Анатомія людини

Мягкие покровы этих областей (regio frontoparietooccipitalis) состоят из кожи, покрытой волосами, имеющей много сальных желёз, которые при некоторых условиях являются основой образования кист (атеромы)

Второй слой составляет подкожная клетчатка, в которой имеются пучки соединительной ткани, идущие вертикально и соединяющие кожу с глубже лежащим третьим слоем — апоневрозом. Подкожная клетчатка разделяется как бы на ячейки, т. е имеет строение такое же, как на подошве и ладони. От соединения указанных трех слоев образуется так называемая «толстая кожа» головы, собрать которую в складку удается более или менее в лобном участке, хуже — в затылочном и совсем нельзя — в теменном. При разрезах только кожи рана не расходится.

В подкожной клетчатке расположены артерии, идущие снизу вверх, между ними имеется большое количество анастомозов. Стенки сосудов соединены с перекладинами подкожной клетчатки, а поэтому при разрезах и ранениях они зияют и сильно кровоточат. Методом остановки кровотечения является глубокое обкалывание нарушенной части покровов, или же употребление специальных зажимов, что делают предварительно перед операцией трепанации.

Хорошо питающиеся мягкие ткани черепа быстро заживают при сшивании даже крупных, отслоившихся лоскутов на поверхности черепа. В лобной части, перегибаясь через надбровную дугу, идут а. а. supratrochlearis et supraorbitalis, являющиеся ветвями системы внутренней сонной артерии. В теменной области располагаются ветви лежащей непосредственно за раковиной a. auricularis posterior. Сбоку, в височной части, проходят височные артерии a. a.temporales, являющиеся концевыми ветвями наружной сонной артерии. Сзади, в затылочном отделе, идут a. a. occipitales, a. auricularis posterior.

Вены располагаются с артериями:    спереди они вливаются в ѵ. facialis, боковые в v. retromandibularis, задние — в ѵ. jugularis externa.

Лимфатические сосуды свода черепа делятся на три группы. С лобной части они идут к лимфатическим узлам, расположенным спереди уха; с теменной — в узлы сзади уха и ниже его; с затылочной — в узлы сзади сосцевидного отростка. В общем лимфатические узлы лежат по линии скуловой дуги, по выйной линии и ниже мочки уха.

В области лба артерии сопровождают концевые веточки п.n.frontales от первой ветви тройничного нерва. Указанные нервы служат иногда причиной невралгий, их перерезают или, в месте их выхода, вводят спирт. В области виска проходят ветви n. facialis, иннервирующие лобную и круговые мышцы глаза; в височной области — п. auriculotemporalis от третьей ветви тройничного нерва; в затылочной области — n. occipitalis major (дорзальная ветвь второго шейного нерва) и из шейного сплетения — n. occipitalis minor и п. auricularis magnus.

Третий слой мягких тканей покровов черепа представлен апоневрозом, который, подобно шлему, плотно облегает выпуклую часть черепа, отчего и называется galea aponeurotica. Спереди он переходит ъ лобную мышцу, а сзади — в затылочную; эти мышцы относятся к группе мимических и иннервируются от лицевого нерва. Под апоневрозом находится рыхлая соединительная ткань (четвертый слой), отчего кожа, подкожная клетчатка и апоневроз, крепко связанные, хорошо подвижны и при травмах легко соскальзывают; иногда настолько, что получается скальпирование, т. е. оголение костей свода черепа.

Далее идет пятый слой — надкостница, она связана с костью  только в области швов и отделена от кости небольшим количеством соединительной ткани. В надкостнице находятся конечные ветви подкожных артерий, но черепная кость питается не только от надкостницы, поэтому ее сдвигание на небольшом протяжении безопасно; более же широкое освобождение кости может повлечь омертвение поверхностной пластинки. Регенеративная способность надкостницы черепа практически отсутствует.

