоночным треугольником (trigonum scalenovertebrale) называется небольшой глубоко расположенный участок в нижней части шеи. Основание треугольника составляет часть дуги подключичной артерии, с внутренней стороны треугольник отграничен длинной мышцей шеи, лежащей на позвоночнике, а снаружи — передней лестничной мышцей. Вершина его лежит на поперечном отростке 6-го шейного позвонка. Книзу лестнично-позвоночный промежуток переходит в щель между верхнезадней поверхностью купола плевры и внутренней поверхностью верхних ребер. В нем видна а. veryebralis до входа в отверстие поперечного отростка 6-го шейного позвонка, здесь находится сонный бугорок, который является опознавательным пунктом для перевязки артерии.

В этом треугольнике располагается дуга ductus thoracicus (слева), средний, промежуточный и нижний узлы truncus sympathicus шеи, а. subclavia с отходящей от нее щитовидной нижней артерией; далее — п. vagus с возвратным нервом и более латерально и кзади -- n. phrenicus. Спереди все перечисленные образования покрыты сосудисто-нервным пучком, а ближе к поверхности шеи — грудинно-ключично-сосцевидной мышцей.

Грудной проток (ductus thoracicus) собирает лимфу с обеих нижних конечностей, таза, живота, левой половины черепа, лица, шеи, левой верхней конечности и большей части грудной клетки, т. е. от 3/4 человеческого тела. Начинаясь на 2-м поясничном позвонке, в области живота, он проходит через грудную клетку и на шее располагается между пищеводом и вертикальной частью подключичной артерии в лестнично-позвоночном треугольнике. Далее проток образует дугу, верхняя часть которой лежит на уровне 6 или 7-го позвонков и идет кпереди и кнаружи, пересекая подключичную артерию в месте отхода щитовидно-шейного артериального ствола. Проток, расширяясь, впадает в венозный угол, образованный слиянием левой подключичной и яремной вен в плечеголовную вену. Сзади места впадения лимфатического левого протока находится длинная мышца шеи, диафрагмальный нерв и содержимое лестнично-позвоночного треугольника. Спереди его лежит сонный сосудисто-нервный пучок, сну три — пищевод с возвратным нервом, снаружи — подключичная вена, плевра и передняя лестничная мышца. При удалении звездчатого узла и других операциях в лестнично-позвоночном треугольнике грудной проток может быть ранен, тем более, что он иногда при впадении разделяется на несколько стволов. Истечение лимфы достигает десятка литров в день, что представляет жизненную опасность и требует хирургического вмешательства.

На правой стороне лимфа собирается с черепа, лица, шеи в truncus jugularis, от правой верхней конечности — в truncus subclavius и с передней части правой половины грудной клетки — в truncus bronchomediastinalis. Протоки сливаются в общий ductus  lymphaticus dexter, но достаточно редко (18%), образуя короткий ствол (4—7 мм), который и впадает в венозный угол. Чаще стволы, его составляющие, впадают самостоятельно и общий правый лимфатический проток отсутствует.

Лопаточно-трахеальные треугольники (trigonum omotracheale), граничат с трахеей на средней линии шеи, сверху и сзади — с m. omohyoideus и сзади внизу — с нижней частью m. sternocleidomastoideus.

Оба треугольника правой и левой стороны образуют ромбовидное пространство, в котором располагаются органы шеи (гортань, трахея, пищевод, щитовидная и паращитовидная железы, сосудистый пучок). Кожа здесь очень тонка, легко собирается в складку; в подкожной клетчатке лежит спаянная с поверхностной фасцией и кожей m. platysma, v. jugularis anterior и n. transversus colli (из шейного сплетения). Глубже вся область покрыта 2-й и 3-й фасциями, образующими spatium suprasternale и белую линию шеи. Около средней линии лежит нижняя группа мышц, m. sternohyoideus и sternothyreoideus, которые начинаются от подъязычной кости, щитовидного хряща и спускаются вниз к грудине. От подъязычной кости в боковую сторону шеи направляется m. omohyoideus. Все эти мышцы иннервируются от шейного сплетения через посредство ansa cervicalis. Далее следует 4-я фасция (fascia endothoracica) и органы шеи, присутствие которых является характерным для описываемых треугольников.

