Анатомія людини

Для производства операций на костях требуются специальные инструменты. Применяются плоские и желобоватые долота различной величины. Плоские долота употребляют для пересечения костей или расщеплении их, для снятия костных пластинок, а желобоватые — для проникновения в глубь кости. Для ударов по долоту применяют молотки металлические и деревянные. Удобнее деревянные молотки, дающие сильный, но не резкий удар.

Чтобы отделить мягкие ткани от кости, применяют особые инструменты — скребцы-распаторы. Взяв в руку распатор и поставив указательный; палец правой руки на упорную площадку распатора, на которой для более устойчивого положения пальца имеются специальные нарезки, надо осторожно сдвигать мягкие ткани с кости. Для приподнимания кости и осторожного отделения надкостницы применяют инструмент с тупыми гранями — элеваторий. Для перепиливания кости употребляются пилы, чаще всего дуговые, как наиболее удобные. Режущая часть пилы называется полотном и является съемной частью пилы; она присоединяется к дуге, имеющей ручки с пружинящим замком, в силу эластичности дуга натягивает полотно пилы. Для перепиливания мелких костей применяют ножовку. Глубоко расположенные кости перепиливают проволочной пилой (Джигли). Проволочную пилу проводят под кость или при помощи нитки, к которой пила привязана за ушко, или при помощи иглы. Работая этой пилой, надо держать ее под очень тупым углом к кости. Для защиты окружающих мягких тканей в глубине раны под пилу подкладывают металлическую пластинку. Прилагать большие усилия при работе пилой не следует; пилить нужно широкими, плавными движениями.

Для фиксации отпиливаемых отломков кости применяют костные щипцы (фиксационные щипцы Оллье, Фарабефа и др.); небольшие отломки кости или удаляют костными прямыми ножницами, или скусывают специальными щипцами-кусачками (Листона — прямые, Люэра — закругленные).

Выскабливание костных полостей производят острыми ложками раз-личной величины.

Различные виды описанных инструментов показаны на рис. 1 а и 1 б.

Остеотомия

Остеотомия — пересечение кости на ее протяжении. Эту операцию производят при различного рода искривлениях костей конечности или с целью приведения анкилозированных суставов в нормальное положение. Различают остеотомии линейные (поперечные или косые) соответственно направлению действия инструмента, пересекающего кость, и клиновидные, когда для исправления конечности (главным образом в области сустава) иссекают из кости под суставом клин, после удаления которого нога принимает правильное положение. Для производства остеотомии удобнее всего уложить конечность на мешок (из очень плотной клеенки) с песком. При такой подкладке получается хорошая фиксация кости, обеспечивающая упругий, не пружинящий удар молотка, в то же время наиболее щадящий кость и мягкие ткани.

Техника простой остеотомии сводится к следующему. Рассекают мягкие ткани до кости в том месте, где кость лежит всего поверхностнее, и острыми крючками оттягивают в стороны (необходимо помнить о близком соседстве сосудов). Линейным разрезом рассекают и сдвигают в сторону надкостницу.

Остеотом ставят в поперечном (косом) направлении и кость пересекают сильными ударами молотка; при этом помощники удерживают конечность, слегка потягивая ее во избежание перелома еще непересеченной части кости, так как при этом от кости может отломиться большой осколок. На рану накладывают глуховой шов и конечность фиксируют в правильном положении.

В целях удлинения конечности производят косую остеотомию, причем конечность удлиняется за счет смещения нижнего отрезка кости, верхний острый конец которого упирается в костномозговой канал верхнего отрезка (рис. 2).

В результате клиновидной остеотомии конечность устанавливается в более правильное по отношению к оси конечности положение.

Секвестротомия (некротомия)

Эту операцию производят для удаления омертвевшего участка кости (секвестра), образующегося чаще всего в исходе хронического воспаления костного мозга (остеомиелита) в длинных трубчатых костях. Техника этой 

операции сводится к следующему. Продольным разрезом по длине пораженного участка кости рассекают все мягкие ткани до надкостницы, причем нужно щадить большие сосуды и нервы. Надкостницу рассекают по длине и отодвигают распатором в стороны. Желобоватым долотом вскрывают костномозговую полость. Долото нужно ставить под очень острым углом к оси конечности во избежание перелома кости. Нужно всегда иметь в виду, что кость по окружности секвестра сильно утолщается, склерозируется (образуется так называемая секвестральная капсула) и потому пробить ее очень трудно. Удары долотом наносят большую травму кости, поэтому лучше просверлить в кости несколько отверстий при помощи коловорота с фрезой на конце и затем соединить эти отверстия кусачками. Сделав в кости отверстие, его расширяют долотом или же кусачками настолько, чтобы можно было извлечь весь секвестр. Оставшиеся грануляции и мелкие секвестры удаляют острой ложкой. Существует и другой метод секвестротомии, при котором грануляции не удаляют. В результате операции получается большая полость, которую стараются превратить в желоб с плоскими краями, сдавливая нависающие края кости. Тщательно удалив секвестры и выскоблив грануляции, рану зашивают наглухо. Опыт показывает, что рубцевание таких костных полостей идет плохо вследствие того, что кости в результате острого, а затем хронического воспалительного процесса склерозированы и их остеогенетическая способность понижена. Чтобы ускорить заполнение этих полостей, прибегают иногда к пластическому замещению их лоскутами мышц, жиром, пластинками костей, взятых из смежных здоровых костей. Способы биологической тампонады в этих случаях хороши и как средство предупреждения рецидивов процесса.