Наличие и строение трех соединительнотканных прокладок (под кожей, под апоневрозом и под надкостницей) имеет значение в отношении распространения гнойных процессов. Под кожей, где имеются вертикальные перемычки, процесс резко ограничивается; под апоневрозом он разливается по всей поверхности, а под надкостницей, которая прикрепляется к швам, — размещается в пределах одной кости.
К костям мозгового черепа относятся затылочная, теменные и височные. Кости лобная, решетчатая и клиновидная имеют отношение как к черепу, так и к лицу.

Кости свода соединены швами по типу синдесмоза: имеется сагиттальный шов между теменными костями; венечный — между лобной и теменными; ламбдовидный — между затылочной и теменными; чешуйчатый — между височными и теменными и ряд других более мелких. Швы зарастают полностью костной тканью к 40—50 годам.

На черепе плода — кости округлой формы, не имеют швов и связаны соединительнотканной перепонкой.

На месте схождения их углов образуются большие дефекты кости, которые называются родничками. В практике имеет значение передний родничок (fonticulus anterior) — четырехугольной формы дефект костей, на месте слияния двух теменных и двух частей лобной кости. Располагается он на линии, соединяющей через свод наружные слуховые проходы. Врачи используют этот родничок для переливания крови и доступа в мозговые желудочки. Второй родничок — задний (fonticulus posterior), зависящий от недоразвития костей в месте соединения затылочной и двух теменных, имеет форму треугольника. Роднички имеют важное значение для диагностики положения плода при акушерской помощи. Задний родничок зарастает на 2-м месяце после рождения, а передний — в начале 2-го года; более раннее сращение костей препятствует нормальному развитию мозга и ведет к микроцефалии.

Кости черепа у взрослых неравномерны по толщине. Самая толстая часть — затылочная, самая тонкая — чешуя височной. Кости свода черепа состоят из трех пластинок.
 

Наружная пластинка (lamina externa) плотна (1,5 мм), питается от артерии надкостницы.

Средняя часть кости (diploe) имеет вид губчатой ткани, решетки кости заполнены красным мозгом, в верхних частях костей они развиты лучше. Толщина диплое в среднем 5 мм, но в затылочной кости доходит до 15 мм, а в чешуе височной кисти почти отсутствует. Внутри диплое находится много сосудов, хорошо выражены вены, особенно развитые у пожилых людей; вены переходят через швы и количественно варьируют. Вены диплое анастомозируют с поверхностными сосудами и венозными синусами через посредство вен выпускников (v. emissariae). При трепанации кости сосуды диплое сильно кровоточат, так как они зияют и иногда требуют особых способов остановки (забивания костных штифтов, закрытия воском, разрушения долотом костных перекладин спонгиозной кости и т. д.).

Внутренняя костная пластинка (lamina interna) много тоньше наружной (0,5 мм). Она получила в практике название «стеклянной» потому, что часто ломается при целости наружной. Хрупкость пластинки объясняется тем, что модуль упругости ее больше на сжатие, чем на растяжение, так как радиус ее меньше наружной пластинки. С внутренней стороны костной пластинки находятся оболочечные артерии. В месте их прилежания образуются бороздки (sulci meningeae), имеющие очень много отверстий для мельчайших сосудов, идущих в кость. Из всего сказанного можно заключить, что кости черепа питаются от сосудов, расположенных на наружной поверхности кости, на внутренней ее поверхности, и имеют развитую сосудистую систему в губчатой средней части. Изнутри на костях, кроме артериальных бороздок (sulci meningeae), имеются еще следы давления извилин мозга (impressiones digitatae), а также наблюдаются ямки на своде черепа, обычно в области швов, от давления грануляций (foveolae granulares).

Твердая мозговая оболочка (dura mater encephali) находится в непосредственной связи с внутренней частью черепа, составляя как бы ее надкостницу. Твердую мозговую оболочку можно разделить на две пластинки, причем внутренняя, выстланная однослойным эпителием, обращена к мозгу и более прочная. В области затылочного отверстия твердая оболочка переходит в спинномозговой канал. Она крепко соединена на своде в области швов и по ходу а. а. meningeae, а на основании мозга — по краю затылочного отверстия, на гранях пирамиды височной кости, около турецкого седла и на решетчатой пластинке. Надо отметить, что у детей оболочка на основании черепа прикрепляется по плоскости больше, а у взрослых меньше. Между костями черепа и твердой оболочкой находится узкая полость, заполненная цереброспинальной жидкостью (cavum epidurale).

