Анатомія людини

Ягодичная область (regio glutaea) имеет границы вверху — гребешок подвздошной кости, внизу — ягодичную кожную складку, снаружи — вертикальную линию от верхней передней ости к большому вертелу, снутри — боковую массу крестца и копчика.

Костная основа ягодичной области образуется задней стороной подвздошной кости и седалищной, в последней имеются две вырезки incisurae ischiadicae major et minor, которые посредством связок Iigg. sacrotuberale et sacrospinale образуют отверстия foramen ischiadicum majus et minus. В костной основе описываемой области принимают участие также наружная часть шейки бедра и большой вертел.

Хорошо пальпируются на всем протяжении гребень, передний верхний выступ подвздошной кости, а также — задний, для прощупывания которого сначала надо вести руку по гребешку. Далее пальпируется седалищный бугор и большой вертел. Можно прощупать крестец и копчик. Видна общая выпуклая форма области, а на границе с бедром — горизонтальная складка кожи (plica glutaea). Сглаживание складки или даже исчезновение наблюдается при перемещении большого вертела, к которому прикрепляются ягодичные мышцы. Надо иметь в виду, что складка не совсем соответствует краю большой ягодичной мышцы, которая пересекает ее под острым углом.

Кожа ягодичной области плотна, имеет много сальных желез. В подкожной клетчатке перпендикулярно к поверхности расположены тяжи и пластинки соединительной ткани, которые соединяют кожу с фасцией большой ягодичной мышцы.

Подкожные нервы n. n. clunium superiores (из поясничных г. dorsales) подходят к средней части гребешка подвздошной кости и иннервируют область расположения средней ягодичной мышцы; n. n. clunium medii (из копчикового нерва) направляется к области в нижней части крестца; n. n. clunium inferiores (ветви кожного заднего бедренного нерва) огибают нижний край большой ягодичной мышцы примерно в середине. Имеют отношение к иннервации кожи n. cutaneus lateralis и n. subcostalis. Лимфатические сосуды отводят лимфу в узлы паховой области.

Ягодичная фасция (fascia glutaea) начинается вверху от костных образований области. Расщепляясь на два листка, она охватывает поверхностно лежащую мышцу m. glutaeus maximus, внизу листки сливаются и переходят в бедренную фасцию. Ягодичная фасция имеет прямое отношение и к tractus iliotibialis, так как поверхностный листок фасции отдает отростки к m. tensor fasciae latae и крепко с ней соединяется. Вверху фасция ягодичной области уплотнена и переходит в fascia thoracolumbalis.

В ягодичной области имеется три слоя мышц.

К первому слою относится m. glutaeus maximus, который начинается от крестца, от заднего выступа подвздошной кости и от прилежащей к нему части гребешка. Волокна мышцы идут косо кнаружи и прикрепляются, начиная от большого вертела, по линии ягодичной бугроватости бедра, частично волокна мышцы вплетаются и в фасцию бедра. Мышца имеет форму ромба. Имеются подкожные бурсы в области бугра и 2 — 3 бурсы под большой ягодичной мышцей по ходу ее прикрепления.

К поверхностному слою относится также и верхнепередняя часть m. glutaeus medius, лежащая в наружном верхнем квадранте области. Врачи эту область используют для внутримышечных инъекций.

Второй слой составляют следующие мышцы. Часть m. glutaeus medius, лежащая вверху, начинается от большей части гребня подвздошной кости там, где нет прикрепления большой ягодичной мышцы, волокна ее, собираясь, уходят под большую ягодичную и прикрепляются к верхней части большого вертела.

Ниже лежит хорошо развитое брюшко m. piriformis, которая занимает просвет большого седалищного отверстия; мышца начинается внутри малого таза сбоку от 2 — 4-го отверстия на крестце и прикрепляется к ямке большого вертела. Необходимо обратить внимание, что по верхнему и нижнему краю мышцы остаются небольшие щели foramen suprapiriforme et foramen infrapiriforme, где проходят из таза в ягодичную область сосуды и нервы. Мышца имеет хорошо выраженное блестящее сухожилие, которое является ориентировочным пунктом для хирурга.

Ниже, в том же мышечном слое, располагается m. obturatorius internus, начинающийся на внутренней стороне малого таза в области запирательного отверстия, и, перегибаясь через малое седалищное отверстие, идет к месту прикрепления — подвертельной ямке. Срастаясь с указанной мышцей, лежат сверху и снизу ее m. m. gemelli superior et inferior, которые начинаются от седалищного бугра и от седалищной ости. Общее сухожилие всех трех мышц закрыто близнецовыми мышцами.

Последняя мышца второго слоя m. quadratus femoris лежит в поперечном направлении, начинается на седалищном бугре и прикрепляется на межвертельной линии и к большому вертелу.

