Анатомія людини

Пальцы (digiti) стопы иного короче, нежели на кисти. Второй палец нередко бывает наиболее длинным. Пальцы не противопоставляются, что мы видим на кисти руки. Из движений в суставах возможны только сгибание и разгибание до 80°,почти везде одинаковые. Уменьшение подвижности пальцев ввиду опорной функции стопы большого значения не имеет.

На подошвенной стороне пальцев кожа толстая, подкожная жировая клетчатка хорошо выражена и образует возвышения в виде подушек. На пальцах мы видим сухожилия m. flexor digitorum longus, которые прикрепляются к дистальным фалангам. Они проходят в щель между расходящимися концевыми частями сухожилий m. flexor digitorum brevis, которые прикрепляются по боковым сторонам средних фаланг.

На тыльной стороне пальцев кожи тонкая, подкожная клетчатка развита слабо и прилежит к апоневротическому растяжению сухожилий разгибательных мышц. На пальцах имеются небольшие подкожные бурсы, что создает возможности воспалительного процесса при усиленном трении, при ношении тесной обуви.

Надо указать и на то, что в области сухожилий на червеобразных мышцах при переходе их на тыльную сторону также имеются синовиальные бурсы, то же можно видеть и между тыльными межкостными мышцами на границе между плюсневыми костями и фалангами.

Каждый палец имеет четыре артерии, которые лежат сбоку на сторонах пальцев, обращенных друг к другу.

Подошвенные артерии развиты много сильнее.

Кожные нервы на тыльной стороне пальцев лежат сбоку. Для наружной части большого пальца иннервация обеспечивается n. saphenus, для обращенных друг к другу 1 и 2-го пальцев — n. fibularis profundus, для наружной стороны 2-го, для 3, 4-го и внутренней стороны 5-то пальцев — n. fibularis superficialis и для наружной стороны 5-го пальца — n. suralis.

На подошвенной стороне кожу пальцев иннервирует n. plantaris medialis — 3 ¹/₂ пальца (1, 2, 3 и половину 4-го), а половину 4 и 5-го пальцев — n. plantaris lateralis.

Отклонение большого пальца кнаружи (hallux valgus) обычно зависит от растягивания связочного аппарата, общей слабости его, а также ношения нерациональной обуви. Поперечный свод стопы (фронтальный) уплощается, и большой палец в области плюснефалангового сустава образует угол, открытый кнаружи.

В заключение надо сказать, что может быть ряд комбинаций описанных основных дефектов положения стопы. Если не делать пластических операций, связки укорачиваются, кости фиксируются, и далее процесс идет уже в порядке приспособления костей стопы к дефектной функции. Обоснование всех указанных неправильностей конструкции стопы лежит в патологическом состоянии мышечной, связочной и нервной системы.

При нарушении функции n. ischiadicus необходимо иметь в виду уровень дефекта. Полное нарушение проводимости в верхней части (ягодичной области бедра) влечет за собой паралич сгибателей коленного сустава, всех мышц голени и стопы. Нижняя конечность находится в разогнутом состоянии при свивании стопы. Вольной может ходить, регулируя опущение стопы высоким поднятием конечности.

При поражении n. tibialis получается превалирование разгибателей и стопа устанавливается в положении гиперэкстензии (pes calcaneus). Стопа отогнута внутрь, пятка выступает, когтистое положение пальцев. Невозможность ходьбы на носках. Трофические расстройства, атрофия мышц, кожи, ногтей, остеопороз костей. Нарушение кожной чувствительности подошвы и пальцев.

При поражении n. fibularis, наоборот, стопа будет находиться в состоянии гиперфлексии (pes equinus). Стопа свисает, повернута кнаружи, пальцы согнуты. Невозможность разгибания стопы и ходьбы на пятке. Нарушение чувствительности тыльной поверхности стопы и пальцев.

При поражении n. femoralis — паралич разгибателей бедра и конечность в коленном суставе согнута. Больной ходить не может.

Профессионалmная нагрузка создает специфическое повышенное функциональное требование к определенным отделам организма и необходимость приспособления. Так, у грузчиков кости становятся длиннее и шире, костномозговой канал уменьшается, удлиняется ш пястная кость и основная фаланга соответствующего пальца кисти. У балерин компактное вещество I, II и III плюсневых костей утолщается и костномозговое вещество исчезает, а плюсневые кости стопы приобретают веретенообразную форму. У людей, ведущих сидячий образ жизни, на плюсневых костях образуется сужение в середине — кости имеют талию. Отсюда можно сделать вывод, что при осмотре и особенно на рентгенограмме иногда можно узнать некоторые особенности профессии человека.

При первом впечатлении о коллатеральном кровообращении кажется, что основное дело в количестве артериальных ветвей, организующих питание тканей. Это, конечно, верно, но далеко не всё. Если мы сравним артериальную сеть коленного сустава и его гемолог на верхней конечности — сеть локтевого сустава, то увидим, что они имеют примерно одинаковое количество ветвей, а врачебная практика принуждает задуматься.

Дело в том, что перевязка на ноге а. poplitea дает до 50% гангрен, а перевязка на руке а. cubitalis почти не дает такого рода осложнений. Следовательно, играет роль не только количество ветвей, но и их качество.

Для коллатерального кровообращения имеются крупные артериальные соединения: поверхностная и глубокая дуги кисти, аркады брыжейки, артериальный круг в основании мозга и др., которые имеют высокое давление крови и слабое сопротивление току крови. Далее мы наблюдаем более мелкие анастомозы, но и более многочисленные (сети локтевого, коленного, лучезапястного и других суставов), где давление и сопротивление среднее. Наконец, имеются мельчайшие соединения между сосудами — прекапилляры и капилляры, представляющие наиболее широкое русло крови, где давление слабое, а сопротивление току крови сильное.