Гортань (larynx) — небольшой, имеющий хрящевой скелет орган. Лежит на уровне 5 и 6-го шейных позвонков. Действие возрастного фактора весьма показательно в вопросе положения гортани. Так, у детей раннего возраста она лежит много выше и начинается на уровне 3-го позвонка, а у пожилых людей — у начала 6-го позвонка. Верхняя часть гортани выстоит в глотку, нижняя переходит в трахею.

Остов органа состоит из 5 хрящей, покрытых внутри слизистой оболочкой. Спереди находится cartilago thyreoidea — щитовидный хрящ, он состоит из двух пластинок, стоящих под углом кпереди, место соединения их хорошо заметно у мужчин, довольно легко прощупывается у женщин и труднее у детей. В верхней части выступа имеется небольшая вырезка, с задней же стороны хряща нет. Ниже щитовидного находится cartilago cricoidea — перстневидный хрящ круглой кольцевидной формы, расширенная часть перстня находится сзади на уровне 6-го шейного позвонка, и на нем здесь лежат два маленьких черпаловидных хряща (cartilagines arytenoideae), которые, выполняя дефект щитовидного хряща, выстоят в нижнюю часть глотки. Там же находится epiglottis — надгортанник, который имеет листовидную форму и прикрепляется к щитовидному хрящу, к черпаловидным хрящам и к языку. Надгортанник очень подвижен и закрывает вход в гортань при глотании. Имеются 4 хряща — рожковидные и клиновидные, весьма маленькие и в практике особого значения не имеющие. Выше щитовидного хряща находится подъязычная кость, и между ними натянута membrana thyreohyoidea, имеющая переднюю и более широкие боковые стенки, длина которых доходит до 3 см. Спереди на мембране лежат бурсы, прикрытые m. rn. thyreohyoidei. Перепончатая пластинка используется хирургами при доступе к нижней части глотки и верхней части гортани. Сбоку делают инъекции для анестезии n. laryngeus superior при повышенной чувствительности слизистой оболочки (туберкулез). Гортанные хрящи связаны друг с другом связками, допускающими подвижность их между собой при глотании и фонации. Удерживается гортань на месте мышцами, идущими от подъязычной кости к грудине, — m. m. sternohyoidei, которые вверху соприкасаются, m. m. sternothyreoidei и их продолжением т. thyreohyoidei, сходящимися своими концами внизу. Гортань делится на 3 этажа: верхний этаж (глоточная часть) лежит в нижней части глотки, границей его являются желудочковые связки; средний этаж (голосовая часть) включает обе складки слизистой и углубление между ними — гортанные желудочки; нижний этаж (подсвязочная часть) располагается ниже голосовых связок.

Голосовые связки (plicae vocales) находятся на слизистой оболочке в среднем участке гортани, где видны две пары складок, из них нижние имеют внутри от m. vocales, которые прикрепляются к передней части щитовидного хряща на 6—8 мм ниже вырезки его, но так, что разрез строго по средней линии не ранит голосовых связок. Сзади мышцы прикрепляются к голосовому отростку черпаловидных хрящей. При ларингоскопии голосовой щели (rima glottidis) узкая часть видна спереди, а широкая — сзади. Область голосовых связок — самое узкое место гортани.

Гортань васкуляризируется от а. а. laryngeae superiores, которые начинаются от верхней щитовидной артерии и проходят в орган через membrana thyreohyoidea сбоку. Кроме этого, имеются вторые, но слабо развитые сосуды — а. laryngeae inferiores, которые отходят от нижней щитовидной артерии и проходят в гортань через Hg. cricothyreoideum.

Лимфатические сосуды гортани идут в узлы, лежащие вдоль внутренней яремной вены, а также в около трахеальные. Наибольшее количество сосудов находится в голосовой части органа, особенно в гортанном желудочке.