В ряде случаев при больших костных дефектах В. П. Вознесенский применял следующий способ кожной пластики. По всей линии костного дефекта мобилизуют два кожных лоскута, отсепаровывая их от костей. Когда эти лоскуты становятся достаточно подвижными, они сдвигаются своими срединными краями и прикрывают дефекты в кости. Во избежание отхождения этих лоскутов накладывают ряд глубоких проникающих до мышц узловатых швов по боковым краям кожных лоскутов; эти швы собирают кожу в виде двух параллельных валиков и фиксируют кожные лоскуты в костном ложе. Эти добавочные швы обычно прорезываются сами на 7 — 8-е сутки, но к этому времени кожные лоскуты уже успевают прирасти к кости. Хотя в итоге и получается незначительный дефект в коже посередине раны, но впоследствии он быстро эпителизируется. В результате получается костный желоб, покрытый кожей.

Следует заметить об остеотомиях при остром остеомиелитическом процессе еще без образования секвестров, — в стадии острого гнойника, своевременно опорожнив который, можно спасти конечность и добиться выздоровления. Обычно при этом процессе корковое вещество кости сильно истончается и делается настолько хрупким, что даже легкие удары долота могут переломить кость; иногда она ломается даже при неосторожном движении.

В таких случаях, обнажив кость по общим правилам, безопаснее всего просверлить фрезой отверстие в кости и выпустить гной. При разрезе рассекают надкостницу. Конечность укладывают в неподвижную шину.
При свежих переломах костей отломки костей можно сшить между собой.

Для успешности такой операции необходимо:

1) плотное соприкосновение костных отломков;

2) сохранение надкостницы в области шва. Техника шва сводится к следующему. Широким продольным разрезом через все мягкие ткани обнажают кость в области перелома; концы кости вместе с надкостницей высвобождают из мягких тканей, выводят из раны и подтягивают один к другому, если необходимо, скусывая выступы кусачками или спиливая пилой. Затем проделывают сквозные отверстия в двух плоскостях; через эти отверстия проводят нержавеющую проволоку, концы которой скручивают пинцетом. Прочное срастание отломков возможно только в том случае, если направление проволоки строго перпендикулярно линии перелома, иначе проволока сместится.

Для скрепления смещающихся отломков пользуются П-образными гвоздями, металлическими пластинками с винтами, а также штифтами из кости, которые вколачивают в костномозговой канал по способу заклинивания.

После наложения костного шва отломки кости все же легко смещаются под влиянием мышечной тяги антагонистов. Во избежание этого необходимо фиксировать конечность гипсовой повязкой или вытяжением.

Важным разделом хирургии является лечение переломов длинных трубчатых костей. При лечении их трудно правильно установить отломки кости друг против друга. Этому мешает сокращению мышц, которые силой тяги смещают отломки кости и по оси кости, и по плоскости перелома; применение же гвоздей, проволоки и тому подобных инородных тел в дальнейшем неблагоприятно отражается на состоянии кости.

В настоящее время распространен способ сколачивания отломков при помощи желобообразного или круглого металлического стержня, проводимого через костномозговой канал сломанной кости. Стержень оставляют на несколько (4 — 7) недель и после образования костной мозоли на месте перелома извлекают; при этом создается наиболее безупречное и надежное сопоставление отломков кости. Этот способ возник давно — в 1912 г.

И. А. Спижарный делал сообщение о нем на съезде хирургов, но разработан он в последнее десятилетие отечественными авторами (Я. Г. Дубров и др.).

Лечение переломов костей осуществляется также с помощью неподвижных гипсовых повязок иди скелетным вытяжением. Наложение неподвижных гипсовых повязок при переломах костей, в частности при огнестрельных ранах, было предложено и введено в практику еще Н. И. Пироговым.

В настоящее время детально разработана методика наложения гипсовых повязок при переломах почти всех костей скелета (С. С. Юдин, Б. А. Петров). При переломах трубчатых костей первой задачей при наложении неподвижных гипсовых повязок является правильное сопоставление отломков кости (репозиция), что достигается вытяжением. Вытяжение производят специальными приборами, которые помогают установить отломки, в наиболее выгодное положение по оси кости и плоскости перелома.

При наложении гипсовой повязки необходимо, чтобы повязка:

1) не была туго наложена, так как это грозит тяжелым нарушением кровообращения конечности,  

2) была прочна и обеспечивала полную неподвижность конечности. Для этого при переломах трубчатых костей повязка должна охватывать два сустава: выше и ниже перелома.

Для лечения переломов вытяжением применяют стальной круглый гвоздь-спицу сечением в 1,5 — 4 мм, который вводят в кость; к выступающим на поверхности конечности концам гвоздя прикрепляют скобу для вытяжения, к которой на шнурках привешивают груз. Гвоздь должен проходить вне сустава, не касаясь сосудов и нервов, вне эпифизарной линии у молодых людей и вне костного мозга.

Гвоздь проводят через бугристость большеберцовой кости и через пяточную кость. Вместо гвоздя иногда можно применять скобки.

Согласно общим правилам пластики, применяют пластику кости на ножке из мягких тканей или свободную пластику.

Основными условиями для приживления трансплантата являются: строгая асептичность операции, пересадка участка кости с надкостницей, возможно более плотное присоединение трансплантата к новому ложу и тщательное укутывание трансплантата мягкими тканями. Хрящ также является хорошим материалом для пересадки.