Анатомія людини

Операции на конечностях относятся к числу наиболее древних и наиболее обширных областей хирургии.

Основы современной хирургии конечностей заложены Н. И. Пироговым. Начав научную разработку этой области хирургии трудом «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», Н. И. Пирогов на протяжении своей научно-хирургической деятельности остановился едва ли не на всех существующих и поныне операциях на конечностях. Его указания и предложения не только не утратили своего значения, но и легли в основу многочисленных способов подхода к сосудам и нервам, вскрытия суставов, резекции их, способов ампутаций конечностей, разрезов при всякого рода гнойно-воспалительных процессах на конечностях, хирургической обработки огнестрельных ран и пластических операций на конечностях. На основах, заложенных Н. И. Пироговым, многие деятели отечественной медицины (Н. В. Склифосовский, Н. А. Вельяминов, А. А. Бобров, П. И. Дьяконов, С. П. Федоров, Г. И. Турнер, В. Р. Вреден, В. А. Оппель, В. Н. Шевкуненко, С. И. Спасокукоцкий, Н. Н. Бурденко, П. А. Герцен, А. В. Вишневский, Ю. Ю. Джанелидзе, С. С. Юдин и др.) успешно развивали хирургию и хирургическую анатомию конечностей, обогатили ее многими усовершенствованиями, новыми способами операций, уменьшающими неблагоприятные последствия повреждения конечности или иного патологического процесса на ней.

Операции на кровеносных сосудах производят с целью остановить или предупредить кровотечение при хирургических вмешательствах, удалить эмболы из сосудов, получить кровь, ввести в венозную или артериальную систему различные лекарственные вещества, восстановить целость и непрерывность сосуда (сосудистый шов) и при аневризмах сосудов.

Прижатие сосуда применяют для предупреждения кровопотери во время операций или при повреждениях конечностей как временную экстренную меру до более надежной остановки кровотечения. Такое прижатие производят, или придавливая сосуд пальцами к подлежащей кости, например плечевой артерии к плечевой кости, бедренной артерии под пупартовой связкой к лобковой кости, или накладывая жгут.

Жгут накладывают следующим образом. Прежде всего, чтобы жгут не соскользнул и не ущемил кожи, то место, где будут накладывать жгут, покрывают тонким слоем ваты или делают несколько оборотов марлевого бинта. Затем жгут сильно растягивают и обводят вокруг конечности. Нужно помнить, что сдавливает конечность только первый тур жгута, последующие же туры только закрепляют его. Концы жгута укрепляют или имеющейся на них цепочкой с крючком, или сдавливают крепким зажимом, или просто завязывают узлом. Жгут должен сдавить и вену, и артерию; на сдавление артерии указывает исчезновение пульса в ее периферическом отделе. Плохо наложенный жгут только усиливает кровотечение из раненой вены, затрудняя движение крови в центральном направлении. При хорошо наложенном жгуте конечность бледнеет, при слабо наложенном — синеет. Следует иметь в виду, что излишне сильное сдавление конечности может повредить нервные стволы и вызвать стойкие парезы, а иногда и параличи конечности.

При кровотечении из нижней конечности (включая и голень) жгут всегда накладывают на бедро, где мощный мышечный пласт гарантирует от повреждения нервов. При кровотечении из верхней конечности жгут накладывают в зависимости от уровня ранения, то на плечо, то на предплечье; накладывая жгут на плечо, нужно всегда иметь в виду возможность кровоизлияния в стволы нервного пучка, лежащего очень поверхностно. Здесь целесообразно подкладывать под жгут кусок ваты.

В среднем жгут может лежать не более 3 часов; к этому времени кровотечение обычно прекращается; если за это время не представилась возможность оперировать больного, то необходимо все же ослабить жгут, обеспечив на некоторое время нормальный приток крови к тканям, иначе в лишенных крови тканях могут наступить необратимые изменения (омертвение их). При кровотечении из вен, например при варикозных язвах, кровотечение останавливают, накладывая давящую повязку на кровоточащее место и приподняв конечность.

Огромное значение имеет перевязка кровеносных сосудов. Перевязку крупных артерий следует производить по самым строгим показаниям, так как в ряде случаев она вызывает значительное расстройство кровообращения и даже некроз конечности или органа.

