Анатомія людини

Подкрыльцовая ямка видна при отведении под прямым углом конечности между последней и стенкой грудной клетки. Она ограничена спереди нижним краем m. pectoralis major, сзади — нижним краем mm. latissimus dorsi и teres major, медиально —л инией, соединяющей нижние края указанных выше мышц на грудной клетке, и латерально — линией, соединяющей края тех же мышц в области плеча. Вдавливая пальцы в глубину подкрыльцовой ямки, можно прощупать головку плечевой кости и ниже хирургическую шейку плечевой кости; вдоль кости, ближе к переднему краю, прощупывается валик, идущий к клювовидному отростку, — m. согасоbrachialis, и короткая головка m. biceps; у медиального края этого валика ощущается биение подкрыльцовой артерии.

Слои:

1) кожа с подкожной клетчаткой и слабо выраженной поверхностной фасцией; кожа покрыта волосяным покровом, в толще ее находятся сальные и потовые железы;

2) собственная фасция (f. axillaris), закрывающая подмышечную ямку снизу. Фасция имеет многочисленные отверстия, через которые проходят сосуды и нервы. Следует иметь в виду, что фасция бывает плотно сращена с подкрыльцовой веной. Под фасцией находится жировая клетчатка, выполняющая подмышечную впадину.

За подкрыльцовой ямкой находится подкрыльцовая впадина — cavum axillare. Ее можно сравнить с четырехгранной пирамидой, верхушка которой направлена вверх и медиально, а основание — вниз и вбок. Она имеет четыре стенки: переднюю, заднюю, медиальную и латеральную и заполнена жировой клетчаткой, в которой проходят сосуды, нервы и лимфатические узлы.

Передняя стенка подкрыльцовой впадины образована в осовном m. pectoralis major и отчасти m. pectoralis minor.

Задняя стенка подкрыльцовой впадины образуется m. subscapularis, m. latissimus dorsi и m. teres major.

Медиальная стенка образована боковой стенкой груди на протяжении III — IV верхних ребер, покрытых m. serratus anterior. Она берет начало 9 — 10 зубцами от VIII — IX верхних ребер.

Латеральная стенка образована медиальной поверхностью плечевого сустава и плеча.

Вершина подкрыльцовой впадины находится у основания клювовидного отростка. Здесь она сообщается с надключичной ямкой посредством треугольного отверстия, ограниченного ключицей и m. subclavius,I ребром и клювовидным отростком. Через это отверстие в подкрыльцовую ямку спускается сосудисто-нервный пучок с окружающей его клетчаткой.

Подкрыльцовая впадина выполнена большим количеством рыхлой жировой клетчатки, которая кзади распространяется вплоть до медиального края лопатки, кпереди — по всему протяжению задней поверхности m. pectoralis major; вверху она переходит в рыхлую клетчатку надключичной ямки. В жировой клетчатке лежат следующие сосуды и нервы: вдоль латеральной стенки подкрыльцовой впадины проходят а. и v. axillares и нервы плечевого сплетения (рис. 1). Вверху, между ключицей и m. pectoralis minor и позади последней, вена расположена медиально и кпереди от артерии, отчасти прикрывая ее; нервные стволы плечевого сплетения проходят латерально и сзади артерии.

Ниже m. pectoralis minor артерия подходит к боковой стенке подкрыльцовой ямки и спускается вдоль нее, вплотную прилегая к головке плечевой кости, а ниже — к m. coracobrachialis и короткой головке двуглавой мышцы. Вена отходит от артерии в медиальную сторону и располагается поверхностнее. Три нервных ствола плечевого сплетения обхватывают артерию латерально, сзади и медиально.

Затем летеральная и медиальная фасцикулы дают ряд ветвей, которые располагаются между артерией и веной.

От медиальной и латеральной фасцикул плечевого сплетения отходят два нервных ствола, из которых медиальный пересекает артерию спереди; сливаясь, они образуют n. medianus, который проходит сбоку и немного впереди а. axillaris. От латерального ствола нервного сплетения, немного выше отхождения корешка n. medianus, отделяется n. musculocutaneus, который уходит в толщу m. coracobrachialis.

