Анатомія людини

В передней области голени (regio cruris anterior) под. кожей находится слабо развитая клетчатка, в которой заложены анастомозы большой и малой подкожных вен. В нижней части голени появляется в борозде между передней группой мышц и наружной n. fibularis superficialis, а снутри — ветви n. sapheni.

Следующим слоем является фасция, которая с отходящей от нее межмышечной наружной пластинкой, а также с межкостной перепонкой и берцовой костью образует костно-фиброзное переднее фасциальное ложе, выполненное группой мышц разгибателей. Ложе очень плотное, стенки его неподатливы, и развивающийся здесь воспалительный гнойный процесс создает напряжение в тканях, что надо учитывать при лечении.

Разгибателыная группа лежит спереди голени, между берцовыми костями, в нее входят три мышцы. М. tibialis anterior располагается непосредственно около наружной грани большеберцовой кости, начинается от бокового мыщелка, боковой части кости и фасции, а на стопе прикрепляется к клиновидной (медиальной) кости. Мышца приподнимает внутренний край стопы и супинирует ее. М. extensor digitorum longus начинается от обеих костей голени, от межкостной перепонки и фасции, а прикрепляется, переходя в сухожилия для 2, 3, 4 и 5-го пальцев. С середины голени между указанными мышцами появляется третья — m. extensor hallucis longus; она лежит глубже, начинается от середины малоберцовой кости, от мембраны и оканчивается, переходя в сухожилие для большого пальца и дистальной фаланги. Таким образом, вверху голени находятся две мышцы, а внизу — три.

В переднем фасциальном ложе находятся сосуды и нервы. А. tibialis anterior (от подколенной артерии) выходит вверху на переднюю поверхность через отверстие в межкостной перепонке. В верхних 2/3 голени она лежит на мембране, довольно прочно спаянная сухожильными волокнами, и находится между указанными выше двумя мышцами, а в нижней 1/3 артерия лежит между большеберцовой передней мышцей и длинным разгибателем большого пальца. При переходе на стопу она располагается под удерживающей связкой совсем поверхностно, покрытая только фасцией. Кроме многочисленных мышечных ветвей, артерия отдает вверху а. recurrentes к задней и передней части коленного сустава и внизу — а. а. malleolares anteriores к лодыжкам. Артерию сопровождают ѵ. ѵ. comitantes, имеющие много анастомозов между собой, а также обычно один лимфатический сосуд. По ходу артерии наблюдали вставочный лимфатический узел.

N. fibularis profundus, сопровождающий переднюю большеберцовую артерию на всем протяжении, является ветвью общего малоберцового нерва. Проходя через наружную межмышечную фасциальную пластинку, он вверху подходит к артерии, лежит снаружи ее и только в нижней трети перекрещивает сосуд и оказывается снутри (так же, как и n. medianus на плече). Отделить в ране нерв от артерии не легко и надо быть очень внимательным при перевязке сосуда. Он иннервирует всю группу разгибателей.

Проекционная линия для переднего сосудисто-нервного пучка идет вверху от середины, между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой, внизу — по середине, между лодыжками.

Наружное фасциальное ложе, небольшое по размерам, ограничивается межмышечными фасциальными отростками, прикрепляющимися к малоберцовой кости спереди и сзади, имеет в поперечном сечении треугольную форму. В ложе находятся две мышцы, которые по функции относятся к сгибателям.

M. fibularis longus начинается вверху от обеих берцовых костей; на подошве сухожилие мышцы идет по желобку кубовидной кости и пересекает косо снаружи кнутри подошву, прикрепляясь к клиновидной (медиальной) кости и плюсневой.

M. fibularis brevis начинается от средней трети малоберцовой кости и прикрепляется к 5-й плюсневой. Обе мышцы при своей работе, кроме сгибания, опускают внутренний край и поднимают наружный край стопы (пронация).

