Анатомія людини

Mediastinum anterius называется пространство, ограниченное с боков плеврой, правым и левым легким, сзади — перикардом с сердцем, спереди же — грудиной и прилежащими хрящевыми частями ребер. Вверху оно граничит и сообщается с передней частью шеи и внизу — с верхне-передней поверхностью диафрагмы. По вертикальной линии средостение коротко и соответствует длиннику грудины. В переднем средостении лежат сердце, околосердечная сорочка, дуга аорты с отходящими от нее артериями, ствол легочной артерии, верхняя полая вена с вливающимися в нее плечеголовными венами, артериальный проток или заменяющая его связка, трахея, первичные бронхи, легкие, легочные артерии, прилежащая часть плевры, устье нижней полой вены, зобная железа, грудные отделы диафрагмальных, блуждающих нервов, внутренняя грудная артерия, загрудинные лимфатические узлы и рыхлая клетчатка.

Внутригрудная фасция (fascia endothoracica) покрывает с внутренней стороны ребра, позвоночник, диафрагму и купол плевры, на ней находится слой рыхлой клетчатки, на которой лежит париетальный листок плевры. Фасция вверху переходит в переднюю капсулу вилочковой железы, образуя тонкую перегородку между верхним краем грудины и зобной железой, отделяя претрахеальное пространство от загрудинного.

Со стороны шеи эта перегородка еще дополнительно подкрепляется за счет лопаточно-ключичного апоневроза (3-я фасция шеи). Задний листок этого апоневроза с дорзальной поверхности инфрагиоидных мышц в виде дупликатуры переходит на плечеголовные вены, дает им фасциальный покров и продолжается от них на зобную железу, участвуя вместе с внутригрудной фасцией в образовании ее капсулы.

В переднем средостении, помимо внутригрудной фасции, имеется еще два соединительнотканных листка, начинающихся на шее.

Первый листок называется septum mediastinalis (Мейер) и представляет тонкую пластинку соединительнотканного характера. Начинается она от задней части капсулы щитовидной железы, идет по передней поверхности трахеи, переходит на заднюю поверхность перикарда и оканчивается внизу в сухожильной части диафрагмы и на медиастинальной плевре по бокам. Эту тонкую пластинчатую фасцию анатомически можно считать перегородкой между передним и задним средостением.
 

Второй листок называется fascia retrosternalis (Руднев). Начинаясь от задней стенки фасциальной капсулы вилочковой железы, он спускается вниз и оканчивается у диафрагмы. Протяженность фасции, видимо, стоит в зависимости от длины железы. Фасциальная пластинка может оканчиваться на диафрагме только при очень длинной зобной железе.

За грудиной находится узкое пространство, в верхней части которого имеется расширенное поле, имеющее вид треугольника между сходящимися верхушками легких, покрытых париетальной плеврой. Такое же расширение находится и в области нижней части грудины, около диафрагмы.

От линии прикрепления второго ребра по четвертое, средостение резко суживается, легкие близко подходят друг к другу и между медиастинальными листками плевры, покрывающими грудину, образуется очень узкая щель. В области прилежания плевры к грудине имеются вариации, из которых основная — это некоторое смещение плевральных мешков в сторону, что имеет практическое значение, так как при операциях по средней линии грудины может быть вскрыта полость плевры. Наблюдается, но редко, перекрытие плевральных полостей, и при такой вариации имеется возможность вскрытия обеих полостей, и, следовательно, операция осложнится двусторонним пневмотораксом.
Реберная плевра у взрослых достаточно крепко связана с подлежащей внутригрудной фасцией, и отделение ее представляет некоторые трудности. У новорожденных эта связь более слабая.

Нижнее расширение загрудинного пространства (area interpleuralis inferior) находится на уровне прикрепления 5 и 6-го ребер, но границы поля неравномерны, так как медиастинальная плевра отходит влево, обходя лежащее здесь сердце с околосердечной сорочкой. Четвертое и пятое межреберья являются удобными для хирургического подхода к перикардиальной полости без нарушения плевры.

