Анатомія людини

Диафрагма (diaphragma) выпукла вверху, но не равномерно и имеет как бы двойной купол. С правой стороны она стоит выше, и верхняя часть купола лежит на уровне 4-го ребра у места перехода хрящевой части в костную. Слева выпуклость диафрагмы меньше и лежит на уровне 5-го ребра. Высота стояния диафрагмы находится в большой зависимости от возраста. У новорожденных верхняя часть лежит на межреберный промежуток выше, а у стариков ниже — в 6-м межреберьи.
 

Для высоты стояния купола диафрагмы большое значение имеют и вариационные особенности: при широкой грудной клетке и брахиморфной форме сложения купол доходит до 3-го ребра и, наоборот, при длинной и узкой грудной клетке диафрагма лежит ниже так называемых нормальных границ. Диафрагма начинается от мечевидного отростка, от 7 по 12-е ребро и от поясничных позвонков, а поэтому разделяется на грудинный, реберный и позвоночный участки. Средняя ее часть представляет сухожильное растяжение в виде центра (centrum tendineum), от которого радиально отходят мышечные волокна.

Так как в состав диафрагмы, кроме мышц, входят покрывающие ее фасции и серозные листки, она состоит из следующих (сверху вниз) тканей: плевра или перикард, рыхлая соединительная ткань, внутригрудная фасция, мышцы диафрагмы или сухожильный центр, внутрибрюшная фасция, рыхлая соединительная ткань и брюшина.

На передней части диафрагмы на уровне мечевидного отростка сбоку можно видеть треугольные пространства, где имеется дефект мышц trigonum sternocostale, но остаются остальные слои, т. е. брюшина, фасции и плевра, благодаря чему эти треугольные пространства хотя и просвечивают, но достаточно плотны и практическое значение их очень небольшое.

В задней части поясничного отдела диафрагмы имеются две соединительнотканные арки, являющиеся утолщенными краями глубокой фасции живота. Lig. arcuatum mediale идет от тела 2-го поясничного позвонка к поперечному отростку 1-го, пропуская m. psoas major, от этой арки начинаются мышечные волокна диафрагмы. Вторая арка lig. arcuatum laterale служит продолжением предыдущей, от поперечного отростка 1-го поясничного позвонка к 12-му ребру, и нависает над m. quadratus lumborum, здесь имеется дефект мышц диафрагмы и образуется треугольное пространство — trigonum lumbocostale. На уровне треугольника отсутствует брюшина, которая лежит на передней поверхности прилегающей к треугольнику почки, нет здесь и плевры, которая заворачивается в правую и левую сторону, образуя стенки заднего средостения.

Рыхлая клетчатка забрюшинного пространства в области треугольника имеет соединение с клетчаткой средостения, что весьма важно в практическом отношении ввиду возможности перехода воспалительных процессов из заднего средостения в забрюшинное пространство. При развитии гнойного процесса в области почек (паранефрит) гной через описанное треугольное пространство может подойти к плевре и легкому, вызвать плеврит, абсцесс легкого. Иногда в диафрагме наблюдаются щели врожденного характера, зависящие от недостаточного сращения мезодермальных выростов (перегородок) вентральной с дорзальными. Слабые места и отверстия образуются также на месте бывших ранений и оперативных вмешательств. Все такие дефекты являются причиной диафрагмальных грыж, чему способствует отрицательное давление в грудной клетке и положительное — в полости живота (брюшные внутренности, отслаивая плевру, выходят на верхнюю поверхность диафрагмы).

Задняя часть диафрагмы спускается очень низко, доходя до 3 — 4-го поясничного позвонка. В этой части диафрагма, прикрепляясь, имеет хорошо выраженные пластинчатые сухожилия, чего не наблюдается по всей остальной окружности органа. Эти сухожильно-мышечные окончания носят название ножек, их делят на медиальные, промежуточные и латеральные.