Орган иннервируется от блуждающего нерва через посредство верхнего и нижнего гортанных нервов. N. laryngeus superior отходит от gang, inferius n. vagi, проходит вместе с артерией через щитовидно-подъязычную перепонку, чем и обеспечивается чувствительность слизистой оболочки. Он также иннервирует m. cricothyreoideus. N. laryngeus inferior является конечной ветвью n. laryngeus recurrens, который отходит от ствола n. vagus в грудной клетке и, образуя дугу, идет вверх, иннервирует все мышцы гортани, в том числе и т. m. vocales. Справа нерв лежит между трахеей и пищеводом, а слева несколько заходит спереди на пищевод. На пути он отдает ветви к аорте, артериальному протоку, сердцу, пищеводу, трахее, щитовидной железе. Гортань иннервируется ветвями и от ствола симпатического нерва. Человек имеет способность регулировать количество воздуха, проходящего через голосовую щель при выдыхании. Это, с определенной степенью напряжения мышц голосовых связок и находящейся на их свободной стороне соединительнотканной струны, дает возможность менять степень высоты звука, что зависит от количества колебаний в секунду.

Звук, образующийся в гортани, состоит из основного тона и обертонов, последние усиливаются или ослабляются, что зависит от резонаторов, расположенных выше и ниже органа, а это создает тембр звука — его «окраску».

Сила звука зависит от силы выдыхания, отчего происходят более сильные колебания связок при увеличении их амплитуды.

Образование гласных и согласных зависит от изменения формы надставной трубы (глотка, нёбо, язык, губы, зубы). При органических и функциональных заболеваниях истинных голосовых связок голосообразование в порядке замещения берут на себя ложные связки (верхние). Они могут соприкасаться при фонации (мышца Симановского), но голос получается низкий, хриплый, с очень небольшим диапазоном, и относительно восстанавливается только речь.

Вверху гортань граничит с глоткой и языком, внизу переходит в трахею, сбоку органа лежат сосудисто-нервный пучок шеи и латеральные части щитовидной железы; сзади гортань связана с пищеводом; спереди ее покрывают нижняя (инфрагиоидная) группа мышц.

Гортань — очень подвижный орган: при глотании она поднимается вверх, при форсировании дыхания опускается вниз, положение органа меняется при фонации. Если повернуть голову, то вместе с ней смещается и гортань. При операциях орган легко можно отклонить в сторону.

При воспалительных явлениях, наиболее узкое место в гортани, в области голосовых связок, может резко уменьшиться, наступает аноксемия, что является показанием срочной операции трахеотомии, т. е. разреза трахеи или интубации, что обеспечит поступление воздуха в легкие.

Трахея (trachea) начинается на 7-м шейном позвонке, а оканчивается на уровне 5-го грудного позвонка, делясь на бронхи. Длина трахеи 11 —13 см. Постепенно, в связи с грудной кривизной позвоночника (кифоз) трахея ложится глубже. Начало трахеи отстоит от кожи на 1,5—2 см, на уровне яремной вырезки — на 4 см, а на месте бифуркации, т. е. на уровне 5-го грудного позвонка, — на 7 см. У новорожденных и детей деление трахеи на бронхи происходит на уровне 2-го грудного позвонка, а у пожилых — на 7-м грудном позвонке.

Трахея состоит из 16—20 колец; на шейную часть падает примерно 6—8 колец, количество их увеличивается от смещения органа, если запрокинуть голову назад. Кольца хрящей трахеи имеют сзади дефект, заполненный соединительной тканью и гладкими мышцами, которые образуют тонкую перепонку, имеющую очень тесную связь с лежащим сзади пищеводом. На разрезе просвет трахеи круглый, но усеченный сзади по фронтальной плоскости.

Спереди ее находятся 2, 3 и 4-я фасции, которые вверху сливаются и, утолщаясь, образуют Lig. cricotracheale, соединяющую прочно перстневидный хрящ с первым кольцом трахеи. По претрахеальной фасции (4) гнойный процесс распространяется в переднее средостение. При операции трахеотомии есть основание рекомендовать подшивать фасцию к коже во избежание развития эмфиземы.