В верхнем треугольнике (area interpleuralis superior) находится вилочковая железа (glandula thymus), которая у новорожденных и детей младшего возраста выполняет его. Иногда наблюдается настолько большое разрастание ее боковых сторон, что она достигает ворот легких, а вверху орган соприкасается со щитовидной железой. Вилочковая железа отклоняет назад дугу аорты и магистральные сосуды. По отношению к величине тела человека наибольшая величина железы соответствует двухлетнему возрасту. Значительное обратное развитие — редукция органа, наблюдается в периоде, предшествующем половой зрелости. У взрослого человека обычно вилочковая железа атрофируется, иногда до полного исчезновения железистой ткани, и ее заменяет соединительнотканная жировая клетчатка. Недостаточное обратное развитие железы и ее присутствие у взрослого человека, сопровождающееся увеличением лимфатических узлов, отрицательно влияет на сопротивляемость организма (status thymicolymphaticus).

Внутренняя грудная артерия (а. thoracica interna) вверху до 3-го ребра покрыта со стороны грудной полости только медиастинальной плеврой, а ниже — еще и поперечной мышцей (m. transversus thoracis), которая располагается сзади грудины на уровне хрящевых частей ребер с 3 по 6-е.

Сосуд, начинаясь от подключичной артерии, спускается вертикально вниз, пересекает ключицу в непосредственной близости от грудинно-ключичного сочленения. Между вариационными форма-ми грудины и положением артериального ствола имеются некоторые закономерности.

При узкой грудной клетке (долихоморфное сложение) грудина имеет равномерно суженную форму, что наблюдается также при недоразвитой и старческой формах. Артерия лежит сначала за рукояткой грудины, в первом межреберье отстоит от нее на 4 мм; во втором — на 7 мм; в третьем и четвертом — на 12 мм; в пятом — на 4 мм.

При широкой грудной клетке (брахиморфное сложение) груди-на имеет широкую форму, что наблюдается также отчасти и у женщин. Все указанные выше взаимоотношения сосудов и грудины уменьшаются, и артерия располагается на 2—3 мм ближе к краю грудины. Вена лежит около артерии с ее медиальной стороны и часто на уровне 3-го межреберья разделяется на два ствола, располагающиеся тогда уже по бокам артерии.

При перевязке а. thoracica interna за рукояткой грудины и в области 5-го межреберья может возникнуть необходимость резекции боковой части кости на 10—15 мм.

Внутренняя грудная артерия питает стенки и ткани переднего средостения, отдавая ветви: г. г. tymicae, mediastinales, а. pericardiacophrenica, г. г. sternales, г. г. intercostales, г. г. perforantes, г. г. mammarii. На уровне 6-го ребра она делится на конечные ветви: а. musculophrenica и а. epigastrica superior.

Ветви а. thoracica interna можно разделить на две группы:

1. Ветви верхнего отдела (до 3-го межреберья) идут в четырех направлениях:    вперед — передние прободающие артерии и маммарные; медиально — артерии, кровоснабжающие инфрагиоидные мышцы и вилочковую железу, латерально — артерии, питающие межреберья, и назад — артерии, кровоснабжающие переходную складку плевры.

2. Ветви среднего и нижнего отделов для 4, 5 и 6-го межреберья в загрудинном пространстве направляются: вперед — передние прободающие артерии и маммарные; медиально — кровоснабжающие фасцию и кость, которые образуют предфасциальный сосудистый слой. Другая часть этих ветвей располагается в постфасциальном слое и участвует в питании передней поверхности сердечной сорочки; латерально идущие васкуляризируют межреберья, а направляющиеся назад питают переходную складку плевры и боковые отделы сердечной сорочки.

Две плечеголовные вены (ѵ. brachiocephalicae) лежат за вилочковой железой или за ее рудиментом, расположены они не симметрично: левая вена прикрывает часть дуги аорты, правая же идет вертикально и поэтому намного короче. Место их образования проецируется на уровне грудинно-ключичного сочленения.

В переднем средостении находятся около грудины n. 1. parasternales; более глубокие узлы лежат справа вдоль полой вены  и выше по плечеголовной вене, а слева — спереди артериального протока или заменяющей его связки, а также вдоль левого блуждающего нерва и по левой плечеголовной вене; нижние узлы располагаются около диафрагмы у мечевидного отростка.