Топографическая анатомия груди

Границами грудной клетки (thorax) являются: вверху — яремная вырезка грудины, обе ключицы и линия от акромиального угла лопатки до 7-го шейного позвонка; внизу — мечевидный отросток грудины, реберная дуга до 12-го позвонка. Надо иметь в виду, что полость грудной клетки не совсем соответствует указанным границам, так как верхняя часть легкого и купол плевры выходят над ключицей в область шеи, а внизу диафрагма, являющаяся границей, имеет выпуклость, обращенную в полость груди, и под ребрами располагаются органы живота — печень, желудок, селезенка.

Основа грудной клетки состоит из костей, которые покрыты небольшим количеством тканей и хорошо прощупываются:    можно пальпировать всю грудину, яремную вырезку, мечевидный отросток, ребра и реберную дугу, остистые отростки позвоночного столба, нижний угол лопатки, ее позвоночный край и наружный угол ости лопатки (акромион). Контуры лопатки очень хорошо видны через ткани, если заложить руку за спину. Весьма важное значение для прощупывания подлежащих тканей имеет степень развития подкожного слоя, развитие мышц в отдельных местах грудной клетки. Спереди видна у женщин грудная железа, можно видеть борозду, служащую продолжением trigonum deltoideopectorale; по боковой стороне груди — зигзагообразную линию, состоящую из чередующихся зубчатых прикреплений m. m. serratus anterior и obliquus externus abdominis. Сзади обычно видны два вертикально идущих вала по бокам остистых отростков, зависящих от многочисленных мышц, идущих вдоль позвоночника и образующих m. erector spinae.

Скелет грудной клетки состоит из грудины, 12 грудных позвонков и 12 пар ребер, из которых семь прикрепляются к грудине, 8, 9 и 10-я пара образуют реберную дугу, присоединяясь своей хрящевой частью к выше лежащим ребрам, и 11, 12-я — колеблющиеся ребра, концы которых заложены в мышцах живота. К грудной клетке имеет непосредственное отношение плечевой пояс — лопатки и ключицы.

Вверху на скелете грудной клетки имеется отверстие, сообщающееся с областью шеи (apertura thoracis superior), плоскость отверстия немного наклонна кпереди, так как первый грудной позвонок лежит выше яремной вырезки грудины. Внизу имеется нижнее отверстие, горизонтальная плоскость которого также имеет наклон, но назад, и 12-й позвонок соответствует мечевидному отростку грудины. Реберная часть грудной клетки выстоит в боковые стороны, диафрагма же, отделяющая грудную полость от живота, вогнута снизу вверх. Костный скелет представляет конус основанием книзу, а грудная клетка с тканями, наоборот, имеет вид конуса с основанием вверху.

Грудная клетка человека развита в ширину, и отношение фронтального размера к сагиттальному примерно 2:1. Это объясняется вертикальным положением человеческого тела. Превалирование ширины есть приобретенный признак в порядке эволюции. У животных клетка узка, так как внутренности свешиваются вниз.

Грудная клетка имеет много вариаций в своих размерах, что стоит в зависимости от пола, возраста, конституции, от влияния среды, социальных факторов, профессии, тренировки и т. д. Различают широкую форму грудной клетки (брахиморфную), переходную и узкую (долихоморфную).

Форма грудины

Для точного отнесения к той или другой категории пользуются антропометрическими измерениями:

а) переднезадний размер — от прикрепления 7-го ребра к грудине до 7-го грудного позвонка;

б) поперечный диаметр — расстояние между удаленными точками 7-х ребер;

в) высота грудной клетки — от вырезки грудины к концу 10-го ребра.

Индекс ширины колеблется от 110 до 178. Грудная клетка с индексом от 178 до 150 считается широкой, с индексом от 149 до 130 — переходной и с индексом от 129 до 110 — узкой. С практической точки зрения хорошие результаты для впечатления о грудной клетке дает относительная окружность, отношение окружности груди (по линии через соски нижние углы лопатки) к росту   О*100/Р.

Грудная клетка считается широкой, если индекс выше 55, переходной — индекс 54—50 и узкой — индекс ниже 50. Для широкой грудной клетки характерно более горизонтальное расположение ребер, грудина расширена в области рукоятки и нижней части ее тела, эпигастральный угол достигает 120° и сагиттальный диаметр верхнего грудного отверстия имеет малые размеры. Для узкой грудной клетки характерно более косое, наклонное положение ребер, тело грудины равномерно узкое, эпигастральный угол 90° и меньше, преобладает верхняя апертура. Имеются особенности строения грудной клетки, зависящие от возрастных, половых и других факторов. У здорового человека разница при измерении окружности груди при вдохе и выдохе равна 5 см и выше. Длина позвоночного столба в грудной области 27— 30 см.