Сбоку, между трахеей и сзади лежащим пищеводом идет n. recurrens. Около яремной вырезки грудины латерально от трахеи лежит а. carotis communis. Спереди органа, на уровне 2, 3, 4-го кольца трахеи, располагается перешеек щитовидной железы, от которого вверх отходит часто (25%) пирамидальный отросток; внизу находится сплетение вен, иногда имеется добавочная а. thyreoidea ima (10%), что обязывает хирурга при подходе к нижней части трахеи на шее разводить ткани тупым путем. Трахея и щитовидная железа сбоку, около белой линии, покрыты грудинно-подъязычной и грудинно-щитовидной мышцами. Кровоснабжение трахеи обеспечивается от веток а. thyreoidea inferior, а. thoracica interna, иннервация — от n. recurrens, отток лимфы происходит в n. l. paratrachealis.

С практической точки зрения имеют значение некоторые ориентировочные данные. От верхних резцов до бифуркации трахеи расстояние равно 27 см, до деления бронхов правого — 32, а левого — 31 см. Это надо иметь в виду при трахеобронхоскопии и при наркозе с выключением половины легкого. Так как перепончатая часть колец трахеи прилежит к пищеводу и органы тесно связаны, при разрезе трахеи надо быть осторожным и избегать ранения стенки пищевода. Трахея очень подвижна, и при операциях на ней надо фиксировать орган крючками.

При глотании трахея вместе с гортанью и лежащей впереди щитовидной железой заметно поднимается, что служит диагностическим признаком для констатации связи патологического процесса с этими органами. При наклоне головы набок трахея смещается з противоположную сторону. При запрокидывании головы назад хрящи гортани и трахеи подходят ближе кпереди, чем пользуются при трахеотомии. При наклоне головы по средней линии трахея расслабляется. При доступе к бифуркации трахеи через диафрагму необходимо, чтобы у больного области плечевых суставов были приподняты вверх, а подбородок опущен к грудине.

Щитовидная железа (glandula thyreoidea) имеет хорошо выраженный перешеек, который лежит на 2—3-м хряще трахеи. От перешейка сбоку отходят симметрично расположенные, конической формы доли, заходящие на пластинки щитовидного хряща.

Спереди железы лежат кожа, подкожная клетчатка, фасции шеи, а немного сбоку от средней линии — мышцы; грудинно-подъязычная, грудинно-щитовидная, щитовидно-подъязычная и частично сбоку — лопаточно-подъязычная.

Сзади боковые доли железы соприкасаются с общей сонной артерией, пищеводом и нижней частью глотки, прикрывают возвратные нервы и вертикально идущую цепочку трахеальных лимфатических узлов.

При увеличении железы (зоб) могут быть сдавлены трахея и пищевод, при этом сосудисто-нервный пучок, окутанный соединительной тканью, обычно отодвигается.

Fascia endocervicalis (4), покрывая все внутренние органы шеи, уплотняется в области верхней части щитовидной железы и, соединяясь с 3-ей фасцией шеи, переходит с перешейка на первое кольцо трахеи и на перстневидный хрящ. Далее фасция отдает отростки, которые плотно обхватывают железу, и таким образом получается у железы две капсулы — наружная и внутренняя. Между ними находится узкая щель, выполненная рыхлой клетчаткой, которую пронизывает большое количество сосудов. Окружающая железу capsula fibrosa относительно легко отделяется, а собственная тесно спаяна с органом; при хирургическом лечении зоба выделение щитовидной железы обычно производится внутрикапсулярно. Фасциальный листок тесно связывает гортань, трахею и щитовидную железу, которые представляют как бы одно целое, что является одним из признаков при дифференциальной диагностике зоба от опухолей шеи, которые при глотании неподвижны.

Железа имеет ряд вариационных особенностей в строении. Перешеек может быть сужен и, наоборот, очень расширен, может быть разобщен по средней линии, а иногда имеет вырост processus pyramidalis (25%), который отходит от перешейка вверх. Наблюдаются добавочные, отдельно лежащие, небольшие железы выше перешейка, иногда и ниже. Все это необходимо иметь в виду, особенно при операции трахеотомии и резекции щитовидной железы.

