Анатомія людини

Суставы по своему анатомическому строению и по биологическим свойствам выстилающих их хрящей и синовиальной оболочки чрезвычайно восприимчивы к разного рода воспалительным процессам. Полагают, что синовиальная оболочка не обладает сильно выраженной способностью к сопротивлению инфекции. Кроме того, при внедрении в нее инфекции начинается обильный выпот синовиальной жидкости в замкнутой капсуле сустава, представляющей хорошую питательную среду для бактерий. Воспалительная реакция в бессосудистой ткани хряща, покрывающего суставные поверхности костей, а также и в самой синовиальной оболочке бывает выражена слабо. В этом основная причина малой сопротивляемости суставов инфекции, поэтому при воспалении суставов нередко наблюдается септикопиемия.

При благоприятном исходе гнойного воспаления суставов развиваются анкилозы, контрактуры, калечащие больного. Из патологических процессов в суставах чаще всего гнойное воспаление требует оперативных вмешательств. Однако и другие патологические процессы могут стать показанием для них. Основные операции на суставах следующие.

Прокол сустава

Эту небольшую операцию производят или с диагностической целью (определение состава суставной жидкости), или с целью выведения жидкости для уменьшения давления в суставе (при серозных выпотах, при гемартрозах и пиоартрозах). В некоторых случаях пункцию применяют для промывания сустава каким-либо дезинфицирующим раствором или для введения в сустав лекарственных веществ. Прокол сустава производят, соблюдая правила самой строгой асептики. Диагностический прокол, а также прокол для впрыскивания лекарственных веществ производят с помощью шприца, снабженного острой полой иглой. Для отсасывания содержимого сустава пользуются обычным троакаром, т. е. толстой металлической трубкой, снабженной острым стилетом.

Техника прокола проста. Подготовив операционное поле и наметив точку вкола, сдвигают кожу несколько в сторону, чтобы кожный канал не совпадал с местом прокола более глубоких слоев, и быстрым упругим движением вкалывают инструмент в полость сустава. Если в суставе содержится жидкость, то она начинает вытекать через иглу. Для обезболивания кожи можно анестезировать ее в месте прокола, а чтобы толстый троакар легче проникал в сустав, можно сделать предварительно небольшой разрез кожи. Чтобы при проколе кончик инструмента не уклонился в сторону, инструмент берут так, чтобы сжатая в кулак кисть крепко удерживала рукоятку, а кончик указательного пальца кладут на то место инструмента, до которого предполагается его ввести (рис. 1).

Артротомия

Целью этой операции является широкое вскрытие сустава для опорожнения его от содержимого (от крови, гноя, инородных тел). Эту операцию чаще всего применяют при ранениях суставов и гнойных артритах до наступления изъязвления кости; при наличии изъязвления обычно приходится резецировать суставные концы кости.

После того как полость сустава вскрыта и освобождена от гноя, необходимо обеспечить дальнейший отток вновь образующегося гноя.

Согласно опыту последних десятилетий (особенно Великой Отечественной войны 1941—1945 гг.}, выведение жидкости из суставов дренажами и тампонами после вскрытия сумки суставов было оставлено, так как выяснилось, что дренирование и тампонирование не улучшают дела. Для улучшения оттока из полости сустава были предложены другие способы, в частности подшивание краев разреза суставной сумки к краю разреза кожи (С. И. Спасокукоцкий), чтобы предотвратить преждевременное склеивание краев разреза.

Опыт хирургии того же времени очень убедительно подтвердил целесообразность предложенной Н. И. Пироговым иммобилизации суставов гипсовыми повязками. Широкая артротомия, произведенная в ранние сроки после травмы в порядке первичной обработки раны, и наложенная после нее глухая гипсовая повязка в большинстве случаев создавали наилучшие условия для заживления.

Резекция сустава

Эту операцию производят в тех случаях, когда в суставе возникает очень активный патологический процесс с разрушением хрящей и угрожающий жизни больного. При операции широко вскрывают сустав и суставные поверхности кости отсекают (отпиливают). Спиленные поверхности костей, образующих сустав, потом срастаются, образуя неподвижное соединение их (анкилоз). После артротомии и резекции сустава необходима тщательная иммобилизация конечности. Лучшим способом иммобилизации следует считать гипсовую повязку, моделированную по форме конечности. Если в суставе возникает бурный процесс с резко выраженными общими явлениями, указывающими на тяжелое септическое состояние организма, то возникает задача спасения жизни больного. В таких случаях производят ампутацию конечности выше пораженного сустава.

Операции при ранениях суставов

Ранения протекают различно, что связано с характером повреждения входящих в суставы костных эпифизов. При небольших повреждениях эпифизов костей предсказание лучше, чем при размозжении эпифизов.

Весьма важным фактором для исхода ранения является время, протекшее с момента ранения до операции. Наконец, исход ранения находится в зависимости от характера предпринимаемого оперативного вмешательства в порядке первичной обработки раны. Повреждения крупных суставов, плечевого, а особенно тазобедренного и коленного, осложняются шоком, иногда очень тяжелым.