Третий слой мышц ягодичной области представлен m. glutaeus minimus, которая лежит в верхней части под средней ягодичной, начинается в области гребешка подвздошной кости и прикрепляется к большому вертелу. M. obturatorius externus, располагающийся под квадратной мышцей ниже суставной капсулы тазобедренного сустава, начинается с наружной стороны запирательного отверстия и прикрепляется к подвертельной яме.

Большая ягодичная мышца разгибает бедро в тазобедренном суставе; средняя и малая ягодичные - отводят; грушевидна, внутренняя и наружная запирательные и квадратная вращают бедро кнаружи.

Под большой ягодичной мышцей находится хорошо выраженное соединительнотканное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой и разделенное на ряд узких щелей. Имеется целый ряд соединений, а именно:

1) через foramen infrapiriforme пространство соединяется с полостью малого таза, откуда гной может поступать при заболеваниях позвоночника, забрюшинных органов живота и таза и при нагноении лимфатических узлов, которые лежат частично около отверстия;

2) через верхнее отверстие foramen suprapiriforme пространство сообщается с полостью таза, имеет 4 см длины, но закрыто фасциальной пластинкой, соединяющей сосуды с мышцей и костной вырезкой, а поэтому более редко служит местом перехода гноя из таза;

3) через foramen ischiadicum minus — с клетчаткой fossa ischiorectalis;

4) вниз гной переходит на заднюю часть бедра, спускаясь под широкой фасцией бедра, вдоль седалищного нерва, иногда до подколенной ямы;

5) реже наблюдаются случаи прохождения гноя через щель между m. obturatorius externus и т. quadratus в зону приводящих мышц бедра;

6) по фасциальной щели над большим вертелом под tractus tibialis гной переходит в переднее ложе;

7) при пролежнях на крестце и на задней ости подвздошной кости с расплавлением места прикрепления m. glutaeus maximus гной также иногда оказывается в описываемом подъягодичном пространстве.

В соединительнотканном пространстве на втором слое мышц располагаются основные артерии, вены, нервы ягодичной области.

Через foramen suprapiriforme идет из таза (ветвь внутренней подвздошной артерии) а. glutaea superior — наиболее крупный сосуд описываемой области, ствол ее тотчас по выходе распадается на ветви, питающие верхнюю часть большой ягодичной мышцы, а также среднюю ягодичную и малую. Артерию сопровождают две вены. Здесь же латерально и несколько ниже выходит (ветвь крестцового сплетения) n. glutaeus superior, который иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы.

Через foramen infrapiriforme проходит а. glutaea inferior, питающая нижнюю половину большой ягодичной мышцы, а также за-пирательную и квадратную. От нее отходит длинная тонкая арте-рия, сопровождающая седалищный нерв.

Рядом, с наружной стороны артерии, лежит n. ischiadicus. Это самый крупный нерв в организме человека, выдерживает на разрыв тяжесть до 90 кг. Если согнуть конечность в тазобедренном суставе и выпрямить в коленном, нерв напрягается, и это вызывает боль при наличии воспаления нерва. Поверхностно, покрытый только фасцией, он лежит ниже ягодичной кожной складки. N. glutaeus inferior располагается, при выходе на стволе седалищного нерва, иннервируя большую ягодичную мышцу.

С медиальной стороны от нижней ягодичной артерии лежит на седалищной ости сосудисто-нервный пучок в составе а. pudenda interna с венами и n. pudendus. Пучок, выйдя из таза через foramen infrapiriforme, уходит через foramen ischiadicum minus в fossa ischiorectalis.

Таким образом, синтопия сосудов и нервов в foramen infrapiriforme следующая: медиально лежит n. pudendus, рядом — а. pudenda interna, далее — n. cutaneus femoris posterior (из крестцового сплетения), а затем а. glutaea inferior и латеральнее от нее — n. ischiadicus с n. glutaeus inferior. Глубокие лимфатические сосуды области уходят в узлы малого таза, расположенные частично около большого седалищного отверстия.

Проекционная линия для верхнего пучка сосудов и нервов начинается от spina iliaca posterior superior и идет к trochanter major; на ее верхней трети лежат сосуды и нервы, выходящие через надгрушевидное отверстие. Надо добавить, что по этой же линии направляются волокна большой ягодичной мышцы, а также и то, что линия служит примерно нижней границей средней ягодичной мышцы.

Проекционная линия для нижнего ягодичного пучка сосудов и нервов начинается также на spina iliaca posterior superior, но идет к tuber ischii. Несколько ниже середины ее протяжения лежат сосуды и нервы, выходящие через подгрушевидное отверстие.

Проекционной линией для n. ischiadicus является перпендикуляр, пересекающий середину линии, проведенной от tuber ischii к trochanter major.