Щитовидная железа, как имеющая отношение к внутренней секреции, весьма хорошо васкуляризируетея. Основных артерий имеется четыре: две верхних и две нижних. Кроме этого, внизу к перешейку подходит (10%) a. ima (самая нижняя), которая отходит от плечеголовной артерии или от аорты, или же от нижней щитовидной. Артерия имеет значение при операции нижней трахеотомии, когда перешеек железы отодвигается вверх. Ввиду того, что щитовидные артерии имеют между собой громадное количество анастомозов на поверхности и внутри железы, а также соединяются с сосудами соседних органов и тканей, перевязка даже всех четырех артерий не всегда дает эффект обескровливания.

A. thyroidea superior является первой ветвью наружной сонной артерии и отходит на границе между подъязычной костью и щитовидным хрящом. Перевязывая ее, необходимо накладывать лигатуру выше железы, так как артерия делится на две ветви, питая переднюю и заднюю часть железы, перешеек и соответствующие хрящи трахеи, последнее надо учитывать при трахеотомии во избежание омертвения хрящей, особенно у детей.

A. thyreoidea inferior отходит от подключичной артерии через посредство truncus thyreocervicalis, идет вверх и кнутри, положение ее имеет много вариаций. На уровне 6-го шейного позвонка она делает дугу и перекрещивает снизу общую сонную артерию; сзади ее лежит позвоночная артерия. На палец ниже поперечного отростка 6-го шейного позвонка иногда можно проколоть иглой сразу все три артерии (щитовидную, сонную и позвоночную). Нижняя щитовидная артерия питает главным образом заднюю часть железы, но ветви ее имеют отношение также к питанию трахеи, пищевода, нижней части глотки и гортани. При перевязке ее необходимо учитывать деление артерии на 2—3 ветви и накладывать лигатуру до отхождения ветвей. В окольном кровообращении между системами сонной и подключичной артерий сосуды щитовидной железы являются основными и создают анатомическое обоснование лигирования этих крупных сосудов.

Щитовидная железа иннервируется от автономной нервной системы. К органу идут по сосудам в виде сплетения веточки от шейного симпатического ствола, от верхнего и нижнего гортанных нервов (n. vagus). Особенно надо остановиться, ввиду большого практического значения, на n. laryngeus recurrens.

Левый возвратный нерв отходит от n. vagus в грудной клетке, подходит слева под артериальную связку и далее — под дугу аорты. В области шеи он лежит на передней части пищевода. В месте деления a. thyreoidea inferior на ветви, где она делает дугу, нерв перекрещивает сосуд.

Справа n. recurrens идет под подключичную артерию и ложится сбоку между пищеводом и трахеей.

Возвратный нерв лежит примерно в 1/3 случаев спереди артерии, в 1/3 — сзади и в 1/3 — между ветвями сосуда. Слева чаще лежит сзади, а справа — впереди артерии., Нерв может быть окружен паренхимой железы, что наблюдается при увеличении органа.

При операциях ниже подъязычной кости легко можно ранить возвратный нерв, захватить его в лигатуру, что вызывает паралич мышцы голосовой связки и, как следствие, нарушение фонации и затруднение дыхания. Особенно этого надо опасаться при операции резекции щитовидной железы и связанной с ней перевязкой нижних щитовидных артерий, при операциях аневризмы аорты и не заращении артериального протока.

Лимфатические сосуды от верхней части щитовидной железы вливаются в узлы, лежащие около деления общей сонной артерии, а от нижней части — в претрахеальные узлы.