Между медиальными (внутренними) ножками находится большая щель hiatus aorticus, через которую проходит из грудной клетки в брюшную полость аорта и сзади ее, несколько справа, грудной лимфатический проток. Ножки, переходя в мышечную часть, слева от средней линии, перекрещиваются, образуют вторую щель hiatus oesophageus, где проходят пищевод и блуждающие нервы. Между медиальной и промежуточной ножкой, с той и другой стороны, имеются очень маленькие и узкие щели для прохождения ѵ. azygos — справа и hemiazygos — слева, их сопровождают п. п. splanchnici. Между промежуточной и латеральной ножками тоже имеется щель, где проходит ствол симпатического нерва. В сухожильной части диафрагмы, справа от средней линии, находится отверстие для нижней полой вены — foramen venae cavae.

Спереди и сверху диафрагма питается а. а. phrenicae superiores (от аорты), а также а. pericardiacophrenica и а. musculophrenica, которые являются концевыми ветвями внутренней грудной артерии. Сзади и снизу имеются крупные а. а. phrenicae (от аорты). С боковых сторон диафрагма васкуляризируется от а. а. intercostales.

Вены, собирающие кровь от верхней поверхности диафрагмы, принимают и от перикарда, частично и от пищевода, образуя ѵ. ѵ. pericardiacophrenicae и v. phrenica. Вены не имеют клапанов, вливаются в межреберные и нижнюю полую вены.

Лимфатические сосуды грудной и брюшной поверхности диафрагмы связаны между собой, а также с печенью, желудком, пищеводам, почками, надпочечниками, париетальной брюшиной и плеврой. Слияние сосудов происходит или в общих для них лимфатических узлах, или путем непосредственной связи между сосудами на их протяжении, или, наконец, путем связей начальных участков сосудов.

В основном отток происходит вверх в узлы средостения: в верхние диафрагмальные узлы, в узлы около мечевидного отростка и прилежащих ребер, в узлы около полой вены у корня легких, а также и непосредственно в truncus lymphaticus. От поясничной части диафрагмы, от задне-серединного сухожильного отдела ее и прилежащей части диафрагмального перикарда отток идет в нижние диафрагмальные, околопищеводные и аортальные узлы.

Для уточнения топографо-анатомического отношения нервов и их окончаний к отверстиям, серозным листкам и отделам диафрагмы орган можно разделить тремя линиями в сагиттальной плоскости (одной средней и двумя среднеключичными) и одной линией во фронтальной плоскости через передний край пищеводного отверстия. В результате этого получается 8 квадрантов: два квадранта сердечные (предгрудинные), два — реберные (переднебоковые), два — реберные (заднебоковые) и два — позвоночные.

На грудной поверхности правый диафрагмальный нерв всегда располагается в сухожильной части сердечного квадранта (1) и делится на 2 — 4 основные ветви, идущие по грудной поверхности диафрагмы. На расстоянии 2—5 мм латеральнее навального отверстия большинство ветвей уходит в толщу сухожильной части.

Левый диафрагмальный нерв лежит на мышечной части сердечного (предгрудинного) квадранта и делится на 2—6 основных ветвей, которые уходят в мышечную часть.

Ветви основных стволов n. phrenicus сопровождаются артериальными стволами и располагаются в боковых реберных и позвоночных квадрантах.

На брюшной поверхности диафрагмы и позвоночных квадрантах сбоку от hiatus aorticus располагаются нервные сплетения диафрагмы. В образовании их принимают участие основные ветви диафрагмальных нервов и ветви солнечного сплетения. Правое сплетение всегда хорошо выражено и содержит ганглии.

Левое сплетение развито много слабее и ганглии часто отсутствуют. Сплетения диафрагмы анастомозируют друг с другом, а также с нервами пищевода, желудка, нижней полой вены, надпочечника. Места входа стволов n. phrenicus, т. е. заднелатеральные участки сердечных квадрантов (1) и переднемедиальная часть позвоночного квадранта справа (3) надо считать «запретными зонами». При доступах к органам грудной полости через диафрагму (А. Г. Савиных) разрезы необходимо делать по ходу мышечных волокон, учитывая положение нервов, их сплетений, вен и артерий. Диафрагма имеет большое значение для дыхания, кровообращения, лимфообращения, влияет на работу органов живота и внутрибрюшное давление. При патологических процессах она имеет значение для перехода гнойного процесса из полости живота в заднее средостение.