Распространение эпидуральных гематом, т. е. кровоизлияния между костью и твердой оболочкой, всецело зависит от полостей между этими образованиями. Твердая оболочка отдает влагалища для черепных нервов в месте прохождения их в отверстия. Твердая оболочка имеет отростки, венозные синусы, собственные артерии и нервы.

Серповидный отросток (falx cerebri) вклинивается между полушариями мозга до мозолистого тела, спереди начинается от петушьего гребня (crista galli) и, постепенно расширяясь, доходит до внутреннего выступа (protuberantia interna) затылочной кости. Разделяя правую часть мозга от левой, этот отросток способствует уменьшению сотрясения и сдавливания мозга.

Другой отросток — шатер мозжечка (tentorium cerebelli), лежит горизонтально и идет сзади по линии поперечной борозды. Под ним лежат мозжечок, средний мозг, продолговатый и черепные нервы в количестве от 3 до 12.

От шатра отходит falx cerebelli, маленький серповидный отросток, идущий в сагиттальном направлении, служащий как бы продолжением большого серповидного отростка и разделяющий полушария мозжечка.

В двух местах твердая оболочка разделяется:  над турецким седлом, отделяя придаток мозга от основания мозга, а также над узлом тройничного нерва, образуя полости между двумя листками.

В толще твердой мозговой оболочки, там, где она прикрепляется к костям, в основании отходящих отростков находятся венозные пазухи, называемые синусами. Стенки их состоят из натянутых пластинок твердой оболочки (dura mater); адвентиции и мышечной оболочки, свойственных сосудам, у них нет. Форма сечения просвета синусов разнообразна, но чаще треугольная.

Синусы имеют отрицательное давление, что является весьма опасным, так как при вскрытии их на операции и при травмах туда может войти воздух, эмболия же приводит к осложнениям, а иногда и к смертельным исходам. Синусы анастомозируют с венами спинного мозга и, как мы выше указали, через выпускники соединяются с венами диплое и венами мягких тканей поверхности черепа.

Наиболее важным в практическом отношении является сагиттальный синус (sinus sagittalis superior). Он лежит в основании большого серповидного отростка и имеет направление, соответствующее стреловидному шву, но сзади несколько отклоняется вправо, особенно на широких черепах (2 см). Начинается он от слепого отверстия спереди и идет до внутреннего выступа затылочной кости, имеет местами лакуны, т. е. неравномерные расширения (от 1 до 3 см), особенно большие на широких (брахицефалических) черепах, что надо учитывать при трепанации черепа.

В просвете синуса можно наблюдать колбочки грануляций, являющихся выростами паутинной оболочки.

Поперечный синус (sinus transversus), как и вышеописанный, Поперечный имеет большое значение в практике, так как он также располагается поверхностно. Поперечный синус лежит по горизонтальной линии в соответствующей борозде черепных костей, образуется в основании отростка твердой оболочки — мозжечкового шатра и проецируется на верхнюю полукружную линию затылочной кости.

В латеральном отделе поперечный синус образует изгиб в виде  буквы S, известный под названием sinus sigmoideus. Он лежит в выемке сосцевидного отростка. При возникновении в нем воспалительного гнойного процесса последний может перейти на синус и вызвать его тромбоз — весьма опасное осложнение. Просвет сигмовидного синуса щелевидный, так что при вскрытии может быть повреждена противоположная стенка. При пункции надо направлять иглу вдоль наружной стороны сосуда. Сигмовидный синус имеет наибольшее значение для оттока крови из мозга и оболочек.

При вынужденной перевязке его отток венозной крови обеспечивается через анастомозы синусов крыши черепа с синусами основания, через эмиссарные вены, через каменистые синусы, верхний и нижний, и через сосуды другой стороны.