После проведения мероприятий против шока рану обрабатывают, причем нельзя ограничиться иссечением раны кожи и подкожной клетчатки. Выгоднее сразу же вскрыть полость сустава (артротомия), иссечь рану кости, что допустимо даже в пределах целого мыщелка. Как показал опыт отдельных хирургов в Великой Отечественной войне (Б. А. Петров, В. А. Иванов и др.), такая обработка с наложением гипсовой повязки, произведенная в ранние сроки (до суток), почти всегда дает хорошие результаты.

Если размер повреждения костей велик, целесообразно сразу же произвести типичную резекцию сустава.

Однако даже радикальная обработка поврежденных эпифизов плеча, бедра иногда приводит к септическим осложнениям. В этих случаях не следует медлить с резекцией; особенно это относится к колену, где хороший дренаж зачастую недостижим, и самые обширные артротомии и контрапертуры не спасают от затеков и сепсиса.

У пожилых, ослабленных людей резекции неуместны, и тяжелые артриты требуют срочных ампутаций без наложения швов.

При раневых инфекциях мелких суставов пальцев, кисти и стопы требуются широкие резекции или вычленения. При тяжелых остеоартритах стопы, возникающих после повреждения, возможно и полезно в некоторых случаях продольное рассечение стопы спереди назад с образованием двух половин — правой и левой, как у двухкопытных животных. Такое рассечение позволяет широко резецировать все разбитые кости и суставы, после чего стопа, оставленная раскрытой, постепенно сама срастается и может служить опорой при ходьбе.

Операции при острых флегмонозных процессах

Вскрытие флегмоны в ряде случаев является очень серьезной, большой и ответственной операцией. Следует иметь в виду, что флегмонозный процесс обычно сильно извращает анатомические соотношения, что очень затрудняет операцию. Однако существует несколько принципиальных установок, не зависящих от локализации, которыми и следует руководствоваться при производстве операций.

1. Всякая флегмона должна быть вскрыта широко. Необходимо предупредить возможность всяких гнойных скоплений, образования карманов, затеков. Только при таком широком вскрытии можно предотвратить рецидив болезни.

2. При определении места разреза, его глубины и направления следует руководствоваться ходом и направлением фасций и апоневрозов, которые обусловливают ход и направление воспалительного инфильтрата и образование гноя. Системой апоневротических пластинок и фасциальных перегородок гной замыкается, как в камере, в фасциальные пространства. Зная ход и расположение этих фасциальных футляров, легко можно ориентироваться в расположении гнойных очагов, которые необходимо вскрыть и дренировать.

3. При вскрытии глубоких флегмон, особенно расположенных в областях, богатых сосудами (шея, таз), следует строго учитывать ход и направление этих сосудов во избежание ранения их. Кроме того, своевременным опорожнением гнойного очага необходимо предупредить вовлечение этих сосудов в воспалительный процесс с последующим их разрушением и возможностью трудно останавливаемого последующего кровотечения. При кровотечении никогда не следует пытаться перевязать сосуд в месте кровотечения: перевязывать сосуд можно только на протяжении. Сосудистый тромб, образовавшийся на месте лигатуры, будучи погружен в гной, может размягчиться и дать вторичное кровотечение. Только лигатура, наложенная вдали от инфицированных тканей, дает надежный тромб.

4. Вводить выпускники нужно во все глубокие пространства раны для предупреждения задержки гноя. Не следует оставлять в ране дренаж надолго (5 — 7 дней) вблизи крупного сосуда, чтобы не образовалось пролежня сосуда и последующего кровотечения. Хорошее дренирование раны лучше всего гарантирует от еще большей опасности тромбоза вен в результате перехода на них воспалительного процесса из раны.

5. После операции по поводу флегмоны больному органу или конечности должен быть обеспечен полный покой.

Следует указать некоторые общие положения, которыми нужно руководствоваться при операциях по поводу флегмоны: при обширных распространенных флегмонах лучше не делать одного большого разреза, чтобы не получилась слишком обширная рана, а следует произвести несколько разрезов по одной линии или в шахматном порядке, но с таким расчетом, чтобы вскрыть все очаги; разрезы нужно расположить так, чтобы был обеспечен сток гноя; в ряде случаев приходится накладывать добавочное противо отверстие (контрапертуру) через здоровые ткани. При около сосудистых флегмонах разрез следует вести соответственно протяжению сосудистого влагалища. Разрез ведется послойно; по рассечении фасции, покрывающей сосуды, следует проникать в глубину пальцем или тупым инструментом, разрушая все перегородки. При этих манипуляциях нужно по возможности щадить нервные стволы, которые, как известно, очень резистентны по отношению к инфекции и долго не разрушаются гнойным процессом, но могут быть повреждены хирургическими инструментами.