Продолжение медиальной фасцикулы составляет n. ulnaris, который ложится медиально от n. medianus и артерии. От того же ствола отходят еще два нерва — n. cutaneus anti- brachii medialis и n. cutaneus brachii medialis. N. cutaneus antibrachii medialis ложится рядом c n. ulnaris, медиально от него в пределах подкрыльцовой ямки; он перекрещивает n. ulnaris спереди и ложится рядом с n. medianus. N. cutaneus brachii medialis лежит наиболее медиально.

Таким образом, нервы, лежащие между артерией и веной, расположены в следующем порядке: наиболее латерально лежит довольно тонкий n. musculocutaneus; медиальнее и ближе к артерии лежит n. medianus, рядом с ним n. ulnaris, немного уступающий ему по толщине, затем более тонкий n. cutaneus antibrachii medialis и, наконец, самый тонкий — n. cutaneus brachii medialis.

Артерия лежит позади n. medianus и n. ulnaris, затем между n. media¬nus и n. cutaneus antibrachii medialis. Значительно глубже, на передней поверхности m. latissimus dorsi, кзади и немного латерально от артерии, лежит n. radialis, являющийся продолжением задней фасцикулы плечевого сплетения. У верхнего края сухожилия m. latissimus dorsi от этого же фасцикула отходит n. axillaris, который, направляясь латерально от лучевого нерва, вместе с а. circumflexa humeri posterior уходит поддельтовидную мышцу, которую иннервирует.

На своем пути в подкрыльцовой ямке а. axillaris дает следующие ветви:

1) а. thoracalis suprema разветвляется в первом межреберном промежутке;

2) a. thoraco-acromialis отходит от подкрыльцовой артерии у верхнего края m. pectoralis minor и тотчас же делится на акромиальную и 2 — 3 грудные ветви;

3) а. thoracalis lateralis отходит от подкрыльцовой артерии позади m. pectoralis minor, по боковой стенке грудной клетки спускается вниз и несколько кпереди, лежит на наружной поверхности m. serratus anterior;

4) а. subscapularis отходит от подкрыльцовой артерии, кпереди от шейки лопатки у нижнего края m. subscapularis и, направляясь вниз, делится на две ветви: а. thoracodorsalis и а. circumflexa scapulae;

5) аа. circumflexa humeri anterior et posterior отходят от подкрыльцовой артерии почти на, одном уровне, тотчас у верхнего края сухожилия m. latissimus dorsi; отсюда а. circumflexa humeri anterior направляется на переднюю поверхность хирургической шейки плеча, огибает ее и уходит в толщу дельтовидной мышцы; на пути она дает несколько ветвей к плечевому суставу. А. circumflexa humeri posterior, более толстая, направляется кзади через четырехугольный промежуток (foramen quadrilaterum), ограниченный снутри плечевой костью, снаружи — длинной головкой трехглавой мышцы, снизу — m. teres major и сверху — m. subscapularis и m. teres minor, обходит сзади хирургическую шейку и конечными ветвями сливается с а. circumflexa humeri anterior. Она дает ветви к окружающим ее мышцам и к суставу.

Все перечисленные артериальные ветви сопровождаются соответственными венами, которые вливаются в v. axillaris; иногда в нее вливается у нижнего края большой грудной мышцы подкожная локтевая вена — v. basilica, а в пределах ключично-грудного треугольника, выше m. pectoralis minor, — v. cephalica.

Кроме нервов, входящих в состав главного сосудисто-нервного пучка, вдоль стенок подкрыльцовой впадины проходят нервы плечевого сплетения: nn. thoracales anteriores, n. thoracalis longus, n. subclavius, nn. subscapulares и n. thoracodorsalis, который вместе c a. thoracodorsalis спускается вдоль подкрыльцового края лопатки и снабжает своими ветвями m. latissimus dorsi.

Кроме сосудов и нервов, в клетчатке подкрыльцовой впадины имеются лимфатические узлы, в которые собирается лимфа не только со всей верхней конечности, но также из кожи и мышц всей верхней половины туловища.