В описываемом фасциальном ложе лежит n. fibularis communis. Отходя в подколенной яме от седалищного нерва, он вдоль сухожилия двухглавой мышцы направляется по canalis musculofibularis к наружной стороне голени, в щель между двумя зубцами, начинающейся здесь длинной малоберцовой мышцы.

Затем он делится на:

а) n. fibularis superficialis, который дает ветви к мышцам этой области, а в нижней трети нерв прободает фасцию, становится подкожным и разветвляется на передней части голени;

б) n. fibularis profundus, который уже вверху уходит в ложе разгибателей и принимает участие в сосудисто-нервном пучке, иннервируя переднюю группу мышц. А. fibularis описана в заднем фасциальном ложе голени, ее сопровождают два лимфатиче¬ских сосуда, иногда по ее длиннику наблюдаются вставочные лимфатические узлы.

Переломы почти всегда наблюдаются в средней и нижней части голени и часто обеих костей. При переломах со смещением костей верхний отломок идет кпереди, что зависит от тяги четырехглавой мышцы бедра, а нижний — кзади, от напряжения трехглавой мышцы голени и ее пяточного сухожилия. Часто наблюдаются переломы поднадкостничные с небольшим смещением.

Надо иметь в виду, что описанные на голени три фасциальные ложа выполнены мышцами, сосудами, нервами, и по ходу их образуется связь с соседними областями. Заднее ложе сгибателей вверху имеет соединение с подколенной впадиной и с передним ложем разгибателей, а внизу, сзади внутреннего мыщелка, — с подошвой стопы; боковое ложе имеет связь по ходу сухожилий под наружным мыщелком с подошвой, переднее — с тылом стопы.

Наиболее часто затеки гноя распространяются:

1) вниз в глубокое фасциальное ложе сгибателей;

2) вверх в подколенную яму из-под сухожильной дуги камбаловидной мышцы;

3) реже по ходу передней большеберцовой артерии через верхнее отверстие в межкостной связке в переднее ложе;

4) в промежуток между икроножной и камбаловидной мышцами;

5) между камбаловидной и глубокой фасцией.

На поперечном распиле голени в верхней части видна хорошо Поперечные развитая большеберцовая кость, с медиальной стороны покрытая только фасцией и кожей. Малоберцовая кость окружена со всех сторон мышцами. Обе кости связаны соединительнотканной перепонкой. С латеральной стороны от общей фасции отходят два отростка, прикрепляющиеся к малоберцовой кости. Видны три фасциальных ложа: переднее, латеральное и заднее. В заднем ложе имеется плотный листок фасции, идущий от малоберцовой кости медиально и отделяющий глубокий слой мышц разгибателей от более мощных поверхностных.

На разрезе видны основные сосудисто-нервные пучки:

а) непосредственно на межкостной мембране лежат передняя большеберцовая артерия и глубокая ветвь малоберцового нерва;

б) под глубокой фасцией заднего ложа находится в мышцах сосудистый пучок задней большеберцовой артерии;

в) рядом сосудисто-нервный пучок малоберцовой артерии. На распиле нет мышц разгибателя и сгибателя большого пальца, нет малоберцовой короткой мышцы.

На распиле в середине голени видно, что большеберцовая кость стала много тоньше, но она также покрыта только кожей и фасцией на своей медиальной грани. Малоберцовая кость окружена мышцами. Видны три фасциальных ложа. Глубокий фасциальный листок, разделяющий заднее ложе, является как бы продолжением задней межмышечной пластинки. Изменяет положение сосудисто-нервный пучок малоберцовой артерии, который прилежит непосредственно к кости. Поверхностный малоберцовый нерв лежит также в мышцах, но ближе к латеральной поверхности голени.

Большая подкожная вена со скрытым нервом (n. saphenus) располагается с медиальной стороны около заднего края большеберцовой кости, а малая вена — сзади. На разрезе появляется малоберцовая короткая мышца.

Поперечный распил нижней части голени будет описан в области голеностопного сустава.