Анатомія людини

Потеря чувствительности в области операции достигается параличом чувствительных окончаний или нервных стволов (местная анестезия, или местное обезболивание) или параличом болевого центра при помощи наркотических средств (общее обезболивание, наркоз).

Техника наркоза (ингаляционного, прямокишечного, внутривенного) в связи с характеристикой действия наркотических веществ на организм излагается в курсе общей хирургии.    

Для правильного обезболивания необходимо ориентироваться в степени чувствительности различных тканей и органов. Кожа обладает большим количеством проводников болевой чувствительности. В некоторых областях чувствительные нервные окончания особенно развиты, например, на ладонной поверхности пальцев. В других они развиты меньше, например, на спине и на разгибательных сторонах, по сравнению со сгибательными.

При операциях на костях и суставах приходится считаться с наличием проводников болевой чувствительности, идущих от надхрящницы, надкостницы, суставной капсулы, связок и синовиальной оболочки.

Париетальные листки серозных оболочек, выстилающих полости (плевры, брюшины), весьма чувствительны; рассечение висцеральных листков безболезненно.    

Операции на большинстве внутренних органов безболезненны, если в этих органах не происходит какого-либо воспалительного или дегенеративного процесса (например, язва желудка). Натягивание же брыжейки кишок и связок, фиксирующих органы (желудок, селезенку и др.), весьма болезненно.

Местное обезболивание может быть осуществлено различными способами. Для этого применяется:

1) смазывание 2 — 5% раствором кокаина, дающее обезболивание слизистых оболочек;   

2) анестезия охлаждением (замораживание) — хлорэтилом и парами эфира;

3) инфильтрационная анестезия (раствором новокаина с адреналином или другими препаратами);

4) регионарная (проводниковая) анестезия теми же препаратами, что и инфильтрационная анестезия;

5) специальные, весьма редко применяемые виды обезболивания, например, венозная анестезия (анестезирующее вещество вводят в периферический конец вены) и др.;

6) спинномозговая анестезия — заключается во введении новокаина или иных препаратов (тропокаина, стоваина) в субарахноидальное пространство через поясничный прокол.    

Анестезия охлаждением при действии хлорэтила или эфира наступает через 1 — 3 минуты. В начале охлаждения наблюдается стадия раздражения, вследствие чего больной испытывает ощущение жжения и парестезии. Болезненные ощущения при применении хлорэтила выражены резче, нежели при эфире.

Эфирная замораживающая анестезия наступает медленнее, но держится дольше и почти не сопровождается болезненными ощущениями (за исключением таких областей, как, например, сосок). Эфир распыляют при помощи пульверизатора Ричардсона, наконечник которого держат на расстоянии около 5 см от кода больного.

Анестезия хлорэтилом заключается в следующем. Отломив запаянный конец стеклянной капиллярной трубочки, оперирующий наклоняет ее книзу, держа на расстоянии 30 — 40 см от замораживаемого участка.

Хлорэтил, нагретый рукой, держащей ампулу, начинает тонкой струей поступать на оперируемый участок.

Применение эфирной и хлорэтиловой замораживающей анестезии показано при вскрытии небольших флегмон, гнойников и при экстракции зубов.

Американцы [Аллен (Allen) и др.], а у нас — Юдин рекомендуют применять анестезию замораживанием следующим способом. Выше уровня операции, например, ампутации, накладывается два тура резинового бинта, затем конечность окутывается резиновой клеенкой, внутрь которой насыпают битый лед. Через ¹/₂—1 час на предплечье, голени, плече, через 1¹/₂ — 2 часа — на бедре наступает полное обезболивание, дающее возможность произвести операцию без опасения операционного шока и без дополнительных манипуляций.

Инфильтрационная анестезия заключается в пропитывании обезболивающим раствором тканей, вследствие чего наступает паралич чувствительных а нервных окончаний и центростремительных нервных волокон. Анестезирующий раствор впрыскивают или непосредственно в подлежащие рассечению ткани («прямая анестезия»), или в окружающие ткани, откуда он распространяется («непрямая, косвенная анестезия»), парализуя нервные ветви, снабжающие место операции.   

Наиболее употребительным средством является изотонический 0,5% или 1% раствор новокаина; 0,5% раствор можно вводить без опасения до 300 см³; 1% — до 150 см³. Продолжительность анестезии равняется 1¹/₂ — 2 часам.

Для усиления анестезирующего действие и уменьшения всасывания на каждые 10 см³ раствора перед самым моментом инъекции (ex tempore) прибавляют 1 каплю Adrenalini hydrochlorici 1:1000, но не больше 16 — 20 капель pro dosi. Адреналин действует, с одной стороны, очевидно, как синергист, с другой — вследствие обусловливаемого им сильного местного сосудосуживающего действия, из-за чего всасывание новокаина замедляется анестезирующая сила его увеличивается почти в два раза. Там, где питание тканей ослаблено, например, при артериосклерозе и при пластических операциях, адреналин применять не рекомендуется, так как сосудосуживающее действие адреналина может вызвать ряд расстройств (вплоть до гангрены).    