Производя перевязку главного артериального ствола, питающего конечность или орган, хирург должен строго учитывать расположение и ход ее мощных боковых коллатеральных ветвей, по которым может восстанавливаться кровообращение в конечности. От того, насколько прочны знания хирурга в этой области, иногда зависит судьба конечности. Так, от начального отдела бедренной артерии отходит очень мощная боковая ветвь — глубокая артерия бедра. Произведя перевязку бедренной артерии ниже места отхождения этой боковой артерии, мы в значительной степени сохраним питание конечности и наоборот. Существуют способы «упражнения коллатералей», которые ведут к расширению этих обходных путей, увеличению способности их сохранять уровень кровообращения в органе. Они заключаются во временном прижатии основного ствола. Основные показания к перевязкам артерий — ранение артерий, необходимость остановить и предотвратить сильное кровотечение при операциях, лечение аневризм. Перевязки вен тоже нередко бывают связаны с серьезными осложнениями, например перевязка бедренной вены иногда бывает не менее опасна, чем перевязка одноименной артерии, так как при перевязке бедренной вены тоже наблюдается омертвение конечности.

Отыскивая артерии, всегда следует действовать по строго определенному плану. Не следует начинать обнажение артерии без помощника, который должен раздвигать края раны мягких тканей специальными раневыми крючками.

Прежде чем приступить к разрезу, нужно точно выяснить положение отыскиваемого сосуда, мысленно нанести проекцию его на кожу.

Н. И. Пирогов дал исчерпывающие указания о хирургической анатомии и технике перевязки сосудов. Он указывал, что хирург должен различать два артериальных влагалища: одно общее, волокнистое и призматическое, другое — клетчаточное, незаметно переходящее во внешнюю оболочку артерии — adventitia. Первое образовано расщеплением на два листка задней стенки фасции ближайшей к артерии мышцы. Следовательно, задняя стенка фасциального мешка мышцы является передней стенкой артериального влагалища. Поперечные разрезы, проведенные через замороженные части тела, показывают, что канал этого влагалища имеет вид призмы. Канал разделен перегородками из соединительной ткани на несколько отдельных щелей, в которых заключается артериальный ствол, а иногда и значительная его боковая ветвь, соименная вена и нерв. Задняя стенка этого влагалища продолжается вглубь между мышцами и прикрепляется к кости, к межкостной перегородке или к суставной сумке. От этого при перемене положения члена сосудистое влагалище может быть натянуто, ослаблено, углублено или приближено к поверхности.

Кожный разрез ведется в направлении сосуда. Доступы к артериям в зависимости от топографических особенностей могут быть прямыми и окольными. В первом случае разрез кожи проводят строго по проекционной линии, во втором, отступя на 1 — 2 см в сторону от проекционной линии (например, доступ к плечевой артерии на плече). Окольный доступ применяют еще и для того, чтобы артерия не попала в послеоперационный рубец. При поисках артерии не всегда можно ориентироваться по пульсации, так как при наличии жгута пульсация отсутствует. Длина разреза должна соответствовать глубине, на которой расположен отыскиваемый сосуд: чем глубже он лежит, тем больший нужно делать разрез. Нож лучше держать в положении «смычка» и проводить разрезы осторожно, послойно, все время ориентируясь в топографии области.

Фасции и апоневрозы рассекают по желобоватому зонду или над пинцетом; мышцы раздвигают.

Помощник должен все время широко растягивать рану крючками, чтобы хирург мог глазом контролировать все свои действия. Перерезая мелкие сосуды, нужно их тотчас же перевязывать; вообще необходимо тщательно останавливать кровотечение, так как излившаяся кровь, проникая в ткани, изменяет их цвет и затемняет картину.

Войдя в сосудистое влагалище, приступают к изолированию сосуда следующим образом. Двумя анатомическими пинцетами захватывают клетчатку влагалища сосудов и осторожно разрывают ее в направлении, поперечном к длиннику сосуда. Когда влагалище вскрыто приблизительно на протяжении І см, захватывают пинцетом его край и, подтянув последний, отделяют стенку сосуда от окружающей клетчатки осторожными движениями пинцета по длине сосуда, все время проникая глубже под сосуд. Таким же образом поступают и с противоположной стороны, пока стенка сосуда по всей окружности не будет изолирована от клетчатки. Обнажать сосуд на большом протяжении нежелательно, так как можно нарушить питание сосудистой стенки. Для перевязки сосуда вполне достаточно обнажить его на протяжении 1 см, а для наложения сосудистого шва — на протяжении 2 — 4 — 5 см.

