Анатомія людини

Кожа и слизистые оболочки могут быть самостоятельным объектом различных хирургических операций.

Закрытие дефектов кожи и слизистых оболочек

Небольшие кожные дефекты могут быть закрыты путем простого стягивания краев этого дефекта. При сильном натяжении краев кожи можно их «мобилизовать», отсепарировав от апоневроза кожные лоскуты вместе с подкожной клетчаткой. Если этим способом не удается сблизить края кожного дефекта, то прибегают к так называемым послабляющим разрезам. Уже один простой разрез на расстоянии 2 — 3 см от края дефекта позволяет благодаря эластичности кожи сдвинуть края кожной раны в направлении дефекта. Если же дефект очень велик и имеет, например, овальную форму, то проводят разрезы на расстоянии 4 — 5 см от краев дефекта и отпрепаровывают от подлежащего апоневроза два лоскута кожи в виде двух мостиков; эти мостики соединяют друг с другом и сшивают отдельными узловатыми швами. Образовавшиеся кожные дефекты впоследствии покрываются грануляциями и эпидермисом, надвигающимся с краев дефекта.

При треугольных, прямоугольных и круглых дефектах применяют более сложные послабляющие разрезы.

Пластика кожи с образованием лоскута

При наличии более обширных дефектов применяют пластические способы с образованием кожных лоскутов на ножке из областей кожи, смежных с дефектом. Для успешного исхода операции необходимо, чтобы взятая для пластики кожа была совершенно здоровой; ножка лоскута должна быть достаточно широкой, массивной с большим количеством клетчатки, в которой, как известно, много кровеносных сосудов. Чем длиннее ножка, тем вероятнее возможность краевого некроза, поэтому не следует пришивать сразу большие лоскуты к краям дефекта. Ножку лоскута не следует тотчас перекручивать, чтобы повернуть его окровавленной поверхностью к дефекту, так как при скручивании сдавливаются питающие лоскут сосуды.

Необходимое перекручивание надо производить постепенно — на несколько градусов через каждые 2 — 3 дня. Пришивать лоскут к краям изъяна можно только после отторжения неизбежного краевого некроза. Показателями плохого питания краевой зоны лоскута являются сильное побеление ее или посинение. Подрезая постепенно лоскут в том или другом месте, расслабляя одни швы и накладывая другие, можно в конце концов добиться того, что лоскут покроет в достаточной степени имеющийся дефект и приживет. В отечественной хирургии имеются тщательно разработанные способы закрытия дефектов в разных областях тела, в частности на лице после иссечения обезображивающих рубцов. В этом отношении особенный интерес представляет способ встречных треугольных лоскутов, предложенный А. А. Лимбергом (на голове, предложенный Б. А. Петровым и др.) (рис. 1).

Если кожа, окружающая дефект, не годна для пластики, прибегают к закрытию дефекта лоскутом кожи на ножке, взятым из отдаленных мест (например, при дефектах кожи на одной ноге берут лоскут кожи с другой ноги, при дефектах кожи на лице — кожу с руки). После приживления кожного лоскута при соблюдении указанных выше условий ножку его отсекают.

Для покрытия больших дефектов, например тыла кисти руки, с большим удобством можно использовать «мостовидный» лоскут кожи на животе. Питание такого лоскута обеспечено с двух сторон при сохранении нормального направления сосудов.

Очень хорош так называемый мигрирующий лоскут на круглой ножке, предложенный В. П. Филатовым. Преимущество такого трубчатого, или, как его еще называют, стебельчатого, лоскута перед лоскутом на развернутой ножке заключается в том, что сворачивание кожи в трубку благоприятствует кровообращению, тогда как при выкраивании развернуто  лоскута происходит большая потеря крови и лимфы Техника способа состоит в следующем. Производят на расстоянии приблизительно 4 — 5 см два параллельных, проникающих до фасции кожных разреза длиной 10 — 12 см. Образовавшийся таким путем лоскут отделяют вместе с подкожной клетчаткой от фасции и тупыми крючками приподнимают кверху в виде моста. Края кожного дефекта, образовавшегося на месте взятия лоскута, сшивают рядом узловатых швов.

Затем приступают к оформлению мостовидного лоскута в виде трубки. Для этого края кожного лоскута сшивают один с другим, причем сторона, образованная подкожной клетчаткой, должна быть обращена внутрь, — лоскут приобретает вид кожной трубки, наружная поверхность которой образована кожным покровом (рис. 2).