При кожных разрезах достаточно инфильтрировать только, слой кожи. Тонкую иглу, насаженную на одно- или двухграммовый рекордовский шприц, вкалывает в кожу (а не под кожу) под острым углом с тем чтобы ввести новокаин непосредственно под эпидермис в corium. При правильной технике по мере впрыскивания место инъекции начинает белеть и на нем образуется возвышение (желвак или «лимонная корка») (рис. 1).

Образовав по линии намеченного разреза ряд один за другим следующих желваков, получают сразу полное обезболивание поверхностного слоя, достаточное для кожного разреза.

В тех случаях, когда надо анестезировать и подкожную клетчатку, берут длинную, но тонкую иглу и вводят раствор вкалывая иглу по направлению к центру разреза из обоих крайних кожных желваков. Как общее правило, при инфильтрационной анестезии следует помнить, что при покойном положении иглы инъекцию производить не  следует из-за опасения ввести токсическую дозу непосредственно В кровеносный сосуд. Иглу следует продвигать постепенно, предпосылая ей все время струю жидкости. Таким образом, надо вколоть иглу, надавить на поршень, продвинуть иглу вперед вслед за раствором, снова надавить на поршень и т. д.

Если необходимо анестезировать не только поверхностные, но и глубокие ткани’ то раствор вводят из двух Желваков — так, как это схематично показано на рис. 2. При операциях, требующих более широкой и глубокой анестезии, подкожная инфильтрация производится в виде ромба («ромб Гакенбруха»), а опрыскиваемый в глубину участок имеет вид пирамиды (рис. 2).

Инфильтрационная анестезия применяется при удалении атером и доброкачественных опухолей (липом, папиллом), инородных тел (не всегда), при наложении швов на раны и других вмешательствах.

Инфильтрационное обезболивание применяется и для репозиции отломков при закрытых переломах костей.

Техника анестезии по Вёлеру (Böhler) заключается в  том, что иглу рекордовского шприца вводят в область закрытого перелома вплоть до того, как концом иглы будет ощущаться кость. Затем впрыскивают 5 см³ 2% раствора новокаина и снимают шприц с иглы. Если игла проникла в место перелома и сопутствующего ему кровоизлияния, то начинает вытекать кровянистая жидкость. Тогда впрыскивают сюда же еще 15—20 см³ новокаина. Если после первого вкола из иглы вытекает прозрачная жидкость, то иглу перемещают, чтобы попасть точно в место перелома.

Всего можно ввести (при множественных переломах) от 50 до 60 см³ 2% раствора новокаина; анестезирующее действие в этих случаях длится около 2 — 3 часов.

Разновидностью изложенных приемов инфильтрационной анестезии являются:

1) способ круговой поперечной инфильтрации конечности при ампутации;

2) круговая инфильтрация тканей вокруг операционного поля при операциях на черепе;

3) инфильтрационная анестезия большими количествами — 0,25% раствора новокаина по способу Вишневского («ползучие инфильтраты»).

Регионарная, или проводниковая, анестезия по Брауну (Braun) производится с целью прервать проводимость чувствительного нерва на протяжении, чтобы выключить весь подлежащий операции участок. Для этого чаще всего применяют впрыскивание анестезирующего раствора в периневральную клетчатку (отсюда — периневральная анестезия), реже — введение его непосредственно в нерв (эндоневральная анестезия).

Для периневральной анестезии употребляют 20 — 40 см³ 1% или 2% раствора новокаина с адреналином (анестезия по Оберсту).

Регионарная анестезия может применяться при злокачественных опухолях (в особенности у ослабленных больных), гнойных процессах и во всех случаях применения местной анестезии в областях, где чувствительные нервы отходят из операционного поля общим стволом, образовавшимся из собирающихся вместе отдельных ветвей.

Регионарная анестезия сравнительно сложна и требует от хирурга точного знания всех деталей топографии. Окончательное положение иглы у нерва определяется глубиной проникновения и направлением иглы, а также по сопротивлению нерва и возникновению стреляющей боли или парестезий у больного.

Во многих случаях помогают ориентироваться костные точки. Обезболивание путем периневральной анестезии наступает через 10—15 минут, при эндоневральной через 3—5 минут и длится около 2 часов. Тактильная чувствительность обычно сохраняется, что ведет у беспокойных больных к извращенным представлениям о наличии «боли».

Наиболее распространены регионарная анестезия ветвей тройничного нерва, анестезия plexus brachialis по Куленкампфу, анестезия интеркостальная и паравертебральная.