Анатомія людини

Полость грудной клетки на горизонтальном и фронтальном разрезах имеет 3 отдельных серозных мешка, из которых два плевральных, для правого и левого легкого, и третий перикардиальный, для сердца. По средней линии, спереди около грудины и сзади вдоль позвоночного столба, находятся свободные от серозных оболочек пространства, которые называются средостениями.

Легкие в области ворот как бы вдаются в полости и покрываются серозными листками, и, таким образом, плевра имеет париетальный листок, покрывающий стенки грудной клетки, и висцеральный листок, покрывающий легкое и его борозды.

На месте перехода висцерального в париетальный листок образуется lig. pulmonale, которая представляет дупликатуру плевры и идет вертикально вниз к диафрагме и средостенной плевре. Этим объясняется, что при пневмотораксе легкое отходит к заднему средостению, а не вверх. В lig. pulmonale находится вена, соединяющая диафрагмальную сеть с нижней легочной, т. е. имеется соединение венозной крови с артериальной, или иначе, соединение большого круга кровообращения с малым. Париетальная пристеночная плевра разделяется по месту ее расположения на pleura costalis, находящуюся на ребрах, pleura diaphragmatica, покрывающую диафрагму, за исключением места прикрепления перикарда, и pleura mediastinalis, образующую боковые стенки переднего и заднего средостения.

Так как легкое выходит над ключицей в область шеи, здесь образуется плевральный купол, выполненный верхушкой легкого. Над плеврой находится уплотненный слой внутригрудной фасции, но какого-либо пространства между плеврой, фасцией и легкими почти не имеется, и дыхательные экскурсии верхушки легкого весьма ограничены. Купол плевры фиксирован связками: lig. соstopleurale — от задней части купола к позвоночному концу 1-го ребра; lig. transversopleurale, соединяющей купол плевры с диском между 6 и 7 шейными позвонками; lig. vertebropleurale — от передней части купола к телу 1 грудного позвонка. Сзади верхушка купола лежит на уровне 7-го шейного позвонка, т. е. на нижней границе шеи, а спереди заходит в область шеи, поднимаясь над ключицей на 2—3 см.

Сзади купола находятся: место прикрепления 1-го ребра к позвонку, нижний ганглий симпатического ствола шеи и поднимающийся кверху ствол позвоночной артерии; ближе к средней линии лежит трахея и пищевод. Снаружи и отчасти спереди находятся передняя и средняя лестничные мышцы и плечевое сплетение. Купол плевры пересекают лежащие горизонтально а. v. subclaviae.

Снутри проходят крупные артерии: справа а. brachiocephalica и а. carotis communis dextra, а слева а. carotis communis sinistra. Ранения непосредственно выше ключицы, даже и неглубокие, могут быть связаны с нарушением плеврального купола (пневмоторакс).

Проекция листков париетальной плевры в области переднего средостения справа и слева начинается на уровне грудинно-ключичного сочленения; сходясь, листки ограничивают треугольное поле (area interpleuralis superior), которое находится за рукояткой грудины. На границе с телом, на уровне 2-го ребра, где обычно имеется небольшой угол от изгиба грудины вперед, листки плевры правой и левой стороны подходят друг к другу и спускаются вертикально до 4-го ребра, а затем расходятся, образуя поле (area interpleuralis inferior). Левый плевральный листок, изгибаясь, ввиду прилежания сердца, направляется влево, а правый продолжается вертикально до 6-го ребра и далее отходит вправо.

Оба плевральных листка пересекают соответственно нижний край 7-го ребра по сосковой линии, 9-е ребро — по средней аксиллярной, через 10, 11 и 12-е ребра они идут горизонтально и несколько ниже последнего переходят в медиастинальные восходящие пластинки, отграничивающие заднее средостение.

Контуры левой плевры немного ниже, но это практического значения не имеет. Внутренняя треть 12-го ребра находится в грудной клетке, а 2/3 наружные — в стенке живота. Это отношение 12-го ребра к грудной и брюшной полости важно при оперативных вмешательствах удаления почки, особенно когда ребро удлинено.

Легкое покрыто висцеральным листком плевры, стенка грудной клетки — париетальным, а между ними находится recessus pleuralis, но практически щели между ними не существует, так как при вдыхании и выдыхании легкое скользит около стенки, выполняя пространство между плевральными листками. 

