Анатомія людини

На подошвенной поверхности стопы (planta pedis) кожа очень толстая, особенно на местах опоры, т. е. на пятке и плюсневых костях. Под кожей находится большой слой жира, на пятке он достигает 2 см толщины. Жир уплотнен, так как имеет в своем составе пучки соединительной ткани, идущие в виде перемычек от кожи к апоневрозу. Плотная кожа и хорошо развитая подкожная клетчатка при развитии гнойных процессов скрывают сопровождающие явления в виде флюктуации, покраснения.

Под кожей между клетчаткой и апоневрозом находятся бурсы, обычно на местах, испытывающих наибольшие механические влияния (опора, обувь): под бугром пяточной кости над и под головками первой и пятой плюсневой кости, на наружных сторонах лодыжек и на тыльных поверхностях пальцев. Кожа подошвы иннервируется n. plantaris medialis et lateralis и n. suralis.

Из-за плотности тканей на подошве что-либо прощупать не удается. Пальпируются только с наружной стороны tuberositas os metatarsalis и с внутренней — tuberositas ossis navicularis.

Апоневроз подошвы (aponeurosis plantaris), срастаясь е фасцией, отходит от бугорка пяточной кости, делится на пять отростков, которые идут по направлению к пальцам. Толщина и прочность апоневроза не везде одинакова, более тонкая часть находится в дистальном его отделе и на внутренней стороне подошвы. Апоневроз имеет маленькие отверстия, где выходят под кожу сосуды и нервы, большие же дефекты апоневроза можно видеть ближе к пальцам, где сильно развитая жировая ткань соединяет подкожное и подапоневротическое пространство.

Подошвенный апоневроз состоит из продольных и поперечных пучков соединительной ткани и покрывает короткий общий пальцевой сгибатель, волокна которого сливаются с ним по всей задней его части. Ввиду неподатливости апоневроза глубокие абсцессы подошвы развивают большое давление и служат причиной резких болей, отеков. При расплавлении тканей апоневроз сморщивается, срастается с сухожилиями мышц, препятствует разгибанию и нарушает функцию стопы.

От апоневроза в глубину идут две продольно фасциальные пластинки, которыми подошва разделяется на три костнофиброзных ложа: медиальное, среднее и латеральное.

Медиальная перегородка отграничена мышцей, отводящей большой палец, и прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и первой плюсневой костям. Проекция перегородки идет от середины поперечной линии на уровне внутренней лодыжки к 1-му межпальцевому промежутку. Покрывающая медиальное ложе «подошвы часть апоневроза тонкая. Фасциальное пространство узкое и расположено вдоль всего внутреннего края подошвы. Оно содержит мышцы, которые образуют соответствующее возвышение. Более поверхностно лежит m. abductor hallucis, под ним — m. flexor hallucis brevis с двумя головками, между которыми проходит сухожилие длинного сгибателя — m. flexor hallucis longus и m. adductor hallucis.

Латеральная перегородка фасции утолщена, отграничена мышцей, отводящей мизинец, и прикрепляется к 5-й плюсневой кости и влагалищу сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Проекция перегородки идет от середины поперечной линии на уровне внутренней лодыжки к 3-му межпальцевому промежутку. В латеральном ложе находятся три мышцы: m. abductor digiti minimi, лежащий поверхностно, под ним — flexor digiti minimi brevis и несколько латеральнее — m. opponens; все вместе они образуют возвышение наружной стороны подошвы. Апоневроз, покрывающий эту часть, утолщен.

Среднее ложе подошвы находится под апоневрозом, но отграничено с боков указанными выше перегородками, а в глубине — меж костными мышцами, покрытыми листком глубокой фасции. Мышцы располагаются в три слоя. В первом слое, поверхностном, лежит m. flexor digitorum brevis, который начинается от пяточной кости и прикрепляется по боковым сторонам средних фаланг, пропуская сухожилия длинного сгибателя пальцев. Второй слой мышц составляют m. flexor digitorum longus, к сухожилию его прикрепляется m. quadratus plantae, который является как бы добавочной головкой. От сухожилий общего длинного сгибателя отходят m. m. lumbricales, идущие к дорзальному апоневрозу от 2 до 5-го пальцев. Все указанные мышцы имеют тесную связь и коррегируют движения главного сгибателя. В третьем слое находится сухожилие m. fibularis longus, которое лежит между пластинками iigg. tarsi plantaria и направляется по подошве косо снаружи кнутри. Оно имеет важное значение в организации поперечного свода стопы. Сухожилие мышцы покрыто синовиальным влагалищем, но изолировано от среднего ложа.