Образованный таким образом кожный лоскут обвертывают марлей; на рану кожного ложа по линии шва, наложенного на операционную рану, также накладывают марлю. Кожная трубка с обоих концов получает хорошее питание из кожи. Полное восстановление кровообращения в лоскуте на-ступает обычно через 3 — 4 недели, и кожная поверхность лоскута получает нормальную окраску. Убедившись в том, что питание лоскута обеспечено, приступают к образованию уже основного лоскута, для которого стебельчатый лоскут является лишь ножкой. С этой целью у отдаленного от дефекта конца стебля выкраивают лоскут, соответствующий по величине и форме дефекту, который необходимо прикрыть Очертив требуемый лоскут разрезом, оставляют, не отделяя его в связи с фасцией для сохранения питания за счет сосудов, идущих в подкожной клетчатке. Отделить его от фасции можно через 4 — 5 дней когда, в нем уже установится правильное кровообращение. Теперь остается приподнять лоскут на его стебле, повернуть и уложить на место дефекта, края которого предварительно следует иссечь.

За приживлением лоскута нужно тщательно следить. Следует добиться, чтобы произошло полное соприкосновение краев дефекта с краями лоскута.

При соприкосновении краев лоскута с краями дефекта наступает срастание сосудов лоскута с сосудами кожи дефекта, и таким образом лоскут получает питание из двух источников. После того как лоскут приживется на новом месте, для чего в среднем требуется не менее 2 — 3 недель, стебель становится ненужным. Его отсекают от лоскута, и край лоскута на месте бывшего стебля оформляют несколькими швами. Последним моментом операции является отсечение стебля от того места кожи, где он был взят.

Если не удается подвести лоскут описанным способом, например если стебельчатый лоскут берут из кожи спины для замещения дефектов на лице и шее, то образуют «мигрирующий» стебельчатый лоскут. Первичный стебель получают описанным выше способом. После того как кровообращение в нем полностью восстановилось, его пересекают у конца, отдаленного от места дефекта, перекидывают через его верхний конец и вшивают в рану, образованную на коже выше основания лоскута на расстоянии, меньшем его длины, во избежание натяжения лоскута.

Так получается новый, мост. Следующий мост образуют, когда конец второго стебля полностью прижился на новом месте. Перекидывая таким образом несколько мостов, можно подвести кожный лоскут на любое расстояние. Опыт хирургов показал, что стебель сохраняет способность питать лоскут даже при проведении его через два рубцовых барьера. Под последними надо понимать рубцы, получающиеся на концах стебля при описанной выше этапной мигрирующей пересадке. Стебли такого рода по В. П. Филатову могут иметь длину до 25 см, причем сохраняется хорошее питание как стеблей, так и взятого лоскута. Благодаря хорошему питанию в лоскуте, образованном описанным способом, им можно пользоваться также для прикрытия старых торпидных язв и для закрытия дефектов в полостях, например для закрытия не поддающихся заживлению дефектов в твердом небе при волчьей пасти. Описанную операцию можно с успехом использовать для упражнения на трупе в пластических кожных операциях. В данном случае опыт операции на трупе может быть перенесен на больного.

Свободная пластика кожи

В некоторых случаях для закрытия дефектов кожи не требуется всей толщи кожи, так как грануляционная ткань раны вполне может заменить основу кожи. Эпителизация поверхности таких кожных дефектов может быть достигнута пересадкой самых поверхностных эпителиальных слоев кожи по способу, предложенному и выполненному впервые еще в 1870 г. А. С. Яценко. В хирургии этот способ известен как способ Тирша. Бритвой продольно срезают эпителий кожи в виде пластов мальпигиева слоя, лишь отчасти захватывая собственно кожу. Такие срезы по преимуществу производят на коже передней поверхности бедра. Операционное поле здесь не следует подвергать основательной дезинфекции раствором йода, так как это может вредно повлиять на жизнеспособность пересаживаемых клеток; достаточно протереть кожу спиртом. Пласты срезают широкой, очень острой бритвой или ампутационным ножом или просто скальпелем. Помощник натягивает кожу по сторонам бедра и на передней его поверхности. Оператор одной рукой фиксирует кожу сверху, а другой, положив нож или бритву плашмя, пилящими движениями срезает тонкие пластины самых поверхностных слоев кожи и тотчас же переносит их на грануляционную поверхность закрываемого дефекта. Для снятия поверхностных слоев кожи сконструированы специальные аппараты, позволяющие срезать большие пласты кожи различной толщины (дерматом Колокольцева и др.).