Далее надо отметить пещеристый синус (sinus cavernosus). Он  имеет основные стволы по бокам турецкого седла, которые соединяются анастомозами спереди и сзади и многочисленными тяжами соединительной ткани. В нем соединяются глазничные вены, вены, идущие по граням пирамидальной части височной кости, и вена основания мозга (ѵ. basilaris). Внутри сплетения между венозными стволами проходят а. carotis interna, двигательные нервы глаза (3, 4 и 6-й), а также первая ветвь тройничного нерва. С заднебоковой стороны синуса лежит полулунный узел п. trigeminus. Спереди вверху находится перекрест зрительного нерва. В углублении турецкого седла под покрышкой лежит придаток мозга. Внутри костной основы находится имеющая очень тонкие стенки воздухоносная пазуха носа (sinus sphenoidalis). Можно сделать вывод, что sinus cavernosus часто вовлекается в патологический процесс, и это придает ему большое практическое значение.

Остальные синусы (каменистые верхний и нижний, прямой, затылочный, сагиттальный нижний и другие) имеют значение только для оттока крови.

Сзади, от соединения синусов сагиттального, затылочного, прямого образуется сливающаяся пазуха (confluens sinuum). Кровь от синусов в основном оттекает по внутренней яремной вене (v. jugularis interna).

Вены выпускники (v. v. emissariae) соединяют поверхностную  систему черепных вен через вены диплоетические с венозными синусами. В стреловидный синус впадают крупные эмиссарные вены, идущие из полости носа через foramen caecum и с поверхности черепа через foramen parietale. Сигмовидный синус соединяется с поверхностными венами сосцевидной области также через посредство выпускной вены, проходящей через отверстие сзади сосцевидного отростка. Небольшие эмиссарные вены идут через отверстие для подъязычного нерва, через овальное и рваное отверстие. Все эти венозные соединения объясняют наблюдающиеся в практике многочисленные случаи перехода инфекции из глаза, уха, носа, лица и т. д. на оболочки мозга, вызывая «менингит, тромбоз синусов.

Оболочечных артерий три. Передняя — а. meningea anterior (от ветви глазничной артерии) и задняя —а. meningea posterior (от глоточной артерии) слабо развиты. Наиболее крупной и важной в практическом отношении является средняя оболочечная артерия а. meningea media (от челюстной артерии). Она проходит через остистое отверстие, далее идет в костном канале (50%) и, пройдя в нем 1—3—5 см, разветвляется между пластинками твердой мозговой оболочки, образуя заднюю и переднюю ветви. Передняя идет дугой, изогнутой кзади, и направляется вверх, а задняя лежит более горизонтально и идет косо назад, Артерия анастомозирует с глазничной, глоточной, крылонёбной. Артериальные ветви твердой оболочки плотно прилегают к костям черепа, оставляя на них бороздки, что является причиной ранения их при переломах костей или их внутренней пластинки. Гематома давит на мозг, особенно на ядра двигательного анализатора для верхних конечностей и мимической мускулатуры, а при травмах левой артерии — на двигательное ядро речи. Развиваются параличи с противоположной травме стороны, расстраивается чувствительность, все это требует экстренного хирургического вмешательства, так как развивающееся давление на мозг может привести к смертельному исходу.

Проекция передней ветви а. meningea media, по схеме Кронлейна (схема изложена более подробно ниже), находится на месте пересечения передней вертикальной линии с верхней горизонтальной, а проекция задней ветви — на пересечении задней вертикальной линии и верхней горизонтальной. При рассыпном типе ветвления указанная проекция не всегда дает удовлетворительные диагностические результаты. Твердая оболочка иннервируется: а) от тройничного нерва через посредство ветви глазничного нерва, который идет назад в область шатра; ветвями челюстного и нижнечелюстного нерва, сопровождающими среднюю оболочечную артерию; б) от блуждающего нерва, от его ganglion superius, отходят нервы, образующие сплетение на поперечном венозном синусе.