Также не имеют отношения к среднему ложу подошвы лежащие в четвертом слое между плюсневыми костями m. m. interossei, так как они отдалены покрывающей их глубокой фасцией и образуют отдельные, изолированные ложа, находящиеся между тыльной и подошвенной стороной. На стопе, так же как и на кисти, имеются 4 тыльные — отводящие межкостные мышцы, и 3 подошвенные — приводящие. Осью их является 2-й палец. Динамическое значение червеобразных и межкостных мышц на стопе незначительно.

Разрезы на подошве лучше делать по указанным проекционным линиям, т. е. по бокам серединного ложа.

Надо учесть также, что на подошве иногда хорошо видны две борозды, соответствующие краям короткого пальцевого сгибателя.

Связи описанных подапоневротических пространств подошвы между собой и соседними областями представляют большой интерес, так как топографо-анатомически обосновывают распространение воспалительного процесса.

Серединное ложе является местом наиболее частого скопления гноя, так как оно связано:

1) с задним глубоким фасциальным ложем голени, откуда на подошву поступают сухожилия глубоких сгибателей, сосуды и нервы для подошвы;

2) с тыльной части стопы через посредство а. plantaris profunda, соединяющий а. dorsalis pedis с а. plantaris lateralis; а. также по ходу сухожилий m. lumbricales и, наконец, вдоль наружного края косой головки m. adductor pollicis brevis через первый межкостный промежуток;

3) с подкожной областью подошвы — через мелкие сосудистые отверстия в апоневрозе и особенно через хорошо выраженные дефекты его около пальцев, тем более, что под апоневрозом гной обычно собирается в его дистальной части, так как к проксимальной прикрепляются m. quadratus plantae и др. мышцы;

4) с медиальным ложем по сухожилию m. flexoris hallucis longus, который прободает внутреннюю пластинку апоневроза около пяточной кости, и по и. plantaris medialis, появляющемуся в медиальном ложе недалеко от большого пальца;

5) с латеральным ложем вдоль четвертого сухожилия m. flexor digitorum longus, который начинается от внутреннего участка пяточной кости, а также по m. fibularis tertius (пятому сухожилию длинного сгибателя пальцев);

6) с голеностопным суставом по сухожилию m. flexor hallucis longus, который, как мы указывали, прилежит непосредственно к синовиальной оболочке сустава на уровне внутренней лодыжки;

7) по лимфатическим сосудам, расположенным под внутренним мыщелком.

Также надо отметить, что в воспалительный процесс очень часто вовлекаются кости стопы и суставы. На кисти руки это наблюдается много реже; возможно, что это зависит от 'питания стопы, которое, конечно, хуже, нежели питание кисти; артериальное русло нижней конечности меньше, имеется также и некоторое замедление тока крови. Играет роль чаще регистрируемая запоздалая диагностика заболеваний на стопе и, следовательно, большее распространение процесса, что зависит от отсутствия местных симптомов из-за неподатливости фиброзных лож подошвы и голени.

Знание связей особенно важно для улучшения своевременного и правильного оказания активной лечебной помощи хирургом, тем более, что и вскрытия погибших больных не смогут пополнить знания врача, так как патологоанатомы обычно не препарируют путей развития флегмоны, ее затекав, a чаще констатируют и подтверждают диагноз при сепсисе специфическими изменениями внутренних органов.

Задняя большеберцовая артерия по выходе из-под внутренней лодыжки делится на основные ветви, питающие подошвенную сторону стопы,— а. а. plantares medialis et lateralis.

A. plantaris medialis имеет направление вдоль медиальной стороны подошвы и питает мышцы стороны большого пальца, медиальную сторону 2-го пальца, кожу и прилежащую часть короткого пальцевого сгибателя. Проекция ее соответствует внутренней борозде подошвы и внутренней вертикальной пластинке апоневроза.

А. plantaris lateralis — по калибру самая большая артерия подошвы — сначала идет, пересекая подошву, к латеральной ее стороне до 5-ой плюсневой кости, а далее, примерно по линии сустава Лисфранка, поворачивает медиально, образуя дугу, идущую до 1-го межплюсневого промежутка, где соединяется с ramus plantaris profundus — ветвью тыльной артерии. От описанной дуги отходят 4 ветви, которые и питают латеральную сторону 2, 3, 4 и 5-го пальца. Таким образом, на подошве образуется одна глубокая артериальная дуга, в отличие от кисти, где имеется и вторая поверхностная. Проекция основной ее части соответствует наружной борозде подошвы. Артерия и сосуды подошвы имеют большое количество вариаций, касающихся замены одной артерии другой, размера калибра, деления артерии на основные ветви, синтопии сосудисто-нервных пучков.

Поверхностные лимфатические сосуды с медиальной стороны идут в основном по направлению большой подкожной вены, проходят около внутренней лодыжки и вливаются в узлы паховой области. Лимфатические сосуды с латеральной стороны стопы идут с малой подкожной веной и впадают в узлы подколенной ямы. Большая часть глубоких лимфатических сосудов идет в подколенные узлы, меньшая часть их сопровождает бедренную артерию и впадает в глубокие узлы подпаховой области.

