Анатомія людини

Границы задней области бедра (regio femoralis posterior): вверху — ягодичная складка, внизу — горизонтальная круговая линия на 2 пальца выше надколенника, снаружи — вертикальная линия от большого вертела к наружному мыщелку бедра, снутри — вертикальная линия от лобкового сочленения к внутреннему мыщелку.

Сгибатели голени в коленном суставе расположены сзади. С внутренней стороны находятся две мышцы: полусухожильная (m. semitendinosus) и полуперепончатая (m. semimembranosus), начинающиеся на седалищном бугре и прикрепляющиеся с медиальной стороны большеберцовой кости. С латеральной стороны находится двухглавая мышца бедра (m. biceps femoris), длинная головка которой начинается на седалищном бугре, а короткая — с наружной стороны бедренной кости, обе они идут обособленно и сходятся только внизу в одно сухожилие, прикрепляющееся к головке малоберцовой кости.

По своему ходу глубокая артерия бедра спереди отдает три крупных по калибру и коротких а. а. perforantes, которые проходят около кости через описанные выше сухожильные отверстия приводящих мышц и питают заднюю часть бедра. Калибр их постепенно убывает сверху вниз. От первой и третьей а. а. perforantes отходят довольно крупные а. nutriciae для питания кости. Артерию сопровождают соответствующие вены.

Седалищный нерв (n. ischiadicus) в сопровождении а. v. comitans выходит из-под большой ягодичной мышцы и ниже седалищной складки на протяжении 2 — 3 см лежит поверхностно под фасцией, от которой имеет собственное ложе. В сидячем положении большая ягодичная мышца отходит кнаружи и нерв обнажается еще более. Это место используется для физиотерапевтического лечения нерва и хирургического подхода. Проекция нерва: вверху — середина линии, соединяющей седалищный бугор и большой вертел; внизу — середина линии между мышелками бедра.

Седалищный нерв пересекает длинную головку двухглавой мышцы и ложится между наружной и внутренней группами мышц задней части бедра. На n. ischiadicus хорошо изучать внутреннее строение нерва, так как на поперечном разрезе очень рельефно выделяется общая оболочка, окруженная снаружи рыхлой соединительной тканью, видны хорошо изолированные, внутри находящиеся нервные пучки и характерное при разрезе нервов кабельное строение. N. ischiadicus делится на n. fibularis communis и n. tibialis обычно в верхней части подколенной ямы, но может разделяться выше и даже при своем выходе из полости таза в ягодичную область, что зависит от формы ветвления нерва. Здесь, так же как и в сосудах, можно наблюдать сегментарную (магистральную) форму ветвления, когда основной нерв области отдает ветви постепенно. По своему ходу нервные ветви в этих случаях лучше дифференцированы, мало имеют связей между своими ветвями и ветвями соседних нервов. При второй форме ветвления — сетевидной (рассыпной) — основной нерв делится сразу на много ветвей по выходе из сплетения, и каждая ветвь идет к определенному отделу области, хотя бы и далеко отстоящему. Ветви имеют многочисленные связи между собой, дают много соединений к соседним нервам, и такая форма ветвления часто имеет вид сплетения.

Седалищный нерв имеет много трофических, секреторных ветвей и является в этом отношении основным нервом для нижней конечности. Этим же характеризуется и одна из его ветвей — n. tibialis. Нервная веточка, отходящая от наружной части малоберцового нерва, иннервирует короткую головку двухглавой мышцы бедра. Остальные сгибатели голени в коленном суставе полуперепончатая, полусухожильная и длинная головка двухглавой мышцы — иннервируются от мышечных ветвей седалищного нерва.

На поперечных распилах по всему бедру можно видеть бедренную кость, общую фасцию и образованные ею три фасциальных ложа, Спереди видны четырехглавая, портняжная, приводящая большая и стройная мышцы, сзади — двухглавая, полусухожильная и полуперепончатая мышцы. Видны сосудистый пучок бедренной артерии и седалищный нерв, под кожей — поверхностные вены.

На распиле в верхней трети, кроме вышеуказанных образований, видны ягодичная большая мышца, подвздошно-поясничная, гребешковая, приводящая длинная и короткая. Седалищный нерв покрыт большой ягодичной мышцей. Видны окружающие артерии и две основные ветви запирательной артерии.

Бедренная и глубокая бедренная артерии лежат близко друг к другу.

На распиле в средней трети из мышц, кроме транзитных, остается длинный аддуктор; двуглавая мышца имеет два брюшка. Бедренная артерия лежит прикрытая портяжной мышцей, а глубокая непосредственно на кости в медиальном ложе. Седалищный нерв и сосуды, его сопровождающие, лежат более глубоко.