Если сосуд необходимо перевязать, то под него подводят нитку при помощи специально изогнутой иглы (Дешана). Конец этой иглы должен быть совершенно тупым. Нитку продевают в иглу так, чтобы на наружной, выпуклой, стороне оставался более длинный конец, а на внутренней, вогнутой, — более короткий (не более 5 — 6 см). При наличии крупной вены, сопровождающей артерию, иглу Дешана следует подводить со стороны вены, чтобы не повредить ее концом иглы.

В показавшемся кончике иглы захватывают пинцетом с наружной, выпуклой, стороны иглы нитку и выдергивают ее из ушка, иглу же удаляют. Чтобы убедиться, не захвачены ли в лигатуру еще и другие какие-либо образования (нерв, вена), подтягивают оба конца нитки кверху и двумя пинцетами перебирают сосуд по всей его окружности. Убедившись, что сосуд хорошо изолирован, завязывают нитку возможно туже хирургическим двойным узлом, над которым делают второй, простой, узел. В случае необходимости накладывают вторую лигатуру, отступя примерно на 2 см от первой. Концы лигатур отрезают и рану зашивают наглухо послойным швом. На практике чаще прибегают не к перевязке сосуда, а к его перерезке. Для этого накладывают две лигатуры на расстоянии 3 — 4 см от места будущей перерезки и сосуд пересекают. При этом нужно всегда оставлять большую культю сосуда на его центральном конце для предупреждения соскальзывания лигатуры.

Массивное раздробление тканей, смещение костных осколков и мышц, пропитанных излившейся кровью, чрезвычайно затрудняют ориентировку в тканях, вследствие чего иногда приходится сразу отказаться от попыток найти сосуд в месте ранения и произвести перевязку сосуда «на протяжении:», т. е. выше места ранения. Найдя сосуд, по описанным правилам производят двойную перевязку сосуда, дистально и проксимально от места ранения, возможно ближе к нему. Если перевязать только центральный конец сосуда, то кровотечение может продолжаться из его периферического отдела, куда кровь будет притекать из коллатералей.

Перевязка крупного артериального ствола всегда влечет за собой резкие нарушения кровообращения в конечности и органе, а потому предложены способы сохранить сосуд путем наложения на него шва. Для производства этой операции необходимы специальные инструменты — тонкие, обтянутые резиновыми трубочками артериальные зажимы. Сосуды сшивают тонкими круглыми, прямыми или изогнутыми иглами; материалом для шва служит шелк, прокипяченный в парафиновом масле, что предотвращает образование тромба. В последнее время для сшивания сосудов применяют капрон. Необходимым условием наложения сосудистого шва является соприкосновение двух слоев интимы, так как только при этом условии стенка сосуда срастается.

При небольшом ранении сосуда на раневое отверстие может быть наложена боковая пристеночная лигатура. Для этого раневое отверстие захватывают зажимами и стенку сосуда оттягивают в виде конуса, который и перевязывают у основания шелковой ниткой.

Линейные ранения сосуда зашивают боковым непрерывным швом.

При перерезке артерии концы ее сшивают круговым швом. Техника шва состоит в следующем: после временного зажатия сосуда его просвет при помощи трех узловатых швов превращают в равносторонний треугольник, а затем сшивают все три стороны по тому же принципу, как и при боковом шве, «линейно» самым тонким непрерывным швом (рис. 1, а, б).

Различные виды сосудистого шва были предложены Н. А. Богоразом, Г. М. Соловьевым и др.