Нервы подошвы также переходят с голени в среднее ложе и располагаются глубже артерий. N. plantaris medialis иннервирует мышцы (отводящую большой палец, короткий сгибатель большого пальца, короткий сгибатель пальцев, две медиально расположенные червеобразные) и отдает 7 кожных ветвей к З¹/₂ пальцам (так же, как и срединный нерв на кисти). N. plantaris lateralis иннервирует мышцы: приводящую, сгибательную и противопоставляющую мизинец, приводящую и отводящую большой палец, квадратную мышцу подошвы, две латерально расположенные червеобразные и три кожные ветви — к мизинцу и наружной стороне 4-го пальца (так же, как локтевой нерв на ладонной стороне кисти).

У человека имеется особенность стопы, которая выработалась Свод стопы в процессе филогенеза и эволюции. Вертикальное положение тела и освобождение верхних конечностей приводило к постепенной их приспособляемости. Задачи конечностей стали разными. Нога лишилась хватательной функции и приспособилась в порядке изменчивости к опоре и передвижению. Одним из приспособлений к лов-кой легкой походке и к возможности быстрого повертывания тела является свод стопы.

Свод с выпуклостью на тыльную сторону хорошо виден на внутренней стороне, с наружной он выражен слабее. Если сделать рентгеновский снимок или поставить подошву ноги, намазанную краской, на бумагу, мы можем видеть, что в норме получается отпечаток пятки, наружной стороны стопы и области, прилежащей к пальцам. Медиальный свод имеет продольное направление, в его конструкции принимает участие апоневроз, lig. plantare longum, межкостные связки: lig. interosseum talocalcaneum, lig. bifurcatum, lig. cuneometatarsae, имеет большое значение сочленение костей по типу амфиартроза, а также активное действие m. tibialis anterior. Свод наиболее выражен по линии 2-го пальца и наименее — в области 5-го пальца. Опора человеческого тела происходит на пяточный бугор и 1-ю и 5-ю плюсневые кости. Точкой, передающей вес тела, является надпяточная кость. Наружная часть стопы функционально служит главным образом для опоры, а внутренняя — для передвижения.

Имеется второй свод, идущий во фронтальной плоскости поперек стопы в предплюсневой области. Поперечный свод организуется напряжением сухожилия m. fibularis longus, сюда же надо отнести поперечно идущую головку m. adductor hallucis, поперечные волокна апоневроза и ряд поперечно идущих волокон связок в области плюсневых костей. При растягивании связок, что может быть связано с профессиональными особенностями, при чрезмерной нагрузке тела (например, у грузчиков), длительном стоянии, резком растяжении при прыжках, травмах и т. д. получается удлинение связочного аппарата и ослабление его.

Надо отметить, что непосильный труд для подростков и детей, без учета данных развития организма, связанный с ношением тяжестей, превышающих определенные нормы, ведет к растяжению мягкого, неокрепшего связочного аппарата стопы и в конечном итоге приводит к развитию плоскостопия. 

Плоская стопа (pes planus) — результат растягивания связочного аппарата. При плоскостопии свод уменьшается или совсем исчезает, что хорошо видно при исследовании. Сосуды, питающие стопу, сдавливаются, затрудняется кровообращение, сдавливаются нервы, что приводит к болезненным ощущениям, пропадает пружинящее противодействие весу тела, нарушается эластичность походки и в результате получается крупный дефект в функции конечности. Анатомически стопа удлиняется, свод опущен, выражена пронация, дистальная часть стопы отклоняется в сторону.

Конская стопа (pes equinus) представляет резкое подошвенное сгибание, обычно при параличе или перерыве нервов, имеющих отношение к группе разгибательных мышц. Постепенно стопа в связи с укорочением сухожилий, становится неподвижной. Опора происходит только на предплюсневые кости с изоляцией пяточного бугра.

Пяточной стопой (pes calcaneus) называется стопа, которая находится в состоянии гиперэкстензии. Она образуется при параличе, связанном с перерывом нервов, имеющих отношение к группе мышц сгибателей. Опора получается на пяточный бугор, вся остальная часть стопы приподнята.

Отклонение стопы (pes valgus) может быть при параличе передней большеберцовой мышцы. Причем обычно стопа плоская, отведена и пронирована внутрь. Бедро и голень образуют тупой угол кнаружи и имеют вид буквы X.

Стопа выгнутая, обращенная внутрь (pes varus), может быть при параличе малоберцовых мышц. Причем стопа приведена и супинирована. искривлена в медиальную сторону. Бедро и голень стоят под тупым углом, открытым во внутреннюю сторону, и как бы образуют вид буквы О.