Для примера вариационных особенностей составных частей грудной клетки можно взять грудину, где наблюдаются возрастные особенности и имеется «старческая» форма, при которой костная масса развита в верхней части и резко атрофируется в нижней части; «недоразвитая» форма, т. е. очень похожая на грудину ново-рожденных. У женщин наблюдается заметное расширение нижней части тела грудины.

Имеется характерный различный вид при широкой грудной клетке и при ее узком сложении. Изменяется в связи с типом и внутреннее строение кости. Понятно, что формирование грудной клетки зависит и от функциональных особенностей. Так, например, физические упражнения развивают грудную клетку, скелет ее расширяется, что создает условия для лучшей работы сердца, положения магистральных сосудов, газообмена. Большое значение имеют патологические факторы (дефекты позвоночника, эмфизема и др.).

Кожа грудной клетки подвижна за исключением области грудины, где смещение кожи небольшое, у мужчин здесь имеется волосяной покров. В подкожной клетчатке находятся многочисленные анастомозы вен и перфорирующих артериальных ветвей, спереди они отходят от внутренней грудной артерии и от межреберных, сбоку — от длинной грудной артерии. Подкожные нервы наиболее сосредоточены в области грудины и по аксиллярной линии. Поверхностная фасция хорошо развита, плотна, она охватывает грудную железу, которая хорошо двигается вместе с кожей.

Большая грудная мышца (m. pectoralis major) начинается на ключице, далее идет по длиннику грудины и верхней части влагалища прямой мышцы живота, волокна этой широкой мышцы сходятся в сухожилие, прикрепляющееся в области большого бугра плечевой кости. Малая грудная мышца (m. pectoralis minor) начинается от 2—5-го ребер, прикрепляется к клювовидному отростку лопатки. Зубчатая передняя мышца (m. serratus anterior) располагается сбоку, начинается с 1 по 8-е ребро и прикрепляется к медиальному (позвоночному) краю лопатки. Мышцы, находящиеся сзади, будут описаны в разделе «Спина».

Для определения проекции органов на переднюю стенку грудной клетки пользуются линиями по вертикали:   linea mediana anterior — средняя линия; 1. sternalis — по боковым краям грудины; 1. patasternalis — по середине между краем грудины и среднеключичной: 1. medioclavicularis — через середину ключицы; И. axillares — через середину подмышечной впадины и через передние и задние ее границы; 1. mediana posterior — по остистым отросткам; 1. vertebralis — по поперечным отросткам позвоночника; 1. paravertebralis — на середине между позвонками и лопаткой; 1. scapularis — через нижний угол лопатки. В горизонтальном направлении для проекции органов пользуются линиями, проходящими через ребра.

Ориентировочные линии на передней поверхности груди

Грудная железа (glangula mamma) у женщин располагается по вертикали от 3 до 7-го ребра, а по горизонтали — от боковой части грудины до передней подмышечной линии. Величина ее и форма сильно варьируют. Иногда она имеет отросток, направленный к подмышечной области, наблюдаются также и отдельные добавочные железы, особенно с наружной стороны.

Грудная железа покрыта со всех сторон поверхностной фасцией, которая подвешивает ее к ключице. Фасция отдает внутрь пластинки, которые сходятся к соску и делят железу примерно на 20 конических долек. Каждая долька имеет свой выводной проток, открывающийся самостоятельно или предварительно соединяющийся с соседними в области соска. Правая железа обычно меньше и лежит выше.

Мастит — частое заболевание органа,    характеризующееся развитием гнойного процесса, благодаря указанной особенности строения течет ограниченно и широко распространяется только тогда, когда процесс находится на поверхности в подкожной клетчатке или же под железой.

Локализация гнойников в грудной железе (по Testut и Jacob).

Сосок обычно выступает, особенно при раздражениях температурного и тактильного характера, но наблюдаются и втянутые соски. В окружности их имеется небольшое пространство (areola) — истонченный пигментированный участок в виде небольшого кружочка. При беременности железа увеличивается, пигментация усиливается. Грудная железа лежит на m. pectoralis major, но отделена от мышцы фасцией и рыхлой клетчаткой, отчего она хорошо двигается вместе с кожей. При раковых опухолях железы подвижность ограничивается, сосок втягивается, что зависит от соединения железы с указанной мышцей, и это имеет очень важное диагностическое значение.