Все эти сосуды, соединяя соседние артериальные системы, являются окольными путями доставки крови к органам при выключении тока в одной из основных артерий: при прижатии во время выполнения работы, при разрыве сосуда, при вынужденной перевязке на операции.

С применением метода рентгеноангиологии исследования сосудистых связей упростились и приобрели большую точность и наглядность.

Одни и те же сосуды имеют особенности ветвления.

Различают:

а) магистральную форму ветвления, когда главная артерия отдает ветви постепенно по мере продвижения к отдельным частям области;

б) рассыпную форму, когда главный артериальный сосуд делится сразу на длинные ветви, питающие каждый свою область, иногда далеко отстоящую от места отхода сосуда;

в) переходную форму, когда ветвление сосуда нельзя отнести к указанным выше.
 

Сначала сосудистая система имеет вид сети, а затем с развитием организма начинается редукция, сосуды сливаются в отдельные стволы, их становится меньше, и они дифференцируются для питания отдельных частей. При задержке редукции сосуды сохраняют вид сети — рассыпную форму, а при сильно выраженной редукции сосуд приобретает вид магистрального ветвления. Нередко можно видеть, что в одной и той же системе определенной артерии часть ветвей отходит по магистральному, а часть по рассыпному типу.

Необходимо также обратить внимание на архитектуру ветвей главного сосуда, на их направление и угол, образованный с магистральным сосудом, что имеет важное значение с точки зрения гемодинамики. Если боковая ветвь, отходя, направляется по току крови, то давление в сосуде, скорость течения будут мало изменяться, так как струя крови как бы разрезается остро выступающей внутренней стенкой отходящей ветви. Другое дело, если ветвь отходит против тока, где кровь как бы отклоняется в сторону про-света магистрального сосуда и наполнение ветви идет лишь за счет давления и, конечно, скорость течения и объем крови будут меньше. Сравнив количество сосудов «неудобных» для тока крови, мы видим, что в коленном суставе их много больше, что имеет обоснование в развитии сосудов в связи с положением нижних конечностей в период утробного развития организма. Существует и средняя форма отхода сосудов от основных артерий под прямым углом, например артерии почек.

Весьма большое значение в окольном кровообращении, особенно непосредственно после перевязки главного сосуда, имеют мелкие сосуды в мышцах, так называемые «предсуществующие сосуды», они расширяются и заменяют основную артерию. В дальнейшем в стенке их происходят изменения структуры тканей. Образуется мышечная система, свойственная более крупным сосудам, развивается соединительная ткань, и сосуды приспосабливаются к увеличенному давлению на их стенки. Более сильные мышцы и более динамичные имеют много больше сосудов, нежели слабые и пассивные, «где много мышц, там много сосудов», так, например, на предплечья на внутренней стороне расположены все основные сосудистые пучки.

Если сравнить локтевой сустав, покрытый со всех сторон мышечной тканью, с каченным, который окружают сухожилия и связки, становится более ясной причина недостаточности окольного кровообращения при перевязке сосудов.

Большое значение для восстановления кровообращения имеют сосуды сосудов и нервов (vasa vasorum et nervorum) и капиллярная сеть, образующая мощные сети, намного превосходящие по вместимости крови магистральные сосуды.

Надо указать также на регуляцию притока крови к органам вегетативной нервной системой, которая оплетая сосуды в виде сетки суживает (вазоконстрикторы) и расширяет просвет (вазодиляторы).

Кроме анатомических факторов для организации коллатерального кровообращения имеют громадное значение и биологические. Необходимо отметить влияние пожилого возраста человека, так как к этому времени сосуды обызвествляются (артериосклероз) и не имеют нормальной эластичности, не могут в достаточной степени расширяться. Активность отдельных органов создает необходимость приспособления формы ветвления сосудов к повышенной функции. Примером может служить кисть человека, где сосуды часто прижимаются и на помощь приходят пути подвода крови по анастомозам, по поверхностной и глубокой дугам; последняя, кстати, защищена от сдавливания поперечной связкой в области запястья. Кровообращению кисти помогают тыльные артерии и артерии лучезапястного сустава. Можно наблюдать хорошо развитые сети артерий в области суставов, как наиболее активных отделах конечностей.

Практически при перевязках сосудов врачу надо иметь в виду, что лигатура должна накладываться, если возможно, в таком месте крупного сосуда, чтобы сохранилась наибольшая возможность восстановления кровообращения нижележащего участка, т. е. чтобы осталось наибольшее количество ветвей, имеющих пря-мое отношение к организации коллатерального кровообращения, на что мы и обращали внимание при описании отдельных областей. Понятно, что, например, при перевязке бедренной артерии лигатуру по возможности надо делать ниже отхождения глубокой бедренной артерии, так как прекращение тока крови выше указанной артерии резко нарушает возможность восстановления достаточного кровообращения нижней конечности и может привести к необходимости ампутации. Лучше восстанавливается кровообращение при одновременной перевязке вместе с артерией и вены. Для организации окольного кровообращения при лигировании основного сосуда надо делать перерезку его между лигатурами, так как этим нарушается рефлекторная дуга вазоконстрикторов. Делаются с этой же целью и более сложные операции денудации, т. е. освобождения сосудистой стенки от нервов. Имеет значение для улучшения кровообращения определенное положение сустава, при котором сумка будет расширена и мышцы расслаблены, а также местное повышение температуры органа, что расширяет сосуды. При «опасных» перевязках надо рекомендовать не применять новокаина и других вызывающих спазм сосудов фармакологических веществ.