Паращитовидные железы (glandulae parathyreoideae) — в количестве четырех — лежат обычно непосредственно сзади щитовидной железы, но спаяны с ее наружной капсулой. На операции увидеть их довольно трудно, тем более, что здесь же находятся лимфатические узелки, добавочные островки щитовидной железы; удаление же gl. parathyreoideae опасно и интракапсулярный ход операции при резекции шитовидной железы является весьма показанным. Отодвигая наружную капсулу и работая ближе к передней части gl. thyreoidea, мы можем быть наиболее уверенными в сохранении паращитовидных желез. Положение и количество этих маленьких железок очень вариабильно. Чаще верхняя пара лежит на уровне перстневидного хряща около пищевода, а нижняя пара — сбоку трахеи, на уровне нижнего края щитовидной железы и ниже деления a. thyreoidea inferior. Изредка они спаяны с внутренней капсулой или лежат в задней части самой щитовидной железы. Имея в виду эти вариации положения околощитовидных желез, а также положение n. recurrens, надо рекомендовать при резекции оставлять заднюю часть щитовидной железы.

Oesophagus (pars cervicalis) является продолжением глотки и начинается на 6-м шейном позвонке сзади перстневидного хряща. Шейная часть его идет до уровня яремной вырезки грудной кости, т. е. до 3 грудного позвонка. Спереди пищевода находится трахея, а сзади — позвоночник с m. т. longus colli, capitis colli, покрытые 5-й фасцией шеи (f. praevertebralis). Сбоку органа находятся сонная артерия, шейный ствол симпатического нерва, возвратный нерв, нижняя щитовидная артерия и цепочка лимфатических узлов. Длина всего пищевода 25 см, шейная же его часть равна 5 см; от зубов верхней челюсти пищевод отстоит на 15 см, и здесь имеется первое сужение с просветом 1,5 см (второе и третье сужение см. в разделе «Грудь»). Размеры длинника пищевода необходимо учитывать при бужировании и зондировании пищевода. Орган лежит несимметрично, слева он несколько выдается в боковую сторону, где обычно и отыскивается при оперативных вмешательствах. Общая сонная артерия слева лежит рядом, а справа отстоит от органа на 1,5 см. Шейная часть органа питается от нижней щитовидной артерии, иннервируется от возвратного и симпатического нервов.

Около левого венозного угла, т. е. между ключицей и сухожилием грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, располагается крупный лимфатический узел, который увеличивается при раке кардиальной части желудка и нижней части пищевода.

Соединительнотканная клетчатка, окружающая пищевод, имеет связь с окологлоточным пространством и задним средостением.

Пищевод легко расширяется при прохождении пищи, вытягивается в вертикальном направлении и легко смещается в сторону при хирургических операциях в нижней части шеи. Если повернуть голову вправо и запрокинуть назад, гортань и трахея смещаются также вправо, а пищевод влево и боковая сторона его становится хорошо доступной.

Глотка (pharynx) начинается от затылочной кости, и ее носовая и ротовая части относятся к лицу, а к области шеи надо отнести только нижний участок глотки — гортанный.

Pars laryngea pharyngis — суженная часть глотки, названная так потому, что в нее выдается верхняя часть гортани до уровня желудочковых складок. Наиболее удобный подход к этой части — через разрез перепонки между подъязычной костью и щитовидным хрящом. Баскуляризируется эта часть глотки от ветвей a. thyreoidea inferior. Лимфатические сосуды ее впадают в узлы по ходу сосудисто-нервного пучка (n. l. cervicales profundi).

Шейная часть позвоночника очень подвижна, что влияет на хорошую смещаемость внутренних органов шеи. На этом факторе мы уже останавливались при описании и делали указания на специальные движения головы и шеи для улучшения хирургического подхода к органам. Сейчас остановимся только на общих данных. При запрокидывании головы назад шейная кривизна выпрямляется, все органы смещаются кпереди, находятся в напряженном положении и располагаются более поверхностно. При наклонении головы вниз связи органо-в расслабляются и они легко смещаются. При комбинациях этих движений с надплечьем можно найти наиболее выгодный подход к органам, расположенным наиболее низко, — к пищеводу, трахее, плечеголовной и подключичной артериям. Например, если запрокинуть голову назад, а правое плечо опустить книзу, truncus brachiocephalicus показывается над яремной вырезкой грудины. При симметричном поднятии надплечий и опускании головы, наоборот, органы шеи смещаются вниз, что можно использовать при диафрагмальном подходе к органам заднего средостения.