Так как на диафрагме в средней части имеется выраженная выпуклость, к периферии же крутой скат, легкие имеют, особенно сбоку, истонченные края, которые не доходят в полной мере до наиболее глубоких мест перехода париетального листка диафрагмы в реберный и оставляют свободное место, где и образуется плевральная щель (синус) — recessus costodiaphragmaticus, лежащий горизонтально в виде подковы. Спереди этой щели нет, так как здесь лежит сердце с перикардом, с боковой же стороны по аксиллярной линии щель имеет глубину до 6 см, и она, даже при глубоком вдохе, не выполняется легкими. Щель синуса сбоку в нижней части очень узкая, и париетальные листки, покрывающие диафрагму и прилежащую реберную часть, особенно при выдохе, подходят друг к другу. Этим пользуются при методе трансплеврального вскрытия полости живота для доступа к верхней части печени и заднему поддиафрагмальному пространству. Листки плевры в синусе при воспалительных процессах могут частично срастаться.

Сзади в поясничной области, так как париетальный листок пересекает 10, 11 и 12-е ребра по горизонтальной линии, щель описываемого синуса располагается в поперечном направлении, глубина его не превышает 2—2,5 см, и при глубоком дыхании он выполняется легкими. Реберно-диафрагмальный синус имеет большое значение в практике. При воспалительном процессе плевры серозная жидкость скапливается в наиболее низко расположенных щелях, т. е. сзади и сбоку, ясный звук при перкуссии заменяется тупым, что имеет значение для диагностики плеврита. При развитии процесса выпотная жидкость, постепенно накапливаясь, отдавливает легкое кверху и кзади, что связано с понижением окислительной способности. В этих случаях выводят жидкость, делая пункцию или разрез в 7 или 8-м межреберном промежутке по лопаточной или по задней подмышечной линии, где межреберная артерия защищена ребром. Между диафрагмой и париетальной плеврой, ее покрывающей в области описанного синуса, находится пространство (spatium praediafragmaticum), которое используется для хирургического подхода к диафрагме без повреждения плевры.

Вторая щель — recessus costomediastinalis расположена вертикально, находится в переднем средостении между легким и грудной стенкой у места прилежания 4 — 5-го межреберных промежутков к грудине. Щель образована отклонением левой границы легкого с висцеральной плеврой располагающимся здесь сердцем. Этим пространством пользуются для подхода к перикарду и сердцу. Такая же щель находится и в  заднем средостении.

Между пристеночной плеврой и внутригрудной фасцией везде находится слой рыхлой клетчатки, но не одинаковое количество, что имеет значение в практике.

Около позвоночного столба и в сторону до угла ребер на расстоянии 5 — 6 см клетчатка очень развита, что дает возможность не поранить плеврального мешка при осторожном выделении органов средостения. Надо иметь в виду, что наиболее плотное соединение плевры в этой области находится на уровне головок ребер. Сращение с диафрагмой очень плотное, особенно в местах соединения с перикардом, так как здесь подплевральная клетчатка развита слабо, то же можно сказать, но несколько в меньшей степени, и о загрудинной плевральной клетчатке. Плохо отделяется плевра в месте соединения ребер с реберными хрящами и внизу — в области 4 — 7-го ребра. У детей до 5-летнего возраста плевра отслаивается много легче.

Толщина плевры 0,05 — 0,2 мм, что стоит в зависимости от экскурсии легких при дыхании.

Плевра питается от артерий межреберных, внутренних грудных, перикардодиафрагмальных и диафрагмальных верхних. Ин-нервация париетальной плевры обеспечивается пристеночными нервами, и она очень чувствительна к болевым ощущениям; висцеральная плевра иннервируется от нервов легкого, имеет большее количество интерорецепторов. Физиологически к париетальной плевре относят функцию всасывания («люки» в поверхностной лимфатической сети), а к висцеральной — выделительную (транссудацию). Практически можно привести много примеров, поддерживающих эти положения, но теоретически вопрос является спорным. Так как в плевральных полостях имеется отрицательное давление, то при ранении пристеночной плевры воздух устремляется в полость плевры, легкое спадается, диафрагма опускается, средостенные органы отклоняются в сторону, перемещаются магистральные сосуды, сердце, блуждающие нервы, и поэтому быстрое вхождение воздуха в плевральную полость может привести к шоку. Особенно опасно вскрытие обеих плевральных полостей, когда получается двусторонний пневмоторакс, что приводит к смерти, так как дыхание невозможно, если не воспользоваться аппаратом для выравнивания давления в легких.

При нагноениях в полости плевры могут произойти сращения висцеральной плевры с париетальной, и на любом участке полости может образоваться изолированная пазуха. Ограниченные гнойные скопления могут быть между ребрами и легкими (pleuritis subcostalis), между диафрагмой и нижней частью легких (pleuritis supradiaphragmatica), между долями легких (pleuritis interlobaris), между средостением и легкими (pleuritis mediastinalis). Понятно, что в этих случаях пункцию приходится делать соответственно локализации процесса. Чтобы не поранить артерии, прокол делают в межреберном промежутке несколько выше нижележащего ребра.