На распиле в нижней трети окружность бедра уменьшается за счет уменьшающейся массы мышц при переходе в сухожилия, а также ввиду отсутствия приводящих мышц, из которых вместо пяти остается две:  большая приводящая и стройная. Глубокой артерии нет, и можно видеть только перфоративную ветвь в задней части бедра, большеберцовый и малоберцовый нервы.

При переломе диафиза смещение костей определяется тягой прикрепляющихся к отломкам мышц, что, конечно, зависит от уровня перелома. Большее значение имеет изменение положения суставов, которое видоизменяет взаимодействие мышц. Необходимо также учитывать тяжесть конечности дистально от линии переломи. Нижний отрезок иногда упирается в верхний и способствует их большему расхождению и увеличению угла между ними. Часто при переломах присоединяется действие ротации.

Перелом в верхней трети происходит выше места прикрепления большой ягодичной и большой приводящей мышц. Поэтому при нем резко выражено сгибание в тазобедренном суставе: верхний отломок приподнимается от действия пояснично-подвздошной мышцы и, так как отводящие мышцы сильнее приводящих, кость отводится в наружную сторону, а нижний отрезок — назад и вверх тягой разгибателей, находящихся на задней стороне бедра, а также приводящих мышц. Отломки образуют угол, открытый кнутри.

При переломе диафиза в средней трети верхний конец кости приподнимается и приводится кнутри от действия приводящих мышц. Нижний отрезок отклоняется назад и вверх.

При переломе в нижней трети дистальный отрезок резко отходит назад от действия трехглавой мышцы голени, прикрепляющейся своими двумя головками к мыщелкам бедра. Приведение почти отсутствует, появляется выраженная ротационная подвижность.

Конец дистального отрезка лежит в непосредственной близости к сосудисто-нервному пучку подколенной ямы и может быть травмирован (в первую очередь, прилежащая к нему артерия).

Уточнение локализации перелома и уточнение положения отломков при репозиции и лечении надо делать в переднезаднем и боковом рентгеновских снимках.

Основное коллатеральное кровообращение бедра происходит благодаря соединению концевых ветвей а. а. glutaea superior et inferior и a. comitans n. ischiadici c a. obturatoria, a. circumflexae femoris и a. a. perforantes.

Хорошее кровообращение организуется только при перевязке бедренной артерии ниже отхода от нее а. profunda femoris. Особенно важной для коллатерального кровообращения бедра является задняя сеть, которая простирается по всему бедру от ягодичной складки до подколенной ямы за счет многочисленных анастомозов ветвей верхней и нижней ягодичной артерии через посредство перфоративных артерий с ветвями подколенной артерии.

Из вариаций, имеющих практическое значение, надо отметить:

1) раздвоение а. femoralis и слияние обеих ветвей около бедренно-подколенного канала;

2) отхождение а. profunda femoris непосредственно под паховой связкой;

3) сильное развитие а. comitans n. ischiadici.

Резюмируя данные о связях отделов бедра между собой и с соседними областями, мы видим следующее:

1) передняя часть бедра соединяется с задней через три foramina adductoria, образующихся в сухожилии приводящих мышц, через эти отверстия проходят на заднюю часть бедра ветви глубокой артерии (а. а. perforantes);

2) через canalis femoropopliteus имеется соединение передней части бедра с подколенной впадиной по сосудисто-нервному пучку бедра;

3) передняя часть бедра соединяется в lacuna vasorum через внутреннее отверстие бедренного канала, а также и по влагалищу основного сосудисто-нервного пучка бедра с за брюшинным пространством;

4) через lacuna musculorum бедро в области подвздошно-гребешковой мышцы и бурсы сообщается с подбрюшинным пространством таза и fossa iliaca. При воспалительных процессах червеобразного отростка, расположенного ретроцекально, и при нагноении забрюшинных лимфатических узлов гнойники находятся в области позвоночника и подвздошной ямы (парапсоит). В этих случаях бедро у больных обычно согнуто, иногда даже до соприкосновения бедра с передней стенкой живота: такое положение уменьшает давление на нервные ветви и их окончания и является одним из диагностических признаков локализации заболевания;

5) через canalis obturatorius область приводящих мышц соединяется с полостью малого таза по сосудисто-нервному пучку, проходящему около Гребешковой и приводящей длинной мышц;

6) под tractus iliotibialis через щель выше большого вертела бедро соединяется с соединительнотканным ягодичным пространством вверху и recessus suprapatellaris внизу;

7) по ходу m. obturatorii externi имеется соединение области приводящих мышц бедра с ягодичным пространством;

8)    задняя часть бедра соединяется вверху с соединительнотканным пространством ягодицы по ходу n. ischiadici, а также с подколенной впадиной внизу.