Некоторые авторы рекомендуют соскабливать поверхностные слои грануляций острой ложкой. Но есть основания полагать, что возникающее вследствие этого капиллярное кровотечение препятствует приживлению трансплантата. Поэтому нужно предварительно остановить это кровотечение путем длительного прижатия тампоном. Срезанную пластинку укладывают на дефект раневой поверхности роговым слоем наружу. Срезая столько пластинок, сколько нужно для покрытия всего дефекта, выстилают его. Укладывая пластинки в ране, необходимо оставлять между ними маленькие промежутки для стока раневого отделяемого и во избежание гиперкератоза. Операция закрытия дефектов кожи кусочками эпидермиса, взятого из других участков кожи, заканчивается тем лучше, чем тоньше и чем меньше лоскуты, чем плотнее они прилегают к грануляции и чем меньше травмируются. Эти четыре условия легче всего выполнимы, если применять способ, предложенный еще в 1871 г. отечественным хирургом С. М. Янович-Чайнским и затем Девисом. Сущность этого метода заключается в том, что кусочки кожи пересаживают в глубину, в толщу грануляций. Делают это следующим образом: кончик иглы от шприца вкалывают под очень острым углом на небольшую глубину в поверхностный слой кожи и приподнимают им небольшой кусочек кожи, который подрезают маленькими ножницами или ножом. Затем, наколов этот кусочек на иглу, его внедряют в толщу грануляций. Можно применить и более простой способ: кончиком острого скальпеля делают небольшое углубление в поверхностном слое грануляций и туда на кончике скальпеля вводят кусочек кожи.

Дальнейшее лечение раны производят по какому-либо из трех приводимых ниже способов.

1. Грануляционную поверхность с пересаженными кожными пластинками покрывают стерильной марлей, смоченной теплым физиологическим раствором. Этот слой марли ежедневно смачивают теплым физиологическим раствором и снимают только на 8 — 9-е сутки, когда трансплантат уже прижил.

2. Поверхность раны прикрывают марлей, густо смазанной каким-либо жирным составом (вазелиновым маслом, мазью Вишневского, стерильной цинковой мазью и т. п.). Слой жира препятствует прилипанию пересаженных кусочков кожи к марле, но вследствие влагонепроницаемости жирной среды под марлей скопляется отделяемое раны и кровь, которые могут отслоить кусочки кожи и тем помешать их приживлению.

3. Рану оставляют открытой; чтобы уменьшить количество отделяемого из раны, можно ее слегка обсушивать электрическими лампочками.

Для усиления кровообращения в грануляциях можно применить облучение кварцевой лампой, причем создаются наиболее совершенные условия для приживления трансплантата.

Отечественными авторами в советское время разработано много других способов закрытия обширных грануляционных поверхностей. Из них широкое распространение получил способ закрытия грануляционных поверхностей «перфорированным» лоскутом кожи (Ю. Ю. Джанелидзе, Б. В. Парин), т. е. лоскутом, в поверхности которого прорезаны дырочки для оттока реневого отделяемого. Лоскут в таких случаях хорошо может растягиваться, что дает возможность прикрывать им большие поверхности. Лоскут берут только кожный, без жировой клетчатки. Грануляционные поверхности перед таким закрытием иссекают. Края лоскута подшивают к краям раны.

Получил распространение как удобный и вполне отвечающий задаче, предложенный Б. А. Петровым способ «свободной пластики» кожи, взятой от другого человека (от трупа).

При дефектах слизистых оболочек их тоже замещают путем свободной пластики. Для этого берут лоскуты слизистой оболочки, лучше всего из полости рта, отделяют от подслизистой ткани и переносят на место дефекта, где и укрепляют швами.

Подкожную жировую клетчатку употребляют также в целях трансплантирования, что делается и с косметическими целями, например для выполнения жиром различных западаний кожи вследствие дефектов костей, мышц. Для этого создают тупым путем подкожный туннель, в который вводят комок жира.

Пластинки жира, переносимые также для остановки кровотечения, являются гемостатическим средством. В некоторых случаях, например при травмах внутренних органов, их используют в качестве «биологических тампонов», заполняя ими раны и дефекты в паренхиматозных органах.