Паутинная оболочка (arachnoidea encephali) очень тонка, имеет соединительнотканную основу, снаружи и снутри покрытую эндотелием; она хорошо васкулиризирована. Местами срастается с твердой оболочкой, кое-где между ними образуются пространства, заполненные небольшим количеством целеброспинальной жидкости, это и есть полость под твердой оболочкой ( cavum subdurale). С внутренней стороны паутинная оболочка располагается близко к поверхности мозга; на извилинах последнего она связана с мягкой оболочкой посредством соединительнотканных тяжей. Между паутинной и мягкой оболочками образуется подпаутинное пространство лимфоидного характера (cavum subarachoidale). Можно считать, что мягкая оболочка является как бы висцеральным покровом мозга, а паутинная — париетальным. Из особых образований паутинной оболочки надо указать на ее уплотненные выросты (granulationes arachnoidales), которые прободают твердую оболочку и узурируют кость или вдаются в просвет венозных синусов.

Мягкая оболочка (pia mater encephali) имеет много сосудов, питающих мозговую ткань. Она плотно прилежит к веществу мозга, заходит во все складки, углубления, а на покровах желудочков, четвертого, третьего и боковых, образует сосудистые сплетения (plexus chorioideus ventriculi).

Субарахноидальное пространство (cavum subarachnoidale) заполнено цереброспинальной жидкостью и находится на поверхности мозга между мягкой и паутинной оболочками. Полость его неравномерна, на выпуклых местах мозга она настолько истончена, что ее с трудом можно инъецировать и оболочки как бы сливаются. В отделах, где имеются на мозгу углубления в виде борозд, щелей, выступов и нишеобразных западений между частями мозга, подпаутинное пространство расширяется и образует цистерны.

Цистернами (cisternae) называются скопления цереброспинальной жидкости в субарахноидальном пространстве. Наибольшей является цистерна между мозжечком и продолговатым мозгом (cisterna cerebellomedullaris), где паутинная оболочка спускается с мозжечка на заднюю поверхность продолговатого мозга. Пространство имеет в длину 5—6 см и глубину 1,5 см, передняя поверхность его является задней частью продолговатого мозга. Здесь делают субокципитальную пункцию для диагностических и лечебных целей. При этом надо соблюдать осторожность, так как игла находится в непосредственной близости к четвертому желудочку с его жизненно важными центрами. Также необходимо указать и на то, что на брахицефалических черепах можно проколоть ткань мозжечка, нижний участок которого спускается иногда в спинномозговой канал.

Из других цистерн надо отметить: cisterna chiasmatis, располагающуюся впереди перекрестка зрительных нервов; cisterna interpeduncularis, находящуюся между ножками мозга, и cisterna fossae lateralis cerebri, лежащую в области боковой борозды (sulcus lateralis).

Подпаутинное пространство переходит через затылочное большое отверстие на спинной мозг. Полость сообщается одиночным отверстием (apertura mediana), расположенным на средней линии, с полостью четвертого желудочка. Здесь же имеются еще два, овсем небольших боковых отверстия (aperturae laterales), лежащих латерально в углах покровов ромбовидной ямы. Четвертый желудочек через aqueductum cerebri соединяется с полостью третьего желудочка, а последний через foramina interventricularia с полостью боковых желудочков мозга.

Субарахноидальное пространство представляет как бы подушку вокруг головного и спинного мозга, служащую для амортизации этих важных органов и поддерживания постоянного обмена питания. Общее количество цереброспинальной жидкости 120—150 см³, вырабатывается она эпителием plexus chorioideus, имеющим железистый характер. Отток совершается в венозные синусы через посредство выростов паутинной оболочки, через лимфатические щели, окружающие корешки черепных и спинальных нервов.

При инфицировании твердой оболочки развивается пахименин- гит, при поражении паутинной и мягкой — лептоменингит. Ввиду интимного положения последней к мозгу может быть переход инфекции и на мозг — энцефалит.