При больших дефектах сосудов, когда разошедшиеся концы артерий не удается свести без натяжения, замещают дефект, пользуясь отрезком сосуда, взятым в другом месте. Обычно для этой цели служит большая подкожная вена бедра (В. Р. Брайцев, А. А. Полянцев). Клинический опыт показал, что с течением времени под влиянием давления пульсовой волны стенка вены гипертрофируется и приобретает строение стенки артерии. В настоящее время разработана методика замещения участка сосуда протезом из индифферентной ткани. В послевоенное время советскими конструкторами (В. Ф. Гудовым с сотрудниками) разработан специальный аппарат для сшивания поврежденных сосудов. Конструкция аппарата сложна, пользоваться им сравнительно непросто, но сшивает он быстро, безупречно соединяя концы разрезанного сосуда.

В тех случаях, когда хирург не может остановить кровотечение, пользуясь описанными методами, прибегают к тугой тампонаде раны, подкрепляя ее двумя — тремя швами на кожу поверх тампона в расчете на тромбоз сдавленного сосуда. Тампон вводят на 3 — 5 суток; при смене тампона желательно возможно дольше не трогать самый глубокий слой его, непосредственно прилегающий к поврежденному и неперевязанному сосуду. Удалив поверхностные слои, вводят в глубину тампоны, пропитанные стерильным вазелиновым маслом или другими мазями.    

Артериотомия является операцией, которую производят для удаления эмбола или тромба из просвета артерий. Методика ее несложна. Место сосуда, где расположен эмбол, зажимают двумя артериальными жомами, положенными выше и ниже предполагаемого места разреза. Артерию (вену) рассекают на длину тромба, тромб извлекают и рану на артерии зашивают боковым линейным швом по указанным выше правилам. Рану зашивают послойно.

Среди операций на сосудах особое место занимают операции при аневризмах. Различают истинные и ложные аневризмы. Всякое расширение сосуда, всех слоев его стенки в виде мешка представляет собой истинную аневризму. При ранениях сосуда, если нет свободного оттока крови наружу, изливающаяся из сосуда кровь раздвигает стенки фасциального футляра и образует резервуар крови в глубине тканей. Силой пульсового давления из центрального отрезка сосуда кровь частично проталкивается в дистальный отрезок сосуда, вследствие чего создается кругооборот крови в резервуаре, что в первое время после ранения дает картину так называемой пульсирующей гематомы. С течением времени стенки такого резервуара уплотняются за счет организации кровяных сгустков и даже выстилаются эндотелием, идущим из стенок сосуда. Образуется мешок ложной аневризмы.

Отличается она от истинной аневризмы тем, что стенка ее не содержит мышечного слоя и адвентиции. Формируется такая ложная аневризма обычно в течение 5 — 6 недель.

В зависимости от механизма ранения кровеносного сосуда различают артериальные, венозные, артерио-венозные аневризмы и артерио-венозные свищи.

Артерио-венозные аневризмы возникают, когда ранящий снаряд, проходя между артерией и веной, разрушает небольшой участок стенок их обеих. Образовавшиеся раны стенок артерии и вены срастаются между собой по краям и образуют соустье между ними. Кругооборот крови при этих аневризмах ввиду противоположности ее движения в вене и артерии бывает особенно бурным. Аневризматические мешки как истинных, так и ложных аневризм в силу происходящего в них кругооборота крови изменяют функцию сердечно-сосудистой системы. Превращаясь со временем в источник весьма сильных интероцептивных влияний на центральные нервные аппараты, аневризматические мешки становятся причиной тяжелых общих и трофических расстройств организма. Вследствие постоянной тенденции к увеличению размеров и истончению стенок аневризмы всегда опасны ввиду возможности разрыва и последующего кровотечения. Аневризмы становятся особенно опасными в случае развития в них инфекции. При этом по окружности аневризмы образуется флегмона, которая может разрушить фиброзную стенку аневризмы; при расплавлении кожи может получиться огромное, иногда смертельное, кровотечение, если больному не будет своевременно оказана хирургическая помощь. Ошибочное смешение аневризмы с обычной флегмоной может повести к разрыву аневризматического мешка с последующим смертельным кровотечением. При наличии аневризмы необходима операция. Последняя противопоказана только тогда, когда состояние больного не позволяет произвести ему операцию, например если больной страдает пороком сердца в стадии декомпенсации и т. п.

Операция может стать необходимой в любой момент существования аневризмы вследствие происшедшего разрыва стенки или прямой угрозы разрыва. При неосложненной травматической аневризме лучше производить операцию через 2 — 3 месяца после травмы. За это время аневризматический мешок сформируется, уменьшится отек тканей, разовьется коллатеральное кровообращение. Перед операцией в течение некоторого времени (1 — 2 недели) полезно производить ежедневную тренировку коллатерального кровообращения, что достигается прижатием на некоторое время (10 — 15 минут) магистрального ствола артерии выше аневризматического мешка.

Соответственно трем видам аневризм по механизму их происхождения существует три вида операций по поводу этих аневризм.

1. Операция по поводу артериальных аневризм. Обнажают оба конца артерии — центральный, идущий к мешку аневризмы, и периферический, идущий от мешка. На эти отрезки артерий накладывают по две лигатуры и сосуд пересекают между лигатурами; обычно после этого аневризматический мешок несколько спадается и перестает пульсировать. Затем аневризматический мешок иссекают (способ Антиллюса, пришедший к нам из античных времен). Если же к стенке мешка оказывается плотно припаянным крупный нервный ствол, то мешок рассекают, удаляют кровяные сгустки, а в полость мешка заводят небольшой тампон-выпускник, в дальнейшем заживление раны наступает вторичным натяжением; в основе описанной операции лежит также античный способ Филлагриуса.

2. Операция по поводу артерио-венозных аневризм. Эта операция значительно сложнее по технике, так как здесь приходится иметь дело с двумя сосудами, с артерией и одноименной веной и обычно с многочисленными коллатералями, сообщающимися с полостью аневризматического мешка, а также с нервными стволами, нередко спаянными со стенками мешка. Имеется два варианта операции по поводу этих аневризм.

Вариант 1. Предварительно производят перевязку и пересечение всех четырех кровеносных сосудов, идущих к аневризматическому мешку, — двух концов артерий и двух концов вен; таким образом прекращается приток крови и по артериям, и по венам. Обычно вслед за этим прекращается шум, напоминающий «жужжание волчка», которое бывает в результате своеобразного круговорота двух встречных токов крови. Затем следует иссечение аневризматического мешка с перевязкой коллатералей и изолированием нервных стволов. Рану закрывают наглухо.

Вариант 2. Как и в предыдущем варианте, изолируют четыре сосудистых ствола и на них временно накладывают кровоостанавливающие пинцеты с надетыми на их концы резиновыми трубками, чем прекращают приток крови в аневризматический мешок по основным сосудистым магистралям. Вскрывают аневризматический мешок. Со стороны его полости становятся видны отверстия магистральных сосудов; стенки мешка по окружности этих отверстий слегка подсекают; стенки сосудов несколько изолируют и на них накладывают лигатуру из тонкого шелка; таким же путем закрывают просвет обычно имеющихся коллатералей; в полость мешка заводят выпускники на 3 — 4 дня или мешок зашивают наглухо. Описанный способ кропотлив, но он обеспечивает кровоснабжение конечности и предотвращает травму нервных стволов. Способ предложен Н. С. Коротковым.

3. Операция при артерио-венозном свище. Операция при этом виде аневризм технически проста. Обнажают кровеносные сосуды области свища. Отыскивают место сообщения артерии и вены в виде небольшого сосудистого утолщения, связывающего тонкой ножкой, артерию с веной. Накладывают две изолированные лигатуры из тонкого шелка на обе стороны этой ножки и удаляют аневризматический узел, рану зашивают наглухо.

В настоящее время существует ряд способов сохранения магистрального ствола артерии. Так, при артерио-венозных аневризмах нередко удается наложить продольный шов на дефект в стенке артерии, подойдя к нему через вену; в этих случаях вену перевязывают выше и ниже соустья. На артерию также выше и ниже соустья накладывают мягкие зажимы. Вскрыв изолированный между лигатурами участок вены, накладывают боковой шов на отверстие в стенке артерии. Шов укрепляют, подшивая к нему остатки изолированного куска вены. В ряде случаев возможно образующийся после иссечения аневризмы дефект в артериальном стволе закрыть отрезком соименной или даже взятой из другого места вены. В этом случае стенки вшитого по общим правилам сосудистого шва куска вены приобретают свойства стенки артерии (А. А. Полянцев).