Васкуляризация грудной железы обеспечивается г. г. mammarii, г. г. perforantes (от а. thoracica interna) и г. г. intercostales anteriores. Сбоку питание происходит за счет ветвей от а, thoracica lateralis, от этой же артерии питается и сосок. Во время беременности в период лактации количество и диаметр кровеносных сосудов увеличивается.

Иннервируется грудная железа от а. n. supraclaviculares от ветвей п. intercostales, n. thoracicus longus и ветвей автономной нервной системы.

Особенно важное значение в практике имеет лимфатическая система железы, так как этот орган часто поражается раком, который распространяется, образуя метастазы, главным образом по лимфатическим сосудам.

Основные лимфатические сосуды от боковой части грудной железы идут вдоль нижнего края большой грудной мышцы в подмышечную впадину и впадают в n. 1. axillares, которые располагаются в основном по подлопаточной артерии и подмышечной вене. Первые узлы, которые увеличиваются при раке, лежат на уровне 3-го ребра под большой грудной мышцей. От медиальной части — в n. 1. parasternales, располагающиеся вдоль внутренней грудной артерии; от нижнемедиальной части — в поддиафрагмальное пространство и печень; от задней части — в подключичные и надключичные узлы вдоль подключичной вены. Сосуды правой и левой грудной железы анастомозируют. К лимфооттоку имеют большое отношение межреберные лимфатические сосуды, которые впадают в п. 1. mediastinales anterior et posterior. Имеются узлы под ш. pectoralis minor. Необходимо учитывать наличие анастомозов поверхностных сосудов грудной клетки с лимфатическими сосудами живота и паховой области. Все это дает право сделать вывод о многообразии путей для лимфооттока от грудной железы и возможности переноса раковых клеток в отдаленные от грудной железы участки. Прогноз после операции в отношении рецидивов рака должен быть осторожным, тем более, что при операции экстирпации грудной железы удаляются только подмышечные лимфатические узлы и подключичные.

Лимфатические узлы и сосуды грудной железы и подмышечной впадины

В грудной клетке хорошо выражено метамерное строение, что видно на повторяющихся межреберных промежутках, которые анатомически имеют сходные образования. Межреберья надо отнести к глубоким отделам, так как они снаружи покрыты мышцами иногда в несколько слоев, внутренней своей частью прилежат к грудной полости.

Полных межреберных промежутков шесть, с 1 по 7-е ребро. Они конструируются позвонками сзади, ребрами с 1 по 7-е — сбоку и грудиной — спереди. Следующие три межреберных промежутка (между 7, 8, 9 и 10-м ребрами) уже не подходят к грудине, оканчиваясь у выше лежащих ребер. Последние два межреберных промежутка (между 10, 11 и 12-м ребрами) переходят без перерыва в мышцы живота. По длине, ширине и направлению промежутки сильно разнятся, что зависит от вариационных, возрастных и половых особенностей. Межреберные промежутки можно расширить, сгибая туловище в противоположную сторону.

Отношение к ребру межреберных сосудов и нервов

Между ребрами снаружи находится вдыхательная мышца — m. intercostalis externus, волокна которой идут косо от края верхнего ребра к нижнему и направляются сзади наперед, а на животе соответствует наружной косой мышце. Волокна мышцы начинаются спереди от места перехода хрящевой части ребра в костную, а сзади доходят до реберно-позвоночного сочленения (articulatio costotransversalis). Вторая мышца — выдыхательная m. intercostalis internus имеет противоположное направление волокон спереди назад и соответствует в области живота внутренней косой мышце. Начинается мышца опереди непосредственно у бокового края грудины, а сзади доходит только до реберного угла. Следовательно, от грудины до костной части ребра можно видеть волокна только внутренней мышцы, а сзади от поперечного отростка позвонков до реберного угла — только волокна наружной межреберной мышцы.

Межреберные артерии образуют кольца и состоят из а. а. intercostales posteriores, которые отходят от реберно-шейного ствола подключичной артерии для 1 и 2-го межреберья и от аорты — для 3—11-го межреберья. Спереди навстречу идут двойные г. г. intercost. ant. (от а. thoracica interna). Задние и передние артерии анастомозируют между собой в области подмышечной линии, но круговые артерии имеются только и верхних шести межреберных промежутках. В нижних пяти — артерии идут только в виде задних ветвей и своими концами уходят в мышцы передней стенки живота. Последняя артерия (а. subcostalis) лежит под 12-м ребром и к межреберью отношения не имеет. Задние ветви для межреберий ложатся сначала в борозде ребра (sulcus costalis), т. е. прикрыты ребрами, и в межреберный промежуток выходят в области подмышечной линии. Во избежание ранения сосуда пункцию грудной полости лучше делать по задней лопаточной или аксиллярной линии, а спереди, если это необходимо, по верхнему краю нижележащего ребра. Задняя межреберная артерия по своему ходу отдает крупную ветвь назад, разветвляющуюся на спине в области позвоночного столба, и боковую, прободающую межреберный промежуток по аксиллярной линии. Передняя ветвь отдает сосуды к подкожной клетчатке в области грудины. Так как аорта лежит несколько влево на теле позвонков, следовательно, левые межреберные артерии немного короче. Межреберная вена сопровождает артерию и впадает справа в парную, слева — в полунепарную вены. Синтопия сосудисто-нервного пучка в основном следующая: вена лежит выше, ниже располагается артерия и еще ниже — нерв, сосудисто-нервный пучок межреберья в заднем средостении прикрыт внутригрудной фасцией и плеврой и лежит сзади пищевода, грудного лимфатического протока, непарной и полунепарной вен и сзади симпатического нерва.

Межреберные артерии и нервы. (Из атласа Тольдта).

Nervi intercostales выходят в виде вентральных (передних) ветвей спинномозговых нервов и соединяются с узлами симпатического ствола. В межреберьях нерв располагается в виде двух ветвей. Одна ветвь иннервирует внутреннюю мышцу межреберья, она же отдает прободающие ветви по аксиллярной и по парастернальной линиям. Другая ветвь, более поверхностная, лежит между обеими мышцами и иннервирует главным образом наружную мышцу. Межреберные нервы сзади до угла ребер покрыты только тонкой фасцией и пристеночной плеврой, и при воспалительных процессах в средостении, при плевритах могут наблюдаться невралгии. Нервы сзади не прикрыты ребром, а поэтому могут быть повреждены при пункциях и разрезах. Нерв своими ветвями распространяется и на соседние промежутки, что имеет значение при анестезии.

Лимфатические сосуды межреберья важны в практике, так как они имеют непосредственное отношение к грудной железе, в которой часто развиваются злокачественные опухоли. Сосуды расположены в два слоя.

Схема лимфатических сосудов, лимфатических узлов и их связей

Первый слой — поверхностный, по своему началу и направлению соответствует расположению наружной межреберной мышцы, так как лимфатические сосуды образуются в месте перехода хрящевой части ребер и сзади вливаются в n. 1. mediastinales posteriores.

Второй слой лимфатических межреберных сосудов лежит под плеврой и соответствует расположению внутренней межреберной мышцы, т. е. образуются они сзади от углов ребер и впадают в узлы, расположенные вдоль внутренней грудной артерии п. 1. parasternales. Межреберные лимфатические сосуды являются добавочными коллекторами для грудной железы, кожи и мышц передней части грудной клетки.

Категорія: Грудь |
Переглядів: 410 | Теги: анатомия груди, анатомия человека грудь, Топографическая анатомия груди, анатомия грудной клетки, thorax | Рейтинг: 0.0/0
Пошарова топографія. Шкіра тильної поверхні пальців тонка, підошвової — щільна, особливо в ділянці проксимальної фаланги. Підшкірна жирова клітковина на тильній поверхні пальців розвинена слабко, на підошвовій пронизана сполучнотканинними перетинками та має виражену комірчасту будову. Тильний апоневроз пальців укріплений сухожилками м'язів-розгиначів які кріпляться до фаланг пальців. З підошвового боку сухожилки м'...

Пошарова топографія. Шкіра підошвової поверхні стопи товста та міцно зрощена з підлеглим підошвовим апоневрозом (aponeurosis plantaris) за допомогою великої кількості сполучнотканинних перегородок, які пронизують підшкірну жирову клітковину. Підшкірна жирова клітковина добре розвинена в ділянці п'яткового горба і головок плеснових кісток, де вона виконує роль амортизатора. Завдяки її вираженій комірковій